PROFILAKTYKA PO EKSPOZYCJI NA NA ZAKAŻENIA WIRUSOWE

Zakażenia HIV
AIDS
Beata Zawada
Krajowe Centrum ds. AIDS

HIV I AIDS w Polsce
Dane od początku epidemii (1985) do 30 kwietnia 2010 r.
 12893 zakażonych ogółem
 z tego co najmniej 5637 zakażonych w związku z używaniem
narkotyków drogą dożylną ( 43,7 %)
 2353 zachorowań na AIDS
 1023 chorych zmarło
 25 - 35 000 szacunkowa liczba osób żyjących z HIV i AIDS
(ponad 25% to kobiety)
 600 – 750 nowych zakażeń HIV rocznie
 4860 pacjentów leczonych ARV w tym 136 dzieci
(na dzień 31 październik 2010 r.)
DROGI PRZENOSZENIA ZAKAŻENIA
Obecność wirusa stwierdzana jest w różnych
płynach ustrojowych:
KREW
WYDZIELINA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
MLEKO KOBIECE
PŁYN MÓZGOWO-RDZENIOWY
PŁYN OWODNIOWY
INNE WYDALINY I WYDZIELINY (ślina, pot, mocz, płyn
stawowy jeśli zawierają krew)
Ciekawostka – odkrycia 2010 r.
Amerykańscy naukowcy zidentyfikowali fragment
DNA odpowiedzialny za odporność na HIV/AIDS.
Jedna na 300 osób zakażonych HIV jest wyposażona we
wrodzoną broń przeciwko niemu. Jej działanie polega na
tłumieniu namnażania się wirusów. Naukowcom dopiero
teraz udało im się określić, który obszar w genomie
odpowiada za ten mechanizm.
Znajduje się on na chromosomie „6”. Kluczowe dla
tej cechy są niewielkie różnice w obrębie pięciu
aminokwasów tworzących białko HLA-B – ustalił zespół
dr Bruce’a Walkera z Massachusetts General Hospital.
DIAGNOSTYKA
ZAKAŻEŃ HIV 1-a w Polsce
Obowiązkowe wykonywanie badań w
kierunku zakażenia HIV w Polsce:
• Krwiodawstwo
• Dawcy tkanek, nasienia, mleka
• Dawcy narządów
• Sztuczne zapłodnienia
• Osoby, które uległy ekspozycji zawodowej
lub wypadkowej na zakażenie HIV
DIAGNOSTYKA
ZAKAŻEŃ HIV 1-b w Polsce
Proponowanie wykonania testu:
•
•
•
•
•
•
•
Kobieta ciężarna
Osoby często zmieniające partnerów
Osoby używające środki psychaktywne
Wskazania kliniczne
Osoby zgwałcone
Osoby świadczące usługi seksualne
Partnerzy osób żyjących z HIV
DIAGNOSTYKA
ZAKAŻEŃ HIV 1-c
Zwolnienie lekarza z
zachowania tajemnicy.
• Sąd
• Sam pacjent
Klasyfikacja zakażenia HIV wg CDC
-ostra retrowiroza,
-okres bezobjawowego zakażenia,
-PGL (A)
Objawy i choroby
należace do kategorii
(B)
Zakażenia
oportunistyczne
©
A1
B1
C1
500-200
kom./uL
(2)
A2
B2
C2
poniżej
200 kom./uL
(3)
A3
B3
C3
CD 4+
powyżej
500 kom,/uL
(1)
Do kategorii klinicznej A
należą:
• bezobjawowe zakażenia HIV
• przetrwała uogólniona limfadenopatia
• ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra ch.
retrowirusowa) z towarzyszącymi objawami
lub ostra infekcja HIV w wywiadzie
OSTRA CHOROBA
RETROWIRUSOWA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gorączka 96%
Limfadenopatia 74%
Zapalenie gardła 70%
Wysypki 70%
Bóle mięśni i stawów 54%
Biegunka 32%
Bóle głowy 32%
Nudności i wymioty 27%
Hepatosplenomegalia 14%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Grzybica 12%
Utrata masy ciała 12%
Objawy neurologiczne 12%
aseptyczne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych i
mózgu
obwodowa neuropatia i zespół
korzonkowy
porażenie n.VII
z. Guilian – Barre
upośledzenie funkcji
poznawczych
psychozy
Kategoria kliniczna B obejmuje następujące
schorzenia(1):
• objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane
żadnej określonej chorobie i utrzymują się
przynajmniej przez m-c, jak gorączka >38,50C
lub biegunka utrzymująca
się > 1 m-c
• choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy
powikłane są ropniami jajników lub jajowodów
• kandydozę jamy ustnej lub pochwy (przewlekle
nawracającą lub źle reagującą na leczenie)
• dysplazję, raka szyjki macicy (in situ)
Kategoria kliniczna B obejmuje następujące
schorzenia(2):
• infekcję Herpes zoster (półpasiec), obejmującą > 2
dermatomy lub pojawiającą się > 2x wciągu roku
• idiopatyczną czerwienicę trombocytopeniczną
• listeriozę
• leukoplakię włochatą jamy ustnej
• neuropatie obwodowe
• inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane
infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie
odporności komórkowej
DEFINICJA
ZAKAŻEŃ OPORTUNISTYCZNYCH
• Jedno z zakażeń lub jedna z chorób ustalonych
przez Ośrodki Monitorowania i Prewencji Chorób
(CDC), których obecność wskazuje na zakażenie
HIV.
• Wystąpienie tych chorób stanowi jedno z
kryteriów rozpoznania u danej osoby
pełnoobjawowego AIDS.
CHOROBY WSKAŻNIKOWE=DEFINIUJĄCE AIDS (1),
• zapalenie płuc wywołane zakażeniem Pneumocystis carini - 19%
• zespół wyniszczenia związany z HIV:* - 9,5%
 utrata masy ciała > 10% wartości wyjściowej
 + przewlekła biegunka (2 i więcej luźnych stolców/dobę przez ponad
30 dni) lub + zmęczenie i osłabienie z gorączką utrzymującą się
ponad 30 dni
• kandydoza przełyku, tchawicy,oskrzeli lub płuc - 7%
• choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych narządów niż
wątroby, śledziony czy węzły chłonne - 4,5% (w tym postać oczna 2%)
• gruźlica płuc* - 4,3% ( postać rozsiana - 1%)
* dla potwierdzenia rozpoznania AIDS wymagane jest potwierdzenie
serologiczne zakażenie HIV
CHOROBY WSKAŻNIKOWE=DEFINIUJĄCE AIDS (2),
•
•
•
•
•
•
•
•
mięsak Kaposiego u chorych < 60 rż (>60rż*) - 4,0%
mykobakterioza atypowa uogólniona - 3,1%
nawracające bakteryjne zapalenia płuc (2 epizody w ciągu 12 m-cy)* 2,8%
zakażenie wirusem opryszczki (HSV 1 lub 2) powodujące
owrzodzenie utrzymujące się > 1 m-ca, lub powodujące zapalenie
oskrzeli, płuc lub przełyku - 2,7%
toxoplazmoza narządowa - 2,4%
kryptokokoza pozapłucna - 2,3%
chłoniaki z kom. B i immunoblastyczne miesaki - 1,2%
kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 miesiąca - 1,1%
* dla potwierdzenia rozpoznania AIDS wymagane jest potwierdzenie
serologiczne zakażenie HIV
Zakażenia oportunistyczne - ryzyko wystąpienia a wartość
CD4
Liczba CD4(kom/mm3)
>500
500 – 200
<200
< 50
żenie
Zaka
Ostra ch. retrowirusowa
Kandydoza pochwy
Bakteryjne zapalenia p
łuc
źlica płuc
Gru
łpasiec
Pó
Kandydoza j. ustnej i prze
łyku
Kryptosporidioza
HPV - dysplazja  rak szyjki macicy
PCP
Herpes simplex – zmiany rozsiane i
łe
przewlek
Toksoplazmoza
Kryptokokoza
Histoplazmoza
źlica
Gru
łucna
pozap
CMV, MAC
CELE LECZENIA
ANTYRETROWIRUSOWEGO
 Długotrwałe obniżenie poziomu wiremii
 Odbudowa sprawności układu
immunologicznego
 Ochrona komórek wrażliwych przed
zakażeniem
Leczenie ARV - osiągnięcia
Obniżenie
Obniżenie
śmiertelności zachorowalności
Wyraźne
obniżenie
kosztów
opieki
Poprawa
życia
pacjentów
Program zdrowotny MZ
„Leczenie antyretrowirusowe osób
żyjących z HIV w Polsce”
W 2010 roku program leczenia ARV jest realizowany w
20 szpitalach na bazie których działają ośrodki referencyjne
leczące zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce
• 14 szpitali realizuje Program ARV w pełnym zakresie
• Pięć szpitali realizują Program w zakresie postępowania
poekspozycyjnego: Lublin x 2 szpitale, Łańcut, Opole, Toruń
• Instytut Matki i Dziecka w Warszawie prowadził badania
przesiewowe w kierunku zakażenia HIV
• Dodatkowo są leczeni ARV pacjenci z zakładów
penitencjarnych
Liczba leczonych ARV
Liczba
pacjentów
leczonych
ARV
Roczny wzrost liczby
pacjentów leczonych
ARV, w stosunku do
roku
poprzedzającego,
liczony w procentach
Lp.
Data
1
Grudzień 2005
2652
18,02 %
2
31 grudnia 2006
3071
15,80 %
3
31 grudnia 2007
3358
9,35 %
4
31 grudnia 2008
3822
13,82 %
5
31 grudnia 2009
4434
16,01 %
Drogi zakażenia HIV
u pacjentów leczonych ARV
(na dzień 31.10.2010 = pacjentów)
biseksualna
2,95% 2,81%
1,93%
brak danych
15,65%
35,38%
heteroseksualna
homoseksualna
inna
18,88%
0,44%
jatrogenna
narkotyki
6,22%
15,74%
narkotyki + seks
wertykalna
Profilaktyka po ekspozycji na
zakażenie HIV
(PEP = PostExposure Prophylaxis)
EKSPOZYCJA ZAWODOWA:
Narażenie na zakażenie HIV, HBV, HCV
w czasie wykonywania pracy zawodowej
GRUPY ZAWODOWE NAJBARDZIEJ NARAŻONE NA
ZAKAŻENIE:
•
Pielęgniarki
•
Pracownicy laboratoriów
•
Lekarze
•
Sanitariusze
•
Salowe
•
Policjanci
•
Strażnicy miejscy
•
Służba więzienna
Występowanie patogenów
krwiopochodnych w populacji Polski
• WZW B:
– 1,5% - populacja ogólna
– Uwaga: markery zakażenia HBV – od 20% do 40%
• WZW C:
–
–
–
–
1,4% do 18,4 % populacja ogólna
5% - pielęgniarki w o.dializ
6% - homoseksualiści
75 – 98% - narkomani dożylni
• HIV:
- 12 893/38 mln = 0,0339 %
– szacunkowo 35 000/38 mln= 0,0921%
PRAWDOPODOBIEŃSTWO
ZAKAŻENIA PO EKSPOZYCJI
ZWIĄZANEJ Z USZKODZENIEM
SKÓRY WYNOSI:
• HIV: 0,32 %
• HCV: 5-15 %
• HBV: 37% do 62% (HBeAg +)
23% do 37% (HBeAg -)
DO ZAKAŻENIA MOŻE
DOJŚĆ W WYNIKU:
• Naruszenia ciągłości skóry poprzez
zakłucie, zadrapanie, skaleczenie
• Zachlapanie błon śluzowych (jama ustna,
spojówki)
• Długotrwałego kontaktu skóry z dużą
objętością materiału zakaźnego
Znane ryzyko zakażenia HIV występuje
po ekspozycji na:
•krew, płyny ustrojowe zawierające krew
•nasienie, wydzielinę pochwową
•zagęszczony materiał zawierający HIV (laboratorium)
Można podejrzewać zakażenie przy ekspozycji na:
•płyn opłucnowy
•płyn mózgowo-rdzeniowy,
•płyn owodniowy, osierdziowy,
•płyn stawowy.
Brak dowodów na przeniesienie zakażenia przez :
•ślinę (bez widocznej krwi), mocz, pot, łzy, kał,
•wymiociny (bez krwi)
NAJCZĘSTSZE EKSPOZYCJE
(Robillard P i wsp.; De Andres R i wsp. XI ICA):

53% igieł z widoczną krwią

usuwanie wkłucia (27%)

71% - 75% - zakłucia

zakładanie zatyczki (recapping) (20%)

10% - 27% - śluzówki

3% - 13% - skaleczenia
CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA
HIV W WYNIKU EKSPOZYCJI
(wg CDC)
1/ Głębokie zakłucie igłą ze światłem
2/ Widoczna na narzędziu krew
3/ Igła z tętnicy lub żyły pacjenta
4/ Źródłem ekspozycji pacjent w zaawansowanym
stadium zakażenia HIV (wysoki poziom HIV RNA)
5/ Brak profilaktyki poekspozycyjnej - profilaktyka z
zastosowaniem AZT zmniejsza ryzyko zakażenia o
79%
Pracownicy medyczni zakażeni HIV
w związku z wykonywanym zawodem
• Kontakty seksualne:
0,018% do 3%
• Matka – dziecko:
25%
• Zakażenie s.krwiopochodnymi:
95%
Rękawiczka
ochrona przed materiałem zakaźnym:
• Igła pełna:
86%
• Igła wydrążona:
46-63%
NATYCHMIAST PO
EKSPOZYCJI NALEŻY:
•
•
•
•
•
Przemyć skórę wodą z mydłem
Błony śluzowe i spojówki przepłukać wodą
Nie tamować krwawienia
Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu
O ile to możliwe zażyć 1 tabl. Combiviru/Truvady
NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI
NALEŻY:
• Jak najszybciej zgłosić się do najbliższego
ośrodka specjalistycznego chorób zakaźnych
• Zabezpieczyć do badań serologicznych (anty
HIV, HBsAg, anty HCV, w przypadku osób
szczepionych - anty HBs) po 5 ml surowicy
pochodzących od źródła zakażenia i osoby
eksponowanej .
Badania
Jeśli nie ma „świeżego” dodatniego lub ujemnego wyniku
anty-HIV u źródła, zaleca się wykonanie szybkiego
testu (wynik < 1 godzina vs. 2-7 dni w standardowym
teście ELISA).
W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła
ekspozycji pracownika służby zdrowia bez uzyskania
świadomej zgody. W UE zgoda taka jest wymagana.
• Anty-HIV: 0 - 6 tygodni - 3 miesiące – 6 miesięcy (12
miesięcy jeśli doszło do zakażenia HCV; 3 przypadki
serokonwersji po > 6 miesiącach od ekspozycji). Jeśli u
źródła objawy PHI - HIV RNA.
• Anty-HCV, anty-HBs (u szczepionych), HBsAg
PEP po ekspozycji przezskórnej
Bezobjawowe
zakażenie HIV
lub
VL < 1.500
2-lekowa PEP
Objawy zakażenia Nieznany status źródła
HIV lub PHI lub
wysoki VL
Powierzchowne
3-lekowa PEP
zranienie;
Igła chirurgiczna
Głębokie
3-lekowa PEP 3-lekowa PEP
zakłucie,
widoczna na
narzędziu krew,
igła z tętnicy/żyły
Zwykle niepotrzebna;
rozważyć 2-lekową
PEP
Zwykle niepotrzebna;
rozważyć 2-lekową
PEP
Leki ARV w PEP - objawy uboczne :
- AZT –lek o potwierdzonej skuteczności w PEP;
objawy ze strony przewodu pokarmowego, bóle
głowy
- 3TC – dobrze tolerowany, aktywny, możliwość
dawkowania 1xdz
- ABC – reakcje nadwrażliwości
- TDF – dobrze tolerowany, 1xdz
- FTC – podobny do 3TC
Działania niepożądane PEP
• 74% pracowników służby zdrowia
otrzymujących PEP ma działania
niepożądane: nudności (58%), zmęczenie
(37%), bóle głowy (16%), wymioty (16%),
biegunka (14%).
• 53% przerywa leczenie przed upływem 4
tygodni.
Ogólne zasady ostrożności pracownika
ochrony zdrowia (1)
Używać rękawiczek przy pracy z krwią,
wydzielinami i wydalinami:
• myć ręce wodą z mydłem przed
założeniem i jak najszybciej po zdjęciu
rękawiczek,
• w przypadku zabrudzenia rękawiczek
materiałem zakaźnym należy je zdjąć,
umyć ręce i założyć nową parę
rękawiczek.
Nie zakładać powtórnie osłonek na igły.
Ogólne zasady ostrożności pracownika
ochrony zdrowia (2)
Używać fartuchów i ubrań ochronnych
•
nie wychodzić w tych ubraniach poza obręb
laboratorium, oddziału, sali operacyjnej.
Unikać podawania igieł i innych ostrych narzędzi
z ręki do ręki (używać tacek lub płaskich
pojemników)
Użyte igły, strzykawki, ostrza, etc. umieszczać
natychmiast po ich użyciu w pojemnikach
chroniących przed skaleczeniem
 Niszczyć lub przeprowadzać sterylizację
zakażonego materiału.
Wrażliwość wirusa HIV
na czynniki fizykochemiczne
• W temperaturze 56°C wirus HIV ginie po 30 min.
• Wirus HIV jest odporny na niskie temperatury
• Wirus jest wrażliwy na związki chloru, aldehyd
glutarowy i formalinę.
UWAGA !!!!!!!!!
DO CZASU UZYSKANIA UJEMNYCH
WYNIKÓW BADAŃ SEROLOGICZNYCH
OSOBA, KTÓRA ULEGŁA EKSPOZYCJI
POWINNA UNIKAĆ ZACHOWAŃ
NARAŻAJĄCYCH INNE OSOBY NA
EWENTUALNE ZAKAŻENIE
(największe ryzyko przez pierwsze 6 do 12 tygodni)
Postępowanie poekspozycyjne
W związku z wejściem w życie Ustawy (z dnia 5 grudnia
2008 r.) o Zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i
chorób zakaźnych u ludzi – Dz. U. z dnia 30 grudnia
2008 r., zgodnie zapisem Art. 41 Ust. 5. „Profilaktyczne leczenie poekspozycyjne ze styczności
z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, do
której doszło w wyniku wypadku w trakcie
wykonywania czynności zawodowych, jest
finansowane przez pracodawcę albo zlecającego
pracę.”),
KRAJOWE CENTRUM DS. AIDS
Adres:
ul. Samsonowska
1
02-829 Warszawa
tel. (022) 331-77-77
fax (022) 331-77-76
e-mail: [email protected]
strona internetowa: www.aids.gov.pl