Dolegliwości mięśniowo-stawowe jako pierwszy objaw kliniczny
advertisement
INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Dolegliwości mięśniowo-stawowe jako pierwszy objaw kliniczny niedoczynności tarczycy WSTĘP oraz pogorszenie ogólnej sprawności fizycz- Niedoczynność tarczycy często przebiega nej. Bóle i/lub zapalenie stawów także należą pod maską dolegliwości z układu ruchu. do obrazu niedoczynności tarczycy. Lokali- Według niektórych autorów aż u 79% cho- zacja zmian jest podobna jak w przypadku rych z niedoczynnością tarczycy występują choroby zwyrodnieniowej i dotyczy stawów objawy ze strony mięśni, stawów i tkanek kolanowych i skokowych. Niekiedy obrazu okołostawowych (tab. 1) [1]. Rozpoznanie klinicznego nie można odróżnić od reumato- jest szczególnie trudne, gdy pacjent od wie- idalnego zapalenia stawów [2]. Zenobia Czuszyńska Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej w Akademii Medycznej w Gdańsku lu lat leczy się z powodu dolegliwości bólowych w układzie ruchu, w przebiegu choro- OPIS PRZYPADKU by zwyrodnieniowej. Wówczas podejrzenie Chora w wieku 68 lat z nadwagą, leczona od powinno wzbudzić narastanie sztywności wielu lat z powodu choroby zwyrodnieniowej i bólu mięśni obręczy biodrowej i barkowej stawów, zgłosiła się do lekarza rodzinnego w związku z narastającymi od 2 miesięcy do- Tabela 1 Objawy ze strony układu ruchu w niedoczynności tarczycy t Bóle mięśni proksymalnych, głównie obręczy biodrowej legliwościami bólowymi stawów kolanowych i biodrowych oraz znaczną sztywnością mięśni proksymalnych. Miała kłopoty z wstaniem z łóżka, była płaczliwa i jej nastrój był obniżony. Klinicznie uwagę zwracał obrzęk i wy- t Osłabienie siły mięśniowej sięk oraz szpotawe ustawienie stawów kolano- t Kurcze mięśniowe wych. W badaniach laboratoryjnych stwier- t Ataksja t Zwiększone stężenie kinazy kreatynowej t Zespół cieśni nadgarstka dzono: stężenie hemoglobiny — 11,8 g/dl, leukocyty — 8,0 × 109/l, płytki krwi — 350 × 109/l, OB — 20 mm/h, stężenie amino- t Bóle i obrzęki stawów, głównie kolanowych i skokowych transferazy alaninowej (ALT, alanine amino- t Zlepne zapalenie torebki stawu barkowego transferase) — 58 j./l, stężenie aminotransfe- t Chondrocalcynoza, głównie stawów kolanowych razy asparaginianowej (AST, aspartate ami- Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69–71 notransferase) — 54 j./l, stężenie kinazy kre- Adres do korespondencji: dr med. Zenobia Czuszyńska Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Gdańsku ul. Dębinki 2 tel.: (058) 349 15 75 faks: (058) 349 15 76 e-mail: [email protected] Copyright © 2007 Via Medica ISSN 1897–3590 69 INTERESUJĄCE PRZYPADKI KLINICZNE Tabela 2 Kryteria diagnostyczne zapalenia wielo-mięśniowego [4] t Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego t Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne t Zwiększona w surowicy aktywność CK i/lub aldolazy t Zmiany w EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni CK (creatine kinase) — kinaza kreatynowa; EMG (elektromyography) — elektromiografia atynowej (CK, creatine kinase) — 620 j./l, od- Tabela 3 czyn Waalera-Rose — 1:320, odczyn latekso- Leki mogące wywołać uszkodzenie mięśni szkieletowych i wzrost stężenia kinazy kreatyninowej wy dodatni (++), czynnik reumatoidalny — 34 (norma: do 20 jm./l). Wobec podwyższonych wartości CK i dodatniego odczynu Waalera-Rose chorą skierowano do reumatologa z podejrzeniem zapalenia wielomię- t Lowastatyna i pochodne t Bezafibrat, klofibrat, fenofibrat t Cymetydyna t Cyklosporyna śniowego (PM, polymyositis) i reumatoidal- t Penicylamina nego zapalenia stawów. t Prokainamid W pierwszej kolejności reumatolog zale- t Sulfonamidy cił badanie stężenia hormonu tyreotropowe- t Zydowudyna go (TSH, thyroid stimulating hormone), któ- t Fenytoina rego wartość okazała się wysoka i wynosiła 15 mj./l (norma: 0,3–4,0 mj./l). Rozpoznano t Hydralazyna t I inne niedoczynność tarczycy i włączono leczenie l-tyroksyną. Po 3 miesiącach terapii dolegli- wo-mięśniowego (tab. 2). Jeśli pacjent nie wości mięśniowe oraz wysięk w stawach ko- spełnia kryteriów upoważniających do roz- lanowych stopniowo ustąpiły. Poprawiła się poznania choroby zapalnej mięśni, należy także ogólna sprawność chorej. wykluczyć inne przyczyny podwyższonych Bóle mięśni i osłabienie z towarzyszącym wzrostem CK mogą sugerować zapalenie 70 wartości CPK, w tym najczęściej polekowe (tab. 3). wielomięśniowe [3]. Warto zwrócić uwagę na Bóle i sztywność mięśni obręczy barkowej fakt, że w PM dominuje osłabienie siły mięś- i biodrowej należy także różnicować z poli- ni, a stężenie CK stopniowo wzrasta i osiąga mialgią reumatyczną. Choroba ta występuje wartość kilku tysięcy jednostek. Wraz ze u osób po 65. roku życia; u kobiet dwa razy wzrostem CK często rosną także wartości częściej. W klasyfikacji chorób reumatycz- AST i dehydrogenazy mleczanowej (LDH, nych należy do grupy układowych chorób lactate dehydrogenase). Ponadto pacjent dość tkanki łącznej [3]. Kryteria obejmują między często, choć nie zawsze, prezentuje klinicz- innymi wysokie wartości OB (> 45 mm). Jed- ne objawy choroby zapalnej, takie jak gorącz- nak wartość CK nie odbiega od normy, a roz- ka, utrata masy ciała, a także zapalenie sta- poznanie i włączenie leczenia glikokortyko- wów. W badaniach laboratoryjnych stwier- steroidami przynosi szybką poprawę. dza się wysokie wartości OB, białka C-reak- W przedstawionym przypadku uwagę tywnego (CRP, C-reactive protein) i niedo- zwraca również dodatni wynik odczynu Wa- krwistość. Rozpoznanie PM leży w kompe- alera-Rose. Poniżej przedstawiono niektóre tencjach reumatologa i opiera się na wykona- schorzenia przebiegające zazwyczaj z dodat- niu badania histopatologicznego wycinka nim czynnikiem reumatoidalnym (tab. 4). mięśnia oraz badania przewodnictwa nerwo- Należy pamiętać, że u osób zdrowych po 65. www.fmr.viamedica.pl Zenobia Czuszyńska Dolegliwości mięśniowo-stawowe jako pierwszy objaw kliniczny niedoczynności tarczycy Tabela 4 Niedoczynność tarczycy występuje u około Schorzenia przebiegające z dodatnim czynnikiem reumatoidalnym 5% populacji po 60. roku życia, natomiast t Reumatoidalne zapalenie stawów 1,0% populacji. Zachorowalność na zapale- t Zespół Sjögrena nie wielomięśniowe wynosi 1–6 nowych przy- t Toczeń rumieniowaty układowy padków na milion mieszkańców. Wobec tych t Krioglobulinemia t Wirusowe zapalenie wątroby t Gruźlica t Sarkoidoza t Marskość wątroby reumatoidalne zapalenie stawów — u około danych powinno się zlecać badania TSH u wszystkich chorych z utrzymującymi się dolegliwościami mięśniowo-stawowymi o nieja- Powinno się zlecać badania TSH u wszystkich chorych z utrzymującymi się dolegliwościami mięśniowo-stawowymi o niejasnej etiologii snej etiologii. t HIV roku życia wynik ten także może być dodat- PIŚMIENNICTWO ni. U przedstawionej pacjentki na początku 1. inne objawy ze strony układu ruchu w przebiegu wykluczyć zespołu nakładania choroby zwy- chorób tarczycy. Reumatologia 2006; 6: 349– rodnieniowej i reumatoidalnego zapalenia stawów, ze względu na dodatni czynnik reumatoidalny oraz wysięki w stawach kolano- –352. 2. logii hormonalnej. 3. poszczególnych jednostek chorobowych. Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 1, 69–71 Chwalińska-Sadowska H., Mielnik P.: Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe. Reumatologia 2004; 42: 1:46–53. 4. Bohan A., Peter J.B. Polimiositis and dermatomiositis. N. Engl. J. Med. 1975; 292: 344–347, W diagnostyce różnicowej ważne jest zwrócenie uwagi na częstość występowania Roberts C., Ladenson P.: Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793–803. wych. Jednak po włączeniu leczenia l-tyroksyną wysięk ustąpił, co świadczy raczej o etio- Przygocka M.: Zespół przypominający zapalenie wielomięśniowe (polymiositis-like syndrom) oraz diagnostyki nie można było jednoznacznie 403–407. 5. Małdyk H., Fiedorowicz-Fabrycy I.: Układowe zapalenia naczyń. Reumatologia 2004; 42: 77–88. 71
