Nadkomorowe zaburzenia rytmu

„NADKOMOROWE”
ZABURZENIA RYTMU SERCA
Edward Koźluk
Dariusz A. Kosior
Częstoskurcze z wąskimi zesp. QRS
(<120ms)




jedno i wieloogniskowy AT
AVRTo
AVNRT
ektopowy częstoskurcz węzłowy
(w 50-70% - objaw przenaparstnicownia –
odstawić lek, uzupełnić K+, fenytoina iv?)
 AFl typowe (ujemna fala F w odprowadzeniach
II, III, aVF) i atypowe
Algorytm różnicowania częstoskurczów
z wąskimi miarowymi zespołami QRS
(wg daLuny, zmodyfikowany)
I. Widoczne załamki P
przewodzenie 1:1
A.
II. Niewidoczne załamki P
bez przewodzenia 1:1
załamek P za QRS (RP’<P’R)
początek załamka P <70ms od
początku zespołu QRS – AVNRT
początek załamka P >100ms od
początku zespołu QRS – AVRT
fala F trzepotania – AFl 1:1
B. załamek P przed QRS (RP’>P’R)
long RP’ (atypowy AVNRT lub częstoskurcz Coumela)
(P ujemne w II, III, aVF)
częstoskurcz zatokowy (P zgodne z rytmem zatokowym)
ogniskowy AT
(inna morfologia załamka P)
Algorytm różnicowania częstoskurczów
z wąskimi miarowymi zespołami QRS
(wg daLuny, zmodyfikowany)
I. Widoczne załamki P
przewodzenie 1:1
A.
całkowite rozkojarzenie p-k
ektopowy częstoskurcz z
łącza p-k
(bez przewodzenia
wstecznego)
II. Niewidoczne załamki P
bez przewodzenia 1:1
B. bez cech całkowitego
rozkojarzenia p-k
AFl ze stałym blokiem p-k
PAT z blokiem
Algorytm różnicowania częstoskurczów
z wąskimi miarowymi zespołami QRS
(wg daLuny, zmodyfikowany)
I. Widoczne załamki P
II. Niewidoczne załamki P
> masaż zatoki szyjnej
RS
nawrotny SVT
(zwykle AVNRT)
HR
AFl, AT,
częstoskurcz
zatokowy
bez zmian - ?
Algorytm różnicowania częstoskurczów
z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS
(wg daLuny, zmodyfikowany)
I. Niewidoczne załamki P
II. Widoczne załamki P
Migotanie przedsionków
Najczęstsza pułapka:
nie każdy niemiarowy rytm komór = AF!
(szukaj załamków P)
Algorytm różnicowania częstoskurczów
z wąskimi niemiarowymi zespołami QRS
(wg daLuny, zmodyfikowany)
I. Niewidoczne załamki P
Załamek P lub P’
częstoskurcz zatokowy lub AT
ze zmiennym blokiem p-k
chaotyczny AT
II. Widoczne załamki P
Fala trzepotania
AFl ze zmiennym blokiem p-k
Fala migotania
AF
Doraźne leczenie częstoskurczy nadkomorowych
(bez WPW)
(wg standardów PTK)
USPOKOJENIE CHOREGO
PRÓBA VALSALVY
MECHANICZNE POBUDZENIE N.BŁĘDNEGO
(np. łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów,
zanurzenie twarzy w zimnej wodzie)
ADENOZYNA/WERAPAMIL
INNE LEKI AA (uwzględniając przeciwskazania, gł. choroba
wieńcowa i niewydolność serca: propafenon, ajmalina,
leki betaadrenolityczne)
ELEKTROSTYMULACJA ANTYARYTMICZNA
KARDIOWERSJA ELEKTRYCZNA
Wybór leczenia przewlekłego
u chorych z AVNRT
wg standardów PTK
szybkie częstoskurcze,
zaburzenia hemodynamiczne
kierować do ośrodka specjalistycznego
w celu ablacji.
Zasady terapii profilaktycznej w zespole WPW
(wg standardów PTK)
NIE POWINNO SIĘ STOSOWAĆ
NAPARSTNICY I WERAPAMILU
U CHORYCH Z CECHAMI PREEKSCYTACJI
SYMPTOMATOLOGIA POWAŻNA
przebyte AF, VF; szybkie lub często nawracające incydenty AVT
powinno się wykonać przezskórną ablację szlaku dodatkowego
leczenie farmakologiczne (sotalol, amiodaron, propafenon, prajmalina) do czasu
przekazania chorego do ośrodka wykonującego ablację.
leczenie operacyjne - gdy inna operacja (ASD, CABG, wymiana zastawki)
MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
0,4% populacji - 15% pacjentów kardiologicznych
Migotanie przedsionków
Populacja Stanów Zjednoczonych
x 1000
30,00
0
Liczba osób z rozpoznanym MP
x 1000
Liczba osób z MP
Populacja U.S.
500
400
20,00
0
300
200
100
10,00
0
0
<5 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95
9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
0
Wiek (lata)
Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
Migotanie przedsionków
Następstwa MP:
 remodeling neurohormonalny,
 remodeling strukturalny (makro- i mikro-),
 remodeling elektryczny,
 remodeling układu hemostazy,
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
zaburzenia hemodynamiczne i
udary niedokrwienne
1,9x
1,5x
śmiertelności
Migotanie przedsionków
brak załamków P w ekg (lub fala migotania)
+
niemiarowość całkowita
! wyjątki: blok całkowity z rytmem zastępczym,
stała stymulacja komorowa,
interferencja z częstoskurczem komorowym
interferencja z częstoskurczem z łącza p-k
Migotanie przedsionków 2003
Podział:
 pierwotne migotanie przedsionków
(w klinicznie nie uszkodzonym sercu),
 wtórne migotanie przedsionków
 w klinicznie nie uszkodzonym sercu, ale w
obecności zaburzeń układowych, które
usposabiają do wystąpienia arytmii,
 jako wtórna arytmia związana z chorobą serca
zajmującą mięsień przedsionka.
wywiady i badanie przedmiotowe
ekg
rtg klp
echo
badania krwi (w tym oznaczenie hormonów tarczycy)
dodatkowo:
test wysiłkowy
Holter lub tzw. event recorder
TEE
EPS
Migotanie przedsionków 2003
etiologia:
Przyczyny ze strony mięśnia
serca:
 choroba niedokrwienna serca,
 zawał serca,
 zapalenie mięśnia serca,
 kardimiopatie,
Przyczyny ogólnoustrojowe pozasercowe:
 zaburzenia funkcji tarczycy,
 stres psychiczny,
 zaburzenia elektrolitowe,
Przyczyny hemodynamiczne:
 używki: nikotyna, alkohol,
 wady zastawkowe serca,
marihuana,
 schorzenia jamy brzusznej,
 przyczyny jatrogenne (leki AA),
 niewydolność krążenia,
 nadciśnienie tętnicze,
 nadciśnienie płucne,
Czynniki predysponujące do AF
Choroby serca










HT
niewydolność serca
wady zastawkowe
zapalenie mięśnia serca
zapalenie osierdzia
choroby naciekowe (np. amyloidoza)
włóknienie przedsionków (zależne od wieku)
CAD
nowotwory (pierwotne i przerzutowe obejmujące przedsionek)
wady wrodzone (np. ASD, anomalia Ebsteina) i po korekcji wad
serca
Czynniki predysponujące do AF
Czynniki potencjalnie odwracalne:







zaburzenia elektrolitowe
toksyny (np. nikotyna,alkohol, CO, marihuana)
operacje serca
elektrokoagulacja (?)
zatorowość płucna
inne choroby płuc
nadczynność tarczycy
Czynniki predysponujące do AF
Neurogenne i zależne od napięcia
autonomicznego układu nerwowego
 nadmierne napięcie n.błędnego
 nadmierne napięcie współczulne (emocje,
pheochromocytoma, wysiłek fizyczny)
 krwawienie podpajęczynówkowe
Migotanie przedsionków 2003
Neurogenne MP (Coumel et al.):
 związane ze wzmożoną aktywnością układu przywspółczulnego:
 występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (5:1),
 początek pomiędzy 40 a 50 rż.,
 występowanie w nocy, w spoczynku lub po posiłku,
 B-blokery, jak i naparstnica mogą zwiększać częstość MP.

związane ze wzmożoną aktywnością układu współczulnego
 występuje rzadziej niż typ przywspółczulny,
 występuje wyłącznie w czasie dnia,
 poprzedzone wysiłkiem fizycznym lub stresem,
 wielomocz,
 B-blokery są lekami z wyboru.
Migotanie przedsionków 2003
Podział:
Nowo rozpoznane migotanie przedsionków
Przetrwałe
Napadowe
Przewlekłe
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków 2003
Podział:
NAPADOWE
czas trwania do 48 godzin,
ustępujące spontanicznie (50%)
PRZETRWAŁE
czas trwania > 48 godz.
wymaga zastosowania farmako- lub
elektroterapii
PRZEWLEKŁE
arytmia nie poddające się lub
nawracająca po kilku minutach
lub godzinach od umiarowienia
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków 2003
napadowe
przetrwałe
przewlekłe
spontaniczny powrót
rytmu zatokowego
utrzymanie
rytmu zatokowego
kardiowersja
kontrola
kontrola
rytmu serca
rytmu serca
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
identyfikacja i usunięcie wyzwalającej je przyczyny
nadczynność tarczycy – amiodaron?
niedokrwienie m.sercowego
zaburzenia elektrolitowe
wady zastawkowe
nadciśnienie tętnicze
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Napad migotania przedsionków (<48 godz.)
kontrola rytmu serca:
 lek beta-adrenolityczny,
 antagonista kanału wapniowego (NDHP pochodna),
 digoksyna
wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych (?),
profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych (?).
ustąpienie napadu MP
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
kardiowersja
kardiowersja
elektryczna
kardiowersja
farmakologiczna
 chinidyna
 dizopiramid
 propafenon,
 sotalol,
 fenazolina,
 ajmalina,
 amiodaron.
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
migotanie przedsionków < 48 godz.
objawy hemodynamiczne (+)
objawy hemodynamiczne (-)
kardiowersja elektryczna
kardiowersja farmakologiczna
zaburzenia
przewodnictwa
nadciśnienie
tętnicze
amiodaron
propafenon
prokainamid
amiodaron
dysfunkcja LK
amiodaron
Ch.N.S
zawał serca
amiodaron
amiodaron
pomosty aortalno
- wieńcowe
amiodaron
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Przewlekłe migotanie przedsionków
• kontrola rytmu serca:
w spoczynku
70 – 90/min,
podczas wysiłku
< 150/min,
po 2 minutach wysiłku < 120/min.
• profilaktyka powikłań zatorowo-
zakrzepowych.
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
Przetrwałe migotanie przedsionków:
Rhythm control
Rate control

przebudowie LK związanej z 
szybką stymulacją,

leczenie p-zakrzepowe,

 zapobiega niekorzystnej

 metoda „łatwa” i mało
obciążająca dla pacjenta
fizjologiczna kontrola rytmu serca,
poprawa funkcji LK,
poprawa tolerancji wysiłku,
zapobiega niekorzystnej
przebudowie serca,
 wymaga wykonania KE
 nawrót MP – kolejne KE
 profilaktyka antyarytmiczna
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Przetrwałe migotanie przedsionków
wskazania do przywrócenia rytmu zatokowego:
nasilona niewydolność krążenia (?),
zespół preekscytacji,
kardiomiopatia przerostowa/restrykcyjna,
zwężenie lewego ujścia tętniczego/żylnego.
Brak jednoznacznych wskazań u chorych
skąpoobjawowych.
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Sposoby przywrócenia rytmu zatokowego:
kardiowersja farmakologiczna,
kardiowersja elektryczna,
 zewnętrzną,
 wewnętrzna.
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Stroke Prophylaxis for Cardioversion
AF duration < 48 hrs
No stroke prophylaxis
DCC (preferred) or appropriate
antiarrhythmic
AF duration > 48 hours*
Warfarin INR (2.0-3.0) therapeutic
for 3 weeks
Transesophageal echocardiogram
(TEE) to evaluate for atrial clot
Begin heparin immediately
DCC or appropriate
antiarrhythmic
Warfarin INR (2.0-3.0) for 4 weeks
after
If TEE negative
DCC or appropriate
antiarrhythmic within 24 hrs
Warfarin INR (2.0-3.0) for 4 weeks
after
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
migotanie przedsionków
bez choroby
organicznej
serca
Ch.N.S
nadciśnienie
tętnicze
niewydolność
krążenia
zespół
preekscytacji
IVS<14 mm IVS>14 mm
sotalol
amiodaron
dofetilid
propafenon
flekainid
sotalol
Lek I wyboru
propafenon
flekainid
sotalol
Lek II wyboru
amiodaron
amiodaron
Lek III wyboru
chinidyna
dizopiramid
chinidyna
dizopiramid
amiodaron
amiodaron
dofetilid
propafenon
prokainamid
amiodaron
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
‘Atrial Fibrillation Begets Atrial
Fibrillation’
Wijffels M et al..
Circulation 1995;92:1954:1968
 AF jako czynnik ryzyka AF!
Leczenie Migotania Przedsionków
 farmakoterapia AA
 stała stymulacja serca
 ablacja RF
 operacja (izolacja żył płucnych)
 implantowany kardiowerter
LECZENIE HYBRYDOWE
 Leczenie choroby podstawowej
Migotanie przedsionków
proarytmia:
Czynniki ryzyka:






wydłużony odstęp QT(QTc),
dysfunkcja lewej komory,
przerost mięśnia lewej komory,
bradykardia,
hypokalemia,
płeć żeńska.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Leczenie antyarytmiczne
Badany lek AA:
 placebo,
 chinidyna,
 dizopiramid
 propafenon,
 flekainid,
 sotalol,
 amiodaron.
Procent chorych utrzymujących RZ:
31% (15-56)
41% (11-50)
49% (44-54)
39% (30-46)
52% (49-81)
42% (37-49)
53% (36-83)
Metoda sekwencyjna: Procent chorych utrzymujących RZ:
Van Gelder et al.
Kosior et al.
63% (amiodaron 73%)
72% (amiodaron 85%)
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
Czynniki decydujące o zwiększonym ryzyku
nawrotu migotania przedsionków:
czas trwania > 2 lat (?),
zaawansowana wada zastawkowa serca,
NYHA III lub IV (?),
dysfunkcja lewej komory,
powiększenie lewego przedsionka (> 60 mm?),
wczesny nawrót migotania przedsionków.
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
Migotanie przedsionków
PIAF, AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE
Nie wykazano przewagi strategii przywrócenia
i utrzymania RZ w porównaniu z kontrolą rytmu
serca u chorych z przetrwałym MP.
Migotanie przedsionków
strategia leczenia:
migotanie przedsionków
objawy towarzyszące
objawy towarzyszące
arytmii (-)
arytmii (+)
kontrola częstości serca +
leczenie p-zakrzepowe
kontrola rytmu serca +
leczenie p-zakrzepowe
kardiowersja
profilaktyka antyarytmiczna
Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.
Migotanie przedsionków
profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
migotanie
przedsionków
migotanie przedsionków
czynniki ryzyka (-)
czynniki ryzyka (+)
ASA 80-325 mg/d acenokumarol
INR 2.0 - 3.0
rytm zatokowy
czynniki ryzyka (-)
ASA 80-325 mg/d
czynniki ryzyka (+)
acenokumarol
INR 2.0 - 3.0
Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.
Consensus ESC Working Group of Arrhythmia, ESC Berlin 2002.
Migotanie przedsionków
profilaktyka powikłań zatorowo-zakrzepowych
Czynniki ryzyka:
nadciśnienie tętnicze,
choroba wieńcowa,
wiek > 75 r.ż.,
cukrzyca,
dysfunkcja lewej komory serca,
niewydolność krążenia,
przebyty udar lub TIA,
AHA/ACC/ESC Guidelines for AF management. 2001.
PODŁOŻE ELEKTROFIZLOLOG.
OPTYMALNA
TERAPIA
SSS
AAI(R)
uog.ch.ukł.bodźcotwórczoprzewodzącego
DDD
zab.przew. śród- i
międzyprzedsionkowego
BiA
wagotoniczne AF
AAD sympatykomimet.;
AAI/DDD
ogniskowe AF
ablacja
WPW
ablacja
inne arytmie „nadkomorowe”
ablacja
AF wtórne do zwiększonego napięcia
ukł. współczulnego
AAD
Choroba węzła zatokowego
układ stymulujący AAI/AAIR
Uogólniona choroba układu bodźcotwórczoprzewodzącego
układ stymulujący DDD/DDDR
Zaburzenia przewodzenia
śród- i międzyprzedsionkowego
Stymulacja dwuprzedsionkowa
BiA / BiA+V
Wagotoniczne AF
leki antyarytmiczne ze składową
sympatykomimetyczną
(disopiramid, chinidyna)
lub
układ stymulujący AAI/DDD
adrenergiczne/ogniskowe AF
leki posiadające aktywność β-adrenolityczną
również:
sotalol łączący właściwości z grupą III
propafenon związany głównym działaniem z grupą IC
Elektroda Lasso
ablacja „przepustów”
w ujściach żył płucnych
system elektroanatomiczny CARTO
izolacja żył płucnych
Nawroty migotania przedsionków:
ablacja vs farmakoterapia
Pappone C. JACC 2003
Przeżywalność: ablacja vs farmakoterapia
Pappone C. JACC 2003
Zespół WPW
40 % pct - napady AF
VR o zagrażającej życiu częstości
!!! VR do 250-300/’
u części chorych w młodym wieku
z cechami preekscytacji
pierwszym napadem kołatania może być
AF > VF !!!
po ablacji AP eliminacja AF
gdy nie ma innego podłoża
TERAPIA HYBRYDOWA
LEKI
ABLACJA
URZĄDZENIA
IMPLANTOWALNE
ALACJA ŁĄCZA PRZEDSIONKOWO_KOMOROWEGO