Lista przyjmowanych leków i suplementów

Lista przyjmowanych leków i suplementów
Proszę o rzetelne i bardzo szczegółowe wypełnienie tabeli przez 3 kolejne dni przed
wizytą i dostarczenie jej wraz z dzienniczkiem żywienia na pierwszej wizycie w gabinecie.
Jeśli nie przyjmuje Pan/i żadnych leków ani suplementów, nie jest konieczne wypełnianie
tabeli.
przykład poprawnego wypełnienia tabeli:
dzień....poniedziałek 30.05.2016r..............................................................................................................
godzina
Nazwa leku/ suplementu
dawkowanie
Spożycie wraz z posiłkiem/ po
posiłku/ na czczo
Poniedziałki
8:00
Euthyrox
70mg
na czczo, 1h przed posiłkiem
Codziennie
10:40
Witamina D
1000 IU
do posiłku (II śniadania)
Co 2 dzień 18:30
Magnez
60mg
po posiłku (kolacji)
dzień............................................................................................................................................................
Dzień
tygodnia oraz
godzina
nazwa leku/ suplementu/
w związku z jakim
schorzeniem jest przyjmowany
dawkowanie
spożycie wraz z posiłkiem/
po posiłku/ na czczo
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uwagi/ ewentualne interakcje (część wypełnia dietetyk)
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