Profilaktyka zakażeń okołoporodowych HBV i HCV

Małgorzata Pawłowska
Profilaktyka zakażeń okołoporodowych
HBV i HCV
Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Zakażenia HBV i HCV a ciąża i poród
• 186.619 porodów w Soroka University Medical Center w
Negev, Izrael w latach 1988-2007
• 749 ciężarnych zakażonych HBV i/lub HCV (0,4%)
Częstość w %
HBV i/lub HCV u ciężarnych
p
zakażone
nie zakażone
11,15
7,9
<0,01
przedwczesne pęknięcie błon płodowych
8,9
6,9
0,026
odklejenie łożyska
1,5
0,7
0,018
cięcie cesarskie
19,0
13,2
<0,001
śmiertelność okołoporodowa
2,3
1,3
0,016
wady wrodzone
7,2
5,1
0,01
niska masa urodzeniowa <2.500g
10,4
7,8
0,009
poród przedwczesny (przed 37 Hbd)
Safir. Liver Int. 2010
Zapadalność na wzw B
zapadalność – n/100.000
10
0-4 lat
15-19 lat
5-9 lat
20-24 lata
10-14 lat
ogólna
1
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
1999 2000
2001
2002 2003
2004 2005
2006
2007
2008
2009 2010
2011
2012
lata
dane PZH 2013
Częstość pzw B u kobiet ciężarnych
%
28
24
2-20%
20
16
12
10%
1-9%
8%
8
4
0,8%
0
Chiny
Indie
Tailandia
Bliski
Wschód
Japonia
<0,1-0,4%
Europa
Sinha S. et al. Hepatology Research 2010: 40
Algorytm oceny ryzyka i profilaktyki MTCT HBV
Ciężarna HBsAg(+)
HBV DNA >200.000 IU/mL
lub nieskuteczna profilaktyka u poprzedniego
dziecka
HBV DNA <200.000 IU/mL,
skuteczna profilaktyka u poprzedniego
dziecka
HBeAg(+)
HBeAg(-)
HBV DNA
>200.000 IU/mL
HBV DNA
<200.000 IU/mL
Wysokie ryzyko MTCT
Zagrażający poród
przedwczesny
LAM lub LdT (TDF w aktywnym pzw B) w III
trymestrze, rozważyć elektywne cięcie
cesarskie jeśli HBV DNA >20 mln IU/mL
Niskie ryzyko MTCT
HBIG + szczepienie p/wzw B w
pierwszych 12 godzinach życia
Calvin QP. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 452-459
Zakażenia wertykalne HBV
• ryzyko zakażenia noworodka zależy od statusu ciężarnej:
około 100%  matka HBsAg(+), HBeAg(+),
wysoka replikacja HBV DNA w surowicy
70-90%  matka HBsAg(+), HBeAg(+)
10-25% matka HBsAg(+), HBeAg(-)
HBV DNA w surowicy matki i krwi pępowinowej
HBV DNA we krwi
pepowinowej
n
HBV DNA w surowicy matki
X
SD
HBV DNA (+)
6
19,2556 
1,5614
HBV DNA (-)
14
16,0952
2,8454
Bai Han i wsp. World Gastroenterol 2007
Częstość MTCT, czynniki ryzyka, amiocenteza
a wiremia HBV u matki
n=63
n=198
Yi W. i wsp. J Hepatol 2014, 60: 523-529
LAM, LdT, TDF
w prewencji MTCT HBV
• 150 HBsAg(+), HBeAg(+) matek otrzymywało LAM od 32 Hbd do 4
tyg. po porodzie. Noworodki – profilaktyka czynno-bierna.
Obecność HBsAg w 1rż u 18% vs 39% dzieci matek otrzymujących
placebo (p=0,014)
Xu J Viral Hepat 2009
• metaanaliza 10 randomizowanych badań (n=951) potwierdziła
skuteczność i bezpieczeństwo LAM w prewencji MTCT HBV
Shi Obsted Gynecol 2010
• 190 HBsAg(+), HBeAg(+) matek
otrzymywało LdT od 20-32 Hbd.
Noworodki – profilaktyka czynnobierna. 28 tyg. po porodzie częstość
HBsAg 2% vs 13% dzieci matek
otrzymujących placebo
Han AASLD 2010
Pan CQ et al. Dig Dis Sci 2012
Elektywne cięcie cesarskie a MTCT
VD group n=673
UCS group n=240
ECS group n=496
n=1409
8,7
7,6
7,2
6,3
3,4 4,2
2,6
2,9
1,4
matki
HBsAg(+)
matki
HBeAg(+)
matki z HBV DNA
>6log10
Pan CQ i wsp. Clin Gastroenterol Hepatol 2013,11:1349-1355
Profilaktyka wertykalnych zakażeń HBV
Transmisja
zakażenia matkadziecko (%)
p<0,000001
30
25
20
15
10
5
0
28%
HBV DNA
<1.000 k/mL
HBV DNA
>1.000 k/mL
10,5%
elektywne cięcie cesarskie
poród fizjologiczny
Yang J i wsp. Vir.J.2008
czynna
czynno- typ I
bierna
typ II
dziecko
badania
matki
koszt
skute
czność
szczep.
HBIG
nie
tak
nie
niski
śr.
HBsAg
HBeAg
tak
matek HBsAg(+)
HBeAg(+)
wyższy
wysoka
HBsAg
tak
matek HBsAg(+)
najwyższy
wysoka
Chang MH. Sem Fetal&Neonatal Med 2007
Immunoprofilaktyka HBV a MTCT
Ryzyko MTCT
• 11.417 kobiet ciężarnych - 437 (4%) HBsAg(+)
- 52 HBV DNA >5log10
- 40 bez terapii p/wirusowej
p=0,04
42%
14%
HBV DNA <8 log10
HBV DNA >8 log10
• profilaktyka czynno-bierna nie w pełni zapobiega transmisji wertykalnej
HBV u matek z wiremią >5log10 niezależnie od pochodzenia matki czy
genotypu HBV
Selier i wsp. Liver Int 2014
Kontrola odpowiedzi na szczepienie
Oznaczenie anty-HBsAg w 9.mies. życia
HBsAg (-)
anty-HBs >10mIU/ml
HBsAg (-)
anty-HBs <10mIU/ml
zdrowy
doszczepienie
Kontrola obecności
stężeń anty-HBs 1-2
mies. Po ostatniej
dawce
Kumar A. Indian J Gastroenterol 2012: 43-54
Zalecenia PGE HBV – Zespołu ds. Szczepień
• rutynowa kontrola HBsAg u wszystkich ciężarnych – 2011r
• profilaktyka czynno-bierna u noworodków matek
zakażonych HBV
• oznaczenie HBsAg, anty-HBs (+miano), anty-HBc total u
dzieci urodzonych przez matki zakażone HBV po 9
miesiącach od porodu, niezależnie od rodzaju zastosowanej
profilaktyki
Przegl. Epidemiol. 2012
Zapadalność na wzw C
zapadalność – n/100.000
10
0-4 lat
15-19 lat
5-9 lat
20-24 lata
10-14 lat
ogólna
8
6
4
2
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008 2009
2010
2011 2012
lata
dane PZH 2012
HCV wśród kobiet ciężarnych
USA
• badanie NHANES (1999-2002)
od 1% (kobiety 20-29 lat) do 1,6% (kobiety 30-39 lat)
(bez bezdomnych i osadzonych w zakładach penitencjarnych,
u których częstość HCV jest 20-40x większa)
• badania w wybranych stanach (1991-2003); 0,24-4,3%
wzrost liczby zakażeń HCV u kobiet ciężarnych
17/100.000 urodzeń w 1998, 125,1/100.000 w 2007 (p<0,0001)
Polska 2007 – „Zostań w grze Ty i Twoje dziecko”
1600 kobiet ciężarnych, HCV u 0,4%
Prasad MR i wsp. Am J Perinatol 2013, 30(2)
Czynniki ryzyka perinatalnej transmisji HCV
stężenie HCV RNA
u matki
>6h od pęknięcia pęcherza
płodowego
replikacja HCV w
PBMC matki
inwazyjne metody
monitorowania płodu
płeć żeńska
Transmisja
perinatalna HCV
zgodność antygenów
HLA klasy II matki i płodu
zakażenie HCV u ojca
dziecka
IVDu w wywiadzie
koinfekcja HIV
AlAT w ostatnim roku przed
ciążą oraz podczas porodu
Indolfi G i wsp. J Pediatr 2013,163,6:1550-1552
Częstość MTCT a czynniki ryzyka
LeCampion A i wsp. Viruses 2012,4:3531-3550
Prasad MR i wsp. Am J Perinatol 2013, 30(2)
Zakażenia wertykalne HCV
HCV RNA u 8 noworodków 10 matek zakażonych HCV
Tholer, Lancet 1991
3-5%
15-20%
średnia częstość zakażeń wertykalnych HCV
noworodki matek replikujących HCV
4-6%
jeśli matka HIV + HCV
wysoka replikacja HCV
leki odurzające przyjmowane drogą dożylną
ryzykowne zabiegi położnicze
utrata > 500 ml krwi podczas porodu Pembrey J.Hepatol. 2005
wzrost aktywności AlAT > 110 IU/mL
Hayashida A. i wp. J.Obstet.Gynaecol.Res. 2007
Transmisja wertykalna HCV,
wiremia u matki i rodzaj porodu
n
HCV RNA matki
MTCT (%)
Poród fizjologiczny
19
>105 k/mL (12)
<105 k/mL (7)
6/12 (50.0%)
0/7 (-)
Elektywne cięcie cesarskie
4
>105 k/mL (4)
0/4 (-)
Hayashida A. i wsp. J.Obstet.Gynaecol. Res. 2007
106
p<0,056
105
104
8,1x105
103
1,4x104
102
101
0
zakażenie
brak zakażenia
Poród fizjologiczny
Steininger C. i wsp. J.Inf.Dis. 2003
Algorytm diagnozowania
zakażenia wertykalnego HCV
HCV RNA PCR
u dziecka w wieku 2-3 m-ce
HCV RNA (-)
-
+
kolejne badanie w wieku 6-12 m-cy
zakażenie HCV konsultacja
hepatologiczna
+
HCV RNA (-) 2x - dziecko zdrowe
test anty-HCV w wieku 12-18 m-cy
HCV RNA (+)
kolejne badania do nieobecnych antyHCV
+
-
dziecko zdrowe
Davison SM i wsp. Arch Dis Child 2006
Obecność odmatczynych przeciwciał
anty-HCV u zdrowych dzieci
Gibb D.M. i wsp. Lancet 2000
England Acta Pediatrica 2005
Historia naturalna wertykalnych zakażeń HCV
•
•
•
•
•
•
•
45 dzieci zakażonych wertykalnie HCV
genotyp 1 HCV - 53,3%
samoistna eliminacja HCV - 26,7%, częściej G3 HCV
aktywność AlAT , szczególnie u dzieci z eliminacją HCV
hepatomegalia
krioglobulinemia związana z G1 HCV (n=15)
obecność autoprzeciwciał (n=24)
Garazzino S i wsp. Eur J Pediatr 2014
Propozycje rekomendacji PGE HCV
•
•
•
•
•
badanie kobiet ciężarnych w kierunku zakażenia HCV
profilaktyka transmisji wertykalnej zakażeń HCV
leczenie PegIFN alfa-2a oraz PegIFN alfa-2b + RBV
wprowadzanie nowych terapii p/HCV u dzieci
monitorowanie parametrów rozwoju fizycznego i psychicznego
podczas terapii