Żywienie w zaburzeniach lipidowych

advertisement
Żywienie w zaburzeniach lipidowych
(choroby układu sercowo-naczyniowego)
Wiesława Łysiak-Szydłowska
Rola lipidów
•
•
•
•
Źródło energii i magazyn zapasowy
Ochrona narządów wewnętrznych
Izolator cieplny
Transporter witamin i supresor głodu
Składniki lipidowe
• Wolne kwasy tłuszczowe
– Nasycone: krótko-, średnio- i długołańcuchowe
– Jednonienasycone kwasy tłuszczowe
– Wielonienasycone kwasy tłuszczowe (n-3; n-6)
•
•
•
•
Triglicerydy
Fosfolipidy
Cholesterol wolny
Cholesterol zestryfikowany
Schemat struktury lipoprotein (M. Wróblewska: Diagn. Lab., 2011)
Objawy hipercholesterolemii
• Ksantomatoza (żółtaki) powiek, skórne, ścięgna
Achillesa
• Rąbek starczy rogówki
Fig. 1: Clinical manifestations of primary hypertriglyceridemia.
Objawy kliniczne
-nudności
- wymioty
-bóle brzucha
- amylaza nie zawsze
jest podwyższona
TG>>1000 mg/dL
Yuan G et al. CMAJ 2007;176:1113-1120
©2007 by Canadian Medical Association
Patogeneza miażdżycy
Uszkodzenie śródbłonka powoduje:
•
•
•
•
zmianę przepuszczalności błony wewnętrznej
naczynia
efekt prokoagulacyjny
zaburzenie równowagi między
wazokonstrykcją a wazodylatacją
wzrost adhezji monocytów,
makrofagów i limfocytów T
do odsłonietego kolagenu
Konsekwencje podwyższonego
poziomu lipidów w osoczu
• Makrofagi fagocytują lipoproteiny, aktywowany jest
proces zapalny i zahamowane reakcje odpornościowe
• Uszkodzenie ścianki naczynia prowadzi do
wytworzenia blaszki miażdżycowej
• Wzrost fosfolipidów prowadzi do cholestatycznego
uszkodzenia wątroby
• Zaburzenie hemodynamiki płucnej
• Zaburzenie mikrokrążenia
• Ostre zapalenie trzustki
Epidemiologia
Choroby układu krążenia są główną przyczyną
zgonów, stąd i skrócenia życia, chorobowości i
inwalidztwa w rozwiniętych krajach świata
Epidemiologia - Polska

Co trzeci zgon sercowo - naczyniowy u mężczyzn i co
dziesiąty u kobiet dotyczył osób poniżej 64 roku życia.

W ciągu jednego roku choroby serca i naczyń pozbawiły
przedwcześnie życia prawie 24 tysięcy mężczyzn i ponad
8 tysięcy kobiet
Standaryzowane współczynniki umieralności na 100 000 z powodu chorób
układu krążenia w 2001r. w Polsce i w wybranych krajach europejskich
1068
Polska
Unia Europejska
Szwajcaria
Rosja
545
298
253
Mężczyźni
650
346
192
158
Kobiety
Standaryzowane wskaźniki śmiertelności są prawie dwukrotnie wyższe niż w
tym samym okresie średnia z 15 krajów Unii Europejskiej
Wartości lipidowe
• Cholesterol całkowity
– <200mg% (5,2mmol/l) pożądane
– 200-239 (5,2 -6,1) granicznie duże
– ≥240 (6,2) duże
• LDL-C
–
–
–
–
–
<100mg% (2,6mmol/l) optymalne
100-129 (2,6-3,3) prawie optymalne
130-159 (3,4-4,1) granicznie duże
160-189 (4,1-4,9) duże
≥190 (4,9) bardzo duże
LDL-C = cholesterol całkowity - HDL-C triglicerydy/5
ATP III
Wartości HDL
• <40 mg% (<1,0 mmol/l) małe
• >=60 (>=1,5)
duże
ATP III
Triglicerydy
•
•
•
•
<150mg% (<1,7mmol/l) prawidłowe
150-199 (1,7-2,3) granicznie duże
200-499 (2,3-5,7) duże
>=500 (>=5,7) bardzo duże
ATP III
U kogo należy wykonywać pomiary stężeń cholesterolu i
lipoprotein?
•
•
•
•
U osób w wieku >=20 lat przynajmniej raz na 5 lat należy wykonać na czczo
pomiar stężeń cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL (LDL-C),
cholesterolu HDL (HDL-C) i triglicerydów.
Częstsze pomiary są konieczne u osób obciążonych licznymi czynnikami ryzyka
oraz tych z co najwyżej 1 czynnikiem ryzyka, u których stężenie LDL-C jest tylko
nieznacznie mniejsze od docelowego. Jeśli się nie wykonuje badania na czczo,
można brać pod uwagę jedynie stężenie cholesterolu całkowitego i HDL-C.
u osób obciążonych małym ryzykiem nie trzeba wykonywać dalszych pomiarów,
jeśli stężenie HDL-C wynosi >=40 mg/dl, a stężenie cholesterolu całkowitego <200
mg/dl
u osób obciążonych licznymi (>=2) czynnikami ryzyka należy oznaczać stężenia
lipidów, od których zależą decyzje co do postępowania leczniczego.
Dyslipidemie wtórne
•
•
•
•
•
•
cukrzyca
niedoczynność tarczycy
zespół nerczycowy
zółtaczka zastoinowa
przewlekła niewydolność nerek
leki (które mogą zwiększać stężenie cholesterolu LDL lub
powodować inne dyslipidemie)
- progestageny
- steroidy anaboliczne
- kortykosteroidy
- inhibitory proteaz stosowane w leczeniu zakażenia HIV
Zwiększone wartości triglicerydów
•
•
•
•
•
nadwaga i otyłość,
mała aktywność fizyczna,
palenie papierosów,
nadmierne spożycie alkoholu,
dieta bardzo bogata w węglowodany (>60% całkowitej
liczby kalorii),
• choroby (cukrzyca typu 2, przewlekła niewydolność
nerek, zespół nerczycowy),
• leki (kortykosteroidy, inhibitory proteaz stosowane w
leczeniu zakażenia HIV, beta-blokery, estrogeny),
• czynniki genetyczne.
Równoważniki ChW (wg. ATP III):
• Inne niż ChW kliniczne postacie
miażdżycy (miażdżyca tętnic kończyn
dolnych, tt.szyjnych, tętniak aorty
brzusznej)
• Cukrzyca
• Współistniejące liczne czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka choroby
wieńcowej:
• Lipidowe
• Nielipidowe
– Modyfikowalne
• cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, aktywność fizyczna,
otyłość, palenie papierosów, stres
– Niemodyfikowalne
• Płeć, wiek, obciążający wywiad rodzinny
Czynniki ryzyka miażdżycy
Główne czynnik
Czynniki dodatkowe
Czynniki nietradycyjne
Zaawansowany wiek M≥45; K≥55 lat
Wysoki Chol-c
Wysoki non-HDL
Niski HDL <1 mmol/L (<40mg/dL)
Cukrzyca
Nadciśnienie ≥140mmHg/90mmHg
Palenie tytoniu
Obciążający wywiad
Otyłość brzuszna
Małe gęste LDL
↑ APO-B
↑ LDL ilości cząstek
Hipertriglicerydemia na
czczo
Zespół policyst. jajników
Triada dyslipidemii*
↑ Lp (a)
↑ Czynniki krzepnięcia
Czynniki zapalne: CRP,
Hiperhomocysteinemia
Apo E-4 izoforma
Kwas moczowy
* triada: hipertriglicerydemia, niski HDL, wysokie małe gęste LDL,
Ocena ryzyka CVD
- wybór pacjentów do leczenia
• Duże - CVD > 20% w ciągu 10 lat
• Średnie – CVD 10 ÷ 20% w ciągu 10 lat
• Małe – CVD < 10% w ciągu 10 lat
Wg ATP III
10-letnie ryzyko śmierci w populacji z wielokrotnymi czynnikami ryzyka
Docelowe stężenie cholesterolu LDL w 3
grupach ryzyka
Grupa ryzyka
Docelowe stężenie LDL-C
ChW lub równoważnik
ChW jako czynnika
ryzyka
<100 mg/dl
>=2 czynniki ryzyka
<130 mg/dl
=<1 czynnik ryzyka
<160 mg/dl
Postępowanie u osób z nie więcej niż 1 czynnikiem ryzyka, w
zależności od stężenia cholesterolu LDL
Grupa ryzyka
Docelowe
stężenie LDL-C
Stężenie LDL-C, przy
którym należy rozpocząć
lecznicze zmiany stylu
życia
0-1
czynników
ryzyka
<160 mg/dl
>=160 mg/dl
Stężenie LDL-C, przy
którym należy rozważyć
leczenie farmakologiczne
(po leczniczych zmianach
stylu życia)
>=190 mg/dl
PREWENCJA:
•PIERWOTNA : osoby bez rozwiniętej
ChW
•WTÓRNA : osoby z rozwiniętą ChW
Elementy profilaktyki
• Aktywność fizyczna/relaksacja
• Dieta
• Używki
Dwie ogólne strategie leczenia
• modyfikacja podstawowych przyczyn, czyli nadwagi lub otyłości i zbyt
małej aktywności fizycznej oraz ściśle związanego z nimi stanu oporności na insulinę
(zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej obniża
oporność na insulinę )
• bezpośrednia ingerencji w metaboliczne czynniki ryzyka - dyslipidemię
aterogenną, nadciśnienie tętnicze, stan prozakrzepowy oraz oporność
na insulinę.
LECZENIE: DIETA
•
zmiana składu diety, nawet przy niezmienionej wartości
kalorycznej, może doprowadzić do istotnego złagodzenia
dyslipidemii u chorych z insulinoopornością (15% białka, 45%
węglowodany, 10% SFA, 10% PUFA, 20% MUFA)
•
zastąpienie nasyconych kwasów tłuszczowych kwasami jedno- lub
wielonienasyconymi, a nie węglowodanami prowadzi do:
1.
2.
 stężenia LDL cholesterolu – w tym samym stopniu co co
przy diecie ubogotłuszczowej i wysokowęglowodanowej,
jednakże nie doprowadza do stężenia insuliny,
unikania stężenia trójglicerydów i lipoprotein HDL (co
zwykle wiąże się ze stosowaniem diety ubogotłuszczowej i
bogatowęglowodanowej)
LECZENIE: PALENIE TYTONIU
•
u palaczy częściej obserwuje się:
– insulinooporność,
– wysokie stężenie trójglicerydów,
– niskie stężenia frakcji HDL cholesterolu
– ↑wolne rodniki
LECZENIE: SPOŻYCIE ALKOHOLU
umiarkowane spożycie alkoholu (1-3 drinki na dzień):
–
osoby pijące umiarkowane ilości alkoholu są bardziej
insulinowrażliwe niż niepijący,
–
zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca w związku ze
stymulowaniem wzrostu stężenia frakcji HDL cholesterolu,
–
wrażliwość na insulinę nie poprawia się jednak po rozpoczęciu
picia alkoholu przez niepijące osoby z opornością na insulinę
Alkohol
• Mężczyźni – nie więcej niż dwie standardowe
porcje (drinki) dziennie
• Kobiety – nie więcej niż jedna porcja dziennie
Drink = 175 ml wina, 420 ml piwa, 50 ml 40%
wódki
Zalecenia dotyczące zawartości makroskładników
w diecie leczniczej
Składnik
Zalecenie
wielonienasycone kwasy tłuszczowe
do 10% całkowitej podaży kalorii
jednonienasycone kwasy tłuszczowe
do 20% całkowitej podaży kalorii
całkowita ilość tłuszczów
25-35% całkowitej podaży kalorii*
węglowodany**
50-60% całkowitej podaży kalorii*
błonnik pokarmowy
20-30 g dziennie
białko
ok. 15% całkowitej podaży kalorii
Żywność kardioprotekcyjna –
żywność funkcjonalna
Produkt
Składnik
Parametr
Dowód
Zalecane
spożycie
Czosnek
Związki tiolowe
↓c-Chol i ↓ LDL
Badania kliniczne
600 - 900 mg/d
Sok lub wino z
winogron
resweratrol
↓agregacji płytek
Epidemiologia
Bad. in vitro i in
vivo
160 – 320 g/d
Tłuste ryby
Kwasy ω-3
↓TG, zawałów,
nagłych zgonów
Badania kliniczne
i epidemiologiczne
2 tłuste ryby/d
Karczoch, cebula
Fruktooligosacharydy
↓c-Chol,
↓ciśnienia
Badania kliniczne
3 – 10 g/d
Soja
białko
↓c-Chol, LDL
Badania kliniczne
Sterole: 1.3g/d
Stanole 1.7g/d
Owies
nieoczyszczony
Β-glucan
↓ c-Chol., LDL
Badania kliniczne
3g/d
Herbata: czarna,
zielona
polifenole
↓choroba
wieńcowa
Badania kliniczne
Niezidentyfikowane
(kilka filiżanek/d)
Chevallier L.: 51 zaleceń dietetycznych, Elsevier, 2010
Polifenole kardioprotekcyjne
nieodżywcze składniki diety
Źródło
Substancja
Działanie
Cebula+herbata
Soja – białko
Herbata zielona
Kakao
Wino czerwone
Kwercetyna
Genisteina
Katechiny
Procjanidy
Antocjany
Antyoksydant
Antyoksydant
Wzrost utl. FFA
Spadek agregacji
Spadek utl. LDL
Williamson, Monach, 2005
ACE inhibitory w naturalnych
produktach
•
•
•
•
•
•
•
Kwaśne mleko (jogurt)
Kazeina
Białka serwatkowe zhydrolizowane
Żelatyna
Sardynki (mięśnie)
Sos rybi (fish sauce)
Czosnek
Progr. Cardiovas. Dis, 2005, 47, 396
Arachidonic acid
COX

PC, PG-2,
LOX
TH
Proinflmmatory
and
immune dysregulation
EPA
COX
LT-4

LOX
PG-3, LT-5
Less
inflammations
and
immune
regulation
Schematic pathways of n-3 and n-6 fatty acids metabolism: COX-cyclooxygenase,
LOX-lypoxygenase, PC-prostacycline,
leukotrienes (after Yaqoob, 2004)
PG-prostaglandines,
TH-thromboxanes,
LH-
Kwasy omega-3
dzienne zapotrzebowanie 3g
Produkt
Ilość zawierająca 3g
Oleje
5g oleju rybiego
10g oleju lnianego
500g oleju sojowego
500g oliwy
Ryby
30 g łososia
60 g makreli
100g śledzi
1 000g białej ryby
Orzechy
50 g włoskich
1000g laskowych
Warzwa/owoce
6 500g ogórka
8 000g jabłek
„Fast food”
3 000g hamburgera
15 000g frytek
Wpływ suplementacji olejem rybim (6g/d) na
metabolizm energetyczny człowieka
wg. Couvet i in.J.Obes.Relat. Metabol. Disord. 1997
Parametr
Podaż energii MJ/d
Wydatek energii MJ/d
Utl. Tłuszczów (mg/kg/min)
Wsp. Oddechowy
Zmiana masy ciała
Kontrola
10.40.7
7.170.65
0.87013
0.834 0.019
-0.300.34
+ Olej rybi
10.3 1.2
7.43  0.58*
1.06 0.17*
0.815 0.020*
-0.88 0.15*
Skład kwasów tłuszczów roślinnych
SFA (%)
PUFA(%) PUFA(%) MUFA
(%)
(omega 6) (omega 3)
20
10
64
Rzepakowy
6
Lniany
10
17
51
22
Słonecznikowy
11
65
-
24
Kukurydziany
13
56
1
30
Oliwka z
oliwek
Sojowy
14
8
1
77
15
54
7
24
Mechanizmy działania kwasów ω-3
• EPA/DHA szybko wbudowywane w błony komórkowe
• Hamują metabolizm kwasów ω-6
• Substraty prostaglandyn i leukotrienów o niskiej
aktywności
• Zmniejszają ekspresję cząstek adhezyjnych
• Hamują produkcję cytokin prozapalnych przez
monocyty
• Zmniejszają NFkB i zwiększają apoptozę leukocytów
• Obniżają ekspresję genów prozapalnych
• Substraty produkcji lipoksyn, resolwin i protektyn
Na syntezę eikozanoidów wpływa m.in.
stosunek PUFA szeregu n-6 do n-3
We współczesnej zachodniej diecie stosunek n-6/n-3
wynosi
15/1 wobec zalecanego 3/1
Simopoulos AP. :The importance of the ratio of omega-6/omega-3 essential fatty acids. Biomed Pharmacother. 2002
Oct;56(8):365-79.
Simopoulos AP.: Evolutionary aspects of diet, the omega-6/omega-3 ratio and genetic variation: nutritional
implications for chronic diseases. Biomed Pharmacother. 2006 Nov;60(9):502-7.
Das UN.: Biological significance of essential fatty acids. J Assoc Physicians India. 2006 Apr;54:309-19
44
Eikozanoidy - właściwości
•
Powstają w ilości stosownej do potrzeb.
•
Nie są magazynowane.
•
Są nietrwałe, czas ich rozkładu trwa sekundy-kilka minut.
•
Obszar ich działania jest ograniczony – (lokalne hormony tkankowe)
•
Synteza eikozanoidów w odróżnieniu od typowych hormonów nie zachodzi w
wyspecjalizowanych komórkach.
•
Kolejne etapy przemian mogą przebiegać w komórkach różnego typu.
•
Efekt działania następuje już po bardzo niskich dawkach (nanogramy).
•
Działanie jest wysoce specyficzne, bez istotnych efektów ubocznych.
45
Nie istnieje produkt spożywczy, który
zawierałby wszystkie niezbędne składniki
odżywcze w odpowiednich, potrzebnych dla
organizmu ilościach. Tylko wykorzystanie
wielu różnych produktów pozwala na
właściwe zbilansowanie diety.
BARDZO WAŻNE !!!
Ilość i rozmieszczenie posiłków w
ciągu dnia
1. Śniadanie:
20-25%
2. II śniadanie:
15-20%
3. Obiad:
35-40%
4. Podwieczorek: 5-10%
5. Kolacja
10-15%
Planowanie zmian stylu życia w terapii
hiperlipoproteinemii
• Normalizacja masy ciała (ocena beztłuszczowej masy
ciała)
• Aktywność fizyczna i ocena wydatków
energetycznych
• Planowanie diety – ograniczenia i struktura
Wywiad żywieniowy
• Ilość posiłków w ciągu dnia
• Skład jakościowy, ilościowy i urozmaicenie
posiłków
• Technologia przygotowania posiłków
• Używki: tytoń, alkohol, kawa, inne.
• Aktywność fizyczna, ocena wydatków
energetycznych
• Wykonywany zawód (godziny pracy)
• (współistniejące choroby)
•
•
•
•
•
•
Ocena sposobu żywienia
Ile posiłków dziennie pan/pani spożywa?
Czy je pan/pani pomiędzy posiłkami? Jeśli tak to co i w
jakich sytuacjach?
Jak często je pan/pani słodycze? Jakie?
Ile płynów dziennie pan/pani wypija? Jakie?
Stosowane używki: papierosy, alkohol, kawa, mocna
herbata? Ile dziennie?
Czy słodzi pan/pani napoje? Jeśli tak to czym i w jakich
ilościach?
• Jakie pieczywo pan/pani spożywa?
• Czym smaruje pan/pani pieczywo?
• Jak często jada pan/pani warzywa Jakie najczęściej? W
jakiej postaci?
• Jak często jada pan/pani owoce? Jakie najczęściej?
• Preferowany smak potraw: słodki/słony/ostry/ziołowy
• Jakich przypraw używa pan/pani w kuchni?
• Produkty z których pan/pani nie jest w stanie
zrezygnować?
• Produkty, których pan/pani nie lubi?
• Jak często jada pan/pani mięso? Najczęściej
spożywane rodzaje? W jaki sposób jest ono
przyrządzane (smażenie /duszenie /gotowanie
/inne)?
• Czy je pan/pani zupy? Jakie najchętniej? Jak
często?
• Kiedy ma pan/pani największą ochotę na jedzenie?
• Czy są potrawy/produkty po których czuje się
pan/pani źle?
• Czy aktualnie występują u pana/pani
choroby/dolegliwości związane z przewodem
pokarmowym?
• Czy przyjmuje pan/pani leki? Suplementy?
Antykoncepcję hormonalną? Jakie?
• Czy ma pan/pani alergie na pokarmy? Jeśli tak to
na jakie?
• Jak często się pan/pani wypróżnia?
• Od kiedy ma pan/pani nadwagę? (waga max.)
• Czy stosował pan/pani diety odchudzające? Jakie?
Z jakim efektem?
• Kiedy uczucie głodu było największe?
Badania antropometryczne wskaźnik masy ciała (BMI):
• < 12 kg/m2 - śmiertelne niedożywienie
• 12 - 17 kg/m2 znaczne niedożywienie
• 17 - 19 kg/m2 - umiarkowane niedożywienie
• 19 - 25 kg/m2 - NORMA
• 25 - 30 kg/m2 – nadwaga
• > 30 kg/ m2 - otyłość
• > 40 kg/ m2 - otyłość olbrzymia
Dzienny deficyt energetyczny 500 –
1000 kcal pozwala na optymalną
utratę masy ciała:
0,5 – 1,0 kg/tygodniowo
Zaoszczędzając 7000 kcal traci się
ok.1 kg tkanki tłuszczowej
Dobowy deficyt kaloryczny w stosunku
do wydatku kalorycznego
• kobiety (1000-1200 kcal/doba)
• mężczyźni (1400-1800 kcal/doba)
Popularne Diety
•
Dieta jednoskładnikowa – wada: brak wielu potrzebnych składników
pokarmowych
•
Dieta tłuszczowa (Atkinsa/ Kwaśniewskiego ) – wada: nadmierna podaż
cholesterolu, retinolu i żelaza, niedobór wit. C, K, Ca, Mg
•
Dieta Diamondów – wada: zakaz łączenia białek z węglowodanami – brak
naukowego uzasadnienia
•
Dieta życia – wada: do południa tylko soki i owoce
•
Dieta Kopenhaska – wada: bardzo rygorystyczna, spożywanie dużej ilości czarnej
kawy, jajek, mięsa
•
Głodówki – wada: kwasica, niedobory niezbędnych składników odżywczych
•
Dieta Montignaca i South Beach – podział produktów pod kątem indeksu
glikemicznego
•
Dieta Cambridge – kompletna dieta przemysłowa, bardzo niskokaloryczna, wada:
bóle głowy, nietolerancja zimna, zaparcia, nasilenie napadów dny moczanowej
Badania naukowe: połowa badaczy kończy obserwacje przed upływem roku
Dieta śródziemnomorska w latach 60. charakteryzowała się:
• dużym spożyciem warzyw, również strączkowych
• dużym spożyciem produktów zbożowych
• dużym spożyciem świeżych owoców
• sporym spożyciem ryb, jogurtu, sera i orzechów
• małym spożyciem mięsa, jaj i cukru
• dominacją oliwy z oliwek jako tłuszczu
• brakiem zwyczaju smarowania pieczywa
• niestosowaniem zasmażek z mąki czy śmietany do zupy
• przyprawianiem potraw dużą ilością czosnku i ziół.
Dieta śródziemnomorska zawiera składniki, które pomagają kontrolować
zaburzenia wchodzące w skład zespołu metabolicznego:
• oliwa z oliwek (w Polsce można ją zastąpić olejem rzepakowym) zawiera
jednonienasycone kwasy tłuszczowe, które zwiększają stężenie frakcji HDL
cholesterolu, obniżają ciśnienie tętnicze i zmniejszają insulinooporność
•
tłuste ryby morskie zawierają dużo kwasów tłuszczowych omega-3, które
zmniejszają stężenie triglicerydów we krwi i obniżają ciśnienie tętnicze
•
warzywa, w tym nasiona roślin strączkowych i pełnoziarniste produkty
zbożowe, dzięki dużej zawartości potasu, magnezu i błonnika pokarmowego
pomagają obniżyć podwyższone ciśnienie tętnicze
•
błonnik zmniejsza gęstość energetyczną posiłków, dzięki czemu zapobiega
otyłości i pomaga ją leczyć, a także zwiększa wrażliwość na insulinę
i poprawia gospodarkę węglowodanową (zmniejsza glikemię)
• dużo świeżych ziół pomaga zmniejszyć ilość soli i dzięki temu obniżyć
ciśnienie tętnicze.
Dieta śródziemnomorska zawiera mało składników przeciwwskazanych w zespole
metabolicznym:
nasyconych kwasów tłuszczowych
izomerów trans
cholesterolu pokarmowego.
LECZENIE DIETA:
•
zmiana składu diety, nawet przy niezmienionej wartości
kalorycznej, może doprowadzić do istotnego złagodzenia
dyslipidemii u chorych z insulinoopornością (15% białka, 45%
węglowodany, 10% SFA, 10% PUFA, 20% MUFA)
•
zastąpienie nasyconych kwasów tłuszczowych kwasami jedno- lub
wielonienasyconymi, a nie węglowodanami prowadzi do:
1.
2.
 stężenia LDL cholesterolu – w tym samym stopniu co co
przy diecie ubogotłuszczowej i wysokowęglowodanowej,
jednakże nie doprowadza do stężenia insuliny,
unikania stężenia trójglicerydów i lipoprotein HDL (co
zwykle wiąże się ze stosowaniem diety ubogotłuszczowej i
bogatowęglowodanowej)
1. Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) :  7% energii
Izomery trans: ograniczyć
2 . Wielonienasycone kwasy tłuszczowe: do 10% energii
3 . Jednonienasycone kwasy tłuszczowe: do 20% energii
5 . Tłuszcz ogółem: 25-35% energii
6. Cholesterol pokarmowy < 300 mg/dzień
7. Węglowodany: 50-60% energii
8. Błonnik pokarmowy: 20-30 g/dzień
9. Białko: około 15% energii (do 1.5g/kg/d)
10. Wartość energetyczna diety: zbilansować spożycie i wydatkowanie
energii, aby uzyskać pożądaną masę ciała/ zapobiegać  masy ciała
Co oznacza w praktyce
NKT 7% ogółu energii?
1500 kcal - 100%
X - 7%
X = 105 kcal
1 g tłuszczu - 9 kcal
X - 105 kcal
X = 12g
Dlaczego chude mleko i chude produkty
mleczne?
- 500 ml mleka 0,5% tł - 1,6 g NKT
- 500 ml mleka 2% tł - 6 g NKT
- 500 ml mleka 3,2 % tł - 9,6 g NKT
(- 8 g)
- 100 g sera białego chudego - 0,3 g NKT
- 100 g sera białego półtłustego - 2,8 g NKT
- 100 g sera białego tłustego
- 6 g NKT
- 30 g sera żółtego - 4 g NKT
- 30 g sera pleśniowego np. Brie - 5,4 g NKT
(- 5,7 g)
wg Kunachowicz i wsp: „Tabele wart. odż. prod. spoż.”, 1998
Dlaczego chude mięso?
- 100 g wieprzowiny bardzo chudej
- 2,4 g NKT
- 100 g wieprzowiny (karkówka, łopatka) - 8 g NKT
- 100 g wieprzowiny (żeberka)
- 19 g NKT
- 100 g wołowiny bardzo chudej - 1 g NKT
- 100 g wołowiny średnio-tłustej - 8 g NKT
(- 16,6 g)
(- 7 g)
Dlaczego drób bez skóry?
100 g skóry z indyka - 11 g NKT
versus
- 100 g piersi z indyka bez skóry - 0,6 g NKT
lub
- 100 g skóry z kurczaka - 12 g NKT
versus
- 100 g piersi z kurczaka bez skóry - 0,3 g NKT
Dlaczego rezygnacja ze słodyczy przemysłowo
produkowanych?
- 100 g czekolady - 20 g NKT
- 100 g batonika czekoladowego - 10 g NKT
-
100 g ciasta kruchego - 9 g NKT
100 g ciasta francuskiego - 10 g NKT
100 g keksu - 6 g NKT
100 g rożków z jabłkiem - 9 g NKT
100 g delicji - 7 g NKT
kwasy trans!!!
Kwasy trans w g na 100 g produktu
•
•
•
•
•
•
Tłuszcze do pieczenia/smażenia
Margaryny
Masło
Frytki
Chipsy ziemniaczane
Nutella
0-30g
0-17g
0-4g
1,6-3,1g
0,2-4,5g
3,5g
Przyszłość:
• Algi (Chlorella vulgaris) - zawierają dużo
kwasów omega-3, są źródłem kwasów omega
3 u ryb
• Otrzymywanie kwasów o-3 z alg na skalę
przemysłową
• Zwierzęta lądowe karmione algami – większe
stężenie kwasów o-3
Polymeal
• Wino 150 ml/dzień
• Ryba 114 g/4x tydzień
• Ciemna, gorzka czekolada 100g/dzień
• Owoce i warzywa 400g/dzień
• Czosnek 2.7 g/dzień
• Orzechy 68g/dzień
Łączna redukcja ryzyka CVD o 76%
Franco O.H i in. BMJ 329, 1447, 2004
Styl życia
• Apetyt – samoocena, wieczorny, po zdenerwowaniu, przed
miesiączką, napady głodu, poczucie sytości
• Co lubi? – słodycze, mięso, potrawy mączne, chleb
• Ilość posiłków – śniadanie, regularność, dojadanie
• Stosowane metody kulinarne – smażenie, pieczenia gotowanie,
dodawanie śmietany, zasmażki
• Spożycie warzyw i owoców
• Przekąski – słodycze, paluszki, chipsy, orzeszki, fast-foody
• Płyny – ilość, słodzenie
Styl życia
•
•
•
•
•
Używki – alkohol, palenie papierosów
Aktywność fizyczna – samoocena, rodzaj
TV, komputer – ile godzin dziennie?
Rodzaj wykonywanej pracy
Stres i problemy psychologiczne
MOTYWACJA!!!
Badanie przedmiotowe
•
•
•
•
•
Badanie fizykalne
Wzrost, masa ciała (BMI)
Obwód talii, bioder i ramienia
RR – mankiet >35 cm
Pomiar zawartości tłuszczu – metoda
bioimpedancji, kaliper
Praktyczne wskazówki
1. Dieta musi być urozmaicona.
2. Jedz jak najmniej produktów smażonych, lepsze jest
gotowanie, duszenie, pieczenie na rożnie lub w folii
aluminiowej oraz grilowanie.
3. Tłuszcz wytopiony z pieczonego mięsa wyrzuć, nie polewaj
nim ziemniaków ani nie używaj do robienia sosów.
4. Suche ziemniaki, kaszę, ryż posyp pietruszką lub koperkiem
lub połóż na nie surówkę.
5. Sosy przyrządzaj na bazie chudego jogurtu, oleju roślinnego
lub oliwy z oliwek.
6. Do smażenia używaj niewielkiej ilości oleju (smaż w
naczyniach teflonowych), tłuszcz po usmażeniu potrawy
wyrzuć! – nie smaż dwukrotnie na tym samym tłuszczu.
Praktyczne wskazówki
7. Ogranicz maksymalnie słodycze i wypieki cukiernicze
(najlepiej nie jedz ich wcale). Słodkiego smaku szukaj w
owocach i warzywach.
8. Wybierz sobie stałe miejsce spożywania posiłków, nie jedz
przy książce, komputerze, telewizji.
9. Jedz wolno (zaczynaj pierwszy, kończ ostatni), odkładaj
sztućce między kęsami, dokładnie gryź każdy kęs, delektuj
się jedzeniem.
10. Nie rób zakupów, kiedy jesteś głodny. Kupuj tylko te
produkty, które masz na liście zakupów (te, które
zaplanowałeś).
Praktyczne wskazówki
11. Planuj swoje jedzenie – na początku terapii nie ma
miejsca na spontaniczne wybory kulinarne. Planuj też
swoją aktywność fizyczną.
12. Uważaj na jedzenie w barach (restauracjach), przyjęcia
towarzyskie też nie zwalniają z zachowywania
podstawowych zasad dietetycznych.
13. Uważaj na grill latem (zwłaszcza na ilość i jakość
zjadanych potraw i na alkohol).
14. Alkohol tuczy i wzmaga apetyt.
15. Ogranicz sól w diecie
Praktyczne wskazówki
16. Poszukaj wsparcia w rodzinie.
17. Nagradzaj swoje sukcesy.
18. Pamiętaj, każdy może mieć chwilę słabości – to nie
przekreśla Twoich starań. Jeśli zjadłeś więcej, zwiększ
aktywność fizyczną!.
19. Lepiej zmodyfikować swój sposób żywienia, niż
przerwać stosowanie diety.
20. Relaksacja dla redukcji stresu
WPŁYW TŁUSZCZÓW Z RYB MORSKICH (n - 3)
NA UKŁAD KRĄŻENIA
zmiany w czynnikach krzepnięcia




adhezja trombocytów
fibrynogen
aktywność antytrombiny III
aktywność t-PA
Szacunkowe całkowite zmniejszenie stężenia cholesterolu
LDL, które można osiągnąć za pomocą modyfikacji diety
Składniki pokarmowe
Modyfikacja
Zmniejszenie stężenia LDL-C
tłuszcze nasycone
<7% kalorii
8-10%
cholesterol
<200 mg/d
3-5%
zmniejszenie masy ciała
o 5 kg
5-8%
błonnik pokarmowy rozpuszczalny
5-10 g/d
3-5%
estry steroli i stanoli roślinnych
2 g/d
6-15%
główne
inne sposoby zmniejszenia LDL-C
łącznie
20-30%
Obniżenie masy ciała
Umieralność
20 % umieralności ogólnej
30 % zgonów na cukrzycę
40 % zgonów na raka powodowanego otyłością
Ciśnienie krwi
RRS o 10 mmHg
RRR o 20 mmHg
Cukrzyca
Stężenie glukozy na czczo o 50 %
Lipidy
Stężenie cholesterolu całk. o 10 %
cholesterolu LDL o 15 %
TG o 30 %
cholesterolu HDL o 8 %
Scottish Intercollegiate Guidelines Network 1996
Zalecenia – prewencja pierwotna
•
•
•
•
•
•
•
•
Nie pal
Zdrowy wybór żywności (5 porcji warzyw i owoców/dzień)
Aktywność fizyczna (np. spacer 3 km/d lub podobna)
BMI<25 i unikać otyłości brzusznej
Ciśnienie tętnicze skurczowe 140 mmHg
Cholesterol całk. <190 mg/dL (5 mmoli/L)
LDL-chol. < 100 mg/dL (2.5 mmol/L)
Glukoza < 110mg/dL (6 mmoli/L)
Zasady prewencji sercowo-naczyniowej
•
•
•
•
•
•
•
•
0 bez tytoniu
3 km dziennie spaceruj lub ćwicz przez 30 min
5 porcji owoców/warzyw każdego dnia
140 mmHg ciśnienie skurczowe
90 mmHg ciśnienie rozkurczowe
5 mmoli/L całkowity cholesterol
3 mmole/L LDL cholesterol
0 unikanie nadwagi i cukrzycy
Zalecenia – cele prewencji wtórnej
•
•
•
•
Ciśnienie tętnicze: 130/80 mmHg
Cholesterol całk.: ~175 mg/dL (<4.5 mmol/L)
LDL-chol.: ~100 mg/dL (<2 mmole/L)
Glukoza na czczo: ~80 mg/dL ( <5 mmoli/L)
Zalecenia ATP III dotyczące diety terapeutycznej, mającej na celu
zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej:
- zmniejszenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych (NKT) <7% ogółu energii
-zmniejszenie spożycia izomerów trans do możliwie najmniejszej ilości
- zmniejszenie spożycia cholesterolu pokarmowego <200 mg/d
- spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WKT) <10% ogółu energii
-spożycie jednonienasyconych kwasów tłuszczowych (JKT) <20% ogółu energii
- tłuszcz ogółem 25–35% ogółu energii*
- węglowodany** 50–60% ogółu energii*
- błonnik pokarmowy 20–30 g/d
- białko ~15% ogółu energii
- ograniczenie spożycia cukru, soli i alkoholu (jeśli zwiększone stężenie triglicerydów)
- sterole, stanole, błonnik rozpuszczalny!-
Jak spalić 100 kcal?
Aktywność fizyczna:
- jazda na rowerze 13 min
- stepowanie 16 min
- praca w ogrodzie 18 min
- spacer (6 km/godz) 22 min
- sprzątanie domu 22 min
Ograniczenia żywności:
- 5 chipsów mniej i spacer 6 min
- ¼ filiżanki makaronu mniej i spacer 11 min
- 3 łyżki ziemniaków mniej i spacer 13 min
- wyrzuć śmietankę do kawy i spacer przez 15 min
Pedometr
Aktywność fizyczna
Brak
Liczba kroków / dobę
< 3 000
Niska
3 000 – 6 000
Umiarkowana
6 000 – 10 000
Rekomendowana
Odchudzająca
> 10 000
12 000 – 15 000
Aktywność fizyczna
– Regularne ćwiczenia aerobowe zmniejszają zagrożenie
chorobą wieńcową.
– U osób wykonujących codziennie 20-minutowy, lekki lub
umiarkowany wysiłek fizyczny ryzyko zgonu z powodu
choroby wieńcowej jest mniejsze prawie o 30% w
porównaniu z osobami prowadzącymi siedzący tryb życia.
– Ten korzystny efekt może być częściowo związany z
obniżeniem ciśnienia tętniczego pod wpływem wysiłku
fizycznego, a także z indukowanymi przez wysiłek zmianami
metabolicznymi, takimi jak zwiększenie stężenia
cholesterolu frakcji HDL w osoczu.
Piśmiennictwo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Carpentier Y.A., Komsa-Penkova R.S.: The place of nutrition in the prevention of cardiovascular diseases (CVDs). ESPEN
LLL program, topic 20.1
Sanz M.L.: Life style interventions in metabolic system. ESPEN LLL program, topic 24.3
Siondalski P., Łysiak-Szydłowska W.: Food components in the protection of the cardiovascular system. w “Chemical and
functional properties of food components” (Z. Sikorski ed.) CRC Press; 3-ed edition; 2007, 439-450
Fairweathe-Tait S.J.: Human nutrition and food research: opportunities and chalenges in the post-genomic era. Phil. Trans.
R.Soc.London, 2003, 358, 1709-1727
Walker A.,R.P., Walker B.F., Adam F.: Nutrition, diet, physical activity, smoking and longevity: from primitive huntergatherer to present pssive consumer – How far can we go? Nutrition 2003, 19, 169-173
Noerthwehr P., Clark D.O., Perkins A.: Hope and the use of behavioral strategies related to diet and physical activity. J. Hum.
Nutr. Dietet. 2013, 26, 159-163
Bergouignan A. et al.. Activity energy expenditure is a majordeterminant of dietary fat oxidation and trafficking, but the
deletorious effect of detrainning is more marked than the beneficial effect of trainning at current recommendations. Am. J.
Clin. Nutr. 2013, 98, 648-658
Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel. NIH, No 02-5215, 2002
Bonow R.O.: Primary prevention of cardiovascular disease: A call to action. Circulation 2002, 106, 3140-3141
Kuna chowicz H. i in. : Tabele składu wartości wartości odżywczych. PZWL
Download