Pieczęć wpływu wniosku - Państwowa Inspekcja Ochrony Roślin i
advertisement
Data wpływu zgłoszenia i numer z dziennika korespondencji (wypełnia WIORiN) WOJEWÓDZKI INSPEKTOR OCHRONY ROŚLIN I NASIENNICTWA W BYDGOSZCZY (wypełnia WIORIN) Znak sprawy: ......................................................................... // Numer w ewidencji (wypełnia podmiot) AKTUALIZACJA WYKREŚLENIE ewidencja przedsiębiorców – podstawa prawna: art. 84 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512 z późn. zm.) ewidencja rolników - podstawa prawna: art. 86 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512 z późn. zm.) ewidencja dostawców – podstawa prawna: art. 87 ustawy z 9 listopada 2012 r. o nasiennictwie (Dz.U. z 2012 r. poz. 1512 z późn. zm.) 1. Firma/Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ Adres siedziby przedsiębiorcy, a w przypadku (przedsiębiorcy lub dostawcy) osoby fizycznej – adres zamieszkania albo adres wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania; adres zamieszkania rolnika*: Miejscowość: ..................................................................................................................................................... Ulica: ........................................................... Nr domu/lokalu ......................................................................... Kod pocztowy: - Poczta: ....................................................................................... Telefon kontaktowy: ................................................................. Fax: ................................................................ E-mail: ............................................................................................................................................................... *- właściwe podkreślić 2. Aktualizacja (określić obszar, którego dotyczy): ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... 2a) dotyczy dostawców prowadzących obrót materiałem szkółkarskim W przypadku, gdy dostawca materiału szkółkarskiego będzie dokonywać pobierania prób, oceny cech zewnętrznych, oceny tożsamości i czystości odmianowej wytwarzanego przez siebie materiału oraz pobierania prób gleby i podłoża, w których jest wytwarzany ten materiał, zobowiązany jest, zgodnie z art. 87 ust. 4 pkt 3a ustawy o nasiennictwie, złożyć niniejsze oświadczenie: Oświadczam, iż jako dostawca materiału szkółkarskiego kategorii elitarny i kategorii kwalifikowany, będę dokonywać*: □ pobierania prób materiału szkółkarskiego, □ oceny cech zewnętrznych, □ oceny tożsamości i czystości odmianowej, □ pobierania prób gleby i podłoża. ……………………………………………………………… (podpis dostawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania dostawcy) * właściwe zakreślić 2b) dotyczy dostawców prowadzących obrót materiałem szkółkarskim W przypadku materiału szkółkarskiego, wskazać główne rodzaje lub gatunki uprawne objęte działalnością: ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….. □ w postaci załącznika do zgłoszenia 3. Wykreślenie (określić powód wykreślenia): ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………... ………………………………..….. (miejscowość i data) ……………………………………………………………… (podpis przedsiębiorcy, dostawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy, dostawcy; podpis rolnika)
