Konspekt rzeżączka i chlamydia
advertisement
• Rzeżączka • Neisseria gonorrhoeae- Gram ujemna dwoinka • Łatwo ginie poza ustrojem (mała odporność na czynniki zewnętrzne) • Można je hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych • Kolonizuje nabłonek cylindryczny (walcowaty) cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy i spojówek • Auksotyp AUH- ryzyko ogólnoustrojowego szerzenia się bakterii • Rzeżączka u mężczyzn- zapalenie cewki moczowej (Urethritis gonorrhoica) • Najczęstsza forma kliniczna zakażenia • Okres wylęgania 2-5 dni (1-6 dni, może ulec wydłużeniu do 14 dni) • Objawy: 80% wyciek z cewki (początkowo wydzielina surowiczo- ropna, przechodząca szybko w ropną)+ objawy dyzuryczne (>50%)uczucie pieczenia w ujściu cewki moczowej, bóle w cewce moczowej, bolesne oddawanie moczu, częste parcia na mocz, priapismus = bolesne wzwody prącia, jeśli dojdzie do zajęcia tylnego docinka cewki-potrzeba częstego oddawania moczu, krwiomocz • Objawy zmniejszają się po 3 tyg., całkowite wygojenie w ciągu 6 m-cy • U 25% wyciek niewielki- nie można odróżnić od NGU • U 10% bez objawów • Rzeżączka u kobiet • Zapalenie szyjki macicy i jej kanałunajczęściej (okres wylęgania 7-14 dni) upławy <50%, objawy dyzuryczne 1015% • Następnie zapalenie odbytu, cewki moczowej (objawy łagodniejsze niż u mężczyzn) i gardła • U mężczyzn objawy rzeżączki na ogół nie budzą wątpliwości, to tylko 20% kobiet zgłasza się z powodu objawów rzeżączki, często przypadkowa diagnoza • Powikłania • U mężczyzn- zapalenie najądrzy (zwykle jednostronne), zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie gruczołu Tysona, ropień okołocewkowy, zapalenie gruczołów Littrego, zapalenie gruczołów opuszkowo-cewkowych, zapalenie pęcherzyków nasiennych • U kobiet- zapalenie przydatków i in. narządów miednicy mniejszej, zapalenie gruczołów przedsionkowych większych, zapalenie gruczołów Skenego, zapalenie pochwy i sromu • Powikłania wspólne dla obu płci • zespół Fitza, Hugha i Curtisa (perihepatitis) - przyczyną jest przedostanie się bakterii z jajowodu do tkanki otaczającej wątrobę, częściej występuje u kobiet (1-10%), Ch.trachomatis-najczęściej • rozsiane zakażenie gonokokoweposocznica, 0,5-3% chorych, częściej kobiety • Zespół stawowo-skórny: objawy skórne na dystalnych częściach KKDnekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódką • Zapalenie wsierdzia • Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych • Rzeżączka u dzieci • Rzeżączkowe zapalenie pochwy i sromu- zakażeniu sprzyja cienki nabłonek pochwy u dziewczynek przed okresem pokwitania, lekko zasadowe pH, niewielka ilość glikogenu • Rzeżączka u niemowląt ( 30-50% prawdopodobieństwo infekcji gałki oczne przy przechodzeniu przez zakażony kanał macicy)- zapalenie spojówek 2-5 dni po porodzie, zabieg Credego (1% wodny roztwór azotanu srebra) • Diagnostyka= identyfikacja N. gonorrhoeae • Pobranie materiału z cewki moczowej (2-3 godz. od ostatniego oddania moczu, pobrać materiał na głębokości 2-3 cm, wykonać rozmaz na szkiełku podstawowym) • Pobranie materiału z szyjki macicy- w każdym dniu cyklu • Możliwości • Rozmaz na szkiełku podstawowym i barwienie błękitem metylenowym lub met. Gramma (gonokoki wewnątrz leukocytów ziarenka kawy, 1000x)czułość >95% • Szybka metoda diagnostyczna u mężczyzn z wyciekiem z cewki • Niska czułość <55%- gdy bark wycieku u mężczyzn i w zapaleniu szyjki macicy i odbytnicy • Hodowla (podłoża selektywne)- duża swoistości i czułość, ostateczne potwierdzenie rozpoznania, ocena lekowrażliwości, wykrywanie i monitorowanie zmieniającej się antybiotykooporności • Odpowiednia do oceny wymazów z cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytu, gardła i spojówek, nie do badania moczu • Amplifikacja kwasów nukleinowychwiększa czułość niż hodowla (>96%) • Z wyboru gdy nie ma wycieku, w przypadku materiału transportowego, dla wymazów a gardła i odbytnicy, badanie moczu u mężczyzn • Wskazania do wykonania badań – obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn; – obecność patologicznych upławów przy występowaniu czynników ryzyka zachorowania na STI (wiek < 30 lat, nowy partner seksualny); – zapalenie szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny; – rozpoznanie innych STI; – rozpoznanie STI lub PID u partnera; – ostre zapalenie jąder i najądrzy u mężczyzn < 40. roku życia; – ostre zapalenie narządów miednicy mniejszej; – badania przesiewowe u młodych osób dorosłych (< 25 lat) w celu wykrycia infekcji przenoszonych drogą płciową; – badania przesiewowe osób mających nowych lub licznych partnerów w ostatnim czasie; – ropne zapalenie spojówek u noworodków lub dorosłych; – matka noworodka z zapaleniem spojówek (łac. ophtalmia neonatorum). • Wskazania do leczenia – stwierdzenie dwoinek wewnątrz leukocytów w preparacie bezpośrednim barwionym metodą Grama lub błękitem metylenowym w materiale pobranych z narządów moczowopłciowych; – dodatni wynik hodowli N. gonorrhoeae lub potwierdzony wynik NAAT z dowolnej lokalizacji (lub dodatni, ale niepotwierdzony wynik NAAT w materiale pobranym z okolic moczowo-płciowych przy PPV > 90%); – wskazania epidemiologiczne – jeśli ostatni partner ma potwierdzoną rzeżączkę; – wskazania epidemiologiczne – u kobiet, które urodziły noworodka z potwierdzonym zakażeniem dwoinką rzeżączki; – wskazania epidemiologiczne – leczenie można rozważyć u ofiar przemocy seksualnej; – obecność śluzowo-ropnej wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn lub śluzowo-ropnej wydzieliny z kanału szyjki macicy u kobiet, gdy nie można wykonać szybko diagnostyki laboratoryjnej, po pobraniu materiału do badań laboratoryjnych; w takiej sytuacji należy zawsze leczyć zakażenie rzeżączkowe i chlamydialne. • Informacja i poradnictwo Należy doradzić pacjentom powstrzymanie się od kontaktów seksualnych przez 7 dni po zakończeniu leczenia ich samych i ich partnerów oraz do czasu ustąpienia objawów. • Leczenie –antybiotyki w dawce jednorazowej • Cefalosporyny o szerokim spektrum i azytromycyna mają działanie synergistyczne in vitro i in vivo • Ceftriakson 500 mg domięśniowo jednorazowo razem z 2 g azytromycyny doustnie jednorazowo • Wg. CDC 250 mg ceftriaksonu + 1g azytromycyny • Leczenie alternatywne • Cefiksym 400 mg doustnie w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej (gdy niemożliwe jest wykonanie iniekcji domięśniowej, lub też gdy nie ma zgody pacjenta na iniekcję domięśniową) • Ceftriakson 500 mg domięśniowo w dawce jednorazowej (gdy azytromycyna w tabletkach jest niedostępna lub gdy pacjent nie może przyjmować leków doustnie) • Spektynomycyna 2 g domięśniowo w dawce jednorazowej razem z azytromycyną 2 g doustnie w dawce jednorazowej • Leczenie rzeżączkowego zapalenia układu moczowopłciowego, odbytnicy i gardła przy stwierdzonej oporności szczepu na cefalosporyny o szerokim spektrum – Ceftriakson 1 g domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. – Gentamycyna 240 mg domięśniowo w jednorazowej dawce wraz z azytromycyną 2 g doustnie w jednorazowej dawce. Takie połączenie jest w trakcie badań klinicznych i może być przydatne przy przetrwałym zakażeniu po leczeniu ceftriaksonem. • Leczenie zakażenia rzeżączką w czasie ciąży lub karmienia piersią Zalecane leczenie: Ceftriakson 500 mg domięśniowo w jednorazowej dawce (wg. CDC + jeszcze azytromycyna) Leczenie alternatywne: Spektynomycyna 2 g domięśniowo w jednorazowej dawce (mała skuteczność w leczeniu rzeżączkowego zapalenia gardła). • Kontrola po leczeniu i test potwierdzający wyleczenie • Kontrola po leczeniu- w celu wykrycia ewentualnej oporności na antybiotyki, wykrycia ewentualnego przetrwałego zakażenia • W razie utrzymywania się objawów powinno się wykonać badanie hodowlane w ciągu 3-7 dni po zakończeniu leczenia • Leczenie partnerów sex- w ciągu 60 dni poprzedzających zakażenie • Alergia na leki, nietolerancje, działania uboczne • Reakcje typu I na cefalosporyny pierwszej generacji pojawiają się <2,5% pacjentów z alergią na penicyliną • Reakcje na cefalosporyny trzeciej generacji- jeszcze rzadsze • Nie stosować ceftriaksonu i cefiksymu- u osób z udekumentowaną alergią na penicylinę • NGU (Nongonococcal urethritis)nierzeżączowe zapalenie cewki moczowej • Zapalenie cewki moczowej którego czynnikiem etiologicznym nie są dwoinki rzeżączki • Etiologia 1. Chlamydia trachomatis- 35-70% NGU (wg. CDC 15-40%) 2. Mycoplasma genitalium 3. Trichomonas vaginalis • Mycoplasma hominis; Ureoplasma urealyticum, U. parvum • Inne: • paciorkowce z gr. B, • • • S. aureus, Gardnerella vaginalis, beztlenowce , • C. albicans • Kontakty oralne sprzyjają- HSV, adenowirus, EBV • Nieinfekcyjne przyczyny • uraz cewki podczas cewnikowania, cystoskopii • podrażnienie w wyniku stosowania śr. odkażających • Chlamydia trachomatis • W USA najczęstsza infekcja u osób ≤ 24 rokiem życia, zalecane są coroczne „screening tests” w przypadku aktywnych sex kobiet- zmniejszone ryzyko PID • Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU • Epidemiologia zakażeń okulogenitalnych C. trachomatis Liczba osób zakażonych na świecie – 500 mln. (10% dorosłych) • Chlamydie • Obligatoryjne, wewnątrzkomórkowe bakterie • Nie można ich hodować na sztucznych podłożach bakteriologicznych • Ciałko podstawowe (metabolicznie nieczynne- zakaźna forma, wnika do kom. nabłonkowych), ciałko siateczkowate (metabolicznie czynne) • Najczęstsza przyczyna NGU (typy serologiczne D-K oraz rzadziej B, Ba) 35-70% NGU • Gatunek: Chlamydia trachomatis • Obraz kliniczny • Mężczyźni- zapalenie cewki moczowej • Okres wylęgania 1-3 tyg. (średnio 10-12 dni) • Wyciek (głównie śluzowy), śluzoworopny, dysuria • U 10-30% przebieg bezobjawowy • Powikłania: zapalenie najądrzy, zapalenie gruczołu krokowego, zwężenie cewki moczowej • Kobiety- zapalenie szyjki macicy • U >50% przebieg bezobjawowy • W przypadkach objawowych- śluzoworopna wydzielina oraz przerosła forma ektopii, łatwe krwawienie w trakcie pobierania materiał - zapalenie cewki moczowej • Powikłania- zapalnie błony śluzowej macicy, zapalenie tkanki okołowątrobowej (perihepatitis), zapalenie gruczołu przedsionkowego większego, zapalenie przydatków, ciąże ektopowe, niepłodność • Infekcje noworodków • Ryzyko zakażenia noworodków przy przejściu przez zainfekowano Ch. trachomatis szyjkę macicy -60-70% • zachłystowe zapalenie płucu- objawy w 1-3 m-ca życia • wtrętowe zapalenie spojówek- objawy po 5-12 dniach od urodzenia Chlamydia trachomatis-najczęstsza przyczyna conjunctivitis u noworodków • Zakażenia chlamydialne wspólne dla obu płci • Zespół Reitera • Zapalenie odbytu (proctitis) • Zapalenie gardła (pharyngitis) • Zespół Reitera Występuje u ok. 1-3% mężczyzn z nierzeżączkowym zapaleniem cewki moczowej; u kobiet występuje rzadziej. Triada objawów: • Odczynowe zapalenie stawów • Zapalenie spojówek • Zapalenie cewki moczowej • Zespół Reitera - rozpoznanie Rozpoznanie stawia się przy stwierdzeniu odczynowego zapalenia stawów trwającego ponad 1 miesiąc, poprzedzone/współistniejące z zapaleniem cewki moczowej (lub szyjki macicy). • Zespół Reitera • Zmiany skórne i śluzówkowe (u 20% pacjentów): • wykwity grudkowo - krostkowe nadmiernie rogowaciejące głównie na dłoniach i stopach (keratoderma blennorrhagica), żołędzi i sromie (balanitis circinata) • w obrębie jamy ustnej: nadżerki, zmleczałe grudki • w obrębie paznokci: zmiany troficzne, hiperkeratoza podpaznokciowa • Zespół Reitera balanitis circinata • Zespół Reitera keratoderma blennorrhagica • Zespół Reitera keratoderma blennorrhagica • Rozpoznanie • U każdego pacjenta z podejrzeniem NGU należy wykonać badanie mikroskopowe wydzieliny z cewki moczowej i hodowlę wydzieliny w kierunku rzeżączki- rozpoznanie z wykluczenia • Barwienie met. Gramma lub błękitem metylenowym- określenie liczby leukocytów wielojądrzastych oraz rodzaj flory bakt. • Mężczyźni- Liczba leukocytów – norma do 4 w pięciu kolejnych polach widzenia, ≥ 5- stan zapalny (wg. CDC ≥2 WBC) • Kobiety- do 10 leukocytów wielojądrzastych • Przydatność badania osadu moczu w diagnostyce NGU • urethritis: badnie 10 ml moczu z pierwszego strumienia (wg. CDC ≥ 10 WBC) • cystitis: badanie moczu ze środkowego strumienia • prostatitis: trzecia porcja moczu lub po masażu gruczołu krokowego • Metoda diagnostyczna z wyboruAmplifikacja DNA • U mężczyzn- z pierwszej porcji moczu, z cewki moczowej • U kobiet- wymaz z szyjki macicy/ pochwy (Wg. CDC pochwa optymalna) • Dostępne testy do samodzielnego wykonania- z pochwy • Mikrofotografia z hodowli komórek McCoy`a zakażonych C. trachomatis • Leczenie • Azytromycyna 1 g w dawce jednorazowej • Doksycyklina 100 mg 2x dziennie przez 7 dni • Erytromycna 500 mg 4x dziennie przez 7 dni • Ofloksacyna 300 g 2x dziennie przez 7 dni • Lewofloksacynę 500 mg 1x dziennie przez 7 dni Leczenie partnerów- nawet mimo ujemnego wyniku- leczenie profilaktyczne • Leczenie kobiet w ciąży • Azytromycyna 1g w dawce jednorazowej Alternatywnie: Amoksycylina 500 mg 3x 7 dni Erytromycyna 500 mg 4x 7 dni Erytromycyna 250 mg 4x 14 dni • Wg. CDC • Test of cure (3-4 tyg. po)- jeśli był leczony prawidłowo- niezalecane; zalecane jedynie w przypadku utrzymujących się dolegliwości lub reinfekcji i u kobiet w ciąży; powtórzenie badań molekularnych>3 tyg.(wcześniej wyniki fałszywie dodatnieobecność niezdolnych do życia organizmów) • Follow-up -Za 3 m-ce • - Badanie partnerów- kontakty sex sprzed 60 dni • Mycoplasma genitalum • mężczyźni • 15-20% NGU • 25-25% niechlamydialnego NGU • 30% przewlekłych lub nawracających przypadków zapalń cewki moczowej • kobiety • Mniej definitywna rola • 10-30-% cervicitis • Mycoplasma genitalium • Diagnostyka- wymagają specjalnych hodowli (6 m-cy) • Metody molekularne- zalecane jako met. diagnostyczna (brak zatwierdzonych przez FDA testów) • Wg. CDC 2015- z uwagi na brak zwalidowanych testów M. genitalum powinna być podejrzewana w każdym przypadku nawracających/przetrwałych przypadków zapaleń cewki moczowej/szyjki macicy • Leczenie • Wg. CDC 7-dniowa kuracja doksycykliną nieefektywna (średnio 31% wyleczonych) • Azytromycyna 1g w dawce pojedynczej (narastający problem oprorności) • Nawroty/brak efektu terapeutycznego- rozważyć przedłużoną terapię azytromycyną: 500 mg dawka początkowa, potem 250 mg 4 dni • Moxifloksacyna 400 mg x 7, 10, 14 dni- brak badań • Ureaplasma urealyticum mikrofotografia • Ureaplasma urealyticumbakterie przyczepione do endometrium • Mycoplasma hominis • PGU Post Gonococcal Urethritisporzeżączkowe zapalenie cewki moczowej • Jednoczesne zakażenie rzeżączką i drobnoustrojami wywołującymi NGU • PGU rozpoznaje się u pacjentów leczonych na rzeżączkę, u których po ustąpieniu objawów rzeżączki, pozostają lub pojawiają się ponownie dolegliwości typowe dla NGU.
