bromat 4-2008.indd
advertisement
BROMAT. CHEM. TOKSYKOL. – XLI, 2008, 4, str. 949–956 Juliusz Przysławski, Ilona Górna OSTEOPOROZA U DZIECI I MŁODZIEŻY Katedra i Zakład Bromatologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu Kierownik: prof. UM dr hab. J. Przysławski Hasła kluczowe: dzieci, młodzież, osteoporoza, czynniki ryzyka. Key words: children, adolescents, osteoporosis, risk factors. Osteoporoza (gr. osteon – kość, łac. porus – otwór, ubytek) jest układową chorobą szkieletu odznaczającą się niską masą kostną oraz zaburzeniami mikroarchitektury kostnej, czego następstwem jest kruchość i podatność kości na złamania (1). Według kryteriów WHO, osteoporoza to obniżona gęstość mineralna kości (BMD) równa lub mniejsza – 2,5 odchylenia standardowego (SD) w stosunku do szczytowej masy kostnej zdrowych, młodych, dorosłych kobiet (T-score) (1, 2). U dzieci jako kryterium diagnostyczne wykorzystywany jest wskaźnik Z-score. Jest on odniesieniem wyniku BMD do średniej wartości w analogicznej pod względem wieku grupie kontrolnej tej samej płci, uwzględniający również wzrost oraz masę ciała. Obniżenie mineralizacji kości w granicach od –1 do –2 SD (Z-score) określa się mianem osteopenii, natomiast wartości poniżej –2 SD (Z-score) – osteoporozy (3, 4). Giampiero i współpr. podają jednak, iż dla mężczyzn i kobiet poniżej 20 roku życia można użyć terminu „niska gęstość kości dla chronologicznego wieku”, jeśli Z-score jest mniejszy niż –2. Równocześnie stwierdza, że jest to lepsza terminologia niż osteopenia/osteoporoza (5). U osób dorosłych punktem odniesienia w diagnostyce osteoporozy i kontroli jej leczenia jest szczytowa masa kostna, która zmienia się wraz z wiekiem człowieka (ryc. 1) (6). W ciągu pierwszych 20 lat życia, kości powiększają swoje rozmiary, a przez następne 10 lat zachodzą w nich procesy kalcyfikacji. Około 80% szczytowej masy kostnej u dziewcząt osiągane jest przed pierwszą Ryc.1. Zależność wieku od masy szkieletu (masy kości) (6). Fig. 1. Relationship between age and skeletal weight (bone mass). 950 J. Przysławski, I. Górna Nr 4 miesiączką, przy czym połowa tej ilości kumulowana jest między 10 a 12 rokiem życia, czyli przed dojrzewaniem. Druga część gromadzona jest w bardzo szybkim tempie w okresie dojrzewania w ciągu następnych 2–4 lat. Po okresie dojrzewania tworzenie masy kostnej przebiega powoli (7, 8). W wieku 25–35 lat organizm osiąga szczytową masę kostną, a przez następne 10–15 lat gęstość tkanki kostnej ulega niewielkim zmianom. Uważa się, że 50% szczytowej masy kostnej układ kostny osiąga w pierwszej dekadzie życia, 40% w drugiej, a 10% w trzeciej (3, 9, 10). Po 45 roku życia przeważają procesy resorpcji i rozpoczyna się zanik kostny. Tradycyjnie, osteoporoza postrzegana jest jako choroba ludzi dorosłych, szczególnie kobiet w podeszłym wieku, jednakże występuje ona również w wieku rozwojowym i coraz częściej dotyczy dzieci i młodzieży. Na osteoporozę choruje 75 milionów osób w USA, Europie i Japonii oraz 1,4 miliona osób w Kanadzie. Jednocześnie prognozuje się dwukrotny wzrost tej populacji do końca 2020 r. W Polsce szacuje się, iż dotkniętych osteoporozą jest ok. 25% kobiet i 13–29% mężczyzn (11). Choroba ta zwana jest „cichym zabójcą” lub „cichym złodziejem kości” ze względu na bardzo długi okres bezobjawowy. Czynniki ryzyka wystąpienia osteoporozy można podzielić na (12, 13): 1. genetyczne i demograficzne – wiek powyżej 65 lat, płeć żeńska, niski ciężar ciała, rasa biała i żółta, osteoporoza u matki, niska gęstość mineralna kości; 2. hormonalne – menopauza u kobiet, zaburzenia miesiączkowania, przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników, pierwotny lub wtórny brak miesiączki, nierodzenie; 3. żywieniowe, środowiskowe, styl życia – niska podaż wapnia lub witaminy D, niedobór lub nadmiar białka w diecie, dieta wegetariańska ścisła, mała dostępność do światła naturalnego, używki (kawa, papierosy, alkohol), siedzący tryb życia; 4. związane ze stosowaniem określonych grup leków – np. glikokortykoidy, leki przeciwpadaczkowe, przeciwnowotworowe, przeciwzakrzepowe; 5. związane z przebiegiem różnych chorób – przewodu pokarmowego, nerek, endokrynologicznych, tkanki łącznej. Klasyfikacja osteoporozy Wyróżniamy dwa główne rodzaje osteoporozy: pierwotną oraz wtórną. Do osteoporozy pierwotnej zaliczamy osteoporozę idiopatyczną (samoistną) oraz inwolucyjną. Osteoporoza idiopatyczna jest odmianą rzadko występującą o nieznanej etiologii, będącą pierwotną chorobą tkanki kostnej. Drugi rodzaj osteoporozy to osteoporoza wtórna występująca w przebiegu różnych chorób (1, 10, 14). Idiopatyczna osteoporoza młodzieńcza po raz pierwszy została opisana przez Schippers’a w roku 1938 (15). W chorobie tej sugeruje się podłoże endokrynologiczne, niedobór witaminy D, możliwy czynnik zakaźny, zaburzenia immunologiczne a także czynniki genetyczne. Mechanizm tej choroby nie jest do końca poznany. Diagnoza zostaje ustalona w wyniku wykluczenia znanych przyczyn osteoporozy, do których należą: wrodzona łamliwość kości, choroba trzewna, zespół Turnera, homocystynuria, białaczka i unieruchomienie. Idiopatyczna osteoporoza młodzieńcza występuje u dzieci wcześniej zdrowych i prowadzi do załamań, konsekwencją, których mogą być trwałe deformacje. Intensywność objawów jest bardzo zróżnicowana podobnie jak rozpiętość wieku (5–17 lat). Objawy idiopatycznej osteoporozy Nr 4 Osteoporoza u dzieci i młodzieży 951 młodzieńczej opisane przez Denta występują zwykle przed okresem dojrzewania. Odznaczają się bólami w okolicy kręgosłupa i kończyn, szczególnie dolnych, osłabieniem siły mięśniowej, wielomiejscowymi złamaniami przynasad kończyn długich i kręgów, patologicznym stereotypem chodu lub niemożnością chodzenia (1, 16). Objawy przedstawione przez Denta występują dość rzadko, jednakże osteoporozę idiopatyczną można zdiagnozować także mimo braku powyższych objawów. Istotne jest wczesne rozpoznanie idiopatycznej osteoporozy młodzieńczej ze względu na profilaktykę złamań. Część pacjentów zdrowieje spontanicznie, natomiast u innych powstałe deformacje kostne wymagają niekiedy interwencji chirurgicznej. Pozostałością po ciężkim przebiegu idiopatycznej osteoporozy młodzieńczej może być kifoskolioza, klatka kurza, szpotawa lub koślawa deformacja osi kończyn (16, 17). Drugim typem osteoporozy pierwotnej, występującym najczęściej, jest osteoporoza inwolucyjna. W tej grupie chorób można wyróżnić osteoporozę postmenopauzalną (typ I) oraz starczą (typ II). Głównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju osteoporozy typu I jest zmniejszenie stężenia estrogenów w organizmie, wynikające z niedoczynności jajników, które nasila się po 50 roku życia. Ubytek masy kostnej w ciągu roku wynosi wówczas 2–3% rocznie. Osteoporoza starcza dotyczy głównie osób powyżej 75 lat i jest wynikiem upośledzenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego, zmniejszenia poziomu witaminy D oraz ograniczeniem aktywności fizycznej. Złamania, do których dochodzi w trakcie przebiegu choroby najczęściej dotyczą trzonów kręgów i szyjki kości udowej (10). Osteoporoza wtórna jest spowodowana innymi czynnikami niż proces starzenia. Czynnikiem rozwoju osteoporozy jest zwiększona utrata masy kostnej, ale również niedostateczna wartość szczytowej masy kostnej. W początkowym okresie choroby dominuje ból, obniżenie siły mięśniowej, a następnie złamania i deformacje układu kostnego. Ten typ osteoporozy może wystąpić w przebiegu każdej przewlekłej choroby, której czas trwania jest dłuższy niż 6 tygodni, chorób endokrynologicznych, przewodu pokarmowego lub tkanki łącznej. Szczególnym problemem jest tak zwana osteoporoza jatrogenna występująca na skutek przewlekłego stosowania leków, szczególnie glikokortykosteroidów oraz długoterminowe unieruchomienia z przyczyn chirurgicznych lub ortopedycznych (3, 18, 19, 20). Osteoporoza wtórna stanowi ok. 80% przypadków. Dziatkowiak i Roztoczyńska na podstawie swoich badań donoszą, iż zaburzenia hormonalne są jedną z najczęstszych przyczyn wtórnej osteoporozy (21). Może ona być wywołana również niedoborami żywieniowymi, a w szczególności niedoborami wapnia i witaminy D. Braki wapnia mogą być spowodowane częściową lub całkowitą eliminacją produktów mlecznych z diety. Przyczyną takiego stanu może być nietolerancja laktozy lub alergia na białko mleka krowiego. Również choroby układu pokarmowego, w szczególności przewlekłe, mogą przyczyniać się do rozwoju osteoporozy wtórnej. Dochodzi wówczas do zaburzenia wchłaniania wapnia, fosforu, magnezu oraz witamin D i K. Ponadto, istnieje kilka czynników, które mogą dodatkowo wpływać na rozwój osteoporozy. Należy do nich między innymi nieaktywny tryb życia oraz unikanie nasłonecznienia, stosowanie leków, a przede wszystkim niewłaściwa dieta (14, 22). Najbardziej zaawansowaną osteoporozę wtórną stwierdzono u dzieci chorujących na zespół Cushinga – najczęściej jatrogenny, w nadczynności przytarczyc oraz we wszystkich przypadkach nieleczonego hypogonadyzmu. Ponadto, 952 J. Przysławski, I. Górna Nr 4 osteoporoza występowała również u dzieci z jadłowstrętem psychicznym (anorexia nervosa) w szczególności u dziewcząt, rzadziej chłopców. W przypadku tej choroby, oprócz drastycznego odchudzania, osoby te intensywnie ćwiczą, co bezwzględnie niszczy ich kości. Równocześnie dochodzi do zaburzeń w miesiączkowaniu, a następnie utraty miesiączki. Niedobór estrogenów, nieodpowiednia podaż wapnia oraz wycieńczający wysiłek fizyczny powodują szybko postępujące odwapnienie szkieletu. Najnowsze badania przeprowadzone przez Serafinowicz i współpr. dowodzą, że istnieje korelacja między czasem trwania braku miesiączki a gęstością mineralną kości. Ubytek masy kostnej może być nawet nieodwracalny, w szczególności, gdy brak miesiączki wystąpił przed 18 rokiem życia (23). Przyczyną osteoporozy wtórnej u dzieci są również choroby przewlekłe tkanki łącznej, do których zaliczyć można wrodzoną łamliwość kości (osteogenesis imperfecta) oraz młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (1). Rola czynników żywieniowych w leczeniu i profilaktyce Ze względu na fakt, iż większość przypadków osteoporozy u dzieci jest następstwem przewlekłych chorób, należy prowadzić leczenie kompleksowe, rozpoczynając od leczenia choroby podstawowej. Istotnym czynnikiem wspomagającym każdą terapię lekową jest rehabilitacja ruchowa, w tym fizykoterapia, kinezyterapia i mechanoterapia. Zalecany jest umiarkowany wysiłek fizyczny, szczególnie ćwiczenia obciążające szkielet, przy czym roTa b e l a I. Zalecana podaż wapnia i witaminy D (24) dzaj ćwiczeń musi być ściśle ustaTa b l e I. Recommended supply of calcium and vitamin D lony przez lekarza. Wskazany jest Zalecana podaż wapnia w mg/dobę np. aerobik, natomiast niewskazane są długodystansowe biegi. Niemowlęta i dzieci: • 0 – 6 m-cy • 300 – 400 Równocześnie wprowadza się le• 7 – 12 m-cy • 400 czenie dietetyczne. Najważniejsze • 1 – 3 lat • 500 jest zapewnienie odpowiedniej po• 4 – 6 lat • 600 daży wapnia, z czego co najmniej • 7 – 9 lat • 700 60% powinno pochodzić z produkMłodzież 10 – 18 lat • 1300 tów mlecznych oraz zachowanie Kobiety: odpowiedniej proporcji wapnia do • 19 lat do menopauzy • 1000 fosforu. Prawidłowe przyswajanie • po menopauzie • 1300 • w czasie ciąży (ostatni trymestr) • 1200 wapnia wymaga obecności wita• w czasie karmienia piersią • 1000 miny D. Dzienne dawki tej witaminy zależą od grup wiekowych. Mężczyźni: • 19 – 65 lat • 1000 Zlecana podaż wapnia i witaminy • 65 lat i więcej • 1300 D w zależności od wieku została Zalecane dawki witaminy D w μg/dobę przedstawiona w tab. I (24). Odpowiednia ilość witaminy D Grupy wiekowe: • 0–9 • 5 podawanej w trakcie leczenia po• 10 – 18 • 5 woduje zwiększone wchłanianie • 19 – 50 • 5 wapnia, pobudza syntezę składni• 51 – 65 • 10 ków kości oraz zmniejsza wydzie• 65 i więcej • 15 • kobiety w ciąży • 5 lanie parathormonu (9). Istotnym • kobiety w czasie karmienia piersią • 5 czynnikiem warunkującym pra- Nr 4 Osteoporoza u dzieci i młodzieży 953 widłowe przemiany witaminy D jest regularne, aczkolwiek rozsądne przebywanie na słońcu, dzięki któremu pokrywane jest 80–90% jej zapotrzebowania. Witamina D produkowana jest w naszej skórze zwłaszcza latem. Ekspozycja na światło słoneczne 10–15 min. dziennie skutecznie podwyższa produkcję witaminy D. Jej nadmiar magazynowany jest w tkance tłuszczowej, skąd organizm czerpie ten składnik w zimie (9). Ciągłe podawanie witaminy D w trakcie leczenia, szczególnie razem z wapniem, wymaga nieustannej kontroli ze względu na wysokie ryzyko przedawkowania. W leczeniu dietetycznym należy również pamiętać o ograniczeniu spożycia soli i białka oraz dostarczeniu organizmowi odpowiednich dawek miedzi, manganu i cynku, które są składnikami enzymów biorących udział w syntezie macierzy kostnej (1, 9, 25). W każdym okresie życia dobrze zbilansowana dieta sprzyja mocnym i zdrowym kościom. Zrównoważona dieta powinna zapewniać wystarczającą wartość energetyczną oraz dostarczać odpowiednią ilość białka, węglowodanów, tłuszczu, witamin i składników mineralnych, w szczególności witaminy D i wapnia. Produkty mleczne są głównym źródłem wapnia w diecie. Jednocześnie cechuje je największa biodostępność wapnia, czyli zdolność organizmu do jego wykorzystania. Z tego też powodu istotnym zagadnieniem staje się nietolerancja laktozy i jej wpływ na rozwój osteoporozy (26, 27). Oprócz terminu „nietolerancja laktozy”, który nawiązuje do symptomów brzusznych (np. skurcze, wzdęcia) spowodowanych niemożnością trawienia laktozy, występuje termin „złe trawienie laktozy”, który niekoniecznie prowadzi do nietolerancji laktozy (28). Większość ludzi, którzy chorują na niestrawność laktozy może bez większych problemów spożywać pewne ilości pożywienia zawierającego laktozę bez objawów jej nietolerancji. Występowanie niestrawności i nietolerancji laktozy zależy od grupy etnicznej i waha się w granicach 2–30% u osób rasy białej, 50–80% wśród osób rasy latynoskiej, 60–80% u osób rasy czarnej i Żydów aszkenazyjskich oraz prawie 100% osób pochodzenia azjatyckiego (tab. II) (29, 30). Nie ulega wątpliwości, że ludzie, którzy unikają produktów mlecznych z powodu nietolerancji laktozy mogą być narażeni na rozwój osteoporozy. Dzięki licznym badaniom podjęto próby stwierdzenia Ta b e l a II. Występowanie nietolerancji laktozy w różnych grukorelacji pomiędzy złym trawiepach etnicznych (30) niem laktozy, niedoborami wapnia Ta b l e II. Frequency of lactose intolerance in different ethnic a rozwojem osteoporozy, jednakże groups wyniki badań dotyczące tego probProcent lemu nie są jednoznaczne (27). Grupa etniczna z nietolerancją Na ich podstawie stwierdzono, iż laktozy gęstość mineralna kości u osób Europejczycy – część północna 2 – 15 zdrowych nie różniła się znacząco Amerykanie 6 – 22 od pacjentów z łagodnym i ostrym Europejczycy – część centralna 9 – 23 przebiegiem nietolerancji laktozy. Żydzi aszkenazyjscy 60 – 800 Jednakże biorąc pod uwagę liczbę złamań kręgów wykazano, iż Afroamerykanie 60 – 800 więcej wystąpiło ich w przypadku Rdzenni amerykanie (Indianie) 80 – 100 osób z nietolerancją laktozy w poAzjaci 95 – 100 równaniu z grupą kontrolną oraz 954 J. Przysławski, I. Górna Nr 4 z osobami cierpiącymi na nietolerancję laktozy o łagodnym przebiegu. Jackson i Savaiano w swojej pracy odnotowali, iż większość z przeprowadzonych badań sugeruje, że nietolerancja laktozy jest potencjalnym czynnikiem ryzyka utraty gęstości mineralnej kości i osteoporozy, spowodowanym unikaniem przetworów mlecznych i w ten sposób mniejszej podaży wapnia (26). Nietolerancja laktozy niekoniecznie wyklucza wszystkie wyroby mleczne z diety; na przykład dojrzewające sery mogą zawierać aż 95% mniej laktozy niż pełne mleko (28). Jogurty zawierające żywe kultury bakterii również zmniejszają objawy jelitowe, ponieważ obecne w nich kultury bakterii produkują enzym – laktazę, który odpowiada za rozkład laktozy na prostsze cukry wchłaniane przez organizm. Innym rozwiązaniem jest spożywanie tabletek lub kropli laktazy wraz z produktami mlecznymi. Osoby z nietolerancją laktozy powinny zwracać szczególna uwagę na odżywianie się w taki sposób, aby zapewnić sobie wystarczającą podaż wapnia, co wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia osteoporozy (29). Oprócz produktów mlecznych, które zapewniają organizmowi odpowiednie ilości wapnia i witaminy D, niezbędne jest również spożywanie zielonych warzyw liściastych, chudego czerwonego mięsa, drobiu, kasz oraz nasion roślin strączkowych. Zawarte w nich składniki mineralne i witaminy, między innymi witamina K oraz cynk, są niezbędne dla prawidłowego rozwoju kości. Cynk należy do kofaktorów enzymów biorących udział w syntezie różnych składników macierzy kostnej, dodatkowo wspomaga odnowę tkanki kostnej i mineralizację kości (9). Równie istotna jest rola witamin K i A, które wraz z witaminą D warunkują prawidłową syntezę osteokalcyny (białka niekolagenowego kości produkowanego przez osteoblasty) oraz witaminy C, która jest niezbędna do produkcji kolagenu (25). Należy podkreślić, że prawidłowe żywienie to również unikanie lub ograniczenie do minimum negatywnych przejawów tzw. „stylu życia”. Do najważniejszych, istotnie wpływających na rozwój kości, zaliczyć można palenie papierosów, picie alkoholu, kawy i napojów gazowanych. Panuje stwierdzenie, że osoby palące należą do grupy wysokiego ryzyka osób zagrożonych osteoporozą. Zanotowano dodatnią korelację między paleniem tytoniu a częstością złamań kręgów, kości przedramienia i biodra. Dokładny mechanizm tej zależności nie został poznany, przypuszcza się jednak, że palenie może bezpośrednio hamować czynność osteoblastów (9). W przypadku nadmiernego spożywania alkoholu zwykle występuje obniżenie poziomu wapnia w surowicy, co w konsekwencji prowadzi do zaburzenia czynności osteoblastów. W przypadku kofeiny przeprowadzone badania wskazują na zwiększone ryzyko złamań kości u osób wypijających 2 filiżanki kawy bądź 4 herbaty dziennie. Wykazano również, iż nadmierne spożycie kofeiny powoduje zmniejszenie masy kostnej, szczególnie u kobiet, u których dzienne spożycie wapnia jest niższe od zalecanego (9). Profilaktyka osteoporozy zależy od etapu życia. Za rozwój szkieletu płodu odpowiedzialna jest matka, dlatego też istotny wpływ ma podaż wapnia i witaminy D u matki w okresie ciąży. Dla dzieci koniecznym środkiem zapobiegawczym jest przede wszystkim racjonalny tryb życia, stosowanie prawidłowej diety, z odpowiednią podażą wapnia, witaminy D i białka, zwiększenie aktywności fizycznej oraz unikanie używek (kawa, papierosy). Oprócz odpowiedniej zawartości składników mineralnych dieta powinna być odpowiednio zbilansowana energetycznie. Wszystkie Nr 4 Osteoporoza u dzieci i młodzieży 955 te czynniki wpływają na prawidłową wartość wskaźnika masy ciała – BMI (Body Mass Indeks). Zbyt niska wartość BMI jest czynnikiem, który w istotny sposób wpływa na rozwój osteoporozy. W okresie przyspieszonego wzrostu oraz w przypadku chorób, które wpływają na wchłanianie wapnia, można stosować suplementację preparatami witaminowymi dostępnymi w aptekach. U dzieci chorych na przewlekłe choroby należy szczególną uwagę zwrócić na każdy czynnik wpływający negatywnie na ich kości. Głównym celem profilaktyki jest uświadomienie, iż wystąpienie złamań osteoporotycznych poprzedza niekiedy długi okres bezobjawowy. Z tego też względu najistotniejszą sprawą jest opracowanie i propagowanie zaleceń żywieniowych dla odpowiednich grup wiekowych. Nieodłącznym elementem zapobiegania osteoporozie staje się więc edukacja żywieniowa będąca częścią jej profilaktyki. J. P r z y s ł a w s k i, I. G ó r n a OSTEOPOROSIS IN CHILDREN AND JUVENILES PIŚMIENNICTWO 1. Saganowska R., Lalik B.: Osteoporoza u dzieci i młodzieży. Przegl. Pediatr., 2006; 36(2): 143-150. – 2. Sewerynek E.: Wpływ współpracy lekarza z pacjentem na efektywność leczenia osteoporozy. Terapia, 2006; 3 (177): 43-46. – 3. Iwańczak B., Krzesiek E., Iwańczak F.: Osteoporoza i osteopenia u dzieci i młodzieży – przyczyny, diagnostyka i leczenie. Adv. Clin. Exp. Med., 2004; 13(1): 177-184. – 4. Lorenc R.S., Olszaniecka M.: Osteoporoza u dzieci. Prz. Lek., 2000; 57(2): 127-130. – 5. Giampiero I.B., Bertelloni S., Sodini F., Saggese G.: Osteoporosis in children and adolescents: etiology and management. Pediatr. Drugs, 2005; 7(5): 295-323. – 6. Schönau E.: Problems of bone analysis in childhood and adolescencje. Pediatr. Nephrol., 1998; 12: 420-429. – 7. Leonard M.B., Zemel B.S.: Assessement of bone mineralization in children and adolescents. Clinic. Rev. Bone Miner. Metab., 2004; 2(1): 3-18. – 8. Wajszczyk B., Charzewska J., Chabros E., Rogalska-Niedźwiedź M., Chwojnowska Z.: Zawartość wybranych składników mineralnych w dietach dziewcząt w wieku pokwitania a gęstość mineralna kości. Żyw. Człow. Metab., 2005; 32 (supl.): 122-128. – 9. Szponar L., Respondek W.: Żywienie w osteoporozie. Terapia, 1997; 10: 28-31. – 10. Gertig H., Gawęcki J.: Żywienie człowieka. Słownik terminologiczny. Wydawnictwo Naukowe, PWN, Warszawa 2007. 11. Górski R., Chmielewski D., Zgoda M.: Ocena społecznej świadomości zagrożenia osteoporozą na podstawie ankiety celowanej. Ortop. Traum. Rehab., 2006; 6(6): 627-632. – 12. Report of a WHO Scientific Group: Prevention and management of osteoporosis. WHO Technical Report Series 921, Genewa 2003. – 13. Kanis J.A., Borgstrom F., De Laet C., Johansson H., Johnell O., JOnsson B., Oden A., Zethraeus N., Pfleger B., Khaltaev N.: Assessment of fracture risk, Osteoporos. Int., 2005; 16: 581-589. – 14. Rell-Bakalarska M.: Osteoporoza wtórna. Terapia 2006; 3(177): 47-51. – 15. Melchior R., Zabel B., Spranger J., Schumacher R.: Effective parenteral clodronate treatment of a child with serve juvenile idiopathic osteoporosis. Eur. J. Pediatr., 2005; 164: 22-27. – 16. Lorenc R.S.: Idiopathic juvenile osteoporosis. Calcif Tissue Int., 2002; 70: 395-397. – 17. Płudowski P., Lebiedowski M., Olszaniecka M., Marowska J., Matusik H., Lorenc R.S.: Idiopathic juvenile osteoporosis – an analysis of the muscle – bone relationship. Osteoporos. Int., 2006; 17: 1681-1690. – 18. Chlebna-Sokół D.: Osteoporoza u dzieci. Kwart. Ortop., 1993; 1: 21-24. – 19. Chlebna-Sokół D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym – wybrane zagadnienia. Prz. Lek., 1997; 54(4): 276-278. – 20. Chlebna-Sokół D.: Osteoporoza w wieku rozwojowym – problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Pol. Merkuriusz Lek., 1998; 5(28): 229-232. 21. Dziatkowiak H., Roztoczyńska D.: Osteoporoza wtórna u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem endokrynopatii, Post. Nauk Med., 2000; 13 (2): 31-37. – 22. Nieszporek T., Więcek A.: Osteoporozy wtórne, Med. po Dyplomie, 2004; wydanie specjalne: 37-41. – 23. Serafinowicz E., Wąsikowa R., Iwanicka Z., Jędrzejuk D.: Bone metabolizm in adolescent girls with short course of anorexia nervosa. Endokryn. Dia- 956 J. Przysławski, I. Górna Nr 4 bet. Chor. Przem. Mat. Wieku Rozoj., 2003; 9(2): 67-71. – 24. FAO/WHO, Human Witamin nad Mineral Requirements. 2002. – 25. Cichy W., Rosińska A.: Żywienie a osteoporoza u dzieci: przykład na integrację medycyny. Terapia, 2005; 2(162): 12-15. – 26. Jackson Jackson.A., Savaiano D.A.: Lactose maldigestion, calcium intake and osteoporosis in African-, Asian-, and Hispanic- Americans. J. Am. Coll. Nutr., 2001; 20(2): 198-207. – 27. Kudlacek S., Freudenthaler O., Weissböeck H., Schneider B., Willvonseder R.: Lactose intolerance: a risk factor for reduced bone mineral density and vertebral fractures. J. Gastroenterol., 2002; 37: 1014-1019. – 28. National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center: What people with lactose intolerance need to know about osteoporosis. 2006. – 29. Wąsowska-Królikowska K.: Nietolerancja laktozy u niemowląt, dzieci i młodzieży. Aktualne (2006) stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrii. Med. Prakt. Pediatr., 2007; 1: 43-50. – 30. Swagerty D.Z., Walling A.D., Klein R.M.: Lactose intolerance. Am. Fam. Physic., 2002; 65(9): 1845-1850. Adres: 60-354 Poznań, ul. Marcelińska 42
