Gruźlica - Materiały

GRUŹLICA
Gruźlica
CZYNNIKI ETIOLOGICZNE
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium africanum
Mycobacterium microti
zatenuowany rodzaj Mycobacterium bovis BCG
Określane wspólnym mianem jako drobnoustroje z grupy
Mycobacterium tuberculosis complex
EPIDEMIOLGIA ZAKAŻEŃ PRĄTKAMI
GRUŹLICY W POLSCE
Rok 2005
350
300
- zapadalność 24 (na 100 000)
- umieralność ok. 813 osób rocznie - 2.1 (na 100 000)
- zapadalność mężczyzn 2-krotnie wyższa niż kobiet
290,4 289
250
200
Zapadalność
Umieralność
128,5
150
106
100
50
0
72,5
38,6
25,3
42,3
8,3
3,5
29,7
2,7
27,1
2,6
26,5
2,5
24,9
2,4
24,3
2,1
1957 1960 1970 1980 1990 2000 2002 2003 2004 2005
Gruźlica - drogi zakażenia
• Najczęściej droga wziewna (oddechowa)
• Bardzo rzadko inne:
- pokarmowa
- błony śluzowe
- skóra
- wertykalna
Gruźlica lokalizacja
1. Gruźlica układu oddechowego >96%
2. Gruźlica układu moczowo - płciowego
3.Gruźlica węzłów chłonnych obwodowych
4. Gruźlica kości i stawów
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i
mózgu - ok. 25 przypadków rocznie
Gruźlica - postacie
• Gruźlica płucna 91.2%
• Gruźlica pozapłucna (w Polsce 8.8%) wszystkich
przypadków gruźlicy
–
–
–
–
–
–
–
opłucna 42.8 - 351
węzły chłonne 143
układ moczowo – płciowy 111
kości 87
rozsiana
OUN 19 (2 zachorowania wśród dzieci)
jama brzuszna
ZAKAŻENIE a ZACHOROWANIE
30 % populacji w Polsce
miało kontakt = uległo zakażeniu
prątkami gruźlicy
U 7 % zakażonych w ciągu całego życia
rozwinie się choroba.
Ryzyko zachorowania
Kontakt z osobą obficie prątkującą -/preparat bezpośredni (+)/
Czas ekspozycji - stałe kontakty z osobą zakażoną
Ryzyko zakażenia rośnie z wiekiem
Duże zbiorowiska ludności - np. domy opieki, więzienia.
Predyspozycje genetyczne
Zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV, chemioterapia)
Wirulencja szczepu
Gruźlica płuc - rozwój
Faza I - fagocytoza prątków przez makrofagi płucne (7 dni po
zakażeniu)
Faza II - „symbiozy” - logarytmiczne namnażanie prątków
- aktywacja monocytów
- rozsiew prątków wraz z krwią i chłonką
- 7 - 21 dni
Faza III - wczesne stadium martwicy serowatej
- wczesna odpowiedź DTH (2 - 3 tygodnie)
- rozpad niezaktywowanych makrofagów
- zahamowanie wzrostu prątków
Faza IV - tworzenie ziarniniaków gruźliczych - cell mediated immunity
Faza V - upłynnienie ogniska serowatego z wytworzeniem jamy
POSTACIE GRUŹLICY PŁUC
• Gruźlica pierwotna
- wysiewy krwiopochodne, prosówka, zapalenie opon
mózgowo - rdzeniowych, inne zmiany pozapłucne
- perforacje węzłowo - oskrzelowe - rozsiew drogą oskrzeli
- wysiękowe zapalenie opłucnej (młodzi dorośli)
• Gruźlica popierwotna
- najczęściej endogenna infekcja
- płaty górne i segmenty szczytowe płatów dolnych
- rozszerzenie, perforacja zmian serowatych i wytworzenie jamy
Gruźlica popierwotna płuc
Lokalizacja: - szczytowo – tylne segmenty górnych płatów
- segmenty szczytowe płatów dolnych
WYBRANE POSTACIE GRUŹLICY
UKŁADU ODDECHOWEGO
•
•
•
•
•
•
•
•
Gruźlica guzkowa i włóknisto-guzkowa
Gruźlica płuc rozsiana
Gruźlica płuc naciekowa
Serowate zapalenie płuc
Gruźlica płuc włóknisto – jamista
Gruźlica oskrzeli
Gruźlicze zapalenie opłucnej
Gruźliczy ropniak opłucnej
Gruźlica płuc - objawy
OBJAWY - RÓŻNIE NASILONE
NIE ZAWSZE
WYSTĘPUJĄ
Gruźlica płuc - objawy
OBJAWY – UKŁAD PRZEDMIOTOWO
- podwyższona ciepłota ODDECHOWY
-Trzeszczenia (szczyty
OBJAWY OGÓLNE
ciała
- ubytek masy ciała
- osłabienie
- nocne poty
-Kaszel (suchy,
produktywny)
-Krwioplucie
-Ból
-Duszność
-ARDS (prosówka,
serowate zapalenie płuc,
wysięk opłucnowy)
płuc)
-Świst (zwężenie
oskrzela)
-Szmer oskrzelowy
(jama, zmiany marskie)
-Cechy wolnego płynu
(wysięk)
-Badanie prawidłowe
Gruźlica płuc - testy skórne
OT - old tuberculin - test historyczny
PPD - purified protein derivative
5 TU - śródskórnie w środkowej części przedramienia
Odczyt po 48 - 72 godzinach
Ocena średnicy nacieku zapalnego a nie zaczerwienienia
Gruźlica płuc - testy skórne - interpretacja
• 0 - 4 mm wynik ujemny
• 5 - 9 mm wynik wątpliwy
• > 10 mm wynik dodatni
Test mało swoisty
Duży odsetek wyników fałszywie dodatnich i ujemnych
Booster efect
Gruźlica płuc - diagnostyka
Materiały bogatoprątkowe
- plwocina, popłuczyny oskrzelowe, BAL
Materiały ubogoprątkowe
- płyn z jamy opłucnej, mocz, płyn stawowy, płyn mózgowo-rdzeniowy,
płyn z jamy otrzewnej
Czas transportu materiałów bogatoprątkowych do laboratorium - max. 5 dni
Gruźlica płuc - diagnostyka
Bakterioskopia bezpośrednia
Posiew na podłoża L-J, Middlebrook 7H10, 7H11
Bactec, MB/BacT Alert, MGIT
Metody biologii molekularnej: PCR, nested PCR,
RT-PCR, LCR, MTD, RFLP - PCR,
HPLC
Metody in vitro: Quantiferon, Ellispot
Metody serologiczne - mało swoiste
Próba biologiczna - test historyczny
Gruźlica płuc
Gruźlica płuc
Gruźlica płuc
Gruźlica płuc
Gruźlica - prosówka
Gruźlica płuc - rozpoznanie
• Pewne
- potwierdzone mikrobiologiczne
• Wysoce prawdopodobne
- ziarnina gruźlicza w badaniu hist.-pat.
• Pomocnicze znaczenie:
- wywiad, zmiany radiologiczne, OT
Leczenie empiryczne tylko
w wyjątkowych sytuacjach
Gruźlica płuc - leczenie
DOT – directly observed chemotherapy
2 m-ce intensywne leczenie – 4 leki
4 m-ce leczenie podtrzymujące – 2 leki
(terapia ciągła lub przerywana)
Gruźlica płuc - leczenie
•
•
•
•
•
•
Isoniazyd (5 mg/kg mc) max. 300 mg (INH)
Rifampicyna (10mg/kg mc) max 600 mg (RFP)
Pyrazynamid (25 mg/kg mc) max. 2 g (PZA)
Streptomycyna (15mg/kg mc) 1 g (SM)
Etambutol (15mg/kg mc) (EMB)
Inne leki: etionamid (ETA), cykloseryna (CS),
kapreomycyna (CAP), kwas para –
aminosalicylowy (PAS), chinolny, makrolidy
Gruźlica płuc – kontynuacja leczenia
Lek
Codziennie
3 razy w
tygodniu
2 razy w
tygodniu
Izoniazyd
5 mg/kg mc 10 mg/kg mc 15 mg/kg mc
(300 mg/24h) (900 mg/24h) (900 mg/24h)
Ryfampicyna 10mg/kg mc 10mg/kg mc 10mg/kg mc
(600 mg/24h) (600 mg/24h) (600 mg/24h)
Gruźlica płuc - leczenie
• INH – uszkodzenie wątroby, obwodowa neuropatia, niedokrwistość
hemolityczna, agranulocytoza, bóle stawów, wzrost miana p.ciał p.
jądrowych
• RFP – zaburzenia żołądkowo – jelitowe, objawy bardziej nasilone u
osób leczonych w sposób przerywany – bóle kostno stawowe, bóle
głowy, gorączka, małopłytkowość, niedokrwistość hemolityczna,
przyspieszenie metabolizmu wielu leków
• EMB – pozagałkowe zapalenie n. wzrokowego, nefrotoksyczność
• PZA – nudności, wymioty, wzrost stężenia kw. moczowego w surowicy
• SM – uszkodzenie n. przedsionkowego i narządu słuchu,
nefrotoksyczność
• ETA – bóle brzucha, nudności, wymioty, hepatotoksyczne, teratogenne
Gruźlica płuc – leczenie a ciąża
• Zalecany schemat leczenia INH, RFP, EMB,
• INH, RFP, EMB, PZA, CS, PAS – nie powodują
wad u płodu
• Nie wolno stosować: SM, CAP, ETA
Gruźlica płuc - szczepienia
BCG - żywe zatenuowane prątki
szczep Bacille - Calmette - Guerin
1 m-c życia
Ochrona przed ciężkimi, krwiopochodnymi
postaciami gruźlicy – tylko dzieci
Nie chroni przed zakażeniem
Nie chroni przed wznową
Gruźlica płuc - BCG powikłania
Powiększenie węzłów chłonnych nie jest powikłaniem
Miejscowe
• przyśpieszony odczyn poszczepienny
• duże owrzodzenie > 20 mm
• ropień, ropień podskórny
Regionalne
• powiększenie węzłów chłonnych i ich zropienie
Zmiany uogólnione
• uogólniony rozsiew prątka
• osteitis BCG
• zmiany narządowe
Keloid
Rumień guzowaty
Gruźlica wielolekooporna
MDR – TB: multi drug resistant tubrculosis
Jednoczesna oporność na izoniazyd i ryfampicynę
Gruźlica wielolekooporna – oporność na inne leki
przeciwprątkowe
Leczenie na podstawie antybiogramu.
Leczenie długotrwałe.
Bardzo wysoki koszt leczenia
MDR –TB czynniki ryzyka
•
•
•
•
•
Leczenie przeciwprątkowe w przeszłości
Kontakt z osobą z potwierdzoną MDR-TB
Zakażenie HIV
Brak klinicznej poprawy w czasie leczenia
Dodatni wynik badania plwociny lub dodatni
wynik hodowli pomimo leczenia (prep.
bezpośredni po 4 miesiącach, hodowla po 5
miesiącach leczenia)