Formularz zgłoszeniowy_START_UP

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do Projektu „ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo –
Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT”
finansowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013
Poddziałanie 1.5.2 „Wsparcie Regionalnych Procesów Proinnowacyjnych”
1.
Określenie stopnia realizacji biznesu (prosimy zaznaczyć znakiem „X” w odpowiednim polu):
1) Pomysł na własny biznes
2) Działające przedsiębiorstwo
(okres działalności gospodarczej nie przekracza 24 m-cy)
.......................................................
(proszę podać datę rozpoczęcia)
2.
Dane osobowe kandydata:
Imię:
Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
E-mail:
Określ swój status - Uczestnikami projektu są osoby fizyczne,
w szczególności będące studentami, absolwentami uczelni
wyższych, pracownikami naukowymi, pracownikami naukowodydaktycznymi, pracownikami dydaktycznymi, które zamierzają
rozpocząć własną działalność gospodarczą w branży ICT lub
prowadzą tego typu działalność gospodarczą w okresie nie
dłuższym niż 24 miesiące (start-up)
3.
Informacje dotyczące planowanej działalności (wypełnić w przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu 1):
Planowana data założenia działalności gospodarczej firmy:
Proszę podać główne obszary planowanej lub prowadzonej
działalności firmy w branży ICT ( ICT ang. Information and
Communication Technologies - przez branżę ICT rozumie się
obszar gospodarki obejmujący przedsiębiorstwa, których
głównym rodzajem działalności jest produkcja dóbr i usług
pozwalających na elektroniczne rejestrowanie, przetwarzanie,
transmitowanie, odtwarzanie lub wyświetlanie informacji)
1
4.
Dane firmy (jeśli dotyczy - wypełnić w przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu 2):
Nazwa firmy:
Forma prawna:
(np. jednoosobowa działalność, spółka z o.o. itp)
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Telefon:
E-mail:
Adres www:
Wielkość: (mikro, małe, średnie, duże przedsiębiorstwo)
Główny PKD:
(szczegółowa lista znajduje się pod adresem
http://www.stat.gov.pl/klasyfikacje/pkd_07/pkd_07.htm)
5.
Krótki opis planowanej działalności:
6.
Innowacyjność:
Jakie innowacje są lub będą wykorzystywane w trakcie prowadzonej działalności gospodarczej:
2
7.
Zgodność działań z polityką Unii Europejskiej (prosimy zaznaczyć poprzez wstawienie znaku „X” w odpowiednim
polu):
Wpływ
Polityka
Neutralny
Pozytywny
Równość szans i niedyskryminacji (brak dyskryminacji ze względu na płeć,
niepełnosprawność, promowanie elastycznych form pracy (telepraca)
Społeczeństwo informacyjne (stosowanie rozwiązań informatycznych, e-produkty, eusługi)
Ochrona środowiska (wpływ na poprawę środowiska, promowanie rozwiązań
ekologicznych)
Konkurencja (zwiększanie dostępu do dóbr, usług, informacji, promowanie wolnej
konkurencji)
Efektywność energetyczna (stosowanie rozwiązań energooszczędnych, promowanie
energooszczędności)
Zatrudnienie (zwiększanie zatrudnienia, promowanie przedsiębiorczości)
8.
9.
Przedstaw korzyści z udziału w projekcie (Główne korzyści dla twojej firmy):
Zapotrzebowanie na usługi / wsparcie ze strony Gdańskiego Parku Naukowo – Technologicznego:
(charakter informacyjny – firma nie będzie zobowiązana do korzystania z zaznaczonych usług / GPN-T nie będzie zobowiązany do
dostarczenia zaznaczonych usług)
Usługi administracyjno-biurowe
Niepotrzebne skreślić
Telefon stacjonarny
Tak / Nie
Usługi recepcyjne (odbieranie telefonów, zarządzanie
kalendarzem)
Tak / Nie
Usługi pocztowe
Tak / Nie
Sprzątanie lokalu
Tak / Nie
Wynajem sal konferencyjnych
Tak / Nie
Wynajem projektora / flipchartu
Tak / Nie
Szkolenia
Zakładanie działalności gospodarczej
Tak / Nie
PR / Marketing
Tak / Nie
3
Biznesplan
Tak / Nie
Księgowość
Tak / Nie
Sprzedaż / negocjacje
Tak / Nie
Finansowanie przedsiębiorstwa
Tak / Nie
Ochrona własności intelektualnej
Tak / Nie
BHP
Tak / Nie
Inne: ….................................................................
Doradztwo
Księgowość
Tak / Nie
Prawo
Tak / Nie
Ochrona własności intelektualnej
Tak / Nie
Zakładanie działalności gospodarczej
Tak / Nie
PR / Marketing
Tak / Nie
Biznesplan
Tak / Nie
Sprzedaż / negocjacje
Tak / Nie
Finansowanie przedsiębiorstwa
Tak / Nie
Inne: ….................................................................
Internet
10.
Tak / Nie
Aktywa niezbędne do realizacji przedsięwzięcia (np. konkretny sprzęt elektroniczny, konkretne meble itp. charakter informacyjny – firma nie będzie zobowiązana do zakupu wymienionych aktywów, GPN-T nie będzie zobowiązany do
dostarczenia wymienionych aktywów)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
4
11.
Oświadczenie
Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/imię i nazwisko/
w projekcie pt. „ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo –
Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT ” realizowanym przez Pomorską Specjalną Strefę
Ekonomiczną z siedzibą w Sopocie/ Gdański Park Naukowo - Technologiczny, w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013, Poddziałanie 1.5.2 „Wsparcie
Regionalnych Procesów Proinnowacyjnych”.
Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:
1.
2.
3.
Uczestniczenia w szkoleniach/ warsztatach i zajęciach zaplanowanych w projekcie.
Uczestniczenia w spotkaniach networkingowych przewidzianych podczas realizacji projektu.
Przestrzegania regulaminu uczestnictwa w projekcie.
Ponadto:
1.
Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla celów
rekrutacyjnych, realizacji projektu oraz informacyjnych i promocyjnych przez Pomorską Specjalną Strefę
Ekonomiczną Sp. z o.o./Gdański Park Naukowo-Technologiczny.
2.
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
3.
Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję zapisy obowiązującego Regulaminu uczestnictwa w
projekcie pn. „ICT Startup generowanie innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo –
Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego Klastra ICT”, oraz że Organizator nie ponosi
odpowiedzialności za sukces lub porażkę mojego przedsiębiorstwa.
…..............................................
podpis
…....................................................................
miejscowość, data
* skreślić jeśli nie dotyczy.
5
12.
Załączniki do formularza zgłoszeniowego (wymagane):
a)
b)
-
-
-
-
W przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu „Pomysł na własny biznes”
CV Wnioskodawcy
Pisemne oświadczenie o gotowości rozpoczęcia działalności gospodarczej
W przypadku zaznaczenia w punkcie 1 wariantu „Działające przedsiębiorstwo”
CV Wnioskodawcy
Kserokopia dowodu rejestracji przedsiębiorstwa w odpowiednim rejestrze
Kserokopia numeru statystycznego REGON
Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MSP
- wymagane przed podpisaniem umowy
uczestnictwa w projekcie, w późniejszym
terminie podanym przez Organizatora
Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis
- wymagane przed podpisaniem umowy
uczestnictwa w projekcie, w późniejszym
terminie podanym przez Organizatora
Oświadczenie o niezaleganiu w podatkach do US
- wymagane przed podpisaniem umowy
uczestnictwa w projekcie, w późniejszym
terminie podanym przez Organizatora
Oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek do ZUS - wymagane przed podpisaniem umowy
uczestnictwa w projekcie, w późniejszym
terminie podanym przez Organizatora.
6
OŚWIADCZENIE O GOTOWOŚCI DO ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że w przypadku pozytywnej decyzji o przyjęciu mnie do projektu pn. „ICT Startup generowanie
innowacyjnych przedsiębiorstw przez Gdański Park Naukowo – Technologiczny, w celu rozwoju Pomorskiego
Klastra ICT”, zarejestruję i będę prowadził działalność gospodarczą po podpisaniu umowy uczestnictwa w
projekcie.
Oświadczam również, że prowadzona działalność gospodarcza będzie zgodna z danymi zawartymi w
Formularzu zgłoszeniowym, złożonym w procesie rekrutacji do ww. projektu.
...............................................
(miejscowość, data)
........................................
(podpis)
7