Stany zagrożenia życia w przebiegu nadciśnienia tętniczego

Stany zagrożenia życia w przebiegu
nadciśnienia tętniczego
Nadciśnienie tętnicze
Źródło: Wytyczne ESH/ESC dot postępowania w nadciśnieniu tętniczym 2013
Stratyfikacja łącznego ryzyka
sercowo-naczyniowego
Stany pilne a nagłe
związane z nadciśnieniem tętniczym
BP > 180/120 mmHg
POWIKŁANIA NARZĄDOWE?
+
Stan naglący
Stan pilny
Stany pilne i nagłe w nadciśnieniu tętniczym
stan pilny
stan nagły
Ostre uszkodzenia narządowe
Udar mózgu
26 (24.5)
Krwawienie
śródczaszkowe/podpajęczynów
kowe
w zależności od wieku i płci
Liczba chorych (%)
5 (4.5)
Encefalopatia nadciśnieniowa
18 (16.3)
Obrzęk płuc
24 (22.5)
Zastoinowa niewydolność serca
15 (14.3)
OZW
13 (12.0)
Rzucawka
5 (4.5)
Tętniak rozwarstwiający aorty
2 (2.0)
Bruno Zampaglione et al. Hypertension.
1996;27:144-147
Charakterystyka chorych ze stanem
nadciśnieniowym nagłym
The Journal of Clinical Hypertension
Volume 15, Issue 3, pages 210-214, 9 JAN 2013 DOI:
10.1111/jch.12058
Stan pilny
• duży wzrost ciśnienia tętniczego bez
towarzyszących postępujących powikłań
narządowych
• Przykłady: wysokie ciśnienie tętnicze z silnym
bólem głowy, krwawieniem z nosa, znacznym
niepokojem
Stan pilny – postępowanie
1. Wykluczenie zagrażających uszkodzeń
narządowych
2. Doraźne obniżenie ciśnienia tętniczego
3. Cechy mogące wskazywać na wtórne
przyczyny HA
4. Ustalenie dalszego planu postępowania
Metody obniżenia BP
•
•
•
•
Kaptopryl max 150mg/dobę; początek 15-30min
Klonidyna max 1,8mg/dobę; początek 30-60min
Furosemid 1500mg/dobę; początek 30-60min
Anksjolityk - hydroksyzyna
Labetalol
Lamitol 5mg/ml
Nitroprusydek sodu
Nipride injekcja,
0,05 g,5
amp.(+5rozp.2ml)
!!!
• Nie zaleca się nagłego obniżania BP ze względu
na możliwość przejściowego uszkodzenia
narządowego
• 2 pierwsze godziny leczenia – obniżenie BP o
nie więcej niż 20-25%, NIEPRZEKRACZANIE
100/110mmHg PRZEZ PIERWSZE
GODZINY/DOBĘ
Zasady doraźnego leczenia
nadciśnienia w stanach nagłych
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Intensywne leczenie hipotensyjne niesie ryzyko nagłego zmniejszenia przepływu krwi w
narządach życiowo niezbędnych- mózg, serce, nerki
Stąd konieczność leczenia na oddziałach intensywnej terapii ze stałym monitorowaniem
ciśnienia
Nie ma kryteriów wartości ciśnienia ani szybkości obniżania
Wskazane obniżenie wartości ciśnienia rozkurczowego do 100mmHg, a skurczowego do
160mmHg tj ok. 25% w stosunku do wartości wyjściowych – w ciągu 2-4 godzin
Prawidłowe wartości należy uzyskać w ciągu kilku dni
Zasady leczenia:
Wybrane stany nagłe wymagające uzyskania normo-lub hypotensji: podczas pierwszych
godzin leczenia: tętniak rozwarstwiający aorty, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem
płuc, zawał serca
Droga podawania leków – dożylnie
Wybór leku w zależności od patomechanizmu prowadzącego do wzrostu ciśnienia
Brak prób klinicznych porównujących skuteczność i bezpieczeństwo leków hipotensyjnych w
stanach nagłych
Należy uwzględnić współistniejące schorzenia i stany np. astmę, zwężenie tętnicy nerkowej,
częstość serca
Leki w wybranych sytuacjach
klinicznych
Neurologiczne stany nagłe (1)
• Encefalopatia nadciśnieniowa
– BP obniżamy stopniowo, w ciągu pierwszej godz. MAP
o 20% lub ciśnienie rozkurczowe do ok.100 mm Hg
– Leki: labetalol, esmolol, urapidyl, nikardypina
• Krwawienie śródczaszkowe
– Obniżamy BP w pierwszej dobie nie więcej niż 20%
– U chorych z HA wkraczamy gdy RR>180/105 mmHg
(cel: 170/100)
– U chorych bez ch.nadc. leczymy gdy RR> 160/95
mmHg (cel 150/90)
– Leki: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidyl, esmolol
Neurologiczne stany nagłe (2)
• Udar mózgu:
- NIE ZALECA SIĘ LECZENIA przy nadciśnieniu nie
przekraczającym 180/105 mmHg
- Jeśli przekracza 230/120mmHg przez ponad 20
minut, włączyć leczenie dożylne: nitroprusydek
sodu/nikardypina/nimodypina
- Docelowe wartości ciśnienia: 185/105-110mmHg;
u osób z prawidłowym ciśnieniem przed udarem
160-170/ 95-100
- Wysokie wartości ciśnienia często stabilizują się
bez leczenia
Nitroprusydek sodu
• Dawka 0,25-10μg/kg/min we wlewie iv -max
dawka tylko 10 min
• Efekt natychmiastowy, czas działania 1-2 min
• Wskazania: większość stanów nagłych,
ostrożnie przy podwyższonym ciśnieniu
wewnątrzczaszkowym i azotemii
• Efekty uboczne- nudności, wymioty, kurcze
mięśni, poty, zatrucie cyjankami
Nikardypina (antagonista wapnia)
•
•
•
•
Dawka 5-15mg/h iv
Początek działania 5-10 min
Czas działania: 15-30 min do 4 godzin
Wskazania: stany nagłe z wyjątkiem ostrej
niewydolności serca, w niedokrwieniu mięśnia
sercowego
• Efekty uboczne: tachykardia, ból głowy,
zaczerwienienie twarzy, nudności
Kardiologiczne stany nagłe
• OZW
– BP obniżamy stopniowo,
– Skuteczne PCI często wpływa na normalizację ciśnienia
– Leki: nitrogliceryna, β-adrenolityk, labetalol
• Ostra niewydolność krążenia (z OeP)
– BP obniżamy stopniowo, o nie więcej niż 25% w ciągu
pierwszych 2-4 godz. leczenia
– Leki: furosemid, nitrogliceryna, nitroprusydek sodu,
urapidyl
• Rozwarstwienie aorty
– Celem SBP nie wyższe niż 110-120 mmHg
– Leki: esmolol, metoprolol, nitroprusydek sodu, labetalol,
urapidyl
Niestabilna choroba wieńcowa
• Ostrożne obniżanie ciśnienia
• Podanie nifedypiny podjęzykowo może
zaostrzyć niewydolność wieńcową!
• Zalecana nitrogliceryna parenteralnie, ew
nitroprusydek
• Unikać hydralazyny!
Ostra niewydolność
lewokomorowa
• Wymaga szybkiego zmniejszenia obciążenia
następczego
• Leki wazodilatacyjne oraz enalapril, urapidyl,
furosemid, MF
• Unikać: labetalolu, esmololu, hydralazyny
Tętniak rozwarstwiający aorty
• Wymaga natychmiastowego obniżenia
ciśnienia!
• Stosuje się nitroprusydek sodu z βadrenolitykiem (esmolol lub propranolol), też
labetalol, urapidyl
• Unikać leków zwiększających stymulację
układu współczulnego- hydralazyna,
nifedypina, diazoksyd
Labetalol
• Dawka 20-80mg iv co 10 min lub 0,5-2,0
mg/min we wlewie iv
• Początek działania 5-10 min
• Czas działania 3-6 godz
• Wskazania: większość stanów nagłych,
z wyjątkiem ostrej niewydolności serca
• Efekty uboczne: wymioty, cierpnięcie skóry
głowy, pieczenie w gardle, zawroty głowy, blok
AV, hipotonia ortostatyczna
Dziękuję za uwagę