Chirurgia jelit

Chirurgia jelit
Marek Hara
Wchłanianie jelitowe
z dwunastnica i jelito czcze: glukoza, żelazo, wapń,
magnez, wit.A+D, wit. rozp. w wodzie, białko, tłuszcz
z jelito kręte: tłuszcz, karoten, cholesterol, wit.B12, kwasy
żółciowe
z jelito grube: przesuwanie resztek pokarmowych, bakterii
i mas kałowych, wchłanianie wody, elektrolitów,
niektórych aminokwasów, niektórych witamin
Objawy chorób jelit
Ból:
a) trzewny (podrażnienie receptorów w określonym narządziecharakterystyczna trudna lokalizacja, odczuwany często jako kolka lub
kurcz, tępy, głęboki, powodujący niepokój chorego, np.: ostra niedrożność
jelit z zatkania)
z b) somatyczny np.: ogr. lub rozlane zapalenie otrzewnej – stały ból,
ściśle zlokalizowany, odpowiadający miejscu podrażnienia otrzewnej
(podrażnienie receptorów nerwów rdzeniowych w obrębie otrzewnej
ściennej, krezkowej i sieci mniejszej)
otrzewna trzewna słabo unerwiona – niewrażliwa na bodźce bólowe,
czynniki drażniące: bodźce mech., termiczne, chemiczne i zapalne.,
często: ból trzewny -> ból somatyczny (np. zap. wyrostka rob. przechodzące
na otrzewną ścienną)
z
z
Objawy chorób jelit c.d.
z
z
z
z
z
z
z
Wymioty, nudności, gorączka
Zaburzenia oddawania stolca i gazów (zaparcie, biegunka, parcie na stolec)
Objawy krwawienia (świeża krew, skrzepy krwi, wypróżnienia tzw.
„malinowe”, pasma krwi na stolcu, smolisty stolec – krwawienie z
początkowego odc. j. cienkiego)
Objawy zapalenia otrzewnej (ból samoistny, objaw kaszlowy, bolesność
uciskowa, obrona mięśniowa, objaw Blumberga, objaw Rovsinga, brak
słyszalnej perystaltyki)
Guz w jamie brzusznej – nowotworowe, zapalne
Powiększenie obwodu brzucha (ang. 6xF : Fetus (ciąża), Flatus (wzdęcie),
Faeces (masy kałowe), Fat (otyłość), Fluid (płyn), Fibroids (włókniaki i inne
guzy)
Wygląd ogólny, masa ciała- waga, cechy wyniszczenia, skóra (odwodnienie,
zażółcenie)
Badanie w chorobach jelit
Podstawowe badanie ogólne:
Wywiad
Badanie przedmiotowe (oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie,
osłuchiwanie, badanie odbytnicy palcem –badanie per rectum)
z Badania laboratoryjne - biochemiczne
z Badania radiologiczne (też rtg klatki piersiowej, przeglądowe jamy
brzusznej również w pozycji stojącej, z kontrastem : pasaż przewodu
pokarmowego, wlew doodbytniczy)
z Badania obrazowe: USG, TK, NMR, angio-NMR, (PET)
z Badania endoskopowe (anoskopia, rektoskopia, kolonoskopia – pobranie
wycinków do badania hist-pat.)
z Biopsja narządowa pod kontrolą USG, punkcja diagnostyczna zbiorników z
płynem, jamy otrzewnej
z Operacja zwiadowcza
z
z
z
JELITO CIENKIE
z długość ok. 6 metrów, całk. pow. wchłaniania 250m2 ,
(błona śluzowa pokryta milionami kosmków, komórki nabłonka jelitowego
mają rąbek szczoteczkowy zbudowany z mikrokosmków. Błona śluzowa
układa się w fałdy poprzeczne (tzw. fałdy Kerkringa) )
z początek jelita cienkiego –tuż za więzadłem wieszadłowym
dwunastnicy (w. Treitza)
z początkowe 2/5 – jelito czcze (intestinum jejunum),
z dalsze 3/5 jelito kręte (intestinum ileum),
z jelito unaczynione jest przez t. i ż. krezkową górną,
z jelito cienkie stanowi główne miejsce wchłaniania pokarmów
z połączenie j. cienkiego z okrężnicą – zastawka Bauhina
Uchyłek Meckla
z Umiejscowiony jest w końcowym odcinku jelita krętego
z Występuje u ok. 2% ludzi
z Pozostałość płodowego przewodu pępkowo-jelitowego (ductus
omphaloentericus)
z Choroby: zapalenie, guz, ektopowa błona śluzowa – krwawienie,
niekiedy przyczyna niedrożności jelit
z Leczenie: wycięcie uchyłku
z Niekiedy uchyłek Meckla wycinany jest podczas appendektomii
Niedrożność jelita cienkiego
z 1. Niedrożność porażenna (ileus paraliticus) przyczyny:
z zapalenie otrzewnej,
z odruchowa atonia jelit (np.: po urazie kręgosłupa, urazach
mózgowo-czaszkowych, guzach i udarach mózgu, w kolce
żółciowej i nerkowej, przy ostrych stanach zapalnych jamy
brzusznej)
z wtórna niedrożność porażenna (przejście niedrożności mechanicznej
w porażenną w wyniku postępujacego poszerzenia jelita, martwicy i
zakażenia)
z zaburzenia metaboliczne – inne: mocznica, cukrzyca-rozchwiana,
niewydolność wielonarządowa
z pooperacyjna atonia jelit
2. Niedrożność mechaniczna (ileus mechanicus)
Podział:
W zależności od przebiegu choroby: ostra lub przewlekła
W zależności od umiejscowienia: wysoka lub niska
W zależności od przyczyny: zadzierzgnięcie jelita (strangulatio) lub
zatkanie jelita (obturatio)
z Przyczyny niedrożności z zadzierzgnięcia: zrosty
wewnątrzotrzewnowe (80% przyp.) , przepukliny, wgłobienie jelita,
skręt pętli
z Przyczyny niedrożności z zatkania: guzy- npl lub zapalne, kamienie
żółciowe, resztki pokarmowe (pestki, bogato-włóknisty miąższ
owoców cytrusowych), ucisk z zewnątrz
z
z
z
z
Następstwa niedrożności jelit
z Zmiany miejscowe prowadzą do zaburzeń ogólnoustrojowych :
z ubytku płynu komórkowego, zmniejszenia objętości krwi krążącej,
niedotlenienia
z rozwoju flory bakteryjnej, zakażenia, zapalenia otrzewnej
z zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
z niewydolność wielonarządowa
z wstrząs oligowolemiczny + stan septyczny ->wstrząs septyczny
z Nieleczona niedrożność zawsze prowadzi do śmierci chorego
Leczenie niedrożności
z
z
z
z
z
z
z
z
leczenie w warunkach szpitalnych
komplet badań (ocena zaburzeń elektrolitowych – stopnia odwodnienia)
sonda żołądkowa- stałe odsysanie zalegającej toksycznej treści i gazów
wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych z uwzględnieniem potrzeb
energetycznych ustroju (krystaloidy i.v.)
antybiotykoterapia (zwalczanie zakażenia i wstrząsu septycznego)
monitorowanie parametrów życiowych
lewatywa – opróżnienie jelita grubego z zalegających mas kałowych,
zmniejszenie ciasnoty wewnątrz-brzusznej, niekiedy efekt terapeutyczny
operacja
Choroby jelit z niedokrwienia
z Zator tętnicy krezkowej górnej
z (współistnieje migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego,
zaburzenia rytmu serca, zakrzep tętnicy zwężonej miażdżycowo,
zakrzepica naczyń krezki, oderwana blaszka miażdżycowa z aortyrzadko)
z Przewlekłe niedokrwienie jelita („angina brzuszna”)
z (zmiany miażdżycowe w pniu trzewnym i t. krezkowej górnej (USG,
angio-TK), ból brzucha poposiłkowy – do 30min., trwający 1-3
godz., chudnięcie- ograniczenie objętości i częstości posiłków)
z leczenie: chirurgiczne (operacja udrażniająca-TEA, pomostowanie
naczyniowe, zabiegi wewnątrznaczyniowe (PTA, PTA + stent)
Zator tętnicy krezkowej
z często powoduje martwicę jelita (zawał jelita)
z niekiedy (przy wydolnym krążeniu obocznym) dochodzi
do objawów przejściowego zapalenia i zwężenia jelita
objawy: - nagły, ostry, rozlany ból brzucha,
- nudności, wymioty,
- biegunka, często z domieszką krwi,
- objawy rozlanego zapalenia otrzewnej
- ciężki stan ogólny, obwodowa sinica, objawy
niewydolności wielonarządowej
leczenie: operacyjne, często resekcja jelit, śmiertelność
(70%)
Choroba Leśniowskiego (1904r.) i Crohna (1932r.)
z najczęściej objęty końcowy odc. jelita krętego (ileitis terminalis)
(może obejmować również jelito grube)
z proces zapalny jelita- obejmuje całą grubość jelita i tkanki sąsiednie
z objawy: biegunka, ból, utrata masy ciała, guz brzucha, przetoki
(wewnętrzne i zewnętrzne), ropnie; również okołoodbytnicze
z śródoperacyjnie charakterystyczne są: pogrubiałe, nacieczone
ściany jelita i krezki, powiększone w. chłonne, zwężenie światła
jelita,
z endoskopowo: owrzodzenia, szczeliny, wysepki zdrowej bł. śluzowej
z wlew doodbytniczy: zwężenia światła – obraz szczelin (:kamień
brukowy” i „kolce róży”
z leczenie: w razie powikłań, nieskuteczne leczenie zach.wyniszczenie chorego
Zapalenie wyrostka robaczkowego (z.w.r.)
objawy
z Ból brzucha
z nudności, wymioty (czasami)
z umiejscowiona bolesność w prawym dole
(+obrona mięśniowa, +objaw Blumberga)
z przyspieszenie tętna, stany podgorączkowe
z Leukocytoza (10-15tys)
Z.w.r. różnicowanie
z Nieżyt żołądkowo-jelitowy
z choroby narządu rodnego
u kobiet (pęknięcie
pęcherzyka Graafa,
zapalenie przydatków,
skręt torbieli jajnika,
ciąża pozamaciczna
z kolka nerkowa
z Zapalenie układu
moczowego
z perforacja wrzodu
z zapalenie pęcherzyka
żółciowego, trzustki
z czasami zapalenie płuc
(gdy podrażniona
opłucna)
z maska brzuszna zawału
serca
Z.w.r. badanie w IP
z
z
z
z
Badanie podmiotowe i przedmiotowe
morfologia, mocz badanie ogólne
kobiety - konsultacja ginekologiczna
+ inne wynikające z wywiadu i badania
przedmiotowego
Badania podstawowe do operacji
grupa krwi
morfologia, układ krzepnięcia, mocz b.og.
chorzy >40 r.ż. lub z (+) wywiadem
dodatkowo: elektrolity, cukier, mocznik,
białko całk.,
z Rtg. klatki piersiowej, EKG
z inne badania wynikające z obecności
chorób układowych
z
z
z
z
Appendektomia- przygotowanie
przedoperacyjne
z
z
z
z
z
Chory na czczo (min.4-6 godz.)
podbrzusze wygolone
wkłucie do wlewów i.v.
w razie wymiotów- sonda żołądkowa
antybiotyk (lub np. Metronidazol) i.v. na
blok operacyjny - do podania w czasie
wprowadzania do znieczulenia ogólnego
Appendektomia c.d.
cięcie w prawym dole biodrowym
odszukanie kątnicy i w. robaczkowego
podwiązanie i przecięcie krezeczki
podwiązanie w.r. u podstawy i odcięcie
założenie szwu kapciuchowego i
wgłobienie kikuta w.r.
z kontrola narządów jamy brzusznej
z
z
z
z
z
Postacie zapalenia w.r.
z
z
z
z
proste (appendicitis ac. simplex)
ropowicze (app. ac. phlegmonosa)
zgorzelinowe (app. ac. gangrenosa)
można rozpoznać również:
przedziurawienie wyrostka, naciek
okołowyrostkowy i ropień
okołowyrostkowy
Wskazania do drenażu j. otrzewnej po
appendektomii
z
z
z
z
z
przedziurawienie w.r.
zgorzel
niepewne zaopatrzenie kątnicy
obecność ropnia okołowyrostkowego
(naciek okołowyrostkowy)
Naciek okołowyrostkowy
z Kilkudniowy wywiad bólów brzucha
z stany podgorączkowe
z opór(guz) wyczuwalny w prawym dole
biodrowym (+usg)
z Leczenie: zachowawcze (szpital)
z ograniczenie diety, antybiotyki i.v., leki
rozkurczowe i p/bólowe
z poprawa - wypis do planowej op.za 3-4mies.
Ropień okołowyrostkowy
z niepomyślne zejście nacieku okołowyr.
z powikłanie z.w.r. (nie wycięty o czasie)
z objawy: gorączka, bolesny opór w prawym
dole biodrowym, + usg
z leczenie: operacyjne (drenaż i opróżnienie z
dostępu pozaotrzewnowego)
Chirurgia j. grubego ukrwienie
z Tętnica krezkowa górna
(prawa cz. okrężnicy)
z Gałęzie: t.okrężnicza
środkowa, t.okrężnicza
prawa, t.krętniczokątnicz.
z Wszystkie połączone t.
brzeżną
z Tętnica krezkowa dolna
(lewa cz. okrężnicy)
z Gałęzie:t.okrężnicza
lewa, tt.esowate,
t.odbytnicza górna
Węzły chłonne j. grubego
z w. chłonne główne (zaotrzewnowe,
przyaortalne)
z w. chłonne pośrednie (tow. tt.krezkowym)
z w. chłonne przyokrężnicze (tow.tętnicy
brzeżnej)
z w. chłonne nadokrężnicze (położone
bezpośrednio na ścianie okrężnicy)
Drobnoustroje j. grubego
z Flora główna 90%
beztlenowe
z Bacteroides sp. Gz Clostridia
G+
z Peptostreptococcus
G+
z Bifidobacterium G+
z Flora towarzysząca
10% bakt. Tlenowe
z Escherichia coli Gz Klebsiella
Gz Pseudomonas Gz Streptococcus faecalis
z G+
Rozpoznanie chorób okrężnicy i
odbytnicy
z każdy lekarz: wywiad i badanie przedmiotowe,
oglądanie okolicy odbytu, badanie palpacyjne odbytu i
badanie per rectum
z chirurg: j.w. oraz: anoskopia, rektosigmoidoskopia,
z endoskopista: j.w. + kolonoskopia (biopsja zmian w
celu oceny hist-pat., polipektomia)
z radiolog: wlew cieniujący
z badania dodatkowe: krwi, usg, TK, rezonans
magn.,angiografia, markery nowotworowe(CEA i AFP)
z
Test na krew utajoną
z
z
z
z
z
z
z
+:
badanie ogólne
badanie per rectum
rektoskopia
wlew doodbytniczy
–:
kontrola za 3-4 miesiące
Wywiad w chorobach j.
grubego
z
z
z
z
z
z
z
-krwawienia
-zaburzenia oddawania stolca
-bóle brzucha
-wzdęcia, nudności
-postępujące osłabienie
-utrata masy ciała
-macalny guz
Niedrożność j. grubegoobjawy
z Zaparcie ostre/przewlekłe (zatrzymanie
gazów i stolca)
z ból brzucha
z wzdęcie brzucha (w bad. bębnica)
z późne nudności i wymioty
z charakterystyczny obraz w rtg j.brzusznej
Niedrożność j. grubego przyczyny
z
z
z
z
z
z
z
nowotwór złośliwy
skręt jelita (najcz. esica)
uchyłkowatość
stany zapalne
nowotwory niezłośliwe
grudy kałowe
u dzieci najczęstsza przyczyna wgłobienie
Leczenie niedrożności j.grubego
z Cel: odbarczenie niedrożnego odc. jelita
z operacja w zależności od przyczyny i stanu
śródoperacjnego:
z *wykonanie przetoki jelitowej (jedno- lub
dwulufowa, przetoka na cewniku
z *resekcja jelita
z *zespolenie omijające
z często leczenie operacyjne wieloetapowe
Rak jelita grubego po str.P
z
z
z
z
z
z
z
ogólne osłabienie (niedokrwistość!)
spadek wagi ciała
krew w stolcu (najcz. utajone !)
ból po str. prawej
wyczuwalny guz
typowy obraz wlewu doodbytniczego
potwierdzenie - kolonoskopia + wycinki
Rak j. grubego po str. L
z
z
z
z
z
zmiana charakteru i rytmu wypróżnień
obecność świeżej krwi w stolcu
niedrożność/ podniedrożność
stolce ołówkowate
rozpoznanie: wlew doodbytniczy,
kolonoskopia + wycinki (hist-pat.)
Rak odbytnicy - objawy
z
z
z
z
z
krwawienie
uczucie niepełnego wypróżnienia
guz wyczuwalny bad. per rectum
+ rektoskopia +wycinki
niekiedy guz obecny wieloogniskowodlatego przed operacją ocena całego
j.grubego
Rak okrężnicy - leczenie
z resekcja części jelita z odpowiednim
marginesem zdrowych tkanek
z operacja musi obejmować resekcję krezki
jelita z w. chłonnymi
z należy pamiętać o „aseptyce”
onkologicznej
z guzy nieoperacyjne - zespolenie omijające
lub przetoka jelitowa
Zespolenie jelitowe
z ręczne lub szwem mechanicznym
(staplery)
z zespolenie jelitowe musi być :
z dobrze ukrwione
z szczelne
z odpowiednio szerokie
z bez napięcia
Uchyłkowatość j. grubego
z objawy:
z * często bezobjawowo
z * mierne dolegliwości brzuszne
(pobolewania, wzdęcia, zaparcia)
z * gdy w stanie zapalnym:
z ostre bóle, gorączka, leukocytoza,macalny
opór (bolesny), zaparcie/ biegunka
Uchyłki (niezapalne) leczenie
z * zachowawcze
z * chirurgiczne-sporadycznie
z - przecięcie taśm mięśniowych,
nadśluzówkowo jelita
z - wycięcie zmienionego odc. jelita
Powikłania zapalenia
uchyłków
przedziurawienie
zapalenie otrzewnej
ropnie
przetoki jelitowe
znacznego stopnia zwężenie lub
niedrożność jelita
z są to wskazania do leczenia
chirurgicznego
z
z
z
z
z
Zapalenie uchyłków - leczenie
z
z
z
z
SZPITAL
zachowawcze: ograniczenie diety, sonda
żołądkowa, płyny i antybiotyki i.v.
chirurgiczne: gdy brak poprawy lub
pojawiły się powikłania:
jednoetapowe wycięcie z zespoleniem
operacja wieloetapowa
Skręt jelita grubego
nagły silny ból brzucha
wzdęcie
zatrzymanie gazów i stolca
w rtg j. brzusznej: rozdęcie jelta gazami w
kształcie „fasoli” lub „ziarna kawy”
z leczenie:
z próba leczenia wlewką doodbytniczą
z chirurgiczne („odkręcenie” lub resekcja)
z
z
z
z
Wrzodziejące zapalenie (colitis
ulcerosa) i ch. Leśniowskiego i
Crohna
z leczenie operacyjne, gdy:
z powikłania (przetoki, ropnie,
niedrożność, krwotok, zapalenie
otrzewnej)
z brak poprawy przy leczeniu
zachowawczym, a choroba prowadzi do
wyniszczenia chorego