Odleżyna w loży stymulatora/ /kardiowertera
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Odleżyna w loży stymulatora/ /kardiowertera-defibrylatora serca. Problem zbyt często przeoczony Maciej Kempa, Tomasz Królak, Szymon Budrejko, Ludmiła Daniłowicz, Grzegorz Raczak Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny Decubitus in pacemaker/cardioverter defibrillator. The problem too often missed out STRESZCZENIE Infekcje implantowanych układów stymulujących serce to jedne z najpoważniejszych powikłań elektroterapii. W artykule przedstawiono przypadek kliniczny chorego z odleżyną w loży rozrusznika leczonego operacyjnie. Omówiono także całościowo problematykę rozpoznawania i leczenia tego typu powikłań z uwzględnieniem roli lekarza rodzinnego w tym procesie. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 5, 277–281 słowa kluczowe: zakażenia układów stymulujących serce, usuwanie zainfekowanych elektrod ABSTRACT Cardiovascular implantable electronic devices (CIED) associated infections are one of the most serious complications of electrotherapy. The article presents a clinical case of a patient with pacemaker pocket infection treated surgically. Also discussed the whole issue of diagnosis and treatment of such complications, including the role of family physician in this process. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 5, 277–281 key words: CIED infection, transvenous leads extraction WSTĘP określone i aktualizowane przez Europejskie Jedną z podstawowych metod inwazyjnego Towarzystwo Kardiologiczne [1, 2]. Liczba leczenia pacjentów z zaburzeniami rytmu przeprowadzanych zabiegów stale się zwięk- jest implantacja stymulatora (PM, pacema- sza, zarówno z powodu ciągłego poszerzania ker) bądź kardiowertera-defibrylatora serca wskazań, jak również z konieczności wymian (ICD, implantable-cardioverter defibrillator). wcześniej implantowanych urządzeń z powo- Wytyczne do przeprowadzenia takiego zabie- du wyczerpania systemu zasilającego, awarii gu, przyjęte między innymi w Polsce, są ściśle lub potrzeby rozbudowy układu o dodatkowe Adres do korespondencji: dr n. med. Maciej Kempa Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk tel./faks: 58 349 39 10 e-mail: [email protected] Copyright © 2013 Via Medica ISSN 1897–3590 277 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE elektrody. Jednym z podstawowych czynni- zakażenie loży, nieleczone w sposób właściwy, ków ograniczających skuteczność tego typu prowadzi w różnym czasie do szerzenia się infek- leczenia jest zakażenie wszczepionego układu cji wzdłuż elektrod i ostatecznie w blisko 100% PM/ICD. Dotyczy, według różnych autorów, przypadków kończy się uogólnieniem procesu od kilku do kilkunastu procent chorych. Ob- z obrazem bakteryjnego zapalenia wsierdzia. serwacje epidemiologiczne wskazują ponadto, Dlatego niezmiernie istotne jest wczesne rozpo- że w ostatnich latach częstość występowania znanie zakażenia i jego leczenie, co pozwala na powikłań bakteryjnych podwoiła się i obecnie uchronienie wielu pacjentów przed rozwojem szybciej rośnie liczba chorych z zakażeniem powikłań zagrażających życiu [4]. układu niż liczba samych implantacji [3]. Obecnie kontrole implantowanych urzą- Wskazuje to, jak istotnym problemem kli- dzeń w ośrodkach wysokospecjalistycznych nicznym są infekcje układu PM/ICD. wykonywane są stosunkowo rzadko. W przy- Z technicznego punktu widzenia w każ- padku chorego ze stymulatorem jest to zwykle dym PM, jak i ICD wyróżnić można dwa jeden raz w roku, osoby z ICD kontrolowane podstawowe elementy: korpus urządzenia są zwykle 3–4 razy w roku. Od niedawna istnie- i elektrody. Obecnie rozmiary urządzenia je także możliwość zdalnego monitorowania pozwalają na rutynowe jego umieszczanie poprawności działania PM/ICD za pomocą w lewej okolicy podobojczykowej. Z wytwo- systemów wykorzystujących łącza telefonicz- rzonej tam loży (zwykle pod powięzią mięśnia ne lub Internet. Powoduje to, że specjalista piersiowego większego) wychodzą elektrody, elektrofizjologii praktycznie nie widzi chore- które poprzez żyłę odpromieniową, pachową go, a jedynie pozyskuje informacje na temat bądź podobojczykową (zależnie od techniki technicznego aspektu działania urządzenia. zabiegu) wprowadzone są do układu żylnego, Dlatego niezwykle ważne jest, aby lekarzom a ich końce ufiksowane w jamach prawego podstawowej opieki zdrowotnej uświadomić, serca lub odgałęzieniach zatoki wieńcowej. jak ważna jest rutynowa kontrola loży implan- W miarę upływu czasu mijającego od im- towanego urządzenia, prowadzona w ramach plantacji wytworzona pod skórą loża podle- każdej porady internistycznej i czym grozić ga gojeniu i ostatecznie stanowi zamkniętą może zaniedbanie tego obowiązku. przestrzeń stosunkowo szczelnie izolującą 278 PM/ICD od pozostałych tkanek, jak i ukła- CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA LOŻY PM/ICD du naczyniowego. Ma to istotny wpływ na Czynniki ryzyka infekcji loży dzieli się na za- przebieg i ewentualne szerzenie się zakażeń leżne od osoby wykonującej zabieg implan- wszczepionego układu. tacji, jak i te, zależne wyłącznie od chorego. Klinicznie zakażenia układu PM/ICD dzie- Nie ulega wątpliwości, że małe doświadczenie lone są na ograniczone wyłącznie do loży urzą- operatora, długo trwający zabieg, duża liczba dzenia i na obejmujące także elektrody w ich wszczepionych elektrod i zbyt płytkie ułożenie odcinku wewnątrznaczyniowym. Sytuacja druga korpusu urządzenia pod skórą to czynniki ryzy- jest praktycznie tożsama z rozpoznaniem ode- ka. Podobnie niewłaściwy sposób prowadzenia lektrodowego zapalenia wsierdzia i stanowi bar- zabiegu z nieprzestrzeganiem zasad aseptyki dzo poważny problem kliniczny. Szczęśliwie jest i brak profilaktyki antybiotykowej zwiększają jednak rzadsza, gdyż większość infekcji (około liczbę powikłań. Szczególne zagrożenie doty- 70%) ograniczona jest do loży. Są to najczęściej czy osób z wieloma schorzeniami współistnie- zakażenia, do których dochodzi podczas zabiegu jącymi, zwłaszcza z cukrzycą, niewydolnością wszczepienia urządzenia, ewentualnie w okre- wątroby, nerek czy chorych stosujących lecze- sie późniejszym w skutek uszkodzenia skóry nie immunosupresyjne. Także pacjenci z nie- tworzącej ścianę loży. Przeciągające się jednak wyleczonymi odległymi ogniskami zakażeń, gowww.fmr.viamedica.pl Maciej Kempa, Tomasz Królak, Szymon Budrejko, Ludmiła Daniłowicz, Grzegorz Raczak Odleżyna w loży stymulatora/ /kardiowertera-defibrylatora serca. Problem zbyt często przeoczony rączkujący oraz pozostający w stymulacji cza- DIAGNOSTYKA sowej (elektroda dwubiegunowa) wymagają, ze Każde podejrzenie infekcji loży PM/ICD względu na zagrożenie, szczególnej dbałości. powinno być powodem skierowania chorego Pamiętać należy także, że chorzy poddawani do ośrodka specjalistycznego. Dlatego dal- reimplantacji, w porównaniu do operowanych sza diagnostyka w takich przypadkach toczy po raz pierwszy, są zagrożeni powikłaniami in- się zazwyczaj w warunkach szpitalnych. Już fekcyjnymi kilka razy bardziej. Dlatego lekarz prawidłowo zebrany wywiad bardzo często podstawowej opieki zdrowotnej, znając pacjen- potwierdza wcześniejsze podejrzenia. Cho- ta, czynniki ryzyka i zagrożenie z tym związane rzy zgłaszający liczne obciążenia, wielo- powinien w sposób należyty przygotować osoby krotnie poddawani zabiegom wymiany lub kierowane na zabieg, a po implantacji staran- repozycji implantowanego niedawno urzą- nie kontrolować okolicę operowaną w poszu- dzenia, kierowani z objawami miejscowymi kiwaniu cech infekcji. to niemal pewni kandydaci do radykalnego leczenia. Nierzadko proces bakteryjny jest OBJAWY już uogólniony. W tych przypadkach badania U dużej części chorych objawy infekcji loży laboratoryjne z oceną wykładników stanu za- PM/ICD mają charakter wyłącznie miejscowy. palnego, a także posiewy krwi potwierdzają Dzieje się tak zwłaszcza w początkowej fazie rozpoznanie. Konieczna jest również ocena choroby. Obrzęk tkanek wokół urządzenia, echokardiograficzna, nierzadko z badaniem chełbotanie, zaczerwienienie, bolesność, przezprzełykowym, pozwalająca na ustalenie nadmierne ucieplenie zawsze są objawem nie- postępowania terapeutycznego. Prowadzo- pokojącym. Natomiast wyciek jakiejkolwiek na diagnostyka bakteriologiczna, zwykle jako treści z loży nie powinien budzić już żadnych czynnik chorobotwórczy identyfikuje bakterie wątpliwości co do rozpoznania. Nierzadko je- Gram-dodatnie. Najczęściej jest to gronko- dynym problemem miejscowym jest ścieńcze- wiec skórny lub złocisty. W rozwoju zakaże- nie skóry nad korpusem urządzenia i utrata jej nia bardzo istotną rolę odgrywa zdolność tych przesuwalności. Odnosi się wrażenie, jakby drobnoustrojów do tworzenia biofilmu, który skóra przyrosła do powierzchni urządzenia. doskonale izoluje je od wpływu stosowanych Zazwyczaj jest to zmiana niebolesna i na- antybiotyków, a powierzchnia sztucznych, tym wet niezauważona przez pacjenta. Moment samym nieukrwionych elementów, takich jak uchwycenia takiego problemu jest niezwykle pętle elektrod czy korpus stymulatora, są do- istotny, gdyż na tym etapie, przy braku czyn- skonałym miejscem do ich namnażania się. nika infekcyjnego, problem może rozwiązać Infekcje bakteriami Gram-ujemnymi czy repozycja aparatu w głębsze tkanki i plastyka grzybami, zwłaszcza ograniczone wyłącznie loży. Niewykonanie takiego „zabiegu ratun- do loży, zdarzają się sporadycznie. kowego” prowadzi do dalszego cieńczenia skóry, następnie utraty jej ciągłości i infekcji LECZENIE wymagającej zupełnie innego postępowania. Postępowanie terapeutyczne w przypadku roz- Zmianom miejscowym nie zawsze towarzyszą poznania odleżyny loży PM/ICD powinno być objawy ogólne. Dzieje się tak zwłaszcza wtedy, prowadzone jedynie w wyspecjalizowanych gdy proces bakteryjny nie szerzy się wzdłuż ośrodkach przygotowanych do wykonania ko- elektrod i nie rozwija się bakteriemia. Tym niecznych zabiegów z usunięciem implantu niemniej u każdego pacjenta z implantowa- włącznie. Stosowane leczenie jest uzależnione nym PM/ICD niewyjaśnione gorączki, dresz- od tego, czy proces ma charakter bakteryj- cze czy duszności muszą nasuwać podejrzenie ny, czy zmiana polega jedynie na ścieńczeniu infekcji układu. skóry, wynikającym z mechanicznego jej draż- Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 5, 277–281 279 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE nienia przez urządzenie. W przypadku, gdy mulatorozależność) kolejna implantacja jest ciągłość skóry nad korpusem PM/ICD jest za- możliwa po uzyskaniu ujemnych posiewów krwi chowana, nie stwierdza się objawów infekcji, pobranych już 24 godziny po usunięciu układu. a wyniki badań laboratoryjnych, jak również 280 obraz echokardiograficzny są prawidłowe, OPIS PRZYPADKU dopuszczalne jest przeprowadzenie repozycji Chory A.J., lat 67, został skierowany do Klini- korpusu urządzenia w głębsze warstwy, ewen- ki przez lekarza rodzinnego, zaniepokojone- tualnie pod mięsień piersiowy. Podkreślenia go zmianą skórną w okolicy implantowanego jednak wymaga zasada, że procedurę taką 2,5 roku wcześniej stymulatora serca typu wykonuje się jedynie w przypadkach, kiedy VVIR (ryc. 1). Według pacjenta zasinienie kieszonka aparatu pozostaje jałowa. W przy- i ścieńczenie skóry pojawiło się na kilkanaście padku zakażenia bowiem zabieg taki nie przy- dni przed wizytą i nie budziło jego szczegól- czyni się do wyleczenia, zamaskuje jedynie na nych obaw. Wizyta miała więc charakter ruty- jakiś czas objawy miejscowe, co sprzyja opóź- nowej kontroli. Chory od wielu lat leczony był nieniu właściwego leczenia i grozi rozwojem z powodu dławicy piersiowej stabilnej, przebył zapalenia wsierdzia. Dlatego w zdecydowanej zawał serca, ponadto miał rozpoznane nadci- większości przypadków odleżyna jest wskaza- śnienie tętnicze dobrze kontrolowane lekami. niem do usunięcia całego układu (PM/ICD Dodatkowym obciążeniem był rak pęcherza + elektrody), a w przypadku potwierdzonej moczowego, leczony operacyjnie, i cukrzyca infekcji układu jest to postępowanie zgodne typu 2. Stymulator serca był implantowany z zaleceniami I klasy [5]. Usunięcie PM/ICD z powodu utrwalonego migotania przed- jest zabiegiem trudnym, wymagającym duże- sionków z bradykardią 30–40/min i stanów go doświadczenia i odpowiedniego sprzętu. przedomdleniowych. Po roku od implantacji Dlatego wykonywane jest zaledwie w kilku pacjent miał wykonaną plastykę loży z po- ośrodkach elektroterapii w kraju. To właśnie wodu odleżyny uznanej wówczas za zmianę do tych ośrodków powinni być kierowani cho- dotyczącą wyłącznie skóry, bez naruszenia rzy w celu wykonania takiej procedury. Pró- jej ciągłości. Z tego powodu wykonano prze- by leczenia tą metodą podejmowane przez mieszczenie korpusu stymulatora w głębsze nieprzygotowany i niedoświadczony zespół warstwy tkanek, posiewu nie pobrano. nierzadko prowadzą do wystąpienia groźnych Lekarz rodzinny w badaniu stwierdził za- powikłań, których dalsze leczenie jest i tak sinienie skóry nad stymulatorem, jej ścień- możliwe wyłącznie w centrach elektroterapii czenie oraz brak przesuwalności stymulato- z najwyższym stopniem referencyjności. ra. Innych odchyleń w badaniu fizykalnym Po usunięciu układu PM/ICD pacjent czę- nie było. Pacjent nie gorączkował i czuł się sto przekazywany jest ponownie do ośrodka dobrze. W wykonanych badaniach dodatko- kierującego w celu dalszego postępowania wych nie stwierdzono żadnych cech infekcji, i ostatecznie wszczepienia nowego układu wykładniki stanu zapalnego w normie. PM/ICD. Okres wymaganej antybiotykotera- Przy przyjęciu chorego do Kliniki powtó- pii pomiędzy zabiegami zależy od ewentualne- rzono wszystkie badania laboratoryjne, nadal go zajęcia wsierdzia przez proces bakteryjny. nie stwierdzając cech infekcji ogólnoustrojo- W przypadkach infekcji wyłącznie miejscowej wej. Posiewy krwi ujemne. W badaniu echokar- zalecane jest odroczenie nowej implantacji diograficznym uwidoczniono prawidłowy obraz o 14 dni. Po tym okresie, przy normalizacji elektrody komorowej, nie obserwowano zmian wykładników stanu zapalnego, możliwe jest mogących sugerować zapalenie wsierdzia. nowe wszczepienie po przeciwnej stronie klatki Z powodu obciążającego wywiadu (cu- piersiowej. W przypadkach uzasadnionych (sty- krzyca, choroba nowotworowa) oraz przebywww.fmr.viamedica.pl Maciej Kempa, Tomasz Królak, Szymon Budrejko, Ludmiła Daniłowicz, Grzegorz Raczak Odleżyna w loży stymulatora/ /kardiowertera-defibrylatora serca. Problem zbyt często przeoczony tej uprzednio repozycji korpusu stymulatora, która nie doprowadziła do wyleczenia, pacjenta zakwalifikowano do całkowitego usunięcia układu stymulującego. Zabieg wykonano drogą przezżylną. Usunięto elektrodę endokawitarną wraz z korpusem urządzenia, tkanki martwicze z loży wycięto, pobrano posiewy z pola operacyjnego. Pacjenta pozostawiono bez stymulacji z wydolnym rytmem komór około 40/min. Wdrożono antybiotykoterapię (Rocephin®). W posiewach uzyskano obfity wzrost kolonii gronkowca skórnego. Po 48 godzinach obserwacji, nie stwierdzając powikłań przeprowadzonego zabiegu, chorego przekazano do ośrodka macierzystego w celu dalszego leczenia i ponownej implantacji stymulatora po prawej stronie klatki piersiowej. Rycina 1. Odleżyna w loży stymulatora. Widoczne zasinienie i ścieńczenie skóry oraz blizny po poprzednich zabiegach (implantacja i repozycja) KOMENTARZ Przedstawiony przypadek miał typowy prze- chirurdzy), co w połączeniu z ogólnie stosowaną bieg. Chory z dodatkowymi obciążeniami zo- antybiotykoterapią prowadzi do krótkotrwałej stał poddany implantacji stymulatora serca. poprawy. Efekt taki jest bardzo niebezpieczny, Najpewniej podczas zabiegu doszło do zanie- gdyż pomimo częściowego ustąpienia zmian czyszczenia loży urządzenia bakteriami skór- miejscowych, rozwijać się może infekcja, która nymi. Spowodowało to pojawienie się już po z loży PM/ICD przenieść się może na wsierdzie, kilku miesiącach odleżyny. Została ona mylnie dając obraz bakteryjnego zapalenia. oceniona jako „jałowa” i wykonano jedynie repozycję rozrusznika, a nie całkowite usunięcie PODSUMOWANIE układu. Skutkiem tego był nawrót objawów Odleżyna w loży stymulatora lub kardiowertera­- miejscowych po kolejnych kilku miesiącach. Le- -defibrylatora serca to często występujący pro- karz rodzinny zareagował prawidłowo, kierując blem kliniczny. Wczesne rozpoznanie i właściwe pacjenta do ośrodka referencyjnego, nie pro- leczenie może pozwolić na uchronienie pacjenta wadząc leczenia „na własną rękę”. Nierzadko przed groźnym powikłaniem, jakim jest bakte- bowiem zdarza się, że pacjenci z podobnymi ob- ryjne zapalenie wsierdzia. Dlatego kontrola jawami są leczeni miejscowo przez lekarzy róż- loży implantowanego urządzenia powinna być nych specjalnoś­ci (na przykład dermatolodzy, elementem każdego badania internistycznego. PIŚMIENNICTWO 1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8: 746–837. 2. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resyn- States; 1996 through 2003. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 590–592. 4. Bongiorni M.G. Transvenous lead extraction. Springer-Verlag, Italia 2011. chronization Therapy of the European Society of Cardio- 5. Wilkoff B., Love C.J., Byrd C.L. i wsp. Transveno- logy. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resyn- us Lead Extraction: Heart Rhythm Society Expert chronization therapy. Eur. Heart. J. 2007; 28: 2256–2295. Consensus on Facilities, Training, Indications, 3. Voight A., Shalaby A., Saba S. Rising rates of cardiac and Patient Management. Heart Rhythm 2009; 6: rhythm management device infections in the United Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 5, 277–281 1085–1104. 281
