Wniosek o Umorzenie
advertisement
pieczęć pożyczkobiorcy WNIOSEK O UMORZENIE do wysokości ..........%* kwoty pożyczki udzielonej ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu 1. Nazwa Pożyczkobiorcy (adres) 2. Nazwa przedsięwzięcia 3. Numer zawartej umowy pożyczki 4. Data zawarcia umowy pożyczki 5. Kwota udzielonej pożyczki 6. Rzeczywisty koszt przedsięwzięcia (netto/brutto** zgodnie z oświadczeniem o podatku VAT) 7. Źródła finansowania kosztu przedsięwzięcia (netto/brutto** zgodnie z oświadczeniem o podatku VAT) - WFOŚiGW Poznań - Środki własne - Środki unijne /podać program/ - Inne 8. Wnioskowana kwota umorzenia (zł) 9. Efekt rzeczowy przedsięwzięcia 10. Efekt ekologiczny przedsięwzięcia (dla oczyszczalni, kotłowni dla których wymagane są pomiary oraz kanalizacji deszczowej, należy załączyć aktualne wyniki analiz) 2 11. Pożyczkobiorca na przedsięwzięciu objętym ww. umową pożyczki podlega/nie podlega** ustawie z dnia 30.04.2004r. – o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z poźn. zm.) 12. Oświadczam/y, że środki finansowe uzyskane w wyniku umorzenia kwoty pożyczki przeznaczymy na przedsięwzięcie realizowane w zakresie ochrony środowiska i gospodarki wodnej pn. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. ZAŁĄCZNIKI Oświadczenie Pożyczkobiorcy dotyczące wnoszenia opłat i uiszczania kar za korzystanie ze środowiska Informacja w sprawie wywiązywania się z obowiązku uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska potwierdzona przez Urząd Marszałkowski Województwa Wielkopolskiego w Poznaniu. Powyższe dotyczy też jednostek wnoszących w/w opłaty w imieniu Pożyczkobiorcy zgodnie z oświadczeniem Pożyczkobiorcy Informacja w sprawie wywiązywania się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych za przekroczenie lub naruszenie warunków korzystania ze środowiska potwierdzona przez Wojewódzkiego Inspektora Ochrony Środowiska. Powyższe dotyczy też jednostek wnoszących w/w kary w imieniu Pożyczkobiorcy zgodnie z oświadczeniem Pożyczkobiorcy Oświadczenie VAT Inne – wymienić** Dotyczy przedsiębiorców: Zał. PP-3: Pomoc publiczna dla przedsiębiorców** W przypadku ubiegania się o pomoc de minimis – oświadczenie o terminowym regulowaniu składek ubezpieczeniowych oraz podatków, sprawozdanie finansowe w formacie F-01/MZ-03** z ostatniego kwartału, aktualne sprawozdanie finansowe (bilans, rachunek zysków i strat, rachunek przepływów pieniężnych, raport oraz opinia biegłego rewidenta) w przypadku gdy nie było dostarczone we wcześniejszym terminie Struktura kapitałowa podmiotu Wiarygodność zawartych we wniosku danych potwierdzamy własnoręcznym podpisem miejscowość i data Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych Osoba prowadząca sprawę ze strony Pożyczkobiorcy (imię i nazwisko, telefon, e-mail) * zgodnie z umową pożyczki ** niepotrzebne skreślić 3 ................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki OŚWIADCZENIE dotyczące wnoszenia opłat i uiszczania kar za korzystanie ze środowiska Nazwa przedsięwzięcia: „…………………………………………………....... ………………………………………………………” Niniejszym oświadczam/y*, że jednostką odpowiedzialną za wnoszenie opłat i uiszczanie kar z tytułu: 1. wprowadzenia gazów lub pyłów do powietrza jest: .…………………………………………………………………………..… 2. poboru wody powierzchniowej i podziemnej jest: ……………………………………………………………………………… 3. wprowadzania ścieków do wód lub do ziemi jest: ……………………………………………………………………………… Dla ww. jednostek przedkładam/y* stosowne zaświadczenia z Urzędu Marszałkowskiego i Wojewódzkiego Inspektoratu Ochrony Środowiska. ..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić ................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki OŚWIADCZENIE VAT W imieniu ………………………………………………… oświadczamy, że jesteśmy/nie jesteśmy* podatnikami podatku od towaru i usług VAT, Nr NIP …………… Jednocześnie oświadczamy, że podatek VAT wykazany w fakturach dotyczących przedsięwzięcia p.n. „……………………………………” dofinansowanego przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu stanowi koszt/nie stanowi kosztu* przedsięwzięcia i był/nie był* odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do Urzędu Skarbowego. ..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić ................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki STRUKTURA KAPITAŁOWA ………………………………… (nazwa podmiotu) na dzień …………………………….. Udziałowiec*/Akcjonariusz* Liczba udziałów* / akcji* RAZEM Wartość [zł] % 100 Należy podać od największego udziałowca/akcjonariusza do najmniejszego ..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić ................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki OŚWIADCZENIE o niezaleganiu w podatkach W imieniu ........................................................................................................... oświadczam/y*, że wywiązuję/wywiązujemy* się w terminach ze zobowiązań podatkowych wobec Urzędu Skarbowego. Złożenie przez Pożyczkobiorcę nieprawdziwego oświadczenia traktowane będzie jako niedotrzymanie warunków umowy pożyczki. Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 297 Kodeksu Karnego potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem ..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić ................................, dnia .......................r. .......................................... pieczątka jednostki OŚWIADCZENIE o opłacaniu składek ZUS W imieniu ........................................................................................................... oświadczam/y*, że nie* jestem*/ jesteśmy* płatnikiem składek ZUS i nie posiadam/y* zaległości w ich opłacaniu. Złożenie przez Pożyczkobiorcę nieprawdziwego oświadczenia traktowane będzie jako niedotrzymanie warunków umowy pożyczki. Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności z art. 297 Kodeksu Karnego potwierdzam/y* własnoręcznym podpisem. ..……………………………………………………….. Pieczątki imienne i podpisy osób reprezentujących Pożyczkobiorcę przy dokonywaniu czynności prawnych * niewłaściwe skreślić
