Zmiany morfologiczne jelita grubego u osób z zespołem jelita

PRACE ORYGINALNE
Iga WIERZBICKA-TUTKA1
Irena CIEÆKO-MICHALSKA2
Konrad JAB£OÑSKI2
Dariusz ADAMEK3
Tomasz MACH2
Zmiany morfologiczne jelita grubego u osób
z zespo³em jelita dra¿liwego
Morphological changes of the colon in patients
with irritable bowel syndrome
Oddzia³ Kliniczny Kliniki Gastroenterologii
i Hepatologii oraz Chorób ZakaŸnych
Szpitala Uniwersyteckiego, Kraków, Polska
1
Katedra Gastroenterologii, Hepatologii
i Chorób ZakaŸnych CMUJ, Kraków, Polska
Kierownik Oddzia³u Klinicznego
Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii
oraz Chorób ZakaŸnych
Szpitala Uniwersyteckiego:
Prof. dr hab. Tomasz Mach
2
Katedra Patomorfologii CMUJ, Kraków,
Polska
Kierownik Katedry Patomorfologii CMUJ:
Prof. dr hab. Dariusz Adamek
3
Dodatkowe s³owa kluczowe:
zespó³ jelita dra¿liwego
zapalenie
zmiany morfologiczne jelita grubego
Additional key words:
irritable bowel syndrome
inflammation
morphological changes of the colon
Adres do korespondencji:
Iga Wierzbicka-Tutka
Oddzia³ Kliniczny Klinik Gastroenterologii
i Hepatologii oraz Chorób ZakaŸnych
Szpitala Uniwersyteckiego, ul. Œniadeckich 5,
31-501 Kraków, Polska
tel.: 12 424 73 40, fax: 12 424 73 80
e-mail: [email protected]
1180
Wstêp: Zespó³ jelita dra¿liwego
(IBS) jest czêst¹ chorob¹ o niejasnej
etiopatogenezie, która nale¿y do grupy czynnoœciowych zaburzeñ jelit. Ró¿norodnoœæ objawów oraz brak makroskopowych i strukturalnych zmian w
obrêbie jelita grubego, czyni IBS zarówno diagnostycznym, jak i terapeutycznym wyzwaniem. Wed³ug ostatnich doniesieñ coraz wiêksz¹ rolê
przypisuje siê przewlek³emu stanowi
zapalnemu w obrêbie b³ony œluzowej
jelita. Cel: Celem niniejszej pracy by³a
ocena zmian makroskopowych i mikroskopowych w obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego u chorych na IBS.
Metody: Retrospektywna analiza zmian
makroskopowych i mikroskopowych
b³ony œluzowej jelita grubego u 89 pacjentów, w œrednim wieku 47 lat, z rozpoznanym IBS. Wyniki: Badanie histopatologiczne w biopsjach jelita grubego wykaza³o u 92% niewielki naciek
z³o¿ony z komórek jednoj¹drzastych w
obrêbie blaszki w³aœciwej, u 34% chorych obecnoœæ innych komórek stanu
zapalnego. Nie stwierdzono zale¿noœci
statystycznej pomiêdzy obecnoœci¹
zmian makroskopowych u 44% chorych a naciekiem limfocytarnym. Wnioski: Stwierdzono obecnoœæ stanu zapalnego o niewielkim nasileniu w obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego u
chorych na IBS. Poza obrzêkiem w
obrêbie blaszki w³aœciwej, nie stwierdzono korelacji miêdzy zmianami makroskopowymi i mikroskopowymi. Pomimo charakteru czynnoœciowego,
IBS przebiega u wielu chorych ze zmianami morfologicznymi b³ony œluzowej
jelita grubego. Dalsze badania s¹ konieczne.
Introduction: Irritable bowel syndrome (IBS) is a common disease belonging to the group of chronic functional gastrointestinal disorders. Variety of symptoms and lack of macroscopic and structural pathologies in colon, make IBS a challenge both in diagnosis and in medication. According
to the last reports, the role of chronic
minimal inflammation in colon mucosa is becoming more relevant. Aims:
The aim of this study was to verify the
microscopic and macroscopic changes in colon mucosa in patients with
IBS. Methods: A retrospective study of
microscopic changes and macroscopic lesions in colon, due to endoscopy biopsies in the group of 89 patients
diagnosed with IBS in an average age
of 47 years. Results: Mild inflammation
of colonic mucosa in lamina propria
was observed in 92% patients, 34%
presented other inflammatory cells. No
statistical relationship between macroscopic lesions (in 44% cases) and lymphatic infiltration was observed. Conclusions: Low grade inflammation of
lamina propria in colon was observed
among patients with IBS. Beside the
edema of the lamina propria, no correlation between macroscopic and microscopic changes was found. Despite the fact that IBS is a functional disorder, in many patients occur morphological changes in colon mucosa.
Further studies are necessary.
Wstêp
Zespó³ jelita dra¿liwego (IBS, irritable
bowel syndrome), jest czêst¹ przewlek³¹
chorob¹ z grupy czynnoœciowych zaburzeñ
jelit. Jego chorobowoœæ szacuje siê na 1018% doros³ych [5,21], z nieznaczn¹ przewag¹ kobiet (1,5-2:1) [1,5]. Objawy rozwijaj¹ siê g³ównie w 3-4 dekadzie ¿ycia [5].
IBS definiowany jest na podstawie tzw.
III Kryteriów Rzymskich, jako nawracaj¹cy
ból lub dyskomfort w jamie brzusznej trwaj¹cy co najmniej 3 dni w miesi¹cu przez
ostatnie 3 miesi¹ce, któremu towarzysz¹ co
najmniej 2 z nastêpuj¹cych cech: poprawa
po wypró¿nieniu, pocz¹tek dolegliwoœci
zwi¹zany ze zmian¹ czêstotliwoœci wypró¿nieñ, b¹dŸ ze zmian¹ wygl¹du stolca. Pacjenci skar¿¹ siê na wzdêcie brzucha, zmiany wygl¹du stolca, nagl¹c¹ potrzebê jego
oddania, uczucie niepe³nego wypró¿nienia
oraz obecnoœæ œluzu [1]. Nale¿y dodaæ, ¿e
jednoczeœnie oprócz przewlek³oœci objawów
(> 6 miesiêcy), nie stwierdza siê odchyleñ
w wynikach badañ dodatkowych, które mog³yby œwiadczyæ o chorobie organicznej [1].
W du¿ej mierze rozpoznanie IBS jest usta-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
I. Wierzbicka-Tutka i wsp.
lone poprzez wykluczenie [5,40]. Wyró¿nia
siê 3 g³ówne typy IBS: postaæ biegunkow¹,
zaparciow¹ oraz mieszan¹ (biegunkowozaparciow¹) [26].
IBS jest przewlek³¹ chorob¹ nie tylko
znacznie obni¿aj¹c¹ jakoœæ ¿ycia chorych,
ale tak¿e generuj¹c¹ znaczne koszty w s³u¿bie zdrowia zwi¹zane z niepotrzebnymi hospitalizacjami oraz diagnostyk¹ [5,22]. Mimo
powszechnej opinii, i¿ nie prowadzi do rozwoju powa¿nych nastêpstw i zwiêkszenia
umieralnoœci chorych, IBS pozostaje problemem wspó³czesnej medycyny, nie tylko
w zwi¹zku z niejasn¹ etiopatogenez¹, ale
równie¿ zwi¹zanym z ni¹ leczeniem. Wed³ug najnowszych rekomendacji wykonanie
zbyt wielu badañ dodatkowych celem rozpoznania IBS nie jest konieczne [5]. Badanie kolonoskopowe zalecane jest u osób z
IBS po 50 roku ¿ycia, jako badanie przesiewowe w kierunku nowotworów jelita grubego, wyj¹tkowo równie¿ u osób z objawami alarmuj¹cymi, takimi jak: wystêpowanie
objawów w nocy, spadek masy cia³a, anemia, krwawienie z odbytnicy, z dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego, chorób zapalnych jelit, celiakii,
u chorych niedawno leczonych antybiotykiem
lub z krótkim czasem trwania choroby. Istotne jest ró¿nicowanie IBS z celiaki¹ typu doros³ych [11], mikroskopowym zapaleniem jelit
[20] oraz z nietolerancj¹ laktozy [6].
Prawid³owa b³ona œluzowa jelita grubego sk³ada siê z walcowatego nab³onka, ³¹cznotkankowej blaszki w³aœciwej oraz miêœniówki b³ony œluzowej (muscularis mucosae) [39]. Komórki nab³onkowe oraz liczne
komórki kubkowe tworz¹ g³êbokie, regularne krypty produkuj¹ce œluz [39]. W ³¹cznotkankowej blaszce w³aœciwej mog¹ wystêpowaæ limfocyty, plazmocyty i nieliczne granulocyty oraz grudki ch³onne [28,39]. Pod
b³on¹ œluzow¹ znajduje siê b³ona podœluzowa, b³ona miêœniowa i surowicza. Pojedyncze grudki ch³onne znajduj¹ siê na ca³ej d³ugoœci przewodu pokarmowego.
[28,39].
Dotychczas nie wyjaœniono przyczyny
IBS [13], najprawdopodobniej etiologia jest
wieloczynnikowa - zwi¹zana z predyspozycj¹ genetyczn¹, zaburzeniami motoryki
przewodu pokarmowego, nadwra¿liwoœci¹
trzewn¹, infekcj¹, zaburzeniami psychicznymi [5] czy traumatycznym wczesnym
dzieciñstwem [4]. Mimo, ¿e powszechnie
uwa¿a siê, ¿e IBS nie jest chorob¹ organiczn¹, a zwi¹zan¹ ze zmienion¹ percepcj¹ bólu w centralnym systemie nerwowym
[32], wed³ug ostatnich doniesieñ coraz wiêksz¹ rolê przypisuje siê przewlek³emu stanowi zapalnemu w obrêbie b³ony œluzowej
jelit [9,13]. Pacjenci z IBS posiadaj¹ wiêksz¹ liczbê limfocytów i mastocytów w obrêbie b³ony œluzowej jelit w porównaniu do
zdrowej populacji [12,27]. Przewlek³e zapalenie mo¿e byæ zwi¹zane z przewlek³ym
stresem i tym samym nadmiern¹ stymulacj¹ nerwowego uk³adu autonomicznego, osi
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej [7,31], a tak¿e uk³adu immunologicznego [5,22]. Skupiska mastocytów i ich odleg³oœæ od œluzówkowego uk³adu nerwowego mog¹ byæ zwi¹zane s¹ z wieloma objawami IBS [3]. Innymi czynnikami inicjuj¹cymi przewlek³y stan zapalny, poprzez uszkoPrzegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
dzon¹ barierê œluzówkow¹, mog¹ byæ bakterie, grzyby, antygeny pokarmowe [22,
23,30]. Czêœæ (4-31%) przypadków IBS zaczyna siê z infekcj¹ (tzw. poinfekcyjne IBS).
Udowodniono zwi¹zek miêdzy zaka¿eniem
Campylobacter, Salmonell¹ i Shigell¹ a rozwojem IBS [36,37,38]. Istotne jest jego ró¿nicowanie IBS z przerostem bakteryjnym
jelita cienkiego [16,33].
Niektórzy s¹dz¹, ¿e u chorych z IBS
dochodzi do zwiêkszonej przepuszczalnoœci b³ony œluzowej jelit, która skutkuje zwiêkszeniem aktywnoœci uk³adu immunologicznego w odpowiedzi na obce antygeny obecne w œwietle jelit [2,10,27]. Pewn¹ rolê pe³ni
mikroflora jelitowa, która w IBS znacz¹co
ró¿ni siê od tej u zdrowej populacji [21].
Cele
Celem niniejszego badania by³a retrospektywna analiza obrazu endoskopowego
oraz histopatologicznego u chorych z rozpoznanym IBS w oparciu o posiadan¹ dokumentacjê medyczn¹ pod k¹tem: zmian
patologicznych uwidocznionych w endoskopii; nacieku zapalnego w obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego: jego obecnoœci, stopnia oraz rodzaju; korelacji miêdzy obrazem
makroskopowym jelita grubego a obecnoœci¹ nacieku zapalnego; innych mo¿liwych
przyczyn obecnoœci nacieku zapalnego w
obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego.
Metody
Badanie mia³o charakter retrospektywnej analizy
zmian makroskopowych oraz mikroskopowych w obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego stwierdzonych w badaniu endoskopowym u pacjentów zg³aszaj¹cych dolegliwoœci oraz spe³niaj¹cych kryteria rozpoznania IBS. Do
badania w³¹czono 2631 chorych z wykonan¹ endoskopi¹ w okresie 01.2007-12.2011r. w Oddziale Klinicznym
Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii oraz Chorób ZakaŸnych SU w Krakowie. Wœród chorych by³o 225 pacjentów zg³aszaj¹cych dolegliwoœci zwi¹zane z IBS, z
tego u 89 pacjentów, pobrano wycinek do badania histopatologicznego z b³ony œluzowej jelita grubego. Przewa¿a³a liczba kobiet 64%, 57 badanych, 32 mê¿czyzn
stanowi³o 36%. Stosunek kobiet do mê¿czyzn wynosi³
1,8:1. Œrednia wieku badanych wynosi³a 47 lat (min. 19
lat, maks. 79). Œrednia wieku kobiet wynosi³a 49,5 lat
(min. 19 lat, maks. 79), œrednia wieku mê¿czyzn wynosi³a 42 lata (min. 19 lat, maks. 73).
U 38%, 34 badanych, obserwowano wspó³wystêpowanie choroby w¹troby i pêcherzyka ¿ó³ciowego, takie jak: st³uszczenie, kamicê czy polip pêcherzyka ¿ó³ciowego, stan po cholecystektomii, zmiany ogniskowe
w¹troby, zespó³ Gilberta. U 35%, 31 chorych, wspó³wystêpowa³a choroba ¿o³¹dka i dwunastnicy: przewlek³e
zapalenie ¿o³¹dka (w tym ¿ó³ciowe), gastropatia, zapalenie dwunastnicy, choroba wrzodowa. U 59% wyst¹pi³a
jednoczeœnie choroba ¿o³¹dka/dwunastnicy i w¹troby/
70
60
pêcherzyka ¿ó³ciowego.
Wycinek pobrany w trakcie badania endoskopowego, najczêœciej o wielkoœci 1-5mm, obejmowa³ ca³¹ b³onê œluzow¹, niekiedy fragment b³ony podœluzowej [39].
Wycinki b³ony œluzowej jelita grubego utrwalono w
10% formalinie; zatopione w parafinie próbki krojono na
skrawki, barwiono przy u¿yciu hematoksyliny i eozyny
oraz mucykarminu. Ocenê histopatologiczn¹ przeprowadzono w Zak³adzie Patomorfologii Klinicznej i Doœwiadczalnej Katedry Patomorfologii Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medium.
W analizie wyniku histopatologicznego brano rutynowo pod uwagê: budowê b³ony œluzowej i podœluzowej, ewentualn¹ obecnoœæ nacieku z³o¿onego z limfocytów w obrêbie blaszki w³aœciwej (przyjêto skalê pó³iloœciow¹ opisuj¹c¹ naciek: 0-brak nacieku, 1-niewielki
naciek, 2-obfity/du¿y naciek); obecnoœæ innych komórek
stanu zapalnego (plazmocytów, granulocytów, makrofagów) oraz innych patologii, takich jak obrzêk, nad¿erki
czy przekrwienie w obrêbie blaszki w³aœciwej.
Pacjenci byli przygotowywani do badania endoskopowego przy u¿yciu dostêpnych preparatów fosforanowych.
Przeanalizowano dane z endoskopii pod k¹tem
obecnoœci zmian makroskopowych w obrêbie b³ony œluzowej jelita, takich jak: miejscowe uwypuklenie b³ony œluzowej jelita grubego, przebarwienie, przekrwienie, zaczerwienienie, obrzêk, zatarcie siatki naczyniowej, tzw.
nad¿erki aftowe.
Analizuj¹c statystycznie wyniki pos³u¿ono siê testem
Chi2 Pearsona badaj¹cym zale¿noœæ miêdzy zmiennymi jakoœciowymi, modelem regresji logistycznej, testem
normalnoœci Shapiro-Wilka, testem sumy rang Wilcoxona oraz testem wskaŸnika struktury (test równoœci frakcji), zaimplementowanymi w pakiecie R (darmowym programie zaprojektowanym do statystycznej analizy danych). Za istotnie statystycznie przyjêto wartoœæ p<0,05.
Wyniki
U 39 (44%) pacjentów badanie kolonoskopowe wykaza³o zmiany makroskopowe
w postaci zatarcia siatki naczyniowej, zaczerwienienia, nad¿erek - u wiêkszoœci,
54%, zaczerwienie b¹dŸ przekrwienie b³ony œluzowej, u 36% zatarcie siatki naczyniowej. Ponadto u 22 osób (25%) stwierdzono polipy jelita grubego, u 33 (37%) guzki
krwawnicze, u 6 (7%) uchy³ki. Ogó³em w
badaniu endoskopowym zmiany patologiczne, ³¹cznie z polipami, uchy³kami i guzkami
krwawniczymi, wyst¹pi³y u 68 badanych
(76%).
U 22 (25%) badanych stwierdzono polip jelita grubego. Polipy jelita grubego wystêpowa³y u 14 (64%) kobiet i 8 mê¿czyzn
(36%). Œrednia wieku badanych wynosi³a 53
lat (min. 31 lat, maks. 73). Nie stwierdzono
istotnej zale¿noœci statystycznej pomiêdzy
p³ci¹ a wystêpowaniem polipów. Pojedynczy polip stwierdzono u 8 badanych (36%).
U wiêkszoœci badanych, 13 (59%), opisywano wiêcej ni¿ jeden polip, u 10 (45%), kil-
obrzêk w obrêbie blaszki w³aœciwej
50
przekrwienie w obrêbie blaszki w³aœciwej
40
zmiany makroskopowe
30
20
naciek limfocytarny w obrêbie blaszki
w³aœciwej - st. 2
10
inne, poza limfocytami komórki stanu
zapalnego w obrêbie blaszki w³aœciwej
0
Rycina 1
Czêstoœæ zmian makro- i mikroskopowych w jelicie grubym u chorych z IBS.
The frequency of macro- and microscopic changes in colon among patients with IBS.
1181
Tabela I
Zmiany morfologiczne jelita grubego u chorych z IBS w zale¿noœci od p³ci.
Morphological changes in colon among patients with IBS in the aspect of gender.
p³eæ
w iek
¿eñska
m êska
n=57
n=32
49,56
41,94
p
0,03
rodzaj i nasilenie zmian w obrêbie b³ony œluzowej:
obrzêk
40 (70,1%)
20 (62,5%)
0,61
naciek lim focy tarny 1 stopnia
39 (68,4%)
19 (59,4%)
0,53
naciek lim focy tarny 2 stopnia
14 (24,6%)
10 (31,3%)
0,66
przekrw ienie/ w y broczy na
31 (54,4%)
18 (56,3%)
~1
21 (36,8%)
12 (37,5%)
~1
inne kom órki zapalne poza lim focy tam i
rodzaj zmian stwierdzonych w kolonoskopii:
hem oroidy
25 (43,9%)
8 (25%)
0,12
polip
14 (24,6%)
8 (25%)
~1
m akroskopow o
24 (42,1%)
15 (46,9%)
0,83
choroby towarzysz¹ce:
cholecy stektom ia
14 (24,6%)
3 (9,4%)
0,14
1. nadciœnienie têtnicze
17 (29,8%)
2 (6,3%)
0,02
2. cukrzy ca
8 (14%)
1 (3,1%)
0,2
3. choroba ¿o³¹dka
22 (38,6%)
9 (28,1%)
0,45
4. choroba w ¹troby
21 (36,8%)
13 (40,6%)
0,9
obecny
brak
p
n=22 (24,7%)
n=67 (75,3%)
Tabela II
Zmiany jelita grubego u chorych z IBS i polipami.
Changes in colon among patients with IBS and polyps.
polip
w iek (œrednia; lata)
44,85
52,81
0,02
p³eæ (¿eñska)
14 (63,6%)
43 (64,2%)
0,83
obecne zm iany m akroskopow e
5 (22,7%)
34 (50,7%)
0,04
rodzaj i nasilenie zmian w obrêbie b³ony œluzowej:
naciek lim focy tarny 1 stopnia
9 (40,9%)
49 (73,1%)
0,013
naciek lim focy tarny 2 stopnia
9 (40,9%)
15 (22,4%)
0,15
inne kom órki zapalne poza lim focy tam i
9 (40,9%)
24 (35,82%)
0,86
obrzêk
16 (72,7%)
44 (65,7%)
0,73
przekrw ienie
12 (54,5%)
37 (55,2%)
0,85
ka. Na ogó³ by³y niewielkie (maks. do 8mm)
- u 9 (41%) by³y to polipy do 3mm, u 11
(50%) o wielkoœci pomiêdzy 4 a 8 mm. W
po³owie przypadków (11, 50%) stwierdzono w badaniu patomorfologicznym polipa hiperplastycznego, w 3 (14%) gruczolaka kosmkowego, w 1 przypadku (5%) gruczolaka kosmkowo-cewkowego.
Obraz prawid³owej b³ony œluzowej jelita
grubego w badaniu histopatologicznym w
grupie z polipami stwierdzono u 4 (18%)
chorych. Naciek z komórek limfoidalnych
zarówno o sk¹pym i du¿ym nasileniu wystêpowa³ u takiej samej liczby - u 9 (41%)
badanych. Tzw. 'colitis non-specifica' stwierdzono u 2 chorych (9%).
Analizuj¹c grupê pacjentów z IBS i z
polipami (25%) i bez polipów, stwierdzono
istotnie statystyczn¹ ujemn¹ zale¿noœæ po1182
miêdzy: zmianami makroskopowymi oraz
niewielkim naciekiem z limfocytów w obrêbie blaszki w³aœciwej a obecnoœci¹ polipów
(p=0,04; p=0,013).
U 82 (92%) chorych obecny by³ naciek
z³o¿ony z komórek limfoidalnych w obrêbie
blaszki w³aœciwej b³ony œluzowej jelita grubego. U 58 chorych (65%) by³ on niewielki
b¹dŸ sk¹py, u 24 (27%) obfity b¹dŸ doœæ
obfity. U 7 (8%) chorych b³ona œluzowa by³a
prawid³owa. U 60 badanych (67%) obserwowano obrzêk w obrêbie blaszki w³aœciwej,
u 49 (55%) przekrwienie b¹dŸ wybroczyny
w obrêbie blaszki w³aœciwej.
U 33 pacjentów (37%) stwierdzono, poza
limfocytami, inne komórki stanu zapalnego
w obrêbie blaszki w³aœciwej b³ony œluzowej
jelita grubego. Najczêœciej opisywano naciek
„g³ównie z komórek limfoidalnych”, „g³ównie
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
z komórek jednoj¹drzastych”, b¹dŸ „naciek
mieszanokomórkowy”. Sporadycznie wymieniano zaobserwowane komórki stanu
zapalnego - makrofagi u 2 (2,2%) granulocyty u 4 (4,5%) oraz plazmocyty u 4 (4,5%).
U 4 (4,5%) rozpoznano tzw. 'colitis non-specifica'. Nale¿y dodaæ, ¿e 'colitis non-specifica', czyli niespecyficzne zapalenie b³ony œluzowej jelita grubego, u¿ywane jest przez
patomorfologów w przypadku obecnoœci
nacieku zapalnego, jednak nie spe³niaj¹cego kryteriów dla specyficznego zapalenia
(np. choroby Leœniowskiego-Crohna, wrzodziej¹cego zapalenia jelita grubego, mikroskopowego zapalenia jelit).
Wœród osób ze zmianami makroskopowymi przewa¿a³ niewielki naciek limfocytarny - u 25 (64%). Jedynie u 17 (43,6%) opisano, inne ni¿ limfocyty, komórki stanu zapalnego, w 3 przypadkach (8%) rozpoznano tzw. 'colitis non-specifica', któremu makroskopowo towarzyszy³o miejscowe zaczerwienienie lub zatarcie siatki naczyñ.
Poza tym, w grupie tej dominowa³ obrzêk
32 (82%) i przekrwienie 26 (67%) w obrêbie blaszki w³aœciwej.
Nie stwierdzono korelacji pomiêdzy
obecnoœci¹ zmian makroskopowych w obrêbie jelita grubego a wiekiem, p³ci¹, chorobami towarzysz¹cymi (nadciœnieniem têtniczym, cukrzyc¹, chorob¹ w¹troby) czy nasileniem nacieku z komórek jednoj¹drzastych. Na granicy istotnoœci statystycznej
by³a korelacja pomiêdzy zmianami makroskopowymi a przekrwieniem w obrêbie
blaszki w³aœciwej (p=0,084). Równie¿ na
granicy istotnoœci statystycznej by³a korelacja pomiêdzy zmianami makroskopowymi a przewlek³¹ chorob¹ ¿o³¹dka (p=0,08).
Stwierdzono natomiast zale¿noœæ pomiêdzy zmianami makroskopowymi a mikroskopowym obrzêkiem (p=0,018). Wœród
pacjentów ze zmianami makroskopowymi,
obrzêk wyst¹pi³ u 82%, natomiast u pacjentów bez zmian makroskopowych obrzêk
wyst¹pi³ u 56%.
Analizuj¹c stopieñ nacieku zapalnego w
skali 0-2, nie stwierdzono istotnej statystycznie zale¿noœci pomiêdzy naciekiem zapalnym z³o¿onym z komórek jednoj¹drzastych
w 2 stopniu nasilenia a obecnoœci¹ dodatkowych, innych komórek stanu zapalnego
(p=0,07).
Stwierdzono natomiast odwrotn¹ zale¿noœæ pomiêdzy obecnoœci¹ mieszanokomórkowego nacieku a mikroskopowym
obrzêkiem (p=0,03).
Omówienie
W niniejszym retrospektywnym badaniu
poddano ocenie wystêpowanie zmian makro i mikroskopowych i ich wzajemnej wspó³zale¿noœci w obrêbie jelita grubego u chorych z objawowym IBS. Pierwsze wzmianki
o tocz¹cym siê przewlek³ym stanie zapalnym w obrêbie b³ony œluzowej jelita grubego pojawi³y siê ponad 25 lat temu [14]. W
niniejszej pracy potwierdzono obecnoœæ stanu zapalnego u wiêkszoœci chorych z IBS
(92%), w wiêkszoœci przypadków o niewielkim nasileniu. Równie¿ Goncalves i wsp.
(1984r.) na podstawie biopsji jelita grubego
w IBS, wykazali obecnoœæ przewlek³ego procesu zapalnego [14].
Jenkins i wsp. ocenili obraz histopatoI. Wierzbicka-Tutka i wsp.
Tabela III
Zmiany morfologiczne jelita grubego u chorych z IBS.
Morphological changes in colon among patients with IBS.
zm iany m akroskopow e
obecne
brak
p
n=39
n=50
w iek (œrednia; lata)
46,05
47,42
0,7
p³eæ (¿eñska)
24 (61,5%)
33 (66%)
0,83
18 (46,2%)
13 (26%)
0,079
choroba ¿o³¹dka w w y w iadzie
rodzaj i nasilenie zmian w obrêbie b³ony œluzowej:
naciek lim focy tarny 1 stopnia
25 (64,1%)
33 (66%)
0,97
naciek lim focy tarny 2 stopnia
13 (33,3%)
11 (22%)
0,34
obrzêk
32 (82,1%)
28 (56%)
0,018
przekrw ienie
26 (66,7%)
23 (46%)
0,084
obfity naciek lim focy tarny
obecny
brak
p
n=24
n=65
w iek (œrednia; lata)
44,83
47,55
0,38
p³eæ (¿eñska)
14 (58,3%)
43 (66,2%)
0,66
choroba w ¹troby w w y w iadzie
12 (50%)
22 (33,8%)
0,25
choroba ¿o³¹dka w w y w iadzie
11 (45,8%)
20 (30,8%)
0,28
obecne inne kom órki stanu zapalnego
poza lim focy tam i
p
obecne
brak
n=33
n=56
w iek (œrednia; lata)
46,88
46,79
p³eæ (¿eñska)
21 (63,6%)
36 (64,3%)
~1
obrzêk
17 (51,5%)
43 (76,8%)
0,03
obfity naciek lim focy tarny
13 (39,4%)
11 (19,6%)
0,07
zm iany m akroskopow e
17 (51,5%)
22 (39,3%)
0,37
0,9
Tabela IV
Model regresji logistycznej objaœniaj¹cy zmiany makroskopowe.
Logistic regression model explaining macroscopic changes.
95% przedzia³ ufnoœci
Zm ienne
ß
p
Exp (ß)
2,50%
97,50%
obrzêk
1,046
0,047
2,847
0,039
2,129
przekrw ienie
0,722
0,127
2,058
-0,198
1,669
choroba ¿o³¹dka w w y w iadzie
0,829
0,083
2,291
-0,1
1,787
Objaœnienie: Exp (ß) - iloraz szans;
logiczny biopsji z odbytnicy w ostrym infekcyjnym zapaleniu jelita grubego, przewlek³ym idiopatycznym zapaleniu oraz IBS [18].
W grupie chorych z IBS zarejestrowano
zwiêkszon¹ komórkowoœæ w 1/3 górnej wysokoœci blaszki w³aœciwej, co uznano za
normê, w przeciwieñstwie do przypadków
ostrego zapalenia ze zwiêkszon¹ komórkowoœci¹ 2/3 dolnych blaszki w³aœciwej, czy
przewlek³ego zapalenia (1/3 dolna). Ponadto
zarejestrowano obecnoϾ neutrofili u 4%
IBS, w ostrym zapaleniu u 39% [18]. W obydwóch pracach analizowano naciek komórkowy, w naszej pracy jednoznaczny naciek
z granulocytów opisywany by³ u 4,5% badanych, jednak a¿ u ponad 37% móg³ siê
on zawieraæ w opisywanym nacieku mieszanokomórkowym (najprawdopodobniej by³y to
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
pojedyncze komórki). W naszej pracy, topograficzna ocena nacieku w obrêbie blaszki w³aœciwej oraz liczbowa ocena komórkowoœci w kolejnych strefach b³ony œluzowej
by³a niemo¿liwa z powodów metodologicznych (retrospekcja, praca oparta na dostarczonej dokumentacji medycznej, brak tego
typu standardu w rutynowej ocenie patomorfologicznej oraz znaczny subiektywizm oceny patomorfologicznej).
Jenkins i wsp. w innej pracy poœwiêconej biopsji diagnostycznej w IBD zwrócili
uwagê na problem odpowiedniej interpretacji histopatologicznej wycinków b³ony œluzowej jelit w przypadku chorób zapalnych.
Jedn¹ z przyczyn nieprawid³owej oceny,
uznali brak standardów dla terminologii patomorfologicznych opisów i diagnozy [17].
Wg autorów, w prawid³owo zbudowanej
blaszce w³aœciwej wiêkszoœæ komórek
(g³ównie plazmocytów, limfocytów, histiocytów, rzadziej eozynofili) jest po³o¿ona w 1/3
górnej jej czêœci, a stosunek iloœci komórek
powierzchniowych do podstawnych wynosi
2:1 [17]. Limfocyty wystêpuj¹ na ca³ej d³ugoœci blaszki w³aœciwej, mog¹ tworzyæ dobrze zorganizowane skupiska, grudki ch³onne, w tym równie¿ w warstwie podœluzówkowej tworz¹c tam 'kompleksy limfatycznogruczo³owe', nab³onek le¿¹cy nad grudk¹
ch³onn¹ prawid³owo jest p³aski i mocno nacieczony przez limfocyty [17]. Wspomniani
autorzy uznali, ¿e wzrost komórkowoœci w
obrêbie blaszki w³aœciwej jest œwiadectwem
stanu zapalnego, a jego ró¿nicowanie opiera siê na ró¿nicowaniu miêdzy rozproszonym i nieci¹g³ym typem wzrostu liczby komórek [17].
Kyung Sik Park i wsp. badali kolonoskopowo i histopatologicznie grupê 177 chorych
na IBS [29]. Nie zaobserwowali zapalenia
b³ony œluzowej w badaniu histopatologicznym, jednak¿e stwierdzili skupiska limfocytów (62%) oraz zwiêkszon¹ liczbê eozynofili (55%), a tak¿e przerost b³ony œluzowej
(79% badanych). Zmiany te wystêpowa³y
statystycznie czêœciej wœród chorych z IBS
w porównaniu do zdrowej populacji [29]. W
niniejszej pracy obserwowano tzw. 'colitis
non-specifica' w 7 przypadkach (4,5%), natomiast nie wyszczególniano eozynofili;
mog³y one byæ obecne w „nacieku mieszanokomórkowym”, który zarejestrowano u
37% badanych.
Czêsto sformu³owanie 'non-specific colitis' jest u¿ywane przez patologów w formie rozpoznania, zw³aszcza gdy iloœæ danych klinicznych jest zbyt sk¹pa, aby odpowiednio skategoryzowaæ zapalenie b³ony
œluzowej jelit wystêpuj¹ce pod postaci¹ biegunki (jako IBD, infekcyjne, poantybiotykowe, samoistnie ustêpuj¹ce IBS) [15]. Haboubi i wsp. w swojej pracy badali na ile sformu³owanie to jest adekwatne histologicznie
i praktyczne klinicznie. 35 biopsje jelita grubego i odbytnicy u pacjentów z rozpoznan¹
klinicznie ostr¹ biegunk¹ oraz postawionym
rozpoznaniem histopatologicznym 'non-specific chronic colitis', zosta³y ponownie opracowane histopatologicznie - jedynie w 12
przypadkach utrzymano wczeœniej postawione rozpoznanie, w 13 przypadkach opisano obraz jako normalny, w 7 jako zapalenie nieprzewlek³e, jednoczeœnie u tych osób
nie obserwowano potrzeby dalszej interwencji medycznej [15]. Wywnioskowano, ¿e
konieczne jest unikanie sformu³owania 'nonspecific colitis', rozpoznanie zapalenia b³ony œluzowej jelit, 'colitis', powinno byæ postawiane wraz z jednoczesn¹ konsultacj¹
klinicysty, a postawienie rozpoznania przewlek³ego zapalenia powinno byæ zarezerwowane jedynie w szczególnych przypadkach
spe³niaj¹cych warunki, tak aby unikn¹æ nadrozpoznañ i niepotrzebnego leczenia.
Kilka prac wskazywa³o na podwy¿szony poziom cytokin prozapalnych oraz mastocytów w obrêbie b³ony œluzowej jelit w
IBS. Kwang Jae Lee i wsp. w biopsji b³ony
œluzowej jelita grubego (u 42 chorych z powodu IBS i 17 zdrowych), stwierdzili istotnie wiêksz¹ iloœæ limfocytów T, a tak¿e komórek enterochromatofilnych i mastocytów
1183
w obrêbie blaszki w³aœciwej w grupie pacjentów z poinfekcyjnym IBS [24]. W niniejszej
pracy poza limfocytami, inne komórki zapalne by³y obecne u 37% przypadków, takie
jak makrofagi, plazmocyty i granulocyty; nie
rozró¿niano podgrupy pacjentów z poinfekcyjnym IBS z uwagi na niewystarczaj¹ce
dane kliniczne. Wydaje siê wskazane wykonanie pog³êbionego badania prospektywnego, z wystandaryzowanym (ujednoliconym metodologicznie) badaniem patomorfologicznym z analiz¹ materia³u histopatologicznego (np. z liczeniem komórkowoœci
w obrêbie b³ony œluzowej), z uwzglêdnieniem grupy kontrolnej oraz dodatkowych
czynników, które potencjalnie mog³yby wp³ywaæ na obraz histopatologiczny jelita grubego (nawyki ¿ywieniowe, u¿ywki, leki, nara¿enie na stres).
Zmiany mikro i makroskopowe obserwowane u chorych z IBS mog¹ jednak nie
byæ zwi¹zane z sam¹ chorob¹ lecz z metodyk¹ przygotowania do kolonoskopii. Zwas
i wsp. wykonali 97 biopsji u chorych przygotowanych do badania preparatem na bazie glikolu polietylenowego (PEG-ELS) oraz
fosforanem sodu (NaP) [42]. Zaobserwowali
nieprawid³owoœci w obrêbie b³ony œluzowej
u 24,5% (13) osób po NaP i tylko u 2,3% (1
osoby) przygotowywanej PEG-ELS (2,3%).
Autorzy uwa¿aj¹, ¿e niespecyficzne aftowe
uszkodzenia œluzówki wystêpuj¹ czêœciej u
pacjentów przygotowywanych NaP [42].
Chlumska i wsp. przeanalizowali histopatologicznie 42 biopsje jelita grubego u pacjentów, którzy po przygotowaniu do badania œrodkami zawieraj¹cymi NaP [8]. We
wszystkich preparatach stwierdzono niewielki ogniskowy obrzêk, przekrwienie, w 62%
niejednorodne nacieki jednoj¹drzaste w górnej czêœci blaszki w³aœciwej, zwiêkszon¹
proliferacjê komórek nab³onkowych w obrêbie krypt, ponadto u 12% rozproszone
neutrofile w obrêbie blaszki w³aœciwej [8].
W niniejszej pracy stwierdzono zmiany w
obrêbie blaszki w³aœciwej, jak obrzêk (67%),
przekrwienie (55%), niewielki naciek z komórek jednoj¹drzastych (92%) oraz inne ni¿
limfocyty komórki stanu zapalnego (37%),
mog¹ byæ wynikiem przygotowania do badania preparatami fosforanowymi.
Z uwagi na niespecyficznoϾ zmian mikroskopowych w IBS, pytanie o zasadnoϾ
wykonywania biopsji odbytnicy postawione
przez Macintosh i wsp. przed 20 laty nadal
pozostaje aktualne [25]. W 148 biopsjach
odbytnicy autorzy stwierdzili jedynie niewielkie zmiany opisywane jak po przygotowaniu preparatami NaP [25].
W niniejszej pracy stwierdzono u 44%
chorych na IBS zmiany makroskopowe w
obrêbie jelita, takie jak: zatarcie siatki naczyniowej, zaczerwienienie, nad¿erki, ponadto uchy³ki u 7%, guzki krwawnicze u
37%, polipy u 25%. W podobnym badaniu
Abbasi J. i wsp. zanalizowali grupê 622 pacjentów z IBS i stwierdzili nieprawid³owoœci
makroskopowe u 52% badanych z IBS,
uchy³ki u 19%, guzki krwawnicze u 21%,
polipy u 20% [1]. Nieznaczne rozbie¿noœci
w stwierdzonych odsetkach zmian makroskopowych mog¹ wynikaæ z liczebnoœci badanych grup. Zarówno w niniejszej, jak i we
wspomnianej pracy nie stwierdzono korelacji pomiêdzy wiekiem i p³ci¹ a wystêpuj¹cy1184
mi zmianami makroskopowymi. Tak wiêc,
rozpoznane IBS nie wyklucza zmian makroskopowych w jelicie grubym, co potwierdza
zasadnoϾ wykonania badania endoskopowego u tych chorych.
W pracy Regula i wsp. opracowali dane
na podstawie przesiewowego endoskopowego badania jelita grubego w kierunku raka,
przeprowadzonego w latach 2000-2004. W
badaniu wziê³o udzia³ 50 148 chorych, by³o
32 136 (64%) kobiet [34]. Wœród zakwalifikowanych wykonano 11 913 polipektomii
(23,8%). Podobnie jak w niniejszej pracy,
odsetek pacjentów z polipami by³ podobny
(25%), 64% kobiet. W badaniu Regula i wsp.
stwierdzili u badanych 4 347 (9%) polipów
hiperplastycznych oraz 3 773 (8%) pojedynczych gruczolaków cewkowych, 579 (11,5%)
polipów cewkowo-kosmkowych [34]. W niniejszej pracy w wykonanych polipektomiach
stwierdzono u 11 (50%) polip hiperplastyczny, u 3 (14%) gruczolaka cewkowego, u 1
(5%) gruczolaka cewkowo-kosmkowego.
Uzyskane wyniki (poza odsetkiem polipów
hiperplastycznych) w obu pracach s¹ zbli¿one.
Wracaj¹c do zagadnieñ klinicznych, warto zwróciæ uwagê na zaobserwowane w niniejszej pracy doœæ czêste wspó³istnienie
innych schorzeñ z zakresu przewodu pokarmowego, takich jak choroba w¹troby +/- pêcherzyka ¿ó³ciowego, któr¹ stwierdzono u
38%, 34 badanych, czy choroby ¿o³¹dka +/dwunastnicy u 35%, 31 chorych. U 59% zaobserwowano ³¹cznie te schorzenia. Mimo,
¿e brak jest dok³adniejszej analizy zebranych
danych dotycz¹cych rozpoznañ, byæ mo¿e
wskazuje to na pewn¹ zale¿noœæ pomiêdzy
nimi a IBS. Whitehead i wsp. badali 3 153
chorych na IBS oraz równie liczn¹ grupê
kontroln¹, stwierdzili czêstsze wspó³wystêpowanie u chorych z IBS w porównaniu z
grup¹ kontroln¹, m.in. innych chorób przewodu pokarmowego (takich jak refluksu ¿o³¹dkowo-prze³ykowego, dysfagii, zapalenia
b³ony œluzowej ¿o³¹dka i dwunastnicy, wrzodów ¿o³¹dka, dyspepsji, itp.) [41]. Wspomniani autorzy jako mo¿liw¹ przyczynê wysunêli hipotezê wspólnej patofizjologii tych
schorzeñ, a tak¿e somatyzacji oraz psychologicznych czynników wp³ywaj¹cych na odczuwanie bólu i zg³aszanie go personelowi medycznemu [41].
Kanazawa i wsp. badaj¹c chorych na
IBS, stwierdzili nadwra¿liwoœæ trzewn¹ na ból
oraz ni¿szy próg odczuwania bólu, powi¹zany z nasileniem zg³aszanych dolegliwoœci
przez chorych [19].
W pracy Singh i wsp. oceniali 184 pacjentów z IBS (oraz 198 osób w grupie kontrolnej) pod k¹tem wspó³istniej¹cych chorób
somatycznych i psychiatrycznych u osób z
rozpoznanym IBS [35]. Autorzy stwierdzili
istotnie statystycznie czêstsze wspó³wystêpowanie u chorych na BS w porównaniu z
grup¹ kontroln¹, przynajmniej jednego zaburzenia czynnoœciowego (np. odbijania,
poposi³kowej niestrawnoœci, wymiotów), jednej somatycznej dolegliwoœci (np. przewlek³ego zmêczenia, bólu krêgos³upa, migreny,
fibromialgii) oraz zaburzeñ psychicznych (np.
somatyzacji, depresji, bulimii) [35].
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
Wnioski
Stwierdzono obecnoœæ stanu zapalnego o niewielkim nasileniu w obrêbie b³ony
œluzowej jelita grubego u chorych na IBS.
Poza obrzêkiem w obrêbie blaszki w³aœciwej, nie stwierdzono korelacji miêdzy zmianami makroskopowymi i mikroskopowymi.
Pomimo charakteru czynnoœciowego, IBS
przebiega u wielu chorych ze zmianami
morfologicznymi jelita grubego.
IBS mo¿e wspó³istnieæ z innymi zaburzeniami czynnoœciowymi, schorzeniami somatycznymi czy psychicznymi, co w znacznej mierze pogarsza jakoœæ ¿ycia chorych i
wymaga wnikliwszej uwagi diagnostycznej.
W³aœciwe by³oby stworzenie konsensusu dotycz¹cego standaryzacji opisów histopatologicznych bioptatu u chorych z IBS.
Dalsze badania, zarówno endoskopowe jak i patomorfologiczne, s¹ konieczne.
Piœmiennictwo
1. Akhtar A., Shaheen M., Zha J.: Organic colonic lesions in patients with irritable bowel syndrome. Med.
Sci. Monit. 2006, 12, CR363.
2. Barau E., Dupont C.: Modifications of intestinal permeability during food provocation procedures in
pediatric irritable bowel syndrome. J. Pediatr.
Gastroenterol. Nutr. 1990, 11, 72.
3. Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. et al.:
Activated mast cells in proximity to colonic nerves
correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004, 126, 693.
4. Barreau F., Ferrier L., Fioramonti J. et al.: New
insights in the etiology and pathophysiology of irritable bowel syndrome: contribution of neonatal
stress models. Pediatr. Res. 2007, 62, 240.
5. Bartnik W., Chojnacki J., Paradowski L. i wsp.:
Rekomendacje diagnostyczno - terapeutyczne w
zespole jelita nadwra¿liwego. Gastroenterologia
Kliniczna 2009, 1, 9.
6. Bolin T.: IBS or intolerance? Aust. Fam. Physician.
2009, 38, 962.
7. Chang L., Sundaresh S., Elliott J., et al.:
Dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal
(HPA) axis in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol. Motil. 2009, 21, 149.
8. Chlumská A., Benes Z., Mukensnabl P. et al.: Histologic findings after sodium phosphate bowel preparation for colonoscopy. Diagnostic pitfalls of colonoscopic biopsies. Cesk. Patol. 2010, 46, 37.
9. De Giorgio R., Barbara G.: Is irritable bowel syndrome an inflammatory disorder? Curr. Gastroenterol. Rep. 2008, 10, 385.
10. Dunlop S.P., Hebden J., Campbell E. et al.: Abnormal intestinal permeabilityin subgroups of
diarrhea-predominant irritable bowel syndromes.
Am. J. Gastroenterol. 2006, 101, 1288.
11. El-Salhy M., Lomholt-Beck B., Gundersen D.: The
prevalence of celiac disease in patients with irritable bowel syndrome. Mol. Med. Report. 2011, 4, 403.
12. Foley S., Garsed K., Singh G. et al.: Impaired uptake of serotonin by platelets from patients with irritable bowel syndrome correlates with duodenal immune activation. Gastroenterology 2011, 140, 1434.
13. Ford A.C, Talley N.J.: Mucosal inflammation as a
potential etiological factor in irritable bowel syndrome: a systematic review. J. Gastroenterol. 2011,
46, 421.
14. Gonçalves E.S., Tacla M.: Correlation between
colonoscopy and histopathology of the colon in diverticular disease and the irritable colon syndrome.
Arq. Gastroenterol. 1984, 21, 104.
15. Haboubi N.Y., Kamal F.: Non specific colitis, is it a
justifiable diagnosis? Colorectal disease, 3, 263.
16. Javed Y., Zaigham A., Rustam K. et al.: Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Lactose Intolerance Contribute to Irritable Bowel Syndorme Symptomatology in Pakistan. Saudi. J. Gastroenterol.
2011, 17, 371.
17. Jenkins D., Balsitis M., Gallivan S. et al.: Guidelines for initial biopsy diagnosis of suspected chronic
idiopathic inflammatory bowel disease. The British
Society of Gastroenterology Initiative. J. Clin. Pathol.
1997, 50, 93.
I. Wierzbicka-Tutka i wsp.
18. Jenkins D., Goodall A., Scott B.: Simple objective
criteria for diagnosis of causes of acute diarrhoea
on rectal biopsy. J. Clin. Pathol. 1997, 50, 580.
19. Kanazawa M., Hongo M., Fukudo S.: Visceral hypersensitivity in irritable bowel syndrome. J
Gastroenterol Hepatol. 2011, 26 (Suppl. 3),119.
20. Kao K., Pedraza B., McClune A. et al.: Microscopic
colitis: A large retrospective analysis from a health
maintenance organization experience. World. J. Gastroenterol. 2009, 15, 3122.
21. Kassinen A., Krogius-Kurikka L., Mkivuokko H.
et al.: The fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy
subjects. Gastroenterology 2007, 133, 24.
22. Katiraei P., Bultron G.: Need for a comprehensive
medical approach to the neuro-immuno-gastroenterology of irritable bowel syndrome. World. J.
Gastroenterol. 2011, 17, 2791.
23. Lakhan S.E., Kirchgessner A.: Gut inflammation in
chronic fatigue syndrome. Nutr. Metab. (Lond). 2010,
7, 79.
24. Lee K.J., Kim Y.B., Kim J.H. et al.: The alteration of
enterochromaffin cell, mast cell, and lamina propria
T lymphocyte numbers in irritable bowel syndrome
and its relationship with psychological factors. J. Gastroenterol. Hepatol. 2008, 23, 1689.
25. MacIntosh D.G., Thompson W.G., Patel D.G. et
al.: Is rectal biopsy necessary in irritable bowel syndrome? Am. J. Gastroenterol. 1992, 87, 1407.
26. McFarland L.: State-of-the-art of irritable bowel syn-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 11
drome and inflammatory bowel disease research in
2008. World. J. Gastroenterol. 2008, 14, 2625.
27. Ohman L., Simrén M.: Pathogenesis of IBS: role of
inflammation, immunity and neuroimmune interactions. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010, 7, 163.
28. Ostrowski K.: Histologia. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 1995.
29. Park K.S., Ahn S.H., Hwang J.S. et al.: A survey
about irritable bowel syndrome in South Korea:
prevalence and observable organic abnormalities in
IBS patients. Dig. Dis. Sci. 2008, 53, 704.
30. Parkes G.C., Brostoff J., Whelan K. et al.:
Gastrointestinal microbiota in irritable bowel syndrome: their role in its pathogenesis and treatment.
Am. J. Gastroenterol. 2008, 103, 1557.
31. Posserud I., Agerforz P., Ekman R. et al.: Altered
visceral perceptual and neuroendocrine response in
patients with irritable bowel syndrome during mental
stress. Gut 2004, 53, 1102.
32. Posserud I., Ersryd A., Simrén M.: Functional findings in irritable bowel syndrome. World. J. Gastroenterol. 2006, 12, 2830.
33. Pyleris E., Giamarellos-Bourboulis E.J., Tzivras
D. et al.: The Prevalence of Overgrowth by Aerobic
Bacteria in the Small Intestine by Small Bowel Culture: Relationship with Irritable Bowel Syndrome. Dig.
Dis. Sci. 2012.
34. Regula J., Rupiñski M., Kraszewska M.D. et al.:
Colonoscopy in colorectal-cancer screening for de-
tection of advanced neoplasia. N. Engl. J. Med. 2006,
355, 1863.
35. Singh P., Agnihotri A., Pathak M.K. et al.: Psychiatric, somatic and other functional gastrointestinal
disorders in patients with irritable bowel syndrome
at a tertiary care center. J. Neurogastroenterol. Motil.
2012, 3, 324.
36. Spiller R.C., Jenkins D., Thornley J.P. et al.: Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T
lymphocytes, and increased gut permeability following acute Campylobacter enteritis and in postdysenteric irritable bowel syndrome. Gut 2000, 47, 804.
37. Spiller R.C.: Postinfectious irritable bowel syndrome.
Gastroenterology 2003, 124, 1662.
38. Spiller R.C.: Role of infection in irritable bowel syndrome. Gastroenterol. 2007, 42 (Suppl. 17), 41.
39. Szczeklik A., Bartnik W.: Choroby wewnêtrzne, stan
wiedzy na 2010. Medycyna Praktyczna, Kraków,
2010.
40. Van der Horst H.E., Jellema P., Van der Windt D.A.
et al.: Irritable bowel syndrome: criteria and clinical
view. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2010, 154, A1871.
41. Whitehead W.E., Palsson O.S., Levy R.R. et al.:
Comorbidity in irritable bowel syndrome. Am. J.
Gastroenterol. 2007, 102, 2767.
42. Zwas F.R., Cirillo N.W., El-Serag H.B. et al.: Colonic mucosal abnormalities associated with oral
sodium phosphate solution. Gastrointest. Endosc.
1996, 43, 463.
1185