Bez tytułu slajdu
advertisement
Stany zapalne układu płciowego Grzybicze zapalenie pochwy i sromu Candida albicans, Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis 75% wszystkich kobiet przynajmniej raz doświadczy grzybiczego zapalenia pochwy, a 40-50% będzie miało nawracające infekcje. Stosunek seksualny nie jest drogą przenoszenia infekcji grzybiczej, gdyż organizmy te stanowią część endogennej flory u ok. 50% kobiet nie zgłaszających żadnych dolegliwości. Czynniki predysponujące do GZP cukrzyca antybiotykoterapia kortykosteroidy obniżona odporność ciąża otyłość nieodpowiednia bielizna Objawy grzybiczego zapalenia pochwy świąd - najczęściej zgłaszana dolegliwość pieczenie, ból dyspareunia upławy - serowata wydzielina w pochwie grzybicze zapalenie cewki moczowej Badanie fizykalne rumień- obejmujący srom i pochwę serowate upławy pokrywające ściany pochwy w ciężkim zakażeniu - obrzęk srom oraz pęknięcia tkanek Badania diagnostyczne wykonanie preparatu bezpośredniego wydzieliny pochwowej - strzępki rzekome i zarodniki posiew Leczenie grzybiczego zapalenia pochwy 1. Leki stosowane dopochwowo /globulki, kremy/ ekonazol/Gyno-Pevaryl/- może być stosowany w ciąży mikonazol /Gyno-Femidazol/ klotrimazol nystatyna-może być podawana w ciąży natamycyna -może być stosowana w ciąży 2. Leki p/grzybicze doustne flukonazol ketokonazol itrakonazol/Orungal/ Edukacja pacjentki Zapobieganie nawracającym zakażeniom grzybiczym pochwy polega na kontroli czynników usposabiających do zakażenia. właściwa higiena krocza unikanie nadmiernej wilgotności sromu/ bawełniana, luźna bielizna/ kontrola poziomu glukozy u kobiet chorych na cukrzycę Dysbakterioza pochwy Zapalenie pochwy wywołane przez Gardnerella vaginalis Gardnerella występuje w pochwie u ok. 30-70% kobiet nie zgłaszających skarg i bez towarzyszącego nadmiernego wzrostu bakterii beztlenowych kolonizacja pochwy bakteriami Gardnerella bez klinicznych objawów zakażenia nie jest wskazaniem do leczenia możliwość przenoszenia zakażenia drogą płciową Objawy upławy - szarawe lub białe woń - typowy objaw zakażenia Gardnerella - rybi zapach nasilający się po współżyciu seksualnym niewielki odczyn zapalny tkanek /pacjentki rzadko skarżą się na świąd, pieczenie, ból/ Badania diagnostyczne podwyższone pH pochwy /powyżej 4,5/ wykonanie preparatu bezpośredniego - ponad 20% komórek nabłonka pokryta kokami, mała liczba leukocytów, brak pałeczek Lactobacillusa posiew - w przypadku gdy badanie kliniczne i mikroskopowe nie dają jednoznacznego wyniku Leczenie dysbakteriozy Metronidazol - lek z wyboru /500mg 2x na dobę przez 7dni/ klindamycyna - /in tabl 300mg 2x na dobę przez 7dni/ Ampicylina lub cefalosporyny - alternatywna metoda leczenia dysbakteriozy, ale mniej skuteczna w porównaniu z metronidazolem irygacje pochwy kwaśnymi roztworami mogą zmniejszyć obfitość upławów oraz ich nieprzyjemną woń, ale rzadko prowadzą do wyleczenia Rzęsistkowe zapalenie pochwy Trichomonas vaginalis jest pierwotniakiem bytującym w pochwie i cewce moczowej Zakażenie rzęsistkiem pochwowym może przebiegać bezobjawowo Zakażenie przenoszone prawie wyłącznie drogą płciową Zakażenie może obejmować szyjkę macicy, pochwę i srom Objawy upławy - są niekiedy jedynym objawem zakażenia / u większości pacjentek szarobiałe upławy, tylko u ok. 10% kobiet występuje pienista , zielonkawa wydzielina opisywana jako typowa dla rzęsistkowego zapalenia pochwy pieczenie w pochwie, świąd dyspareunia plamienie z dróg płciowych po współżyciu seksualnym obrzęk i zaczerwienie sromu, pochwy i szyjki macicy w zależności od stopnia nasilenia stanu zapalnego Badania diagnostyczne Wykonanie preparatu bezpośredniego w fizjologicznym roztworze NaCl Założenie hodowli Leczenie Obowiązuje leczenie obojga partnerów Metronidazol - lekiem z wyboru /w jednorazowej dawce 2g lub 250mg co 12h przez 7dni/ Tynidazol /jednorazowo 2g/ Leczenie miejscowe - irygacje pochwy kwaśnymi roztworami lub przepłukiwanie betadyną Zapalenie szyjki macicy Dotyczy błony śluzowej kanału szyjki macicy U ok. 1/3 pacjentek upławy są spowodowane stanem zapalnym błony śluzowej szyjki macicy, a nie zakażeniem pochwy Zapalenie szyjki macicy wywołują: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis Wirus opryszczyki Objawy upławy - nie drażniące, bezwonne, śluzowate koloru żółtego plamienia międzymiesiączkowe dyspareunia oraz dolegliwości bólowe w miednicy mniejszej Badanie fizykalne zapalnie zmieniona błona śluzowa szyjki macicy krucha szyjka, łatwo krwawiąca przy dotyku śluzowata wydzielina/żółtawa/ lub ciągliwy, brązowawy śluz produkowany przez gruczoły szyjkowe owrzodzenia w przypadku infekcji wirusem opryszczki Badania diagnostyczne Należy rutynowo wykonać posiew w kierunku dwoinki rzeżączki i chlamydii, a w uzasadnionych przypadkach także badanie wirusologiczne Leczenie zależy od rodzaju czynnika etiologicznego Chemiczne zapalenie pochwy i sromu Prawie każda substancja chemiczna lub materiał, mające bezpośredni kontakt z narządem płciowym mogą powodować odczyn zapalny: mydło perfumowany papier toaletowy i podpaski proszki środki antykoncepcyjne środki higieny intymnej Pacjentki skarżą się na stałe pieczenie, świąd, dolegliwości przy oddawaniu moczu oraz dyspareunię W badaniu stwierdzą się odczyn zapalny i obrzęk sromu i pochwy Leczenie Leczenie farmakologiczne: miejscowo niefluorowany preparat kortykosteroidowy Leki p/bólowe leki p/histaminowe Pouczenie pacjentki Mechaniczne zapalenie pochwy i sromu Najczęściej spotykanym ciałem obcym u dorastających dziewcząt i kobiet jest tampon Pacjentki często nie pamiętają epizodu wprowadzenia ciała obcego do pochwy. Pacjentki skarżą się głównie na ropne upławy i utrzymującą się nieprzyjemną woń. Leczenie - usunięcie ciała obcego, leczenie antybiotykami jest zwykle zbędne Zanikowe zapalenie pochwy Stan zapalny spowodowany niedoborem estrogenów Nabłonek pochwy - cienki i ubogi w glikogen, pH pochwy wzrasta do 6,5-7,0 co ułatwia rozwój zakażenia bakteryjnego Najczęściej chorują kobiety w wieku pomenopauzalnym Objawy zanikowego zapalenia pochwy pieczenie świąd dyspareunia podrażnienie pochwy i sromu w badaniu fizykalnym - ściany pochwy cienkie i gładkie. Widoczny odczyn zapalny, wybroczyny krwawe i wysięk Leczenie zanikowego zapalenia pochwy Estrogeny miejscowo w postaci kremów i globulek Estrogeny podawane dopochwowo wchłaniają się i wywierają efekt ogólny, dlatego ich stosowanie przez dłuższy czas może zwiększać ryzyko rozrostu i raka endometrium. Zapalenie narządów miednicy Zapalenie narządów miednicy /pelvic inflammatory disease - PID/ jest terminem określającym stan zapalny spowodowany zakażeniem górnego odcinka narządu rodnego. Etiologia 1. W 95% przyczyną PID jest zakażenie wstępujące z kanału szyjki macicy powodujące zapalenie błony śluzowej macicy /endometritis/ mięśnia macicy /myometritis/ jajowodów /salpingitis/ jajników /oophoritis/ przymacicz /parametritis/ powstanie ropni jajowodowo-jajnikowych i /lub/ zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej Do najczęstszych czynników sprawczych zalicza się patogeny przenoszone drogą płciową: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis , które to mogą się także wiązać z zakażeniem: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum endogennymi bakteriami tlenowymi/Streptococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella/ Endogennymi bakteriami beztlenowymi/ Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Peptococcus/ etiologia cd. 2.Czynniki jatrogenne lub nieweneryczne stanowią 10% przypadków PID jako powikłania: poronienia zabiegów inwazyjnych typu: łyżeczkowanie j. macicy, histerosalpingografia stosowania wkładki wewnątrzmacicznej /IUD/ 3. 1% przypadków PID stanowią przyczyny nie związane z narządem rodnym pęknięcie wyrostka robaczkowego, ropnia j.otrzewnej Czynniki ryzyka wiek - PID jest schorzeniem młodych kobiet, szczyt zachorowania występuje w przedziale wieku 15-25 /ostre zapalenie rozwija się u 1 na 8 aktywnych seksualnie dziewcząt w wieku dojrzewania/ aktywność seksualna - PID niezmiernie rzadko spotyka się u kobiet nie współżyjących /ryzyko zakażenia wzrasta trzy-, czterokrotnie u kobiet mających wielu partnerów seksualnych/ miesiączkowanie - 2/3 PID o przebiegu ostrym rozpoczyna się po zakończeniu menstruacji/uszkodzona powierzchnia endometrium - dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii/ przebyte zapalenie narządów miednicy - u kobiet z obciążonym wywiadem względne ryzyko kolejnego epizodu zapalnego jest dwu- , trzykrotnie większe poronienie - ryzyko PID po poronieniu samoistnym wynosi ok. 1% Czynniki ryzyka - c.d. Antykoncepcja - rodzaj stosowanej antykoncepcji pozostaje w ścisłym związku z ryzykiem wystąpienia PID. stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych /intrauterine devices- IUD/ wiążę się ze zwiększonym ryzykiem PID /największe ryzyko występuje w pierwszym miesiącu po założeniu IUD/ doustna antykoncepcja hormonalna- działanie ochronne /zmniejszone krwawienia menstruacyjne, zmiany w śluzie szyjkowym, obniżona zdolność bakterii patogennych do przylegania do komórek endometrium/ mechaniczne środki antykoncepcyjne/prezerwatywa, błona dopochwowa, środki plemnikobójcze/- działanie ochronne zabiegi operacyjne i inwazyjne badania diagnostyczne dróg rodnych Objawy PID - wywiad uogólniony ból oraz tkliwość uciskowa podbrzusza/w rzucie przydatków/ - ok.90% pacjentek głęboka dyspareunia nieprawidłowe upławy pochwowe lub szyjkowe /u 55%/ gorączka lub dreszcze /u 44%/, /zapalenie wywołane przez Chlamydia trachomatis często przebiega z prawidłową temp./ nudności, wymioty, brak łaknienia- /25%/ dysuria i zapalenie cewki moczowej zespół Fitza, Hugha i Curtisa/FHC/- zapalenie torebki wątroby/perihepatitis/ ze zrostami z towarzyszącym bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha promieniującym do barku trwająca lub kończąca się miesiączka Badania diagnostyczne 1. Badania posiewowe /w przypadku podejrzenia PID należy wykonać badanie przesiewowe w kierunku rzeżączki i zakażenia chlamydiami/. pobranie wymazu z kanału szyjki, cewki moczowej szybkie testy enzymatyczne diagnozujące zakażenia chlamydiami i gonokokami 2. Mikroskopowe badanie wydzieliny szyjki macicy barwione metodą Grama. 3. Testy ciążowe - u ok. 4% kobiet skierowanych do szpitala z rozpoznaniem PID stwierdza się ciążę ektopową /u wszystkich pacjentek z podejrzeniem PID należy wykluczyć ciążę pozamaciczną/. 4. Badanie ultrasonograficzne - ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu PID. Natomiast z 95% dokładnością umożliwia rozpoznanie ropnia jajowodu. 5. Laparoskopia - umożliwia pobranie materiału z jajowodów , zagłębienia odbytniczo-macicznego oraz ocenę nasilenia stanu zapalnego. 6. Ocena rozmazu krwi- leukocytoza , OB. Diagnostyka różnicowa W rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć: ciążę pozamaciczną pękniętą cystę jajowodu zapalenie wyrostka robaczkowego endometriozę procesy zapalne jelit, uchyłkowatość jelit Leczenie PID W przypadku podejrzenia PID należy bezzwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię. PID o małym lub umiarkowanym nasileniu można zwykle leczyć ambulatoryjnie. Po 48-72 godzinach wskazane jest badanie kontrolne. Nie zadawalające wyniki leczenia są wskazaniem do hospitalizacji. Po 2 tyg. od zakończenia leczenia należy wykonać kontrolny posiew. Diagnostyka i leczenie partnerów seksualnych pacjentek z PID. Schematy antybiotykoterapii w leczeniu ambulatoryjnym: 2g cefoksytyny i.m. z 1g probenecydu lub 250mg ceftriaksonu i.m. z doksycykliną 100mg p.o. 2xdobę i 400mg metronidazolu przez 10-14dni 400mg ofloksacyny p.o. 2xdobę z 400mg metronidazolu p.o. 2xdobę przez 14dni Leczenie PID - c.d. Leczenie szpitalne wskazane jest w przypadku: rozpoznanie nie jest pewne/ciąża ektopowa, zap. wyrostka/ ciężki stan chorej podejrzenie ropnia miednicy, rozlanego zapalenia otrzewnej pacjentka ma założoną wkładkę domaciczną zawiodło leczenie ambulatoryjne nosicielka wirusa HIV lub chora na AIDS Schemat antybiotykoterapii: cefoksytyna 2g i.v. co 6h w połączeniu z doksycykliną 100mg i.v. lub doustnie co 12h. Leczenie chirurgiczne w przypadku braku poprawy pomimo stosowanej antybiotykoterapii. Powikłania odległe Przewlekły ból w miednicy - utrzymywanie się dolegliwości bólowych dłużej niż 6 miesięcy. Rozwija się u 20% pacjentek. Często współistnieje z niepłodnością i głęboką dyspareunią. Przyczyną może być wodniak jajowodu, gromadzenie się sterylnego płynu w jajowodach jako zejście ropniaka jajowodu lub zrosty okołojajnikowe. Ciąża ektopowa - pojedynczy epizod PID zwiększa 6 krotnie ryzyko ciąży ektopowej. Niepłodność- niepłodność pochodzenia jajowodowego jest tym częstsza im cięższy jest przebieg zapalenia, większa liczba epizodów. Po jednorazowym epizodzie ryzyko niepłodności wynosi 13%, a po dwóch epizodach zapalnych zwiększa się do 35%. Ropień jajowodowo-jajnikowy
