Dear Colleagues - Centre for Rare Cardiovascular Diseases

Artykuł*
"Development of the European Network in Orphan Cardiovascular Diseases"
„Rozszerzenie Europejskiej Sieci Współpracy ds Sierocych Chorób Kardiologicznych”
Tytuł: Kardiomiopatia rozstrzeniowa na tle dystrofii
mięśniowej Duchenne'a
RCD kod: III-1A.3a (ICD-10 code I43, G71.0)
Autor:
Paweł Rubiś1,2,
Afiliacja:
1
Department of Cardiac and Vascular Diseases, John Paul II Hospital, Institute of Cardiology
2
Center for Rare Cardiovascular Diseases, John Paul II Hospital
Data: 20/Listopad/2014
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
Dziedziczne zaburzenia nerwowo-mięśniowe, takie jak zespół niedoboru dystrofiny, dystrofia
mięśniowa Emery-Dreifuss, dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, dystrofia miotoniczna,
ataksja Friedreicha, zespół Barth są często związane z zajęciem serca, głównie z kardiomiopatiami.
Epidemiologia
Dystrofia mięśniowa Duchenne'a (DMD) jest chorobą związaną z chromosomem X, która ma
częstość występowania około 1 na 3500 męskich urodzeń, a dystrofia mięśniowa Becker'a (BMD)
występuje u około 1 na 19 000 mężczyzn. Częstość kardiomiopatii trakcie DMD zwiększa się z
wiekiem. W wieku 6 lat prawie jedna czwarta pacjentów z DMD ma rozpoznanie kardiomiopatii,
natomiast w kolejnych 4 lat (aż do 10 roku życia) aż u prawie dwóch trzecich rozwija się
kardiomiopatia.
Genetyka i patologia
Oba typy dystrofii mięśniowej, tj. DMD i BMD wynikają z mutacji genu kodującego białko
dystrofinę, który znajduje się w na chromosomie Xp21. Dziedziczenie DMD jest X-zależne. Tak więc
prawdopodobieństwo przekazania mutację dziecku wynosi 50%, natomiast ryzyko urodzenia chorego
syna wynosi 25%. Ponadto, prawie 30% pacjentów z DMD ma chorobę spowodowaną
spontanicznymi mutacjami de novo, które prawdopodobnie mają miejsce w czasie podziału komórki
jajników.
Dystrofina pełni rolę białka cytoszkieletu komórki i związana jest z błoną komórkową mięśni
szkieletowych i mięśnia sercowego, tworząc połączenie z kompleksem dystrofiny-glikoproteiny
odgrywa kluczową rolę w przekazywaniu sygnału. W przypadku braku dystrofiny to połączenie ulega
destabilizacji, zaburzając integralność błony komórkowej, a w konsekwencji prowadzi do wzrostu
wewnątrzkomórkowej zawartości jonów wapnia. Wyższe stężenie wewnątrzkomórkowych jonów
wapnia aktywuje proces proteolizy powodując destrukcję białek mięśniowych. Uszkodzone mięśnie są
zastąpione tkanką włóknistą i tłuszczową.
Objawy kliniczne
Intensywność objawów klinicznych, przebieg choroby i stopień zaburzenia mięśni
szkieletowych zależą od rodzaju dystrofii mięśniowej. W DMD, gdzie jest brak dystrofiny, choroba
rozwija się wcześnie a pierwszymi objawami choroby są zaburzenia mobilności, opóźniony rozwój
chodu dopiero w wieku 2 lat, a umiejętność wchodzenia na schody dopiero w wieku 4 lat. Natomiast u
pacjentów z BMD, którzy posiadają jedynie zmniejszone ilości dystrofiny, wystąpienie opóźnione
objawy osłabienia mięśni szkieletowych. Wiele grup mięśniowych jest zajęte, najczęściej są to
mięśnie obręczy biodrowej i barkowej oraz obręczy przedniej szyi i mięśnie brzucha. W DMD około
12-14 roku życia dochodzi do całkowitego uzależnienia od wózka inwalidzkiego. W drugiej dekadzie
życia dochodzi do znacznego upośledzenia mięśni klatki piersiowej, odpowiedzialnych za mechanizm
oddychania co prowadzi do postępującej niewydolności oddechowej. To poważne powikłanie jest
złowieszczym znakiem choroby i wymaga wysoce specjalistycznej opieki medycznej, w tym
rehabilitacji, biernego i czynnego wsparcia oddechowego. Postępująca niewydolność oddechowa była
dotychczas główną przyczyną przedwczesnych zgonów. Wraz z rozwojem rehabilitacji, a także
mechanicznego wsparcia oddychania (domowe respiratory) na plan pierwszy przyczyn zgonów
wysuwa się postępująca kardiomiopatia rozstrzeniowa.
Zajęcie serca
Zajęcie serca w trakcie dystrofii mięśniowych obejmuje wiele zaburzeń, w tym: różne rodzaje
zaburzeń rytmu serca, kardiomiopatię rozstrzeniową (DCM), pogrubienie tętnic wieńcowych lub
utrwalone niedociśnienie. Ciężkość choroby serca często zależy od ciężkości choroby mięśni
szkieletowych. Jawna kardiomiopatia rozstrzeniowa zazwyczaj rozwija się w drugim końcu lub na
początku trzeciej dekady u pacjentów cierpiących na DMD natomiast rozwój DCM u pacjentów z
BMD jest mniej przewidywalny i może wystąpić w każdym wieku. Chociaż echokardiograficznie
fenotyp DCM jest nie do odróżnienia od DCM z powodu innych przyczyn, istnieją pewne cechy
charakterystyczne, które zawsze powinny być ocenione w dystrofii mięśniowej. Po pierwsze, nawet
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu
podstawowa ocena stanu funkcjonalnego, za pomocą klasyfikacji NYHA, jest niemożliwa, a zarazem
niepraktyczna dlatego, że większość pacjentów jest na trwale uzależniona od wózka inwalidzkiego.
Typowe objawy lewo- czy prawo-komorowej niewydolności serca są rzadko obserwowane, a raczej
występują niecharakterystyczne objawy, takie jak zmęczenie, utrata masy ciała, nudności, kaszel,
kołatania serca, zaburzenia snu, utrata apetytu, zmniejszenie ilości oddawanego moczu czy pocenie
się. "Klasyczne" objawy kardiologiczne, takie jak bóle w klatce piersiowej, kołatania serca, zawroty
głowy czy omdlenia występują rzadko. Niewątpliwie dokładny wywiad w kierunku ww. objawów i
szczegółowe obserwacje pacjentów i opiekunów odgrywają podstawową rolę we wczesnym
rozpoznaniu zajęcia serca w dystrofiach mięśniowych.
Leczenie
Zgodnie z zaleceniami z 2004 roku podstawą farmakoterapii DMD są długoterminowe
stosowane doustne steroidy. Zalecenia te oparto na wielu badaniach, które wykazały korzyści ze
stosowania steroidów na poprawę funkcji mięśni szkieletowych i układu oddechowego, a także
spowolnienie progresji choroby serca. Co więcej, obecne wytyczne zalecają wczesne podawanie
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I), które opóźniają progresję dysfunkcji lewej komory, a
także zmniejszają śmiertelność sercową w długoterminowej obserwacji. Jeżeli ACE-I nie są
tolerowane alternatywnie można stosować blokery receptorów angiotensyny (ARB). Dodatkowo
blokada receptorów beta-adrenergicznych również okazała się cenna w poprawie objawów sercowych,
a także funkcji serca. Jednak brak jest rzetelnych badań naukowych, zwłaszcza takich, w których
oceniane są główne punkty końcowe takie jak oceny śmiertelność czy zachorowalność. Podobnie jak
w innych obszarach niewydolności serca leki takie jak diuretyki czy digoksyna nie wykazały korzyści
w redukcji śmiertelności, z drugiej strony jednak często są one używane do łagodzenia objawów.
Rokowanie
Długość życia pacjentów z DMD zależy przede wszystkim od naturalnego przebiegu choroby
i niewydolności oddechowej. Jednak ostatnio uzyskana poprawa w leczeniu zaburzeń mięśni
oddechowych (rehabilitacja, respiratoroterapia) umożliwia pacjentom dłuższe życie ze względu na
lepszą funkcję mięśni oddechowych. Średnia długość życia jest znacznie dłuższa niż było to
wcześniej, a obecnie większość pacjentów żyje aż trzeciego, a nawet czwartego dziesięciolecia.
Referencje
1. Nigro G.Comi LI, Politano L. Bain RJ: The incidence and evolution of cardiomyopathy in
Duchenne muscular dystrophy. Int J Cardiol 1990, 26:271-277.
2. Maria-Halina Strugalska-Cynowska: Dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a. Warszawa 2003r.
3. Lapidos KA , Kakkar R., McNally EM: The dystrophin glycoprotein complex: signaling strength
and integrity for the sarcolemma. Circ Res 2004, 94:1023-1031.
4. Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ et al.: Diagnosis and management of Duchenne muscular
dystrophy, part 1 diagnosis and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol
2010, 9:77-93.
Paweł Rubiś
………………………………………..
Podpis autora**
[** Złożenie podpisu wiąże się z wyrażeniem zgody na publikację artykułu na stronie internetowej
www.crcd.eu]
John Paul II Hospital in Kraków
Jagiellonian University, Institute of Cardiology
80 Prądnicka Str., 31-202 Kraków;
tel. +48 (12) 614 33 99; 614 34 88; fax. +48 (12) 614 34 88
e-mail: [email protected]
www.crcd.eu