ZAKAśENIA ZAKAśENIA ZAKAśENIA PRZENOSZONE DROGĄ

TEMAT:
ZAKAśENIA PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
Czynniki etiologiczne zakaŜeń przenoszonych drogą płciową
Drogą kontaktów homo- i heteroseksualnych mogą być przekazywane zarówno bakterie, wirusy, grzyby
droŜdŜopodobne jak i pierwotniaki. Niektóre z nich wywołują zmiany w obrębie narządów moczowo-płciowych,
inne ( HIV, CMV, HBV) wywołują zakaŜenia innych narządów, ale są przenoszone takŜe drogą płciową. Mogą
one równieŜ rozprzestrzeniać się drogą wertykalną (matka-płód) i wywoływać zakaŜenia wewnątrzmaciczne
(wirusy, krętki) lub okołoporodowe (bakteria, grzyby, pierwotniaki).
Bakterie:
Treponema pallidum - kiła
Neisseria gonorrhoeae- rzeŜączka
Haemophilus ducrei – wrzód miękki
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
nierzeŜączkowe zapalenie cewki moczowej
Ureaplasma urealyticum
Chlamydia trachomatis
Klebsiella granulomatis - ziarniniak pachwinowy
Grzyby:
Candida albicans i Candida sp.
Geotrichum sp.
grzybice sromu, pochwy, napletka
Pierwotniaki:
Trichomonas vaginalis - rzęsistkowica
Wirusy:
Herpes simlex virus (HSV-1, HSV-2) – wirusy opryszczki - nawracające zmiany pęcherzykowe, rak narządów
płciowych
Human immunodeficiency wirus (HIV) - AIDS
Human papilloma virus (HPV) – brodawki i kłykciny w obrębie narządów płciowych, rak szyjki macicy,
pochwy, prącia (głównie HPV-6 i HPV-11)
Moluscum contagiosum (CMV) – mięczak zakaźny- poxvwirus wywołujący szaro-białe wykwity (guzki) na
skórze o charakterystycznym pępkowatym zagłębieniu
Hepatitis B virus (HBV) – wirus zapalenia wątroby typu B
Cytomegalovirus (CMV)
Bakterie kolonizujące drogi płciowe mogące wywoływać zakaŜenia noworodka:
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
zakaŜenia OUN
Escherichia coli K1
Staphylococcus aureus – zmiany skórne, ropnie, zapalenia kości
Bacteroides sp., Fusobacterium sp. – zakaŜenia ropne
Rozpoznanie zakaŜeń dróg płciowych powinno opierać się o ocenę kliniczną oraz wyniki badań
mikrobiologicznych. W ocenie klinicznej istotne są: aktywność seksualna, stosowana metoda antykoncepcji,
rodzaj i czas trwania objawów, przyjmowane leki, przebyte zabiegi ginekologiczne i wcześniejsze zakaŜenia
narządów płciowych.
Natomiast w badaniach mikrobiologicznych naleŜy wziąć pod uwagę wykładniki stanu zapalnego:
obecność leukocytów
charakter wydzieliny pochwowej
pH pochwy (prawidłowe pH 3,5-4,3; zmienione w zakaŜeniu - powyŜej 4,5-5 w waginozie bakteryjnej,
powyŜej 6 w kandydozie, 5-7 w rzęsistkowicy)
obecność charakterystycznie zmienionych komórek tzw. kluczowych (clue cells)
obecność i ocena ilościowa w preparacie barwionym metodą Grama laseczek Lactobacillus acidophilus
(prawidłowa flora pochwy utrzymująca właściwe pH) oraz innych drobnoustrojów
wynik posiewu na właściwe podłoŜe w zaleŜności od potrzeb (w kierunku bakterii tlenowych,
beztlenowych, grzybów, rzęsistka, mykoplazm, rzeŜączki)
Otrzymanie rzetelnego wyniku, a tym samym prawidłowe postępowanie terapeutyczne jest moŜliwe przy
współpracy lekarza klinicysty i mikrobiologa, bowiem zarówno sposób pobrania materiału jak i decyzja o
kierunku badań mikrobiologicznych mają zasadniczy wpływ na wynik analizy. Nieprawidłowy sposób pobrania
materiału wyklucza na ogół moŜliwość izolacji flory patogennej, mającej często wysokie wymagania
hodowlane. Dodatkowym utrudnieniem jest obecność bogatej i zróŜnicowanej flory fizjologicznej okolic cewki
moczowej, pochwy i szyjki macicy. Z tego powodu w przypadku izolacji gronkowców, paciorkowców, pałeczek
jelitowych czy grzybów istotna jest ocena ilościowa i unikanie uznawania tych drobnoustrojów za czynnik
etiologiczny zakaŜenia na podstawie jednorazowej izolacji.
Postacie kliniczne zakaŜeń dróg płciowych
ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (URETHRITIS)
ZAPALENIE POCHWY (VAGINOSIS, VAGINITIS)
ZAPALENIE SZYJKI MACICY (CERVITITIS)
ZAKAśENIA NARZĄDOWE O CHARAKTERZE WSTĘPUJĄCYM (ZAPALENIE JAJNIKÓW,
JAJOWODÓW, MACICY, BŁON PŁODOWYCH,
JĄDER, NAJĄDRZY, GRUCZOŁU
KROKOWEGO)
Zapalenie cewki moczowej
RzeŜączkowe GU (gonococal urethritis)
Neisseria gonorrhoeae
NierzeŜączkowe NGU (non-goncocal urethritis)
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardnerella vaginalis
Gram+ i Gram- bakterie
Candida sp
RzeŜączka
Jest jedną z najczęściej występujących chorób przenoszonych drogą płciową. Okres inkubacji jest krótki (27dni). Obraz kliniczny w typowym zakaŜeniu to przede wszystkim ropne zmiany z wydzieliną z cewki
moczowej lub szyjki macicy często połączona z zaburzeniami mikcji. W rozmazie bezpośrednim z ropnej
wydzieliny widoczne są charakterystycznie ułoŜone dwoinki Neisseria gonorrhoeae, umiejscowione wewnątrz
leukocytów. Oprócz ostrego zapalenia cewki moczowej bakterie te mogą powodować: zapalenie szyjki macicy,
gruczołu krokowego, ropnie okołocewkowe, zapalenie jajników, jąder, gardła i odbytu. Jako powikłania i
zakaŜenia okołoporodowe mogą takŜe wystąpić zapalenia spojówek, zakaŜenia septyczne, OUN, rozsiane
zakaŜenia gonokokowe (DGI) i zapalenia stawów. Następstwem nie leczonej rzeŜączki lub wielokrotnych
zakaŜeń moŜe być bezpłodność.
Leczenie: podawane ogólnie ampicylina lub penicylina prokainowa w dwóch pojedynczych dawkach,
alternatywnie cefuroksym lub ceftriakson. Dla szczepów produkujących betalaktamazy (2-3% szczepów w
Polsce) spektynomycyna, penicyliny z inhibitorami betalaktamaz.
Zapalenie pochwy
VAGINOSIS (BV)
słabo zaznaczony stan zapalny
objawy związane z zaburzeniem równowagi naturalnej
flory pochwy, a nie z konkretnym patogenem przeniesionym
drogą płciową
zmniejszenie liczebności lub zanik obecności Lactobacillus
zwiększenie liczebności beztlenowców i mikroaerofili:
VAGINITIS
silnie zaznaczony stan zapalny
związany z zakaŜeniem jednym ,
określonym czynnikiem
etiologicznym, najczęściej
przeniesionym drogą płciową.
Candida sp.
Trichomonas vaginalis
Chlamydia trachomatis
Streptoccocus agalactiae
Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella,
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
Bakteryjna waginoza
Jest to wielobakteryjne zakaŜenie charakteryzujące się znacznym zwiększeniem liczby bakterii, które normalnie
bytują w pochwie w bardzo niewielkich ilościach. U ponad 90% pacjentek izoluje się mikroaerofilne pałeczki
Gardnerella vaginalis. Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych zwiększa się z 1:5 (stan normalny) na ok.
1:1000. Charakterystycznym objawem BV jest występowanie szarych, homogennych upławów o
charakterystycznym „rybim” zapachu (zwiększona produkcja amin stymulowana przez wydzielane przez
bakterie beztlenowe róŜne dekarboksylazy). Gardnerella vaginalis, która ma zdolność do przyczepiania się do
złuszczonych komórek nabłonka powoduje powstawanie tzw. „clue cells”, charakterystycznych dla BV
zmienionych nabłonków o ziarnistym wyglądzie.
Leczenie: miejscowo lub ogólnie metronidazol lub klindamycyna – antybiotyki aktywne wobec flory
beztlenowej.
Grzybica narządów płciowych
Grzyby droŜdŜopodobne z rodzaju Candida wywołują kilka chorób w obrębie narządów płciowych. Najczęściej
jest to zapalenie pochwy u kobiet i zapalenie Ŝołędzi i napletka u męŜczyzn. Najczęstszym patogenem jest w
tych przypadkach Candida albicans (70% zakaŜeń). RównieŜ inne gatunki mogą stanowić przyczynę zapalenia
pochwy i sromu np. C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis. Czynnikami etiologicznymi mogą
takŜe być inne grzyby jak Saccharomyces cerevisiae i Geotrichum sp. Kandydoza moŜe mieć przebieg ostry lub
przewlekły. Do najczęstszych objawów klinicznych naleŜą: świąd, pieczenie, obrzęk, bolesność przy oddawaniu
moczu, rumień, obrzęk okolicy sromu oraz obfita serowata, biała lub kremowa wydzielina. Candida moŜe
powodować zakaŜenia okołoporodowe u noworodków (najczęściej zakaŜenia jamy ustnej). Czynnikami
sprzyjającymi zakaŜeniom grzybiczym są między innymi: ciąŜa, przyjmowanie antybiotyków o szerokim
spektrum działania, kortkosterydoterapia, doustna antykoncepcja hormonalna, urazy, otarcia, zaburzenia
hormonalne, cukrzyca, otyłość, nowotwory, AIDS.
Leczenie: miejscowo (zakaŜenia nie powikłane) – nystatyna, pimarycyna lub imidazole: klotrimazol, mikonazol,
tiokonazol, ekonazol; ogólnie (zakaŜenia powikłane lub nawracające) – flukonazol, ketokonazol, itrakonazol.
Rzęsistkowica
ZakaŜenie wywołane przez urzęsionego pierwotniaka Trichomonas vaginalis ma najczęściej postać ostrego
zapalenia pochwy u kobiet. U męŜczyzn zakaŜenie moŜe mieć postać zapalenia cewki moczowej, jednak duŜy
procent zakaŜeń przebiega bezobjawowo. Środowisko cewki moczowej u męŜczyzn, w przeciwieństwie do
pochwy u kobiet nie sprzyja kolonizacji rzęsistków (brak glikogenu, spłukiwanie przez strumień moczu).
Rzęsistek charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością (prawie 100 % zakaŜenie w czasie stosunku). Typowe
objawy kliniczne to bolesność, świąd, trudności w oddawaniu moczu oraz charakterystyczna ropna wydzielina,
bardzo obfita, pienista, Ŝółto-zielona lub szara, o nieprzyjemnym zapachu. W badaniu diagnostycznym
wykonuje się najczęściej:
preparat bezpośredni, nie barwiony – obserwacja Ŝywych ruchliwych pierwotniaków w tzw.”kropli
wiszącej” .
hodowlę w specjalnych płynnych poŜywkach zawierających glikogen (inkubacja 48h 37oC) i
obserwacja rzęsistków w preparacie natywnym lub barwionym metodą Grama
Leczenie: ogólnie, w pojedynczych dawkach metronidazol lub tynidazol.
Zapalenie szyjki macicy i zakaŜenia wstępujące
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Bacteroides sp.
Prevotella sp.
Fusobacterium sp.
Peptostreptococcus sp.
Haemophilus ducrei
E.coli i inne Gram- pałeczki
ZakaŜenia powodowane przez Chlamydia trachomatis
Gatunek ten jest bardzo zróŜnicowany. Na podstawie antygenów typowo swoistych wyróŜnia się 17 serotypów,
które są odpowiedzialne za róŜne jednostki kliniczne:
• jaglica (serotypy A, B, Ba, C) – wtrętowe zapalenie spojówek, ze zmianami na rogówce i bliznowaceniem,
mogącym prowadzić do ślepoty (choroba nie występuje w Polsce, głównie w Afryce, Azji i USA)
• ziarnica weneryczna (LGV –lymphogranuloma venereum – serotypy L1, L2, L3) – choroba weneryczna,
cechująca się ropnym zapaleniem pachwinowych węzłów chłonnych (występuje głównie w klimacie
tropikalnym), obecnie notowane są przypadki zapalenia odbytu i jelita grubego u homoseksualistów.
•
zakaŜenia przenoszone drogą płciową (serotypy D – K)
nierzeŜączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
zapalenie pęcherza moczowego
zapalenia szyjki macicy, jajników
zapalenie jajowodów i błony śluzowej macicy (z bliznowaceniem mogącym prowadzić do
niepłodności, poronień, ciąŜy pozamacicznej)
zapalenia błon płodowych
poporodowe zapalenie narządów miednicy małej (PID)
zapalenie najądrzy
zapalenie odbytnicy (najczęściej u homoseksualistów)
zapalenia spojówek (najczęściej u noworodków)
zakaŜenia dróg oddechowych i CUN u noworodków
zespół Reitera
Zespół SARA (sexually acquired reactive arthritis)
zespół Fitz-Hugh-Curtisa (perihepatitis)
Pobieranie i sposób przesłania materiału zaleŜy od stosowanego testu:
• metoda hodowlana - W identyfikacji C. trachomatis uŜywane są najczęściej linie komórkowe fibroblastów
mysich (komórki McCoy’a). Po wybarwieniu jodyną Jonesa, w dodatniej hodowli, na tle prawidłowych,
wrzecionowatych komórek McCoy’a, widoczne są kuliste komórki wypełnione zabarwionymi na ciemny
brąz wtrętami..
• metody immunofluorescencyjne
• metody immunoenzymatyczne
• metody genetyczne (PCR, LCR)
ZakaŜenia powodowane przez Mycoplasma hominis:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
atypowe zapalenia płuc i nieŜyty górnych dróg oddechowych (szczególnie u pacjentów z obniŜoną
odpornością)
nierzeŜączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
zapalenia szyjki macicy, jajników i jajowodów
zapalenie śluzówki macicy (najczęściej jako powikłanie inwazyjnych zabiegów ginekologicznych)
zapalenia błon płodowych, w związku z tym poronienia i przedwczesne porody
gorączka połogowa i sepsa popołogowa
zakaŜenia dróg oddechowych i CUN u noworodków
zapalenie gruczołu krokowego
zapalenia pęcherza moczowego i kłębuszków nerkowych
zapalenia stawów
ZakaŜenia powodowane przez Ureaplasma urealiticum
•
•
•
•
nierzeŜączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU)
zapalenia, gruczołu krokowego
zapalenia jąder, najądrzy szyjki macicy, jajników, jajowodów, macicy (powikłaniem stanów zapalnych
moŜe być niepłodność)
zakaŜenia wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe u noworodków
•
zapalenia błon płodowych, sepsy popołogowe
Diagnostyka:
• metoda hodowlana – Ogląda się charakterystyczne kolonie mykoplazm o wyglądzie „jaja sadzonego” z
wrastającym środkiem, widoczne w mikroskopie pod powiększeniem 50-100x. Dodatni wynik hodowli
świadczy o obecności mykoplazm lub ureaplazm w materiale, jednakŜe ze względu na częstą kolonizację
dróg moczowo-płciowych tymi bakteriami w ludzi zdrowych, wynik ten nie daje 100% pewności, Ŝe są one
czynnikiem etiologicznym zakaŜenia.
• metoda biochemiczna (test Mycoplasma IST) – Test daje moŜliwość oceny ilościowej, co w przypadku
ilości powyŜej 104 komórek mykoplazm, pozwala na uznanie ich z duŜym prawdopodobieństwem za
czynnik etiologiczny zakaŜenia. W teście tym, na podstawie wykonanego jednocześnie antybiogramu,
moŜna takŜe ocenić wraŜliwość szczepów na stosowane w zakaŜeniach mykoplazmowych antybiotyki.
Leczenie zakaŜeń spowodowanych przez chlamydia i mykoplazmy: ogólnie doksycyklina lub tetracyklina,
ofloksacyna, makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna). UWAGA! Nieskuteczne są antybiotyki
betalaktamowe.
Kiła
Krętki z miejsca zakaŜenia penetrują do węzłów chłonnych, skąd rozprzestrzeniają się drogą krwi. Po związaniu
z powierzchnią komórek, zwłaszcza śródbłonka naczyń, dochodzi do zapalenie błony wewnętrznej naczyń,
bliznowacenia śródbłonka i rozległej martwicy tkanek. Postacie kliniczne to:
kiła pierwotna – wrzód twardy w miejscu wniknięcia krętków (błona śluzowa narządów płciowych,
odbytu, jamy ustnej)
kiła drugorzędowa- osutka plamista lub plamisto-grudkowa na skórze i błonach śluzowych
kiła trzeciorzędowa – nie zawierające krętków nieodwracalne zmiany martwicze (kilaki) na skórze, w
kościach, układzie sercowo-naczyniowym i nerwowym (wiąd rdzenia, poraŜenie postępujące).
kiła wrodzona – w wyniku zakaŜenia przez łoŜysko – obumarcie płodu lub wady rozwojowe jak: triada
Hutchinsona (pokarbowane zęby, zapalenie rogówki, głuchota), zmiany w twarzoczaszce, powiększenie
wątroby, śledziony, węzłów chłonnych.
Diagnostyka kiły - metody serologiczne ( stwierdzenie obecności przeciwciał we krwi lub PMR chorego)
Odczyny serologiczne prócz prób z surowicą, moŜna wykonywać takŜe z płynem mózgowo-rdzeniowym. W
przebiegu kiły pierwotnej w 20-30% przypadków stwierdza się krętki blade w płynie mózgowo-rdzeniowym, w
okresie kiły wtórnej w 50-75% przypadków
A. Odczyny klasyczne ( nieswoiste)
stosuje się antygen zastępczy – kardiolipinę ( podobny w budowie do antygenu krętkowego, łatwiejszy i tańszy
do uzyskania[ krętki nie wzrastają na podłoŜach sztucznych – hodowla zwierzętach laboratoryjnych],
bezpieczniejszy w stosowaniu niŜ hodowla Ŝywych krętków).
Odczyny nieswoiste wykrywają reaginy - przeciwciała wiąŜące dopełniacz( przeciwciała klasy IgG i IgM)
skierowane przeciw lipidom krętkowym. Ich obecność stwierdza się od 2-3 tygodnia od wystąpienia objawu
pierwotnego, pierwotnego najwyŜszy poziom notuje w okresie kiły wtórnej.
Zastosowanie: badania profilaktyczne, diagnostyczne, ocena postępów i wyników leczenia.
W kile trzeciorzędowej i po leczeniu mogą być ujemne.
Wady: odczyny fałszywie dodatnie występują w przebiegu chorób takich jak: grypa, mononukleoza zakaźna,
bruceloza, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne, a takŜe ciąŜa i inne oddziaływania czynników
toksycznych
Testy mikroflokulacji:
VDRL ( veneral diseases research laboratory) – odczyn kłaczkujący, jakościowy lub ilościowy
USR ( unheated serum Regin) – modyfikacja VDRL – nie wymaga inaktywacji surowicy, stosowany w
diagnostyce
Antygen
surowica
VDRL
Kardiolipina
Lecytyna
cholesterol
USR
Kardiolipina
Lecytyna
Cholesterol
Inaktywowana termicznie 560C/ 30
min
Inaktywacja chemiczna- chlorek
choliny
Odczyn wiązania dopełniacza ( w modyfikacji Wassermana i Kolmera – wymagający potwierdzenia, obecnie
stosowany czasami w diagnostyce PMR
B. odczyny swoiste – (krętkowe)
wykonywane z antygenami T. pallidum , przeciwciała ( immobilizyny , aglutyniny– przeciwciała
unieruchamiające krętki i ) powstają w odpowiedzi na antygeny cukrowe i białkowe
Odczyny te są dodatnie u większości pacjentów kile pierwotnej( 2-3 tydzień od zakaŜenia), a u wszystkich w
kile wtórnej i trzeciorzędowej
Test immunofluorescencji – w modyfikacji absorpcyjnej ( FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody
absorption test). Wykrywa pezciwciała klasy IgA, IgM i IgG skierowane przeciw antygenom białkowym
krętków, które pojawiają się 7-10 dni od objawu pierwotnego. Test o najwyŜszej czułości. Stosowany obecnie
w diagnostyce
Test unieruchomienia ( TPI – T. pallidum immobilization ) – test Nelsona-Mayer’a. Wykonywany z Ŝywymi,
patogennymi krętkami szczepu Nicholsa, wykrywa przeciwciała klasy IgG skierowane przeciw antygenom
cukrowym krętków, które pojawiają się do 40 dni od wystąpienia objawu pierwotnego. Test o 100 %
swoistości. Niestosowany obecnie w diagnostyce
Test hemaglutynacji biernej (TPHA – T. pallidum hemagglutination ) -, wykrywa przeciwciała klasy IgG i
IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, najczulszy test w kile późnej, stosowany obecnie w
diagnostyce
Test immunoenzymatyczny ( EIA – M) wykrywa przeciwciała klasy i IgM skierowane przeciw antygenom
białkowym krętków – moŜe być przygotowany jako test fazy stałej ( ELISA) dla oceny ilościowej
cel
profilaktyka
metoda
USR, VDRL ( ilościowy)
diagnostyka
VDRL, FTA-ABS
kontrola, leczenie
VDRL, FTA-ABS
( ilościowy)
weryfikacja
TPA, TPI ( po czasie, gdy wynik
niepewny)
Pobieranie materiałów z narządów moczowo - płciowych
Sposób pobrania materiału jest uzaleŜniony od kierunku badania i lokalizacji miejsc zmienionych
chorobowo.
Materiał do badania naleŜy pobrać rano, przed oddaniem moczu przez pacjenta lub co najmniej 3
godziny po ostatnim oddaniu moczu.
Kobiety przed pobraniem próbki nie powinny stosować zabiegów higienicznych z uŜyciem środków
odkaŜających oraz dopochwowych preparatów leczniczych.
1) Zmiany na skórze i błonach śluzowych zewnętrznych narządów moczo-płciowych ( pęcherzyki, ropnie,
owrzodzenia, strupki ).
aspirat z pęcherzyków, ropni:
-
odkazić powierzchnię 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną , pozostawić do
wyschnięcia
- nacisnąć ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy,
- pobrać drogą aspiracji do strzykawki treść z pęcherzyków i ropni,
- przenieść treść do jałowego pojemnika lub zatopić końcówkę strzykawki w jałowym korku
wymaz z owrzodzenia i strupków:
- odkazić zmianę 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną,
- usunąć wyschniętą warstwę wydzieliny,
- pobrać treść z dna owrzodzenia jałowym wacikiem zwilŜonym roztworem soli fizjologicznej
w przypadku zajęcia okolicznych węzłów chłonnych pobrać punktaty
2) Zapalenie gruczołu Bartoliniego
przy obfitej wydzielinie- aspiracja do strzykawki ,
zmiany skąpoobjawowe - wymaz,
3) Stany zapalne pochwy ( wydzielina, zmiany na błonie śluzowej)
przy obfitej wydzielinie - wymaz ze ścian lub tylnego sklepienia pochwy
przy braku wydzieliny - wymaz z zapalnie zmienionej błony śluzowej
w przypadku podejrzenia o grzybicę i/lub rzęsistkowicę naleŜy wykonać preparat bezpośredni
barwiony met. Grama i/lub preparat natywny w kropli soli fizjologicznej.
4) Zmiany zapalne szyjki macicy
usunąć jałowym, suchym wacikiem wydzielinę i śluzowy czop z ujścia szyjki macicy
pobrać wymaz ze ścian szyjki macicy na głębokości ok. 0,5 cm
5) Jednoczesne zapalenie szyjki macicy i cewki moczowej ( rzeŜączka, chlamydiaza, zakaŜenia mykoplazmami
oraz ureaplazmami )
W zakaŜeniach objawiających się jednoczesnym zapaleniem szyjki macicy i cewki moczowej, materiałem do
badań jest wydzielina z obu tych miejsc.
wydzielina z cewki moczowej
oczyścić ujście jałowym wacikiem
ucisnąć lekko cewkę moczową poprzez ścianę przedsionka pochwy, pobrać pojawiającą się wydzielinę
w przypadku rzeŜączki pobrany materiał naleŜy posiać na specjalne podłoŜa (np. podłoŜe Roiron,
Gonoline itp., ogrzane do temp. 370 C ) bezpośrednio po pobraniu.
- wykonać preparat bezpośredni, zabarwić metodą Grama i Lofflera
- w przypadku zakaŜenia chlamydiami, mikoplazmami, ureaplazmami próbki z szyjki macicy pobiera się
jak w przypadku zapalenia szyjki macicy na specjalne podłoŜa
-
6)
z cewki moczowej do badania pobiera się nabłonek :
ucisnąć ujście cewki po uprzednim oczyszczeniu
usunąć pojawiającą się wydzielinę
wprowadzić do cewki małą platynową lub jednorazową plastikową ezę na głębokość 2cm i
obracając zebrać nabłonek
jeśli materiał nie jest natychmiast badany naleŜy materiał przenieść na podłoŜe transportowe
jeśli czas przechowywania nie przekracza 24 h próbkę naleŜy schłodzić do temperatury + 40 C
Zapalenie jajników i jajowodów
pobrać wymaz z tylnego odcinka kanału szyjki macicy
zwrócić uwagę, aby materiał nie zawierał domieszki wydzieliny z pochwy
7) ZakaŜenia jamy macicy
wymaz z szyjki macicy
punktat pobrany drogą aspiracji przez powłoki brzuszne
8) Zapalenie cewki moczowej u męŜczyzn
Materiałem do badania jest wydzielina z cewki moczowej
- ściągnąć napletek, odsłonić ujście cewki
- oczyścić wacikiem ujście cewki
- ucisnąć wzdłuŜ cewki
- pobrać pojawiającą się wydzielinę
w przypadku podejrzenia o zakaŜenie gonokokami postępować podobnie jak u kobiet
-
w przypadku mykoplazm, ureaplazm, chlamydii naleŜy
usunąć pierwsze krople wydzieliny,
wprowadzić wymazówkę lub ezę do cewki na głębokość ok. 2 cm.
obracać delikatnie pobierając jak najwięcej komórek nabłonka
dalej postępować jak z materiałem od kobiet
9) ZakaŜenie prostaty, jąder, najądrzy, i pęcherzyków nasiennych ( z występującym wyciekiem, głębokimi lub
powierzchniowymi ropniami
pobrać wydzielinę z cewki (jak przy zapaleniu cewki), spermę, punktaty z ropni aspirowane do
strzykawki
WSZYSTKIE MATERIAŁY NALEśY DOSTARCZYĆ DO PRACOWNI W JAK NAJKRÓTSZYM CZASIE
OD CHWILI POBRANIA. PRÓBKI DŁUśEJ PRZECHOWYWANE LUB TRANSPORTOWANE, NALEśY
POBRAĆ NA ODPOWIEDNIE PODŁOśA TRANSPORTOWE LUB TRANSPORTOWO-WZROSTOWE
DIAGNOSTYKA MATERIAŁÓW POBRANYCH Z DRÓG PŁCIOWYCH
Ogólne badanie
bakteriologiczne
Badanie w kierunku
grzybów
materiały:
wymazy z pochwy
szyjki macicy
cewki moczowej
przedsionka pochwy
spod napletka
śródoperacyjne
ocena
preparatu
barwionego
metodą Grama
posiew (ocena półilościowa)
liczba bakterii
w tym Lactobacillus
leukocyty, nabłonki
grzybów
(badanie w kierunku
bakteryjnej waginozy)
lub
podłoŜe Sabouraud,
Chrom Agar,
inne w kier.
inkubacja
Inkubacja
48 h w CO2
48h-5 dni
Agar z krwią,
Columbia agar
lub inne podł.
w kier. ziarniaków
Inkubacja
5 dni w CO2
Inkubacja 24 h
Inkubacja 24 h
Agar MC,
inne podłoŜe w
kier. pałeczek
Gram -
Agar
Roiron,
inne podł w kier.
Gonokoków
Columbia agar
z krwią ludzką,
półilościowa ocena
liczby kolonii
- poj. kolonie
+
++
- 10 -100 kolonii
- powyŜej 100 kol. +++
- zlewny wzrost +++
identyfikacja
Badanie w
kierunku
beztlenowców
Badanie w kierunku
Mycoplasma
Ureaplasma
Chlamydia
materiały:
wymazy z szyjki macicy,
materiały:
wymazy z cewki
z laparoskopii,
śródoperacyjne
wymazy z szyjki macicy,
wydzielina z gruczołu
(z jamy macicy, jajowodów,
(pobrane na specjalne
moczowej,
krokowego
podłoŜa)
jajników, prostaty)
posiew na podłoŜa dla beztlenowców
mykoplazm,
Schoedlera, Wilkinsa , tioglikolanowe
Mycoplasma IST
posiew na podłoŜa dla
test biochemiczny
hodowle komórkowe dla
chlamydii,
Inkubacja 48-72 h
testy serologiczne
wykrywające
antygeny Chlamydia
trachomatis
Opisy przypadków:
Przypadek 1.
Pacjentka ambulatoryjna w wieku lat 40 zgłosiła się do ginekologa z powodu upławów i bolesności przy
oddawaniu moczu. Pacjentka skarŜyła się ponadto na świąd i pieczenie w okolicach cewki moczowej. W
wywiadzie ustalono dodatkowo, Ŝe przebyła ona wcześniejszą terapię amoksycyliną z klawulanianem z
powodu zapalenia oskrzeli. Pacjentka stosuje takŜe doustną antykoncepcję hormonalną. W ogólnym
badaniu ginekologicznym stwierdzono silny stan zapalny, zaczerwienienie warg sromowych i okolic cewki
moczowej oraz białe, serowate i obfite upławy z pochwy.
Pytania do studentów:
1.
2.
3.
Co sugerują objawy kliniczne?
Jakie badania potwierdzające wstępną diagnozę są moŜliwe do wykonania przez lekarza ginekologa?
Jaki materiał powinien zostać pobrany na badania mikrobiologiczne – sposób pobrania, transport?
Przypadek 2
Pacjentka lat 25 zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu ze zmianami stawowymi w obrębie kolan.
Stwierdzono bolesność i obrzęk obu stawów oraz rumieniowe zmiany na skórze ponad nimi. Na skórze
stwierdzono rzadko rozsiane pęcherzykowe wykwity na powierzchni palców, łokci i stóp. W wywiadzie
ustalono, Ŝe pacjentka skarŜy się na ropne upławy oraz, Ŝe w ciągu ostatnich dwóch tygodni miała
kontakty seksualne z nowym, przypadkowym partnerem. W wykonanych badania w kierunku
róŜnicowania zapaleń stawów - ASO i RF otrzymano wyniki ujemne. Pacjentka została skierowana na
badanie ginekologiczne, w których stwierdzono stan zapalny cewki moczowej i szyjki macicy oraz obfitą
ropną wydzielinę.
Pytania do studentów:
1.
2.
3.
Co sugerują badania kliniczne?
Jakie badania potwierdzające wstępną diagnozę są moŜliwe do wykonania przez lekarza ginekologa?
Jaki materiał powinien zostać pobrany na badania mikrobiologiczne (czy sensowny jest posiew krwi) –
sposób pobrania, transport?
Przypadek 3
MęŜczyzna lat 35 zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu skarŜąc się na następujące dolegliwości,
trwające od kilku tygodni z róŜnym nasileniem: trudności przy oddawaniu moczu, ból i pieczenie w cewce
moczowej oraz pojawiający się okresowo wyciek mętnej wydzieliny.
W badaniu analitycznym moczu stwierdzono podwyŜszoną leukocytozę, natomiast posiew moczu okazał
się ujemny (brak znamiennej bakteriurii). Zlecono badanie w kierunku rzeŜączki, które równieŜ dało
wynik negatywny.
Pytania do studentów:
1.
2.
3.
Co sugerują objawy kliniczne?
W jakim kierunku naleŜy wykonać badania bakteriologiczne?
Jaki materiał, na jakie badania powinien zostać pobrany?