Ginekologia zachowawcza

Katedra i Klinika
Zdrowia Matki
i Dziecka
Ginekologia zachowawcza
Zapalenia i zakażenia narządów
płciowych.
5 głównych objawów zapalenia





ból
zaczerwienienie
obrzęk
ucieplenie
utrata funkcji
Zapalenia i zakażenia narządów
płciowych.
Upławy i świąd krocza
Najczęstsza przyczyna wizyty kobiet u
ginekologa.
Zapalenie sromu i pochwy.
Vulvovaginitis.
Zaburzenie homeostazy mikroflory pochwy
Prawidłowa flora bakteryjna u kobiet aktywnych
seksualnie:
• Lactobacillus acidophilus
• Koagulazoujemne ziarniniaki
• Inne (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens,
Enterococcus, Actinomyces sp., Gardnerella vaginalis,
Escherichi coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermidis, Kliebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
niektóre grzyby i wirusy.)
Zapalenie sromu i pochwy.
Vulvovaginitis.
•
•
Wywołane florą skórną (endogenną)
- zapalenie mieszków włosowych
- czyraczność sromu (S. aureus)
- róża (Streptococcus A i B)
Wywołane florą przenoszoną drogą płciową
(egzogenną)
- wrzód miękki (szankroid) (Haemophilus Ducrei)
- opryszczka sromu (HSV)
- kłykciny sromu (HPV)
- owrzodzenie kiłowe (Treponema pallidum)
Zapalenie grzybicze sromu i pochwy.
Vulvovaginitis mycotica
•
•
•
•
•
25% wszystkich zapaleń pochwy spowodowane jest
grzybicą!
80-90% wywołane przez Candida albicans.
Wzrost zachorowań w ciągu ostatniego 20 – lecia
Zazwyczaj zakażenie dotyczy pochwy i sromu, ale
może dotyczyć tylko pochwy.
Szczyt zachorowań przypada na okres pomiędzy
16 a 30 rż. (wysoka aktywność seksualna + okres
prokreacujny)
Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)
•
Bezobjawowe nosicielstwo
•
•
•
•
brak objawów zakażenia
dodatni wynik badania posiewu w kier. kandydiozy
ujemny wynik badania mikroskopowego wydzieliny
pochwowej w kierunku grzybni.
Pełnoobjawowa kandydioza pochwy i sromu
•
•
•
•
•
świąd okolicy krocza
zaczerwienienie warg sromowych
obrzęknięte i zaczerwienione ściany pochwy
gęsta, biała („serowata”) wydzielina
ew. dyzuria
Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)
Postacie
NIEPOWIKŁANA
• Sporadyczne epizody zakażenia
pochwy i sromu
• Łagodna i umiarkowana
kandydioza
• Cz. etiologiczny: C. Albicans
• Występuje u zdrowych,
nieciężarnych kobiet
POWIKŁANA
• Nawrotowa kandydioza
pochwy i sromu
• Kandydioza wywołana przez
Candida inne niż albicans
• Choroby i objawy towarzyszące
(cukrzyca, osłabienie,
immunosupresja, dieta
bogatotłuszczowa)
Kandydioza pochwy i sromu.
(Candidosis vulvae et vaginae)
Leczenie
•
Preparaty miejscowe:
-
klotrimazol (Clotrimazol, Canesten)
butokonazol (krem)
mikonazol (Gyno-Femidazol, Gyno-Daktarin)
ekonazol (Gyno-Pevaryl)
tiokonazol (Gyno-Trosyd)
fentikonazol
nystatyna (Nystatyna, Macmirror)
ketokonazol (Nizoral, Ketozol)
Bakteryjne zapalenie pochwy.
Bacterial Vaginosis.
•
•
•
•
•
•
najczęstsze zakażenie pochwy aktywnych seksualnie
kobiet.
głównym objawem jest nieprzyjemny, „rybi” zapach
oraz niewielkie lub umiarkowane upławy
(w przedsionku pochwy i na wargach mniejszych).
wydzielina jest jednorodna, nieco pienista o szarawym
zabarwieniu.
pH w pochwie podwyższone > 4.5 (Norma 3.8 – 4.4)
Gardnerella vaginalis (92 – 98%)
Leczenie: Metronidazol p.o i dopochwowo w dużych
dawkach przez tydzień. Ew. klindamycyna (krem
dopochwowy)
Rzęsistkowica.
Trichomoniasis.
•
•
•
•
•
•
•
Wywołany przez Trichomonas vaginalis.
choroba przenoszona drogą płciową,
cuchnące, obfite, pieniste upławy,
świąd sromu i pochwy.
śródnabłonkowe wylewy krwawe,
25% kobiet – bezobjawowe nosicielstwo.
Leczenie: oboje partnerzy, metronidazol doustnie
i dopochwowo. (Uwaga, doustne podawanie w ciąży
jest przeciwskazane.)
Zapalenie szyjki macicy.
Colpitis.
•
•
•
•
•
Najczęstszy czynnik etiologiczny: Chlamydia
trachomatis i Neisseria gonorrhoeae.
Zaledwie 30% kobiet z rzeżączkowym zapaleniem szyjki
macicy ma objawy (obfite, ropne upławy)
W infekcji Chlamydia trachomatis subtelne zmiany
występują na szyjce u 80 – 90% zakażonych kobiet,
a u zaledwie 19 – 32% występuje przerostowe
zapalenie szyjki macicy.
Chlamydia – jedna z częstszych przyczyn porodów
przedwczesnych.
Leczenie: penicyliny, klindamycyna.
Zapalenie gruczołu przedsionkowego
większego (Bartholina).
•
Etiologia: flora beztlenowa lub mieszana
(Escherichia coli, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus mirabilis,
Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum)
•
Objawy zapalenia
(typowy dyskomfort w czasie siedzenie i chodzenia)
•
W bardzo wczesnym etapie można leczyć antybiotykami
podawanymi doustnie
•
Większość pacjentek zgłasza się w późnym stadium choroby.
•
Zamknięcie przewodu wyprowadzającego z wtórnym rozdęciem
gruczołu przez zalegający śluz (bez zakażenia)
•
Leczenie: marsupializacja
Ropień gruczołu Bartholina po str. prawej.
Ropień gruczołu
Bartholina.
Owalne nacięcie na
granicy skóry
i śluzówki w przedsionku
pochwy.
Po dokładnym
opróżnieniu ropnia
następuje obszycie
brzegu rany szwami
pojedynczymi.
Zapalenie błony śluzowej macicy.
Endometritis.
•
Okoliczności sprzyjające
-
zakażenie po poronieniach
(resztki jaja płodowego lub jatrogenne)
-
zakażenie podczas porodu i połogu
(resztki łożyska, doczesnej, odchodów lub jatrogenne)
-
zakażenie wstępujące z kanału szyjki
(najczęściej Neisseria gonorrhoe i Chlamydia trachomatis)
-
jatrogenne zapalenie po zabiegach ginekologicznych
wewnątrzmacicznych (biopsja endometrium, HSG,
persulfacja, założenie IUD)
Zapalenie błony śluzowej macicy.
Endometritis.
•
Objawy:
•
•
Rozpoznanie na podstawie objawów i bad. USG
Leczenie:
•
•
•
•
•
•
•
•
nieprawidłowe krwawienie
bolesność w badaniu ginekologicznym
temperatura
ew. cuchnące odchody
leżenie, dieta, lehi rozkurczowe i p/bólowe
antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem
ew. glikokortykosterydy i profilaktyka posocznicy.
w zapalenmiu przewlekłym preparaty estrogenowo
- progesteronowe
Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
Zapalenie
jajowodu
Zapalenie
przydatków
=
+
Zapalenie
jajnika
Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
•
•
•
•
•
zwykle u kobiet w okresie dojrzałości
(rzadko przed menarche czy po menopauzie)
zakażenie na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i
jamę macicy
zakażenie na drodze zstępującej (drogą krwi) lub bezpośredniego
przejścia na przydatki z otaczających narządów
po operacjach
Zakażeniu na drodze wstępującej sprzyjają:
•
•
•
•
•
•
miesiączka
poronienie
poród i połóg
skrobanie jamy macicy
IUD
HSG, persulfacja
Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
•Charakterystyczna TRIADA objawów:
1. Ból podbrzusza
2. Gorączka
3. Zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej
(w postaci podostrej brak podrażnienia otrzewnej)
W badaniu ginekologicznym bardzo charakterystyczna
bolesność uciskowa tylnego sklepienia pochwy,
bolesnośc także w obrębie zmienionej zapalnie okolicy
przydatków i przy poruszaniu macicą.
Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
W przewlekłym zapaleniu nie występuje gorączka ani
objawy
podrażnienia
otrzewnej
miednicy
mniejszej. Powstaje tkanka bliznowata tworząca
zrosty unieruchamiające przydatki. Jajowody stają
się grube, sztywne i tracą prawidłową
perystaltykę.
Zmiany te mogą być przyczyna niepłodności, ciąży
ektopowej, bolesnych krwawień miesiączkowych,
dyspareunii, upławów, zaburzeń miesiączkowania.
Zapalenie przydatków.
Adnexitis.
Leczenie:
• Ostre zapalenie przydatków
-
•
hospitalizacja
dieta, płyny, kontrola wypróżnień
antybiotykoteriapia (szerokie spektrum)
ew. glikokortykosterydy, ew. heparyna
Podostre zapalenie przydatków
dieta, odpoczynek w łóżku, regulacja wypróżnień,
ciepłe, wilgotne okłady, leczenie objawowe
•
Przewlekłe zapalenie przydatków
leczenie uzdrowiskowe
leczenie objawowe,
(kąpiele
borowinowe),
Endometrioza
etiologia
• Nieprawidłowe umiejscowienie endometrium
(poza jamą macicy)
• 10 – 15% kobiet przed menopauzą
• 90% wszystkich zachorowań między 20 a 50 rż
Endometrioza
patogeneza
1. Teoria transplantacji (Sampsona).
2. Teoria metaplazji (Meyera).
3. Teoria pozostawiania komórek przewodów
okołośródnerczowych.
4. Rola układu immunologicznego oraz
miejscowego czynnika tkankowego.
5. Czynniki genetyczne.
Endometrioza
Podział
•
Endometrioza łagodna
a) drobne ogniska endometriozy
b) drobne zrosty otrzewnowe
•
Endometrioza umiarkowana
a) ogniska o ogniskach średniej wielkości (ok. 2cm)
b) drobne zrosty okołojajnikowe i okołojajowodowe
c) płaszczyznowe zrosty otrzewnej miednicznej
•
Endometrioza o ciężkim przebiegu
a) ogniska endometriozy śr. > 2cm
b) zrosty unieruchamiające jajniki i jajowody
c) ogniska endometriozy w jelicie grubym lub pęcherzu
moczowym.
Endometrioza
umiejscowienie
•
•
•
•
•
jajnik
tarcza części pochwowej szyjki macicy
otrzewna zagłębienia odbytniczo
– macicznego
przegroda odbytniczo – pochwowa
więzadła krzyżowo - maciczne
Endometrioza
rozpoznanie
•
•
•
•
•
•
•
•
wywiad
badanie ginekologiczne
badanie USG
KT i MR (różnicowanie np. ze zmianami nowotworowymi)
białko CA-125 (dod. U 49% pacjentek z endometriozą)
laparoskopia, laparotomia
badanie histopatologiczne
badanie płynu otrzewnowego
Endometrioza
rozpoznanie
Najczęstsze dolegliwości
•
•
•
•
Ból w miednicy mniejszej (30-50%)
Bolesne krwawienia miesiączkowe (60-80%)
Zaburzenia rozrodu (niepłodność, poronienia) (30-40%)
Zaburzenia endokrynologiczne
•
Zaburzenia immunologoczne
•
•
•
•
•
nieprawidłowa folikulogeneza
brak owulacji
luteinizacja niepękniętego pęcherzyka
defekt fazy lutealnej
Hiperprolaktynemia
Endometrioza
leczenie
•
Operacyjne:
• usunięcie ognisk izolowanych
• usunięcie torbieli endometrialnych
• usunięcie całego jajnika
• usunięcie macicy z przydatkami (wyjątkowo)
• neurectomia
Endometrioza
leczenie
•
Farmakologiczne:
• Terapia hormonalna
(Danazol, analogi gonadoliberyn,
progestageny, preparaty estrogenowo-progesteronowe,
kształtka wewnątrzmaciczna uwalniająca levonorgestrel)
• Leczenie objawowe (m.in. przeciwbólowe)
Ogniska endometriozy w otrzewnej
Ogniska endometriozy w otrzewnej
Endokrynopatie
Dzień
cyklu
1-5
FSH
LH
E2
P
Jajnik
Endometrium

niskie
niskie
niskie
Złuszczenie
6-13
niskie
niskie

Niskie
Rekrutacja
pęcherzyków
Selekcja i
dominacja
pęcherzyka
14

 (pik)


15-25

niskie
 (c.ż.) wysokie
Uwolnienie
komórki
jajowej
Ciałko żółte
Proliferacja
nabłonka
gruczołowego,
wczesne zmiany
w podścielisku
Proliferacja
Przemiana
doczesnowa
Cykl miesiączkowy:
Menarche- pierwsza miesiączka w życiu
(9-16 r.ż.)
Eumenorrhoea - regularne miesiączkowanie
(co 28 +/- 4) o prawidłowej obfitości i czasie
trwania
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (1)
Amenorrhoea primaria - pierwotny brak
miesiączki, brak miesiączki do 16 roku życia
Amenorrhoea paraprimaria – pierwsza
miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej
Amenorrhoea secundaria - wtórny brak
miesiączki, brak miesiączki przez ponad 3
miesiące
Zaburzenia cyklu miesiączkowego (2):
Oligomenorrhoea – rzadko występujące
miesiączki (odstępy >34 dni)
Polymenorrhoea – zbyt częste miesiączki
(ostępy <22 dni)
Hypomenorrhoea - miesiączki o małej
utracie krwi
Hypermenorrhoea – Nadmiernie obfite
miesiączki
Metrorrhagia – acykliczne, przedłużające się
krwawienia
Klasyfikacja zaburzeń miesiączkowania wg WHO
Grupa
nazwa
I
Niewydolność podwzgórzowo –
przysadkowa
II
Zaburzenia czynności
podwzgórze-przysadka
III
Pierwotna niewydolność jajników
IV
Wady lub nabyte uszkodzenia
macicy
V
Guzy okolicy podwzgórzowoprzysadkowej wytwarzające
prolaktynę
VI
Zaburzenia czynności osi
podwzgórze-przysadka połączone
z hiperprolaktynemią
VII Guzy pourazowe, pozapalne
okolicy podwzgórzowoprzysadkowej
Przykład
Zespół podwzgórzowy po odchudzaniu
Zespoły androgenizacji
Zespół Turnera (45X)
Zesp. Mayer-Rokitański-Kustner
Zespół Sheehana
Grupa I
Niewydolność układu podwzgórzowoprzysadkowego
Hypogonadyzm hypogonadotropowy
(E2-niskie, LH,FSH-niskie)
1.
2.
3.
4.
Jadłowstręt psychiczny - Anorexia nervosa
Bulimia
Zaburzenia związane z dietą - odchudzanie
Zaburzenia związane z wysiłkiem fizycznym
Jadłowstręt psychiczny
(Anorexia nervosa)
Psychoza reaktywna z wtórnie rozwijającą się niewydolnością
podwzgórzowo-przysadkową.
Związana jest z:
1. zaburzeniem dojrzewania - świadomy lub nieświadomy brak
akceptacji własnej płci
2. konfliktem z dominującą matką lub starszą siostrą nieprzyjmowanie wzorców zachowań, nieakceptowanie
płciowości (miesiączka, ciąża)
3. ponadprzeciętna inteligencja, ”dobry dom”, ucieczka w naukę
Objawy:
1. Brak łaknienia i/lub wstręt do jedzenia
2. Stopniowy ubytek masy ciała
3. Brak miesiączki
Jadłowstręt psychiczny
(Anorexia nervosa)
Badania laboratoryjne:
LH, FSH - niskie
E2 - niskie
kortyzol - wysokie + zmieniony rytm wydzielania dobowego
Inne objawy i konsekwencje choroby:
bradykardia zatokowa (hypokaliemia)
metaboliczna zasadowica (wymioty)
osteoporoza
niepłodność - szczególnie u chorych powyżej 1 roku
śmiertelność: 8-18%
Bulimia
Charakteryzuje się:
1. Okresami gwałtownego, niepohamowanego jedzenia
2. Prowokowaniem wymiotów lub zażywaniem leków
rozwalniających lub diuretycznych
Występuje u kobiet (18-30lat)
Mniejsze odizolowanie się od społeczeństwa, ale z problemami
rodzinnymi
Dotyczy ok. 1% kobiet i 0,1% mężczyzn (zachowania bulimiczne
ok.20%)
Zaburzenia związane z dietą
Dieta wegetariańska z dużą ilością błonnika powoduje zmniejszenie
ilości estrogenów poprzez zwiększenie ich wydalania z kałem.
Utrata wagi 10-12% często jest niezamierzona - niepowodzenia
szkolne, utrata bliskiej osoby, zmiana szkoły.
Po powrocie wagi - miesiączka normalizuje się.
Zaburzenia związane z ćwiczeniami
fizycznymi
Jeśli ćwiczenia wystąpią przed menarche do opóźniają ją do 3 lat.
Ubytek masy tłuszczowej <17% (22% potrzebne do cyklu
podwzgórze-przysadka-jajnik)
Stres związany z zawodami
Leczenie: przerwanie ćwiczeń, hormonalna terapia zastępcza
Grupa II
Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
1. Hypo- normoestrogenizm hypogonadotropowy
- krwawienia młodocianych
2. Hyperestrogenizm z zaburzeniem cyklicznego wydzielania
gonadotropin – PCO
ad.1 - najczęściej w pierwszym półroczu od menarche
- różnicować z zaburzeniami krzepnięcia krwi
- leczenie: preparaty żelaza, leki zwiększające krzepliwość,
gestageny, odtworzenie cyklu
Grupa II cd.
Dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa
PCO - Polycystic Ovary Syndrom, zespół Stein-Levental
Objawy:
1. Zaburzenia miesiączkowania : oligomenorrhoea lub brak
miesiączki najczęściej wtórny
2. Niepłodność : cykle bezowulacyjne
3. USG: powiększone jajniki o wielu drobnych, obwodowo
ułożonych pęcherzykach
4. Hyperandrogenizm małego stopnia: hirsutyzm, trądzik, łysienie
androgenne. Nie występuje maskulinizacja ( przerost
łechtaczki, łysienie skroniowe, pogrubienie głosu)
5. Otyłość - BMI> 25kg/m2, z towarzyszącym hyperinsulinizmem
i insulinoopornością
PCO – cd.
Badania hormonalne:
1. Podwyższony poziom LH i stosunek LH/FSH > 2.
2. Podwyższony poziom testosteronu i androstendionu
3. Estrogeny jak w fazie owulacyjnej cyklu
4. 17-ketosterydy i DHEA w normie (różnicowanie z
androgenizacją pochodzenia nadnerczowego)
PCO – cd.
Leczenie:
1. u młodych dziewcząt
- uregulowanie rytmu krwawień miesięcznych
(antykoncepcja, antyandrogeny, leki obniżające
insulinooporność),
- hamowanie rozwoju owłosienia typu męskiego,
- zmniejszenie objawów trądziku,
- regulacja masy ciała
2. u kobiet pragnących zajść w ciążę
- farmakologiczna indukcja owulacji ( klomifen,
gonadotropiny)
- elektrokauteryzacja lub częściowa resekcja jajnika
Grupa III
Pierwotna niewydolność jajników
Hypogonadyzm hypergonadotropowy (E2-niskie, LH,FSH-wysokie)
Brak czynności generatywnej i hormonalnej jajników pomimo
prawidłowej stymulacji gonadotropowej
Przyczyny:
1. Dysgenezje gonad z aberracją chromosomalną (45,X0 z.Turnera)
- niski wzrost, zaburzone pokwitanie, owłosienie karku nisko
schodzące, zaburzenia w ukł. kostnym (śródstopie, śródręcze,
opóźnienie dojrzewania kostnego), znamiona barwnikowe,
szeroko rozstawione brodawki sutkowe
2. Dysgenezje czyste (46,XX), (46,XY - z.Swyera)
3. Przedwczesne wygaśnięcie czynności jajników (POF-premature
ovarian failure) - uszkodzenie immunologiczne, jatrogenne,
infekcyjne, metaboliczne (galaktoza i jej metabolity)
Grupa IV
Brak miesiączki pochodzenia macicznego
A. pierwotny
- z. Rokitansky-Kustner-Hauser - wrodzony brak pochwy (i
macicy), często z wadami układu moczowego
( Należy różnicować z z.Morrisa (brakiem wrażliwości na
androgeny))
- gynatrezje - zarośnięcie błony dziewiczej - hematokolpos,
hematometra
B. wtórny
- pozabiegowe zarośnięcie jamy macicy
Grupa V i VI
Hyperprolaktynemia
V - guzy wydzielające prolaktynę - gruczolaki i mikrogruczolaki
przysadki
VI - czynnościowa
- poporodowa
- polekowa (leki interferujące z Dopaminą: leki p-drgawkowe, pwymiotne: Metoclopramid, obniżające ciśnienie krwi: metyldopa,
przeciwhistaminowe: cymetydyna)
- po doustnych lekach antykoncepcyjnych
- w niedoczynności tarczycy - zwrotny nadmiar TRH
- po operacjach lub przewlekłych zapaleniach klatki piersiowej
- upośledzona degradacja PRL - choroby nerek i wątroby
Grupa V i VI
Hyperprolaktynemia
Hyperprolaktynemia prowadzi do:
1. Opóźnienia pierwszej miesiączki
2. Niewydolności ciałka żółtego - niepłodności
3. Braku owulacji
4. Rzadkich miesiączek - oligomenorrhoea
5. Wtórnego lub rzadziej pierwotnego braku miesiączki
W przypadku guzów (najczęciej: prolactinoma) objawy są
silniejsze, a poziomy PRL znacząco wyższe (>70ng/ml).