Document

Wykład IX
Zaburzenia
afektywne. Od
anhedonii do
manii..
Andrzej Czernikiewicz
DEPRESJA
2
Pacjenci z wysokim ryzykiem
depresji
• Z przewlekłym bólem
• Z przewlekłymi chorobami somatycznymi
• Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia
dolegliwościami somatycznymi
• Często odwiedzający lekarzy
• Kobiety w okresie po-poprodowym
• Doświadczający znacznego urazu psychicznego
3
7 koniecznych pytań do zadania osobie z ryzykiem depresji –
czy w ciągu ostatnich 2 tygodni cierpiał /a Pan/i
Depresja (tendencje suicydialne)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Niechęć do życia
Smutek
Kłopoty ze snem
Poczucie beznadziejności swojej sytuacji
Utrata zainteresowań
Chęć pozbawienia się życia
Zaburzenia apetytu
A. EPIZOD DEPRESJI – F.32;
F.33



Pacjent był stale
depresyjny lub smutny
przez większość dnia,
większość dni w okresie
ostatnich 2 tygodni...
W okresie ostatnich 2
tygodni mniej interesował
się większością spraw lub
mniej cieszył się
sprawami, które zwykle
sprawiały mu przyjemność
....






Jego apetyt zmienił się istotnie,
lub jego waga wzrosła lub spadła
o min. 4 kg, bez celowej diety
...
Miał kłopoty ze snem prawie
każdej nocy
Mówił lub poruszał się wolniej
niż zwykle, lub był niespokojny,
lub nie mógł usiedzieć w miejscu
...
Był wyczerpany lub bez zwykłej
energii ...
Czuł się bezwartościowy lub
winny ...
Miał kłopoty w koncentracji lub
podejmowaniu decyzji ...
Rozważał samouszkodzenie,
samobójstwo, lub chciał umrzeć
...
5
zespół depresyjny
w klasyfikacjach
międzynarodowa (ICD-10)
depresja
anhedonia
anergia
negatywna samoocena
poczucie winy
samobójstwo
intelekt
aktywność
sen
apetyt i masa
amerykańska (DSM-IV)
depresja
anhedonia
anergia
negatywna samoocena lub
poczucie winy
samobójstwo
intelekt
aktywność
sen
apetyt i masa
6
pkt
Brak
Niewielkie
Średnie
Znaczne
Krańcowe
Wypowiedzi: czuje się
smutny, ma poczucie,
że jest bez wartości, a
sytuacja jest
beznadziejna; skarży
się na brak
zainteresowań, ma
myśli o śmierci; płacze
w czasie wypowiedzi
1
2
3
4
5
Zachowanie: wygląda na
przygnębionego,
wybucha płaczem;
mówi smutnym
głosem; jest
spowolniały; ma
uczucie braku energii
1
2
3
4
5
Objawy dodatkowe:
insomnia lub
hyperosmnia;
dolegliwości z jamy
brzusznej; wysychanie
w j. ustnej; próby
samobójcze w ostatnim
czasie; brak łaknienia;
zaburzenia w
koncentracji i
zapamiętywania
1
2
3
4
5
ocena
7
Klasyfikacje depresji
- wielcy nieobecni…
1. lęk
2. objawy somatyczne
8
9
Współistnienie depresji i
lęku:
• 80-90% osób z depresją ma również objawy
lęku
• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk
paniczny, OCD, fobia socjalna
• Współwystępowanie objawów lęku w
przebiegu depresji wiąże się z:
–
–
–
–
Przewlekłością
Gorszą odpowiedzią na terapię
Niższą jakością życia
Wyższym ryzykiem samobójstwa
10
Lęk i depresja – badanie
WHO
Tylko lęk
5.6%
Lęk&Depresja
4.6%
LĘK 10.2%
Tylko depresja
7.5%
DEPRESJA 12.1%
11
Współwystępowanie zaburzeń osi I z
depresją w ciągu życia chorych
F.50
0,5
F.45
6
ETOH
17
F.41.1
22
F.43.1
33
F.42
22
F.40.2
33
F.40.1
11
F.40.0
17
F.41.0
39
0
10
20
%
30
40
50
12
W jaki sposób pacjenci z depresją informują
o swoich objawach?
rozmawiają o objawach
psychicznych i
somatycznych
31%
69%
rozmawiają tylko o
objawach somatycznych
N 1146 pacjentów z dużą depresją
w opiece podstawowej
Simon i in, N Engl J Med, 1999 13
Niespecyficzne dolegliwości
somatyczne w depresji
Skóra i błony śluzowe
(np. suchość w ustach)
Inne (np. bóle głowy)
Układ krążenia (ból i niepokój
w okolicy przedsercowej)
Układ oddechowy
(np. płytki oddech)
Przewód pokarmowy
(np. zaparcia)
Układ mięśniowo-szkieletowy
(np. zmęczenie)
Układ moczowo-płciowy
(np. impotencja)
W badaniu:
tachykardia, zwyżki ciśnienia tętniczego
14
Kryteria diagnostyczne zaburzenia
depresyjnego nawracającego wg
DSM IV – kryteria wykluczające
• Objawy depresyjne nie są spowodowane
schizofrenią.
• Brak w przeszłości epizodu maniakalnego,
mieszanego, lub hipomaniakalnego.
• Objawy depresyjne nie są spwodowane
chorobą somatyczną, organicznym
uszkodzeniem OUN, lub działaniem
substancji psychoaktywnych.
• Objawy depresyjne nie są spowodowane
reakcją żałoby.
15
Melancholia
Kendler KS. The diagnostic validity of melancholic major
depression in a population-based sample of female twins.
Arch Gen Psychiatry 1997;54:299-304.
Aby rozpoznać depresję z cechami melancholii
trzeba stwierdzić:
albo
Anhedonię , albo
Wyraźny spadek zainteresowań lub aktywności
 + 3 z następujących objawów: wyraźna depresja,
wczesne budzenie się, spadek apetytu lub wagi,
poczucie winy, gorsze samopoczucie rano, wyraźne
spowolnienie lub agitację.
16
Depresja atypowa
Kendler KS et al. The identification
and validation of distinct depressive
syndromes in a population-based sample
of female twins. Arch Gen Psychiatry
1996;53:391-399.
Depresja atypowa to depresja, w
której stwierdza się: wzrost łaknienia,
hipersomnię, uczucie ciężkości w
kończynach, senzytywność w odniesieniu
do bliskich osób.
17
Co to jest depresja
maskowana?
• U części chorych na depresję objawy smutku, czy
spadku zainteresowań mogą być niezauważalne,
natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości
bólowe, czy zgłaszać inne skargi somatyczne, np.
zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie
osłabienia.
• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie
somatycznym chorych, nie reagują na leki „somatyczne”
(np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych,
a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki
depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną,
a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy
depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja
maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej.
18
•
Co to jest „depresja
sezonowa”?
To postać zaburzenia depresyjnego,
którego objawy powracają zimą, lub
jesienią. Skracanie się dnia jest
czynnikiem, który wyzwala objawy
depresyjne, dlatego jedną z metod terapii
jest „terapia światłem”, polegająca na
ekspozycji chorego na jasne światło, o
pełnym spektrum światła słonecznego.
• Najczęściej depresja sezonowa
manifestuje się spadkiem energii,
zwiększoną potrzebą snu i chęcią
spożywania węglowodanów, np. słodyczy.
19
B. DYSTYMIA – F.34.1
Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość czasu w
okresie ostatnich 2 lat ...
Nie miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresów lepszego
samopoczucia dłuższych niż 2 miesiące ...
Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu ...
Miał znaczące zmiany łaknienia ...
Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ...
Był zmęczony lub bez zwykłej energii ...
Stracił pewność siebie ...
Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu decyzji ...
Miał poczucie beznadziejności...
20
Depresja
psychotyczna
Kryteria i problemy diagnostyczne depresji z cechami
psychotycznymi wg DSM-IV (296.x4)
Kryteria diagnostyczne
Problemy diagnostyczne
• Rozpoznanie epizodu depresji
(MDD) ciężkiego ze
współistniejącymi w czasie
jego trwania urojeniami /
halucynacjami
• Depresja psychotyczna może
wystąpić w każdym epizodzie
depresji
• Występuje częściej niż wydaje
się większości psychiatrów
• Czy depresja psychotyczna
jest postacią ciężkiej depresji
czy odrębnym zaburzeniem
– Kongruentnymi
– Nie kongruentnymi z
nastrojem
Rothschild AJ 2009
Epidemiologia depresji psychotycznej
Populacje
% występowania
Ogólna
0,4
Ogólna (wiek podeszły)
< 3,1
Z epizodem depresji
< 18,6
Z CHAD
>18,5
Z epizodem depresji (adolescenci
leczeni ambulatoryjnie)
< 18,1
Z epizodem depresji (leczeni
szpitalnie)
< 25,1
Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie
– osoby w wieku podeszłym)
<53,1
Z epizodem depresji (leczeni szpitalnie
adolescenci)
<45,1
Rothschild AJ 2009
Kliniczne „markery” depresji psychotycznej
(vs. depresja niepsychotyczna)
Cechy główne
• Poczucie winy
• Brak dobowych wahań
nastroju
• Znaczące zaburzenia
aktywności
psychomotorycznej:
spowolnienie / agitacja
• Brak wczesnego
budzenia się
Rothschild AJ 2009
Wysoki poziom
• Zaburzeń poznawczych
• Lęku
• Poczucia beznadziejności
• Hipochondrii
• Skarg somatycznych
Długoterminowe następstwa depresji psychotycznej
(vs. depresja nie-psychotyczna)
• Ryzyko objawów psychotycznych w
kolejnych epizodach
• Krótsze remisje
• Re-hospitalizacje
• Objawy rezydualne
• Znaczące ryzyko wyższej śmiertelności
(samobójstwa i przyczyny somatyczne)
Rothschild AJ 2009
Podsumowanie
• Depresja psychotyczna jest ciężką chorobą
psychiczną o znaczącym ryzyku
samobójstwa
• Wg współczesnych klasyfikacji jest
traktowana jako postać ciężkiej depresji,
chociaż dane genetyczne, biologiczne i
kliniczne, ale także doświadczenia
terapeutyczne mogą skłaniać do traktowania
jej jako dystynktywnej jednostki
diagnostycznej
Depresja w schizofrenii
Współwystępowanie depresji
z:
• Zaburzeniami jedzenia
• Objawami psychotycznymi: depresja
psychotyczna
• Nadużywaniem substancji
psychoaktywnych
28
Choroby somatyczne związane z
ryzykiem depresji:
• Zaburzenia hormonalne: niedoczynność tarczycy,
nadczynność przytarczyc, choroba Cushinga,
cukrzyca.
• Choroby OUN: choroba Parkinsona, guzy mózgu,
padaczka.
• Leki: leki przeciwnadciśnieniowe, analgetyki,
cytostatyki, barbiturany, sterydy, neuroleptyki.
29
zy
c
se
y
.b
ól
ow
e
ki
ns
on
a
zz
ch
.P
ar
u
ka
a
óz
g
cz
ot
wo
r
m
pa
da
i
rc
a
ne
rk
cz
yc
ał
no
w
a
ąt
ro
ba
ta
r
w
ud
ar
za
w
cu
kr
depresje wśród pacjentów z chorobami somatycznymi
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Pużyński, 2000
30
Koncepcja wtórnej depresji





Zainteresowanie wtórną depresją w odpowiedzi na co raz c
ostatnich częstszą diagnozę depresji w dwu ostatnich
dekadach XX wieku
Wtórna depresja do wystąpienie epizodu depresyjnego przy
wcześniejszym wywiadzie co do innego niż depresja
zaburzenia z osi I
Najczęściej zaburzeniami pierwotnymi do wtórnej depresji
są zaburzenia lękowe
Większość przypadków depresji to wtórna depresja
Najczęstsze współwystępowanie w populacji dorosłych –
depresja & lęk
31
o ile migrena zwiększa częstość
występowania lęku i depresji?
15x
10x
5x
LĘK
DEPRESJA
32
Breslau i Davis, Cephalalgia, 1992
depresje wśród osób ze stwardnieniem rozsianym
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
objawy depresyjne zespoły depresyjne
Sullivan, 1995, Sartorius 1999
33
Depresja – epidemiologia
• Dziewczęta i chłopcy w okresie adolescencji
chorują równie często na depresję.
• Kobiety chorują dwa razy częściej niż
mężczyźni.
• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.
• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta
dekada życia.
• Najczęstsza choroba przewlekła w
populacji ogólnej.
34
Czym różni się depresja od
„reakcji żałoby”?
•
W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej
osoby , reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół
depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów
depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz
wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne
spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się
złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że
jest to raczej początek epizodu depresji, w którym
sytuacja straty była tylko czynnikiem „spustowym”
(wyzwalającym) dla „dużej depresji”.
35
Jaki jest typowy przebieg zaburzeń
depresyjnych?
•
Depresja jest w dużej mierze chorobą
nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu
depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w
przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z
drugiej strony, u tych osób, które miały
więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy
zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra
aktywność ogólna i dobre samopoczucie.
36
Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.03.3 – otępienie z dominującymi objawami
depresji
• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju
• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w
przebiegu uzależnia od substancji
psychoaktywnych z dominującą depresją
• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna
• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu
zaburzenia schizoafektywnego
• F.31. – zaburzenie afektywne dwubiegunowe
37
Zaburzenia psychiczne z
depresją
•
•
•
•
•
F.32. – epizod depresyjny
F.32.0 – łagodny
F.32.1 – umiarkowany
F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych
F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi
• F.32.x0 – bez objawów somatycznych
• F.32.x1 – z objawami somatycznymi
38
Zaburzenia psychiczne z
depresją
• F.33. – nawracające zaburzenie
depresyjne
• F.34.1 – dystymia
• F.41.2 – mieszane zaburzenie lękowodepresyjne
• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne
depresyjne
39
Samobójstwa
70
/100.000
60
mężczyźni
50
kobiety
40
10x
30
20
45x
10
0
5
Shaffer i
10
15
20
25
35
45
55
65
75
85
wiek (lata)
40
Depresja - śmiertelność
• 15% pacjentów z depresją ginie
śmiercią samobójczą.
• Rocznie 820 000 zgonów na świecie
spowodowanych samobójstwami.
• Depresja pogarsza rokowanie w
chorobach somatycznych.
41
What to Say to the Depressed Patient and
How to Say It
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
• S -- Sex: More than three males for every
one female kill themselves
• A -- Age: Older > younger, especially
Caucasian males
• D -- Depression: A depressive episode
precedes suicide in up to 70% of cases
42
Risk Factors for Suicide: "Sad Persons" Scale
•
•
•
•
•
•
•
P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive; most
people who die from suicide do so on their first or second
attempt. Patients who make multiple (4+) attempts have
increased risk of future attempts rather than suicide completion
E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other sedativehypnotic drug use; may be a form of self medication
R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing, psychotic
depression, pre-existing brain damage, particularly frontal lobes
S -- Social support deficit: May be result of the illness which
can cause social withdrawal, loss of job
O -- Organized plan: Always need to inquire about presence of
a plan when treating a depressed patient
N -- No spouse: Again, may be a result rather than a cause of
the depressive disorder
S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses
43
Czynniki wysokiego ryzyka
samobójstwa
• Demograficzne
– M
– Adolescenci lub osoby w
wieku podeszłym
– Bezrobotni
– Samotni
– W separacji/rozwiedzeni
– Bez wsparcia
środowiskowego
• Kliniczne
– Z wywiadem (poważnej)
aktywności samobójczej
– Z rodzinnym obciążeniem
depresją i/lub samobójstwem
– Z poczuciem beznadziejności
– Z impulsywnością lub agitacją
– Z cechami psychotycznymi
– Z nadużywaniem alkoholu lub
SPA
– Z cechami pogranicznymi lub
antysocjalnymi
– Z przewlekłymi chorobami
somatycznymi
44
Ocena aktywności suicydialnej wg MINI
Czy w ciągu ostatniego miesiąca miałeś?
C1
Myśli o śmierci lub myśli, że
lepiej by było, gdybyś umarł
NIE
TAK
LICZBA PKT. ZA TAK
1
C2
Pokusę samouszkodzenia
NIE
TAK
2
C3
Myśli o samobójstwie
NIE
TAK
6
C4
Konkretny plan samobójstwa
NIE
TAK
10
C5
Próbę samobójczą
NIE
TAK
10
Czy kiedykolwiek w życiu miałeś?
C6
Próbę samobójczą
NIE
TAK
4
AKTUALNE RYZYKO SAMOBÓJSTWA
NISKIE
1-5
ŚREDNIE
6-9
WYSOKIE
10+
CHAD
Co to jest zaburzenie
dwubiegunowe?
• Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej nazywane
psychozą maniakalno-depresyjną, do taka
postać zaburzeń nastroju, w przebiegu
którego oprócz objawów depresji pojawiają
się stanu przeciwnego , manii, a więc
nadmierna aktywność, poczucie
wszechogarniającej radości, wrażenie, że jest
się do wszystkiego zdolnym. Mania zwykle
przez samych chorych nie jest postrzegana
jako choroba.
47
Kto pierwszy to zauważył?
„depresja bez wątpliwości jest
początkiem, a nawet częścią
zaburzenia nazywanego manią”
Arateusz z Kappadocji (I w. AD)
48
Ca
Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w ciągu ostatniego
tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie leczony)
tak
nie
W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:
Cb1
Był wielkościowy
tak
nie
Cb2
Miał zmniejszoną potrzebę snu
tak
nie
Cb3
Prezentował natłok mowy
tak
nie
Cb4
Miał gonitwę myśli
tak
nie
Cb5
Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu
tak
nie
Cb6
Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe
tak
nie
Cb7
Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli nawet wiązały się on ze
znacznym ryzykiem
tak
nie
Cc
Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod manii
tak
nie
49
Epidemiologia zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(BD)
Częstość występowania
BD – 1.2% populacji w czwartej
dekadzie życia [Weissman i in.
1988]
BD I - 0.8%, BD II –0.5%
populacji USA [APA-1994]
BD – 3.3% populacji powyżej
18 r.ż. [Angst-1993]
Cyklotymia – 1.4% populacji M
i 4% populacji K [Hagnell i in.1982]
K/M
BD I – K=M
BD II – K>M
Rasy
Brak różnic
Wiek pierwszego zachorowania:
Średnio: 21 lat, szczyt
zachorowań – 15-19 lat [APA1994]
Pierwsza terapia – śr. 22 lata,
pierwsza hospitalizacja – śr. 26
lat [Egeland-198]
50
Spektrum zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych
Zaburzenie afektywne
dwubiegunowe typu I. (BD
I):
Co najmniej jeden epizod
manii +/- epizody depresyjne
Zaburzenie afektywne
dwubiegunowe typu II. (BD
II):
Cyklotymia:
Długotrwałe, niektóre
objawy depresyjne i
hipomaniakalne
Brak epizodu depresji,
manii i hipomanii
Co najmniej jeden epizod
hipomaniakalny + epizody
depresyjne
51
Spektrum afektywne
[Ghaemi i i. 2000]
Depresja psychotyczna
dystymia
SMDE
BD NOS
RMDD
cyklotymia
BD I
BD II
SA
Depresja atypowa
52
Wiek ujawnienia objawów
dwubiegunowych (zachorowania)
30%
28%
20%
10%
12%
16%
15%
14%
9%
5%
<5
5-9
10-14
15-19
wiek
LISH i in. J. Aff. Dis 1994; NDMDA Survey N=500
20-24
25-29
30+
Rozpowszechnienie zaburzeń BP-I i II
• Najwyższy poziom współchorobowości
psychiatrycznej i somatycznej wśród wszystkich
zaburzeń psychicznych
• Najwyższy udział zaburzeń klasyfikowanych jako
„ciężkie” ze wszystkich zaburzeń psychicznych
• Najczęściej nieprawidłowo rozpoznawane
zaburzenie wśród ogółu chorób
Kessler R, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593-602 and 617-627
Kłopoty diagnostyczne –
mania vs. hipomania





Nasilenie objawów
Brak objawów psychotycznych
Czas trwania (7 dni v 4 dni)
Brak konieczności hospitalizacji w
hipomanii?
Brak konieczności stosowania leków
antypsychotycznych w hipomanii (?)
55
Częstość ChAD u pacjentów z epizodem depresji
45%
51%
F.33
BDI
BDII
4%
56
Przebieg ChAD (13 lat) w cyklu życia
47%
53%
eutymia
faza choroby
57
Kryteria epizodu mieszanego wg
DSM-IV
U jednej osoby występują zarówno objawy (pełnego) epizodu
maniakalnego i depresyjnego, jednocześnie prawie codziennie,
przez co najmniej tydzień
Objawy obu ww. epizodów powodują albo:
A.
B.
A.
B.
C.
D.
Znacząco gorsze funkcjonowanie zawodowe lub szkolne
Gorsze funkcjonowanie interpersonalne
Konieczność hospitalizacji celem ochrony zdrowia lub życia
Mają cechy psychotyczne
Objawy te nie są wynikiem:
C.
A.
B.
Nadużywania SPA
Choroby somatycznej

Jeśli są związane z terapią antydepresyjną (LPD, ELD, terapią
światłem) to nie należy ich klasyfikować w ramach CHADI
58
Kłopoty diagnostyczne i terapeutyczne - comorbidity
Nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupie ChAD I.
ośmiokrotnie częstsze niż w populacji bez innych zaburzeń psychicznych
[Regier-1990]
Gorsze rokowanie: krótsze remisje, dłuższe leczenie, gorsza współpraca
[Tohen i in.-1990]
Zespół lęku napadowego i ChAD
dwukrotnie częstsze niż w populacji bez innych zaburzeń psychicznych
[Regier-1990]
TLPD i precypitacja manii
OCD
5-7% pacjentów z CHAD ma rozpoznanie również OCD [Regier – 1990]
Konieczność przewlekłego przyjmowania leków antydepresyjnych
59
Psychiatryczna
współchorobowość
100
93%
Patients (%)
80
71%
61%
60
59%
41%
40
29%
20
0
Zab.
lękowe
Wszyst.
subst.
ps-aktyw.
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
alkohol
leki
Zab.
Zachow.
młodzieży
Zab.
Antysocj.
dorosłych
Problemy związane z ChAD - co
wiemy na pewno
Przewlekła choroba z częstym
nawrotami
Zaburzenia współistniejące
Wysokie ryzyko samobójstwa
Objawy psychotyczne
Skutki psychosocjalne
61
Fazy terapii zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego
Mania
Hypomania
Eutymia
„mała”
depresja
„duża”
depresja
Faza terapii ostrego epizoduFaza leczenia profilaktyczneg
Frank E, i in. Biol Psychiatry. 2000;48(6):593-604.
62