Oświadczenie - Przystąpić pup
advertisement
Nr wniosku: ................................................... ……………………………. ................................................... ................................................... / nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy / Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu ul. Minkiewicza 2 32-300 Olkusz WNIOSEK o refundację Pracodawcy/Przedsiębiorcy części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla skierowanej osoby bezrobotnej do 30 roku życia w 2017 roku. Podstawa prawna: ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016r., poz. 645) DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY I. 1. Pełna nazwa Pracodawcy/Przedsiębiorcy ………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Adres siedziby Pracodawcy/Przedsiębiorcy …………………………………………………………………………………………………………… 3. NIP: ……………………………………………………. 4. REGON: ……………………………………………….. 5. PKD: ………………………………………………….. 6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: …………………………………………………………….. 7. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe: ………………………………………………. 8. Forma organizacyjno-prawna: …………………………………………………………………………… 1 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu 9. Dane osoby upoważnionej do kontaktu oraz numer telefonu, mail …………………………………………………………………………………………………………… 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe osoby upoważnionej do podpisania umowy ………………………………………………………………………………………………………………………. 11. PESEL: ……………………………………………… (osoby upoważnionej do podpisania umowy z Urzędem) 12. Liczba pracowników zatrudnionych (umowa o pracę) na dzień składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: ………………………………… 13. Liczba pracowników zatrudnionych (umowy cywilnoprawne) na dzień składania wniosku: ………………………………………… 14. W okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących Pracodawcy/Przedsiębiorcy: TAK/NIE* *Niepotrzebne skreślić Wyjaśnienie: Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 29 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, przyczynami dotyczącymi zakładu pracy są: a) b) c) d) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy, w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniki przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – Kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 2 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu II. DANE DOTYCZĄCE STNOWISKA PRACY DLA ZATRUDNIANEGO BEZROBOTNEGO Opis stanowiska pracy Niezbędne lub pożądane kwalifikacje osoby bezrobotnej nazwa stanowiska pracy*: poziom i rodzaj wykształcenia: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… Wymiar czasu pracy Miejsce wykonywania pracy …………………………………… pełny wymiar czasu pracy …………………………………… ………………………………………… …………………………………... kod zawodu*: …………………………………………. …………………………………………. uprawnienia: rodzaj prac jakie będą wykonywane: ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………….. ………………………………………… ………………………………………………. ………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………. zmianowość: odpowiednie zaznaczyć doświadczenie zawodowe (staż pracy): jedna zmiana dwie zmiany ………………………………………… ………………………………………… trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy inna ………………………………………… ………………………………………………. ……………………………………………… * zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. 2014r., poz. 1145) 3 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu 1. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanej osoby bezrobotnej: ……………………………………………………………………………………. 2. Proponowana wysokość refundowanego wynagrodzenia: ……………………………………………………………………………………. 3. Wypłata wynagrodzeń u pracodawcy następuje: odpowiednie zaznaczyć na koniec miesiąca do 10-go następnego miesiąca OŚWIADCZENIE PRACODAWCY/PRZEDSIĘBIORCY: 1. Oświadczam, że po zakończeniu refundacji tj. po upływie 12 miesięcy, utrzymam w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 12 miesięcy, oraz przez dodatkowy/we ………………….. miesiąc/ce. 2. Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę* działalności gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres sześciu miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej. *niepotrzebne skreślić 3. Oświadczam, że nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, z opłacaniem w terminie należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych. 4. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy otrzymam pomoc publiczną. 5. Nie otrzymałem/łam decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym uznającej pomoc za niezgodna z prawem i wspólnym rynkiem. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016r., poz. 922 tekst jednolity) w celu realizacji powyższej refundacji. Potwierdzam, że dane zawarte we wniosku oraz treść oświadczeń są zgodne z prawdą. …………………………………………………. / podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy / 4 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu Do wniosku należy dołączyć: 1. 2. 3. 4. 5. Oświadczenie o pomocy de minimis – załącznik nr 1. Oświadczenie – załącznik nr 2. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się pomoc de minimis. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek cywilnych. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu Pracodawcy/Przedsiębiorcy, jeżeli nie wynika to bezpośrednio z dokumentów. Załącznik nr 1 5 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu Załącznik nr 2 ……………………………………………. …………………………. /miejscowość, data/ ………………………………………………… ………………………………………………… /nazwa i adres Pracodawcy/Przedsiębiorcy/ Oświadczenie Oświadczam, że: /właściwe zaznaczyć/ jednostka nie prowadzi działalności gospodarczej, nie jest przedsiębiorcą publicznym ani też beneficjentem pomocy; udzielona pomoc jest wsparciem dla pracodawcy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.), jestem beneficjentem pomocy i spełniam warunki dopuszczalności udzielenia pomocy de minimis oraz nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikającej z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej pomoc za niezgodną z prawem i wspólnym rynkiem. ........................................................................................ /podpis Pracodawcy/Przedsiębiorcy/ 6 Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu
