karta planowanego efektu rzeczowego i ekologicznego zadania

Załącznik nr 12d do „Instrukcji udzielania i monitoringu kredytów z dotacją WFOŚiGW(…)”
KARTA PLANOWANEGO EFEKTU RZECZOWEGO I EKOLOGICZNEGO ZADANIA
……………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa
zadania
1. Zakres rzeczowy realizowanego zadania (należy wypełnić obligatoryjnie)
1.1.
Charakterystyka źródła ciepła i systemu grzewczego
Stan przed realizacją zadania
1.2.
Charakterystyka źródła ciepła (rodzaj źródła ciepłakotłownia/wymiennikownia wbudowana, źródło zdalaczynne, liczba
sztuk, producent, typ, sprawność, rok produkcji)
1.3.
Charakterystyka instalacji c.o. (grzejniki, zawory termostatyczne,
przewody) [szt.]
Stan po realizacji zadania
1.4.
Moc urządzenia grzewczego [kW]
1.5.
Rodzaj paliwa/energii (węgiel, koks, gaz, olej, biomasa, ciepło
systemowe, energia elektryczna itd.)*
1.6.
Ilość paliwa/energii [Mg/a, m3/a, kWh/a, GJ/a]*
opis:
2.Wypełnić poniższą tabelę odpowiednio do zakresu realizowanego zadania objętego przedmiotowym wnioskiem
A
Instalacja pompy ciepła
1
Moc pompy ciepła [kW] dla parametru zgodnie z normą
EN 14511 (1)
2
Rodzaj pompy ciepła
3
Rodzaj wymiennika
4
Ilość oraz głębokość odwiertów w przypadku poboru ciepła
przez sondy gruntowe
B
Instalacja fotowoltaiczna
1
Moc instalacji [kWe]
2
Powierzchnia ogniw fotowoltaicznych [m2]
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
sposób i miejsce montażu:
C
Instalacja solarna
1
Powierzchnia czynna kolektorów słonecznych [m2]
2
Ilość i wielkość zasobników
sposób i miejsce montażu:
D
Wentylacja mechaniczna (rekuperacja)
1
Sposób doprowadzenia i odprowadzenia powietrza (np.
czerpnia z wymiennikiem gruntowym, czerpnia i wyrzutnia na
połaci dachowej itp.)
3
Stopień odzysku ciepła [%]
Strona 1 z 3
parafka
E
Stan przed realizacją zadania
Przegrody budowlane oddzielające cześć ogrzewaną od
powietrza zewnętrznego i części nieogrzewanej
1
Powierzchnia przegrody
[m2] (netto)
Stan po realizacji zadania
Grubość
izolacji
[cm]
Materiał izolacyjny
Ściany zewnętrzne
opis sposobu wykonania dociepleń:
2
Ściany przy gruncie
opis sposobu wykonania dociepleń:
3
Stropodach
opis sposobu wykonania dociepleń:
4
Dach
opis sposobu wykonania dociepleń:
5
Strop pod nieogrzewanym poddaszem
opis sposobu wykonania dociepleń:
6
Strop piwnicy
opis sposobu wykonania dociepleń:
7
Okna (podać sztuki oraz m2)
8
Współczynnik przenikania ciepła dla okien (U)
9
Drzwi/bramy (podać sztuki oraz m2)
10
Współczynnik przenikania ciepła dla drzwi/bram (U)
11
Inne (wymienić jakie)
F
Ciepła woda użytkowa
1
Sposób przygotowania c.w.u. (np. grzałka elektryczna, kocioł
gazowy/węglowy itp.)
2
Ilość i wielkość zasobników
3
Moc urządzenia grzewczego [kW]
G(2)
Zestawienie zbiorcze
1
Zapotrzebowanie mocy - łącznie [kW]
2
Zapotrzebowanie energii brutto – łącznie [GJ/a]
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
Strona 2 z 3
parafka
Inne zadania realizowane w ramach Programu
H
Zestawienie parametrów**
Stan przed realizacją zadania
Stan po realizacji zadania
1
2
3
4
5
6
* należy wybrać właściwą jednostkę
**podać podstawowe parametry techniczne i/lub technologiczne
4. Efekt ekologiczny zadania(2)
Lp.
Zanieczyszczenia
Stan przed realizacją
zadania
[kg/rok]
Stan po realizacji zadania
[kg/rok]
Efekt ekologiczny [kg/rok]
Redukcja %
1
2
3
4 = 2-3
5=4/2
1
pył
2
SO2
3
NOx
4
CO
5
CO2
6
sadza
7
benzeno-a-piren
Oświadczam, że dane przedstawione w karcie efektu są zgodne ze stanem faktycznym bądź z danymi zawartymi w audycie
energetycznym (jeśli jest wymagany).
..........................................................
Podpis Wnioskodawcy
................................................
Data sporządzenia
Należy zaparafować każdą stronę karty. Każda zmiana w karci musi być opatrzona parafką oraz datą.
Przypisy końcowe:
1. Parametry dla pomp ciepła: solanka/woda - B0/W35, woda/woda – W10/W35, powietrze/woda – A2/W35, bezpośrednie odp. w gruncie – E4/W35.
2. Należy wypełnić tylko w przypadku przeprowadzania prac wymienionych w pkt 2 E zgodnie z audytem energetycznym.
Strona 3 z 3
parafka