Terapia poznawczo – behawioralna część I

advertisement
Terapia behawioralna
Bernadetta Izydorczyk
Plan wykładu
 Behawioryzm i neobehawioryzm – przedstawiciele
 Rozumienie psychopatologii
 Terapia w ujęciu behawioralnym - definicje
 Podstawowe cele i założenia terapii
 Strategie behawioralne – wybrane wątki
rozumienia i stosowania
Literatura podstawowa
 Popiel Agnieszka, Pragłowska Ewa: Psychoterapia poznawczo-
behawioralna .Teoria i praktyka. Wyd.Paradygmat,2008
Behawioryzm i neobehawioryzm
Behawioryzm – przedstawiciele

Iwan P. Pawłow (1849-1936): warunkowanie klasyczne u zwierząt.

John Watson, Rosalie Rainer (1925): reakcje lękowe jako wynik
warunkowania.

Edward l. Thorndike (1874-1949): zachowanie instrumentalne, prawo
efektu.

Burrhus F. Skinner (1904-1990): uczenie się poprzez warunkowanie
sprawcze (instrumentalne), wzmocnienia pozytywne i negatywne, zasada
Premacka.

Edward Tolman (1886-1959): behawioryzm celościowy, warunkowanie
instrumentalne.
Terapia behawioralna przedstawiciele

Hans J. Eysenck (1916-1997) – ang. psycholog jeden z twórców behawioryzmu,
teoretyk osobowości, krytyk psychoanalizy („Zmierzch i upadek imperium Freuda”) –
Joseph Wolpe (1915-1997): badania nad przewarunkowaniem
(przeciwwarunkowaniem) – systematyczna desensytyzacja, techniki relaksacyjne.

Albert Bandura (1925): teoria społecznego uczenia się, poczucia własnej skuteczności.

Arnold A. Lazarus (1932): „Multimodal Behavioral Therapy”, 1976.

Donald Meichenbaum
Rozumienie psychopatologii
Definiowanie zaburzeń psychicznych
 Zaburzenia psychiczne - nieprzystosowawcze wzorce
reakcji – wyuczone zachowania nabyte na drodze
klasycznego, instrumentalnego warunkowania i
modelowania
Nerwice i psychozy - to wyuczone zachowania =
nieprzystosowawcze nawyki
Objaw – rekcja osobnika wystawionego na określony
bodziec, awersyjne zjawisko; podtrzymywany jest gdyż
prowadzi do skutków dla człowieka pozytywnych lub
umożliwia uniknięcie szkodliwych
Normalność – choroba
 Ujęcie statystyczne – średnia lub inna miara przeciętności
(odchylenie od średniej – nienormalność)
 Ujęcie idealne – norma - to co jest najbardziej pożądane
 Choroba to pojęcie abstrakcyjne (swoista przyczyna wywołuje
swoisty zespół objawów, które występują w dającym się
przewidzieć porządku, i którym towarzyszą specyficzne zmiany
strukturalne i czynnościowe w poszczególnych częściach ciała.
Ważna jest w ich ocenie symptomatologia kliniczna
 Organiczne (umysłowe) zaburzenia psychiczne – na tle
organicznej (biochemicznej, morfologicznej) przyczyny objawów

 Zaburzenia psychiczne czynnościowe – nerwice ,zaburzenia
osobowości ,psychozy
 Teorie uczenia się (prace Pawłowa, Watsona, Skinnera, Hulla,
Spence’a)
 Naukowe reguły i sposoby rozumienia i modyfikowania
ludzkiego zachowania
 Przyjmują udział czynników genetycznych i środowiskowych w
determinowaniu ludzkiego zachowania, w zaburzeniu
psychicznym widzą wynik interakcji między osobnikiem a jego
zmieniającym się otoczeniem
 Wg. Eysencka podatność na nerwicę jest zdeterminowana przez
cechę osobowości (neurotyczność – stopień chwiejności
emocjonalnej- wyznaczony przez reaktywność układu
nerwowego); objaw nerwicowy - typ nieprawidłowego
zachowania nabytym w określonej sytuacji w drodze uczenia się
 Nie istnieją konflikty wewnętrzne (np. kompleks Edypa)
Zasady warunkowania i uczenia się
 Zakres możliwości behawioralnych uwarunkowany jest genetycznie
 To jak zachowuje się osoba w danym momencie zależy w dużym
stopniu od czynników środowiskowych
 Uczenie się – w wyniku jakichś doznań, ćwiczeń- dochodzi do trwałej
zmiany w zachowaniu się
 Nie każde zachowywanie się jest wyuczone( nie są nimi -przemiany
związane z procesami fizjologicznymi np. starzenie się, wzrost,
przemijające stany np. zmęczenie lub doraźne przystosowanie się)
 Warunkowanie klasyczne (Pawłow) –
- działania bez uwzględnienia własnych zachowań osoby,
- odstęp czasowy między BW a BBW jest stale ten sam
- reakcja warunkowa i na bodziec BW jest podobna
 kształtowane odruchy należą do funkcji regulowanych przez
autonomiczny układ nerwowy, do czynności małozależnych od
woli(ruchy powiek ,odruch kolanowy)
 Warunkowanie instrumentalne (Thorndike, Skinner) uzależnia się działanie od własnego zachowania osoby
 Odstęp czasowy między BW a BBW - zależy od własnego
zachowania osoby
 Reakcja warunkowa i na bodziec BW jest różna
 kształtowane odruchy pozostają pod wyraźniejszą kontrolą woli, a
w ich realizowaniu ma udział OUN
- ćwiczenia z nagradzaniem, ucieczki, unikania, wzmacniania
 Wzmacnianie
 Naśladowanie
 Wygaszanie
Leczenie zaburzeń psychicznych
Zasady uczenia się – niezbędne w leczeniu;
Modyfikacja symptomów to : oduczanie reakcji
niepożądanych i uczenie prawidłowych.
Leczenie fizykalne, socjoterapia, psychoterapia
behawioralna
Leczenie fizykalne
 Terapia elektrowstrząsowa (EW) – np. ciężkie
stany depresyjne, schizofrenia
 Leki przeciwdepresyjne
 Leki ataraktyczne (np. celem opanowania
niepokoju, lęku i pobudzenia)
 Leki neuroleptyczne ( np.schizofrenia, mania)
Socjoterapia
 Obejmuje wszystkie sposoby zapewnienia takiego
środowiska ludzkiego, w którym chorobotwórcze
wpływy są sprowadzone do minimum i które w
maksymalnym stopniu sprzyjają wyzdrowieniu i
utrzymaniu zdrowia pacjenta
 Pomoc społeczna, Korzystny wpływ środowiska
społecznego( w tym szpitalnego, w leczeniu
ambulatoryjnym) na pacjenta
Terapia behawioralna
Specyfika, przebieg ,terapeutyczne strategie
Główne etapy przebiegu procesu
terapii
krótki opis
I etap - Diagnoza kliniczna (ocena kliniczna
problemu, badanie stanu psychicznego) –
KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU
(Co, jak ,dlaczego?)
1. sformułowanie hipotez, które w miarę uzyskiwania informacji w
toku terapii stopniowo poddawane są weryfikacji
2.Problem, z którym pacjent zgłasza się (stworzenie lista
problemów do terapii)
Jak to się dzieje, że go dotychczas nie rozwiązał – w jaki sposób
jest on podtrzymywany?
3.Mechanizmy leżące u jego podstaw
Dlaczego doszło do wytworzenia problemu?
4.Określenie celów terapii
II etap – Realizacja celów
1.Określenie czasu poświęconego realizacji każdego
z celów, kontrakt
2. Zaplanowanie technik pracy (zgodnie z celami)
3.Interwencje terapeutyczne
4.Ocena skuteczności zastosowanych technik
III etap - zapobieganie nawrotom
Ocena skuteczności, zakończenie terapii
Terapia behawioralno-poznawcza
Specyfika
 Skoncentrowana na zjawiskach „zachowania jawnego”
(psychoanaliza i inne np. egzystencjalizm -skoncentrowane
na zjawiskach ”zachowania subiektywnego”: myślach,
uczuciach)
 Nastawiona na modyfikowanie aktualnych objawów
(przejawianych głownie w zachowaniu i reakcjach)
 Nie skupia się na źródłach i rozwoju objawów (chociaż też
uznaje, że są), nie zaniedbuje zbierania wywiadu, oczekiwań
pacjenta, relacji, sugestii, perswazji)
 Metody oparte na regułach uczenia się: ustanowienie m.in.
procedur: systematyczne sporządzanie hierarchii sytuacji
powodujących lęk, programy stopniowania ćwiczeń oraz
specyficznych reguł dodatniego i ujemnego wzmacniania
 Techniki oparte na mechanizmach:
- warunkowania klasycznego
(metoda ekspozycji, systematyczna desensytyzacja)
 instrumentalnego – sprawczego
 (ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji, sterowanie
uwarunkowaniami, metody samoobserwacji)
 społecznego uczenia się
 Szczególne zastosowanie w leczeniu zaburzeń lękowych o typie fobii
( warunkowanie klasyczne -skojarzenie bodźca z zagrożeniem
powoduje lęk; warunkowanie instrumentalne – ucieczka przynosi ulgę =
wzmocnienie strategii unikania; uczenie się przez obserwację
zachowań osób znaczących w podobnych sytuacjach)
 Mechanizmy te prowadzą do sformułowania przekonań dotyczących
zagrożenia i stworzenia obrazu własnej osoby podczas niebezpiecznej
sytuacji (np. jako osoby słabej)
Współczesna terapia behawioralna
 AABT (Association for Advancement of Behaviour Therapy)
przekształcone (Kopenhaga 1995r) w ABCT (Assotiation for Behavioual
and Cognitive Therapies) liczy ponad 5000 członków, ukazuje się 50
czasopism naukowych w tym zakresie.
 Psychoterapeuci behawioralni tworzą zróżnicowaną grupę, określając się
jako: 27% behawioralni, 69 % poznawczo-behawioralni, 2% poznawczy.
 Europa: EABCT (European Assotiation for Cognitive and Behavioural
Therapies), po przekształceniu w 1992 r z EABT (European Assotiation
for Behaviour Therapy) liczy ok. 25 tys. członków.
 1.Oparta na pomiarach naukowa, empiryczna weryfikacja
danych
 2.Ukierunkowanie na aktualne determinanty zachowań i
problemy pacjenta (tu i teraz)
 3.Oczekiwanie aktywności pacjenta (zaangażowania w
działanie, uczenie się nowych reakcji i zachowań)
 4.Akcentacja samokontroli (ocenia własną terapię, jest
odpowiedzialny za wprowadzenie zmiany)
 5.Strategie i procedury dostosowane są do indywidualnych
potrzeb pacjenta (jakie leczenie, wykonane przez kogo i w
jakich okolicznościach będzie najbardziej skuteczne dla osoby
,przy tym konkretnym problemie, objawie?
 6.Partnerstwo i współpraca – informowanie o specyfice i
przebiegu terapii
Zastosowanie
 Terapia indywidualna „gabinetowa”, ale coraz częściej: terapia par,
grupowa, w obrębie instytucji (oddziały szpitalne).
 Operacjonalizacja technik leczenia i empiryczna weryfikacja skuteczności.
 Krótkoterminowość.
 Brak bezwzględnego warunku przebycia własnej terapii
 Wykazana w badaniach skuteczność wobec: lęku panicznego,
upośledzenia umysłowego, migrenowych bólów głowy, zaburzeń
odżywiania, zaburzeń seksualnych, ADHD, schizofrenii, nadciśnienia
tętniczego, zaburzenia związane ze złością, palenie papierosów,
bezsenność, moczenie nocne.
Zastosowanie c d. - Lęki i fobie
 Systematyczne odczulanie – bardziej skuteczne w lękach,
fobiach ,mniej w wytwarzaniu nowych reakcji adaptacyjnych
(tutaj lepsze warunkowanie instrumentalne np. warunkowanie
pozytywne w moczeniu nocnym)
 Terapia awersyjna - eliminacja przyjemnych, ale szkodliwych
form zachowania (narkomania, dewiacje seksualne)
 Terapia awersyjna, systematyczne odczulanie - mniej przydatne
do leczenia dla dzieci (tutaj warunkowanie instrumentalne)
Dobór pacjentów do terapii
 Lęki, fobie, zaburzenia zachowania
 Pojedyncze, swoiste objawy - bardziej skuteczna
 Rozprzestrzenione objawy (uogólniony lęk,
depersonalizacja, choroby somatyczne, psychozy – często
przeciwskazaniem do terapii b.
 Potrzebna wstępna ocena diagnostyczna  szczegółowy wywiad psychiatryczny,
 fenomenologiczna analiza objawów, analiza behawioralna
(rozpoznanie podstawowych problemów pacjenta i
określenie kierunku, w którym prowadzona będzie terapia
Metody leczenia-techniki
terapeutyczne
Techniki ekspozycji
Przeciwwarunkowanie, powtarzanie
niepożądanych reakcji
Cel
 Zmniejszenie intensywności lęku
 Ograniczenie unikania (=strategii podtrzymującej zaburzenie lękowe)
 Modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących emocji lęku,
jego trwania i szkodliwości
 Techniki ekspozycyjne odwołują się do zjawiska habituacji
(zaburzenie lękowe = skutek niedopuszczenia do habituacji = do
wygaszenia lęku - gdyż osoba unika sytuacji trudnych – zagrażających w
przekonaniu, że unika katastrofy (wytłumaczenie w dwuczynnikowej
teorii Mowrera- unikanie w zaburzeniach lękowych utrwala się na
drodze warunkowania klasycznego: skojarzenie bodźca ze stanem lęku,
jak i instrumentalnego: opuszczenie sytuacji – oddalenie się od bodźca
przynosi ulgę – co wzmacnia zaburzenia lękowe w przyszłości)
 Podczas ekspozycji terapeuta stwarza bezpieczne warunki i czas, aby pacjent
mógł się skonfrontować z lękiem, doświadczyć go ,zaobserwować zjawisko
habituacji, wygaszania lęku ,modyfikując dzięki temu własne przekonania, że
odczuwanie lęku – samo w sobie – jest niebezpieczne
 Ekspozycja bodźca w rzeczywistości
 in vivo w wyobraźni
 wirtualnie (symulacja komputerowa)
 Techniki ekspozycyjne różnią się siłą bodźca – najczęściej stosuje się
ekspozycje stopniowane (ustalenie hierarchii bodźców) - pacjent konfrontuje
się z kolejnymi bodźcami ,zaczynając od tych budzących najmniejszy lęk np.
systematyczna desensytyzacja , ekspozycja z powstrzymywaniem reakcji (np. w
leczeniu natręctw), przedłużona ekspozycja (np. PTSD)
 Konfrontacja z najbardziej zagrażającym bodźcem – „zanurzanie” (flooding)
„3 C” terapii behawioralnej
 Counterconditioning – przeciwwarunkowanie
 Contingency management – sterowanie
uwarunkowaniami
 Cognitive – behavior modification – modyfikacja
poznawczo - behawioralna
Warunkowanie reakcji
przeciwstawnych –
(przeciwwarunkowanie)
Cel – wytworzenie akceptowanych reakcji na
bodźce, które uprzednio wywołały chorobowe
objawy
Techniki
 Zasada przewarunkowania (counter – conditioning) –
wytworzenie i wzmocnienie nowej reakcji przeciwstawnej w stosunku do istniejącej dotychczasprowadzi do eliminacji reakcji dotychczasowej
 Wygaszanie instrumentalnej reakcji unikania
 Intensywne powtarzanie reakcji bez jej wzmacniania
I-Bezpośrednie przeuczanie w realnej sytuacji
życiowej
 W leczeniu fobii i lęków
 Zasada wytwarzania reakcji antagonistycznej do lęku za pomocą





stopniowania faz ,w czasie których intensywność pierwotnie
lękotwórczego bodźca jest zwiększana
Stopniowanie ekspozycji wobec sytuacji wywołującej lęk
Obecność terapeuty - wystarcza do wytworzenia poczucia
bezpieczeństwa, co jest przeciwstawne w stosunku do lęku
Przykłady: zalecanie osobom z agorafobią spacerów na stopniowo
przedłużanym dystansie, z klaustrofobią – zamykanie ich w pokojach o
coraz mniejszych wymiarach
Lęk przed kotami – przedstawianie stopniowe materiałów od
niepodobnych do bardziej podobnych do sierści kota (zabawka kota,
rysunek kota, żywy kot)
Procedura: przed sporządzić wywiad (poznać wszystkie bodźce
wywołujące lęk –ustalić ich hierarchię według siły lęku przy każdym z
przedmiotów, sytuacji)
Systematyczna desensytyzacja
 Wykorzystuje się antagonizm dwóch fizjologicznych
stanów : relaksacji i wzbudzenia wegetatywnego
 Regulowane są one przez autonomiczny układ
nerwowy: wzbudzenie układu współczulnego - skutek
: objawy fizyczne, stan mobilizacji, lęk ;
antagonistyczny układ przywspółczulny – stan
odprężenia
 Etapy : wyjaśnienie metody, ustalenie hierarchii
bodźców lękowych, nauczenie relaksacji (np.trening
Jacobsona), monitorowanie nasilenia lęku podczas
ekspozycji
II -Systematyczne odczulanie w wyobraźni - Systematyczna
desensytyzacja (J. Wolpe)
 Przewarunkowanie reakcji niezgodnych z lękiem
 „Wzajemne hamowanie” – w stosunku do odruchów
rdzeniowych i wyższych neurofizjologicznych procesów;
jeżeli po reakcji przeciwstawnej (np. do lęku) następuje
redukcja napędu - poprzednia reakcja (np. lękowa) powinna
ulegać warunkowemu hamowaniu
 Reakcje zachowaniowe - przeciwstawne do lęku -
związane z zasadą wzajemnego hamowania : relaksacja
mięśniowa – stanowi podstawę do ”systematycznego
odczulania”
 Leczenie lęków, fobii
Procedura postępowania
1.
Trening relaksacyjny (Jacobson)
2.
Opracowanie hierarchii lęków (sytuacji bodźcowych)
3.
Desensytyzacja :

Wyobrażenia (wizualizacje) sytuacji lękowych od najmniej
zagrażających do najtrudniejszych

Zadania domowe: relaksacja + ćwiczenia w wyobrażaniu sobie
sytuacji lękowych

Sprawdzanie skuteczności: desensytyzacja in vivo
Procedura (relaks – odczulanie)
 Szczegółowy wywiad na temat bodźców wywołujących
fobię, lęk i siłę reakcji, jaką wytwarzają - sporządzenie ich
hierarchii (najsłabszy – najsilniejszy poziom) – od 1-3 sesji
 Prowadzenie treningu relaksacji mięśniowej metodą
Jacobsona
 Napinanie i rozluźnianie poszczególnych grup mięśniowych
i uczenie się rozróżniania odczuć związanych ze stanami
napięcia i rozluźnienia mięśni (pacjent ćwiczy też w domu)
 Początek odczulania w wyobraźni – kiedy pacjent nauczy
się osiągać stan relaksacji
 Wprowadzenie w stan relaksu – prośba o sygnał kiedy
poczuje lęk przez podniesienie palca wskazującego
 Sugestia wyobrażenia sobie jakiejś obojętnej (=bez lęku) sytuacji
 Ekspozycja bodźca - przed ekspozycją terapeuta prosi pacjenta o ocenę
nasilenia lęku - a następnie sugestia wyobrażenia 1-2 sytuacji z listy lęków
pacjenta - pacjent ocenia cały czas nasilenie lęku - terapeuta prosi o
zastosowanie wyuczonej relaksacji i pozostanie w sytuacji dyskomfortu do
czasu gdy lęk się zmniejszy
 Terapeuta jest przy pacjencie fizycznie( efekt modelowania) i werbalnie
(„jestem obok Pana, wiem, że to przykre, ale lęk to tylko nieprzyjemny stan,
który niczym nie grozi, lęk mija”)
 Terapeuta obserwuje pacjenta, zwraca uwagę na poprawne zastosowanie
relaksacji, wzmacnia go ,wyrażając werbalnie wprost uznanie za poradzenie
sobie z trudną sytuacją; obserwuje oznaki zmniejszania się lęku, pyta o jego
nasilenie
 Jeśli lęk się zmniejszył co najmniej o połowę – można zakończyć ekspozycję i
zachęcić pacjenta do sformułowania wniosków z ćwiczenia
 Ważne wielokrotne powtarzanie ćwiczeń (zawsze zaczyna od oceny nasilenia
lęku)
 W czasie pierwszej sesji odczulania – trzeba ustalić, jak szybko i





wyraziście pacjent jest w stanie wyobrazić sobie sugerowane sytuacje
i jak się czuje gdy sobie je wyobraża
Kolejne sesje odczulania – relaks (zawsze ,ważny przed
odczulaniem! )i wyobrażenie kolejnych sytuacji lękowych z listy
pacjenta
Zaczyna się od bodźca najsilniejszego, który już nie wywoływał lęku
w czasie poprzedniego seansu
Procedurę powtarza się do czasu, kiedy najsilniejszy wyobrażany z
listy bodziec nie wywoła lęku
Jeżeli pacjent sygnalizuje podczas odczulania konkretnej pozycji na
liście - lęk (bądź terapeuta widzi jego niepokój) – przerywa się
wyobrażenie tej pozycji z listy i wprowadza ponownie w stan relaksu
– czasami polecenie wyobrażenia spokojnej sceny(= powrót uczucia
spokoju)
Następnie ponowne wyobrażenie pierwszej pozycji z listy – jeśli
ponownie lęk – relaksacja i rozszerzenie listy o słabsze bodźce
lękowe(= nie wywołujące takich gwałtownych reakcji)
 Powtarzanie reakcji lękowej na jakąś pozycję z listy = powrót w wyobrażeniu do







pozycji, gdzie reakcja lękowa została opanowana
Żadna sesja nie może zakończyć się reakcją lękową (ostatnie wyobrażenie z
każdej serii zapamiętuje się najlepiej , wtedy wygaszenie lęku trwałoby dłużej)
Na zakończenie sesji – wyobrażenie raczej słabszych bodźców z listy
Czas trwania odczulania – w początkowej fazie w danej scenie –zależy od
rodzaju sceny) -kilka sekund (np. błysk światła) ,minut (spacer) ; sesja 20-30
min. 2-3 x w tygodniu
Na każdej sesji – po kilka pozycji z każdej grupy
Przerwa pomiędzy kolejnymi wyobrażeniami - kilka sekund (jeżeli nie
wywołano lęku); gdy lęk - wydłużyć do czasu odprężenia
Pozycje wywołujące szczególnie duży lęk – wyłączyć z terapii!
(uszczegółowić hierarchię lęku o inne przedmioty budzące niepokój)
Stosuje się głównie w terapii indywidualnej (Lazarus – w terapii grupowej)
Efekty
 Zmniejszenie nasilenia lęku podczas konfrontacji z
bodźcem – zgodnie z mechanizmem habituacji
 Krótszy czas utrzymywania się nasilonego lęku
podczas ekspozycji
 Rewizja przekonań dotyczących zagrożenia
związanego z samym bodźcem i doświadczanym
lękiem
Ekspozycja z powstrzymaniem
reakcji E/PR
 Mechanizmy psychologicznego działania – jak w
desynsytyzacji
 Leczenie osób z zaburzeniami obsesyjno kompulsyjnymi celem ograniczenia bądź redukcji
rytuałów, natrętnych czynności
 Ekspozycja (E) – polega na postawieniu pacjenta w
lękotwórczej sytuacji (np. dotknięcie klamki u drzwi) z
jednoczesnym udaremnieniem pacjentowi umycia rąk
(np. w natręctwach typu czystościowego) - umożliwia
zaistnienie habituacji i wygasza utrwalone natrętne
zachowanie
Przedłużona ekspozycja (PE)
 Polega na wielokrotnym powtarzaniu ekspozycji wyobrażeniowych ,
in vivo oraz na poznawczym przetwarzaniu
 Leczenie PTSD (Foa)
 Cel – to modyfikacja patologicznej reakcji strachu i przetworzenie
doświadczenia traumy - możliwa dzięki eliminacji unikania
- Ekspozycja wyobrażeniowa - przedstawienie uzasadnienia metody
oraz wielokrotne powtarzanie sekwencji : ocena nasilenia dyskomfortu
- przywołanie w wyobraźni wspomnień doświadczonej traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przywołanie szczegółów traumy ocena nasilenia dyskomfortu – przetworzenie (wnioski,
przeformułowanie przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na
ocenę siebie, innych i przyszłości)
- unikanie rzeczywistych sytuacji przywołujących wspomnienia traumy
Trudności w zastosowaniu technik
ekspozycji
 Niebezpieczeństwo wzmocnienia mechanizmu unikania i
nasilenia lęku w przypadku źle zaplanowanej lub
przeprowadzonej ekspozycji
 ważne jest jasne określenie celu – wynikające z
konceptualizacji problemu oraz odpowiednia do w/w ilość
czasu na ekspozycję i na powtarzanie ćwiczeń
Trudności w zastosowaniu technik
ekspozycji cd
 Niewystarczająco klarowne przedstawienie pacjentowi
celu i mechanizmu działania techniki
 Ważne dokładne uzasadnienie w/w z wyjaśnieniem
mechanizmu powstawania lęku i reakcji unikania oraz
celu ekspozycji = nabycie doświadczenia
umożliwiającego przekonanie się ,że lęk, podobnie jak
inne niebezpieczeństwa ,można pokonać = nie unikać
myślenia o zagrożeniach = pozwala to przygotować się
do konfrontacji
Typowe błędy
 Przerwanie ekspozycji przy utrzymującym się
wysokim lęku = wzmocnienie dalszego unikania
 Zbyt rzadkie powtarzanie ekspozycji = nie
pozwala na zadziałanie habituacji
 Ekspozycja wymaga od terapeuty
odpowiedzialności za wywoływane uczucie
dyskomfortu – aby był najmniejszy =
wystarczający do osiągnięcia celu (redukcji lęku)
Inne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do lęku
 Rozluźnianie mięśni –środkami farmakologicznymi- (Wolpe):
meprobamat, chloropromazyna, fosforan kodeiny, dolantyna,
scopolamina (Rachman), amytal (amylobarbitone), phenalglycodal
(Lazarus)
 Reakcje seksualne (zamiast relaksu) reakcje przeciwstawne do
lęku (zasada wzajemnego hamowania) do lęku (np. w leczeniu
impotencji) – zalecanie powstrzymywania się od podejmowania
prób stosunków seksualnych, z wyjątkiem sytuacji silnego
pobudzenia z wzwodem (lęk w sytuacjach sex. powinien ustąpić –
silne podniecenie= zahamowanie lęku)
 Jeśli brak sytuacji silnego pobudzenia sex. – w realnej sytuacji
życiowej - systematyczne odczulanie w wyobraźni
 Reakcje obronne - antagonistyczne do lęku (assertive) – gdy
pacjent odczuwa w sytuacjach interpersonalnych lęk – uczy się go
reakcji obronnych (np. psychodrama i odgrywanie ról – terapeuta w
roli osoby budzącej lęk)
III- Technika łagodzenia lęku (Wolpe) – w
leczeniu fobii
 Jeżeli zakończenie działania szkodliwego bodźca
następuje natychmiast po innym bodźcu - to
wystąpienie tylko tego drugiego spowoduje
złagodzenie lęku
 Lista bodźców wywołujących lęki i fobie u
pacjenta (nagranie ich na taśmie magnetofonowej
i odtworzenie w czasie sesji) – po kilku sekundach
przerwa - uderzenie prądem –naciśnięcie guzika
tekst z taśmy – uderzenie prądem itd. Przerwa
wywoływała rozluźnienie ;przerywanie uderzenia
prądem- np. słowem spokój
IV - Naśladowanie (Bandura) ,Warunkowanie
pozytywne
 Obserwacja modela w sposób swobodny w obliczu obiektu
wywołującego lęk w realnych i wyobrażonych sytuacjach
 Warunkowanie pozytywne – celem uzyskania reakcji
instrumentalnych:
- leczenie moczenia nocnego (uzyskanie zahamowania wydalania
moczu podczas snu- Mowrer :dzwonek i podkład),
- leczenie jąkania
(Cherry i Sayers – zahamowanie jąkania przez technikę ”cienia”:
pacjent powtarza głośno słowa eksperymentatora z opóźnieniem o
jedno lub dwa słowa ; wspólne głośne czytanie
 Meyer – mówienie zgodnie z podawanym z zewnątrz rytmem
hamowało jąkanie
- leczenie ruchów mimowolnych (tiki, kurcze, kręcz szyi) –
ćwiczenia rozluźniające celem unieruchomienia mięśni objętych
ruchami mimowolnymi (trening reakcji mięśniowych,
przeciwstawnych w stosunku do wykonywanych nieprawidłowych
odruchów
Modelowanie
 Cel – celowa modyfikacja zachowania poprzez
uczenie się
 Często jako wstęp do ekspozycji (w zaburzeniach
lękowych) – terapeuta pokazuje pacjentowi
oczekiwany sposób zachowania
Trudności w zastosowaniu
modelowania
 Niezamierzone przez terapeutę modelowanie
innych niż pożądane zachowań np. kiedy brak
spójności w przekazie (np. próbuje pokazać
zachowanie, które sprawia jemu samemu trudność
,a pacjent nie jest o tym poinformowany – wtedy
może rozumieć to błędnie jako element terapii)
 Można modelować trudne sytuacje – również dla
terapeuty - ważne podkreślenie celowości techniki
V – Terapia awersyjna
 Stosowana w przeszłości do lecenia zachowań szkodliwych społecznie




(alkoholizm, homoseksualizm, transwestytyzm, fetyszyzm, lekomania)
Celem jest wytworzenie uwarunkowanej odrazy w stosunku do zachowania, z
którego pacjent chce się wyleczyć
Stosowanie przykrych bodźców w czasie wykonywania czynności, będących
przyczyną leczenia, albo łączenie przykrych bodźców z takimi, które zazwyczaj
wywołują zachowanie niepożądane
Kara – rodzaj, intensywność i czas zadziałania awersyjnego, razem z nasileniem
lęku u pacjenta i jego dotychczasowym doświadczeniem, dotyczącym kary - to
czynniki określające skuteczność (surowa kara może prowadzić do
dezorganizacji zachowania;
efekt kary zależy od momentu jej zastosowania: jeżeli przed nagrodą –
tendencja do zahamowania działania ;gdy nagroda poprzedza karętendencja do wzmocnienia działania
Powtarzanie niepożądanych
reakcji – techniki
Metoda oparta na powtarzaniu niepożądanych
reakcji (wyczerpanie, wygasanie –
wielokrotne powtarzanie wyuczonej reakcji
bez wzmocnienia - prowadzi do jej
wygasania
 Yates – leczenie tików( 5 x po 1 min. intensywnego powtarzania
każdego tiku z 1 minutową przerwą po każdym powtórzeniu ;
wciągu dnia 2 seanse – 1 z terapeutą i 1 w domu; max. czas
powtarzanie jednego tiku – 1godz.;po 4 seansach- 3 tygodniowy
odpoczynek)
 Tiki powinny być odtwarzane dokładnie i intensywnie, aż do
momentu wyczerpania, aby powstał jak najwyższy poziom
reaktywowanego hamowania (Wolpe, Lazarus)
 Wg. Hulla - wielokrotne świadome powtarzanie tiku powinno
prowadzić do narastania reaktywnego hamowania = wygaśnięcie
tiku (wygaszanie nawyku w jego maksymalnym nasileniu przez
wielokrotne – nie wzmacniane powtarzanie). Wg. Hulla wygaszanie
jest spowodowane warunkowaniem przeciwstawnej reakcji
odprężenia)
Sterowanie uwarunkowaniami –
procedury kontyngencyjne
(contingency menagement)
 Zespół technik odnoszących się do dwóch zasad
rządzących ludzkim zachowaniem
 - zachowanie pełni pewną funkcję
 - istnieje zbieżność (contingency) między
okolicznościami, w jakich dane zachowanie występuje
,samym zachowaniem i jego następstwami
 Następstwa określonego zachowania mogą stanowić
jego wzmocnienie
 Zachowania niepożądane – powtarzają się głównie pod wpływem wzmocnień
pozytywnych (rzadziej negatywnych)
 Sterowanie uwarunkowaniami= umiejętne (z uwzględnieniem wiedzy o
rozkładzie wzmocnień) operowanie przez terapeutę wzmocnieniami
pozytywnymi dla zachowań adaptacyjnych
 W procedurze tej można zastosować metodę „rozwiązywania problemów”,
aby określić „pożądane zachowania”
 W razie potrzeby terapeuta stosuje też środki awersyjne (dezaprobatę,
konfrontację, nawet zakończenie terapii w skrajnych sytuacjach)
 Leczenie - np. zaburzenia osobowości z pogranicza (uczenie radzenia sobie
z kryzysem np. tendencji samobójczych ,samookaleczających się itp. - nie
tylko zażeganie jednorazowego kryzysu): zwracanie się o pomoc „w porę” (=
telefon do terapeuty przed aktem agresji – nie po nim). Jeśli pacjent zadzwoni
zanim się okaleczy (pożądane zachowanie) - terapeuta może wyznaczyć
dodatkowe spotkanie poświęcone aktualnej sytuacji; Jeśli się okaleczy - nie
powinien otrzymać uwagi terapeuty (krótkie omówienie bez dodatkowego
spotkania)
Trudności w zastosowaniu
sterowania uwarunkowaniami
 Szczególna uwaga terapeuty ukierunkowana na
operowanie wzmocnieniami oraz na jasność
ustaleń z pacjentem, przestrzegania zobowiązań
podjętych z pacjentem
Terapia implozywna „zanurzająca ”(Flooding
therapy)
Polin(1959) – zastosowanie techniki wygaszania
wobec szczurów poddawanych ciągłemu działaniu
bodźca warunkowego - przy zachowaniu swobody
zachowywania się zgodnie z uprzednio wyuczoną
instrumentalną reakcją unikania
Cel
 Wygaszanie lęku przez nie wzmacnianie zachowania
 Zachęcanie pacjenta do pozostawania w wywołującej lęk
sytuacji i przeżywania go wprost – przy jednoczesnym
braku możliwości reakcji ucieczki
 Stampfl (1967) –objaw nerwicowy (dwuczynnikowa
teoria uczenia się) -powstaje:
- na drodze warunkowania lęku i reakcji unikania,
pierwotnie wywołanego przez jakieś szkodliwe bodźce
- znaczenie mają też czynniki wewnętrzne (myśli,
impulsy)- wtórnie uwarunkowane – stanowiące sygnały wywołujące lęk
 T. Stampfl (1923-): terapia implozywna, „zanurzająca”–
„źródłem psychopatologii jest unikanie”; długotrwała
ekspozycja + powstrzymywanie reakcji = wygaszanie
 F. Shapiro (1987): EMDR (Eye Movement Desensitisation
and Reprocessing): „desensytytyzacja i restrukturyzacja
poznawcza są produktami ubocznymi powtórnego,
adaptacyjnego przetwarzania na poziomie
neurofizjologicznym – wspomaganego ruchami gałek
ocznych”.
 Skuteczność: zaburzenia lękowe i PTSD.
Procedura terapii implozywnej
 Wywiad diagnostyczny – ustalenie zewnętrznych i wewnętrznych
czynników, powodujących jawne i ukryte reakcje unikania
 Opracowanie hierarchicznej listy sygnałów powodujących unikanie – niska
pozycja dla czynników, których lękowego znaczenia pacjent jest
całkowicie świadom i które zwykle są bezpośrednią przyczyną
symptomów;
 powyżej znajdują się czynniki, uważane za bardziej związane z
pierwotnym bodźcem awersyjnym (one mogą ujawnić się tylko podczas
leczenia): konflikty seksualne, agresywne, edypalny itp.)
Leczenie
 Pobudzenie pacjenta do wyobrażanie sobie z możliwie maksymalną
wyrazistością sytuacji lękowych i przeżywanie wszystkich związanych z
nimi uczuć
 Celem terapeuty jest utrzymanie lęku pacjenta na jak najwyższym
poziomie, co osiąga się przez podsuwanie pacjentowi do wyobraźni
coraz bardziej niepokojących scen – zgodnie z ustaloną uprzednio
sekwencją - od najniższej pozycji w hierarchii, a kiedy lęk pacjenta
zaczyna słabnąć, przechodzi się dalej
 Seans indywidualny :30-60 min; zakończenie zawsze kiedy lęk pacjenta
zaczyna słabnąć
 Po kilku seansach z terapeutą – pacjent samodzielnie odtwarza ,aż do
momentu redukcji lęku
 Terapia implozywna – maksymalne przeżywanie lęku = jego redukcja
 Systematyczne odczulanie (Wolpe) – dążenie do zahamowania lęku
Warunkowanie sprawcze
(nagrody, żetony)
Stosowanie pozytywnych i negatywnych wzmocnień;
Ukierunkowanie działań
- na jeden objaw ,tzw. ”zachowanie obrane na cel” („targer
behavior”)
- na towarzyszące mu środowiskowe warunki – czynniki
wzmacniające i podtrzymujące to zachowanie
 Interwencja terapeutyczna polega na manipulacji wzmocnieniami tak, żeby
patologiczne zachowanie ulegało wygasaniu i było stopniowo zastępowane
przez reakcje dostosowane
 Wzmocnienia stosuje się - kiedy pojawią się pożądane reakcje ;
sukcesywne wzmacnianie reakcji -zbliżających się do pożądanych
zachowań
 niepożądane reakcje – brak wzmocnień
 Zastosowanie: w leczeniu zachowań pacjentów psychiatrycznych np.
schizofreników (urojenia, mutyzm, zaburzenia myślenia), objawy
nerwicowe, organiczne zaburzenia psychiczne). Prace: Ayllon i
współr.(1959),Greenspoon (1962),Williams(1964),Peters,Jenkins(1954)

 Zastosowanie - w leczeniu psychoz dziecięcych (Leff,1968,Davison
1964,Martin,1968)
„Polityka żetonów ”(token economy) w leczeniu dorosłych
psychotyków - oddział szpitalny(Ayllon,Azrin1965,1968)
 Zasada Premarck’a - dla każdej pary reakcji ,które
mogą się zdarzyć w danej sytuacji, ta z nich, która ma
większe prawdopodobieństwo wystąpienia ,będzie
pełniła funkcję wzmocnienia dla mniej prawdopodobnej
 Wzmacniające czynności: przebywanie w świetlicy,
oglądanie TV, uzyskiwanie przywilejów warunkowały
ukształtowanie się pożądanych reakcji (np.
spacerowanie, schludne ubieranie się itp.
 Aby wypełnić lukę między wystąpieniem zachowania
obranego za cel a hipotetycznym, wzmacniającym efektem
reakcji o większym prawdopodobieństwie wystąpienia wprowadzono żetony- dawano je pacjentom natychmiast
po wystąpieniu u nich zachowania obranego za cel
 Żetony mogły być później użyte do osiągnięcia
przywilejów. Żetony nagradzające pożądane zachowania –
zwiększały częstotliwość ich występowania
 Zaprzestanie ,rzadkie stosowanie żetonów = zmniejszenie
zachowań obranych za cel
„Polityka żetonów ” cd. (Gericke,
Atthowe, Krasner 1968)
 Pacjenci mogą brać udział w prowadzeniu oddziału (kolektywne
podejmowanie decyzji np. w sprawie przydziału pracy, problemów
personalnych, przyznawania przepustek itp.)
 Często celem jest też nagradzanie zachowań zwiększających
przystosowanie pacjentów poza szpitalem
 Modyfikacja systemu leczenia w miarę jego postępów – poprzez
stosowanie opóźnionego wzmacniania (dawanie żetonów 1 raz w
tygodniu , na koniec zezwolenie pacjentom, by radzili sobie sami –
danie im „carte blanche” – zastępuje system żetonów)
 Inne zastosowanie- w leczeniu nerwic, fobii szkolnej, zaburzeń
zachowania, zaniedbania społeczne, w nauce u dzieci (nagrody –
”premie” i żetony za zachowania pożądane)
Planowanie czynności i
monitorowanie związanych z
aktywnością emocji
Leczenie pacjentów, których zniekształcenia
poznawcze (myślenie dychotomiczne: „nie jestem w
stanie nic zrobić” i katastrofizacja: „ na pewno się nie
uda”) powodują ich wycofanie się z aktywności leczenie depresji
Cele
 Rozwój umiejętności samoobserwacji
 Weryfikacja myśli automatycznych związanych z
poczuciem bezradności
 Praca nad poczuciem umiejscowienia kontroli
 Rozwój umiejętności zarządzania czasem
 Konfrontacja błędnych przekonań - planu zadań, które
chciałoby się podjąć np. w ciągu dnia - realistyczne określenie
możliwości wykonania danych czynności w przewidywanym
przez pacjenta czasie „mierzenie zamiaru podług sił”
 Tabele z tygodniowym planem zajęć lub codziennym
zapisem ;pacjent zaznacza :dzień, godzinę wykonywanych
czynności ,ocenę stopnia przyjemności przy wykonywaniu
poszczególnych działań ,ocenę stopnia złego samopoczucia lub
obniżonego nastroju
Eksperyment behawioralny
Cel – testowanie myśli automatycznych,
przekonań pośredniczących i kluczowych;
określenie nowych perspektyw; poszerzenie
repertuaru zachowań pacjenta
 Terapeuta z pacjentem wspólnie planują eksperyment, który w
przekonaniu pacjenta umożliwiłby weryfikację trafności jego
przekonań i podważenie obaw
 Przebiega zgodnie z kolejnością elementów ”koła uczenia się”
1/ - precyzyjne określenie przedmiotu eksperymentu (=ustalenie, która
z myśli, przekonanie będą testowane)

 2/- określenie alternatywy wobec testowanej myśli (przekonania) i
stopnia przekonania co do ich prawdziwości
 3/-plan eksperymentu – co zrobi pacjent, gdzie, w jakim czasie

 4/- określenie problemów, które mogą się pojawić podczas
przeprowadzania eksperymentu, zaplanowanie sposobów poradzenia
sobie z nimi
 5/-Etap doświadczania – realizacja eksperymentu
 Pacjent obserwuje, co wydarzyło się w trakcie
realizacji eksperymentu – opisuje swoje
zachowania, myśli, emocje ale
 - nie mówi o znaczeniu, jakie miał eksperyment
 - nie formułuje wniosków na tym etapie
Ostatni etap eksperymentu –etap
refleksji
 Ocena rezultatów
 Wnioski (w jakim stopniu potwierdziły się
określone przekonania)
 Zaplanowanie kolejnego eksperymentu
(wzbogacenie wyników wcześniej eksp.
przeprowadzonego)
 Eksperymenty behawioralne mogą obejmować :
testowanie hipotezy, eksplorację nowych
informacji, inne techniki (modelowanie,
odgrywanie ról, ekspozycję)
Trudności w zastosowaniu
 Istotne jest określenie precyzyjne celu
 Dostosowanie poziomu trudności zadania do możliwości
pacjenta (ani zbyt łatwy ani zbyt trudny)
 Przeanalizowanie z pacjentem jak największej liczby
scenariuszy wydarzeń i ich następstw
Modyfikacja poznawczo – behawioralna
CBM (cognitive – behaviral
modification)
 Sprzężenie zwrotne –biofeedbeck - oparte na wykorzystaniu sprzężenia
zwrotnego – zmiany zachowania pod wpływem informacji zwrotnych (mogą
one dotyczyć stanu wzbudzenia wegetatywnego (biofeedback) lub własnego
zachowania w danej sytuacji (wideofeedback)
 Wskaźniki wykorzystywane w terapii to : aktywność elektrodermalna (fal
mózgowych), uświadamianie sobie i modyfikacja funkcji biologicznych:
ciśnienia krwi, tętna, rozszerzania naczyń krwionośnych
 Neurobiofeedbeck: zapis EEG przekładany na grę komputerową i
wpływanie na jej przebieg
Cele
 Samoobserwacja
 Znalezienie optymalnego dla funkcjonowania
osoby poziomu wegetatywnego wzbudzenia
(biofeedback) lub optymalnych dla niej zachowań
w określonej sytuacji (wideofeedback)
 Nabycie umiejętności regulowania własnego stanu
wzbudzenia na podstawie informacji zwrotnych
 Pacjent otrzymuje informacje zwrotne o charakterystycznym
dla siebie wyjściowym poziomie wzbudzenia, o jego
zmianach (zachodzących pod wpływem myśli, technik
relaksacji). Pacjent otrzymuje informacje za pośrednictwem
aparatury, do której jest podłączony
 Wielkość oporu skóry ulega przetworzeniu na sygnał
dźwiękowy (np. im > dźwięk tym > stan wzbudzenia) lub na
obraz ekranu komputera
 Wideofeedback –informacje zwrotne o obserwowalnym
zachowaniu – nagranie wideo (analiza i ocena „samego
siebie”)
Trening relaksacji i ćwiczenia
oddechowe
Cele: uczenie umiejętności rozpoznawania
wczesnych sygnałów lęku, regulacji aktywności
układu wegetatywnego i panowania nad lekiem w
różnych sytuacjach życiowych
Trening uważności
Cele – uczenie umiejętności (samo) obserwacji; skupiania
uwagi na wybranych bodźcach; zmniejszenie
intensywności ruminacji w depresji i zamartwiania się w
lęku
Może być praktykowana na wiele sposobów- nie jest
jedną techniką – doskonalenie świadomości własnego
sposobu doświadczania rzeczywistości wszelkimi
dostępnymi zmysłami
Intencjonalne porzucenie tendencji do natychmiastowego
oceniania, osądzania przedmiotu naszego doświadczania;
przeciwieństwo sposobu myślenia w depresji
Praca osobista (zadania
terapeutyczne ,rzecz do
wykonania) – technika
behawioralno - poznawcza
Ważne założenia: podstawą zmiany jest uczenie się;
Jest ono bardziej skuteczne gdy opiera się na
własnym doświadczeniu; celem terapii jest
wyposażenie osoby w narzędzia pozwalające na
samodzielne rozwiązywanie problemów; terapia
wymaga aktywności obu stron
Ustalana jest wspólnie z pacjentem ;
Ważne jest ustalenie precyzyjne celu pracy;
Wynika z konceptualizacji problemu i celu terapii;
Download