KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Gminne Przedszkole
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Kmiecinie
ul. ŻUŁAWSKA 6, 82-100 Nowy Dwór
Gdański
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA
Tel. 55 247 10 76/70
email: [email protected]
Proszę o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Kmiecinie
od dnia 1 września 2016 r.
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od …………………. do ………………….
Ilość posiłków - …………… :  śniadanie
I.
 obiad
 podwieczorek
DANE DZIECKA
Imiona i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Adres zameldowania
Ulica i nr domu/mieszk.
Kod poczt. i miejscowość
-
-
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu,
jego zdrowie i bezpieczeństwo
(np. zainteresowania, talenty, stan zdrowia: alergie, skłonność do omdleń, choroby przewlekłe, genetyczne, niepełnosprawność itp.)
I. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
(proszę zaznaczyć znakiem „X” właściwe kryterium)
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KRYTERIA PODSTAWOWE
Dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci)
Dziecko niepełnosprawne
Dziecko jednego rodzica/opiekuna niepełnosprawnego
Dziecko obojga rodziców/opiekunów niepełnosprawnych
Dziecko posiadające niepełnosprawne rodzeństwo
Dziecko rodzica/opiekuna samotnie wychowującego
Dziecko objęte pieczą zastępczą
TAK
Lp.
1.
2.
3.
4.
KRYTERIA DODATKOWE
Dziecko mające prawo do wychowania przedszkolnego
Rodzina dziecka jest objęta opieką Miejsko-Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
Dziecko, którego oboje rodzice pracują/studiują/uczą się w systemie dziennym
Dziecko, którego rodzeństwo już uczęszcza do przedszkola, do którego składany jest wniosek
TAK
PUNKTY
RAZEM:
II. DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
Matka/opiekun prawny
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
(ulica, nr domu/mieszkania, kod poczt.,
miejscowość)
Ojciec/opiekun prawny
Informacja o zatrudnieniu
(nazwa zakładu pracy)
Telefony kontaktowe:
Matka/opiekun prawny
Ojciec/opiekun prawny
Domowy
Komórkowy
Do zakładu pracy
III. UDZIAŁ W ZAJĘCIACH RELIGII:
TAK
NIE
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY
Administratorem danych jest Gminne Przedszkole w Kmiecinie. Podanie danych jest niezbędne w celu realizacji procesu rekrutacji dzieci do
Gminnego Przedszkola w Kmiecinie zgodnie z Ustawą o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r., nr 256, poz. 2572 ze zm.)
i na podstawie Statutu przedszkola. Informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu stanowią tajemnicę służbową.
Informacje dot. danych osobowych dziecka i jego rodziny zbierane są zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dn. 29 sierpnia 2014 r. w sprawie
sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i
opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach z opiekunami dziecka oraz w celu
zapewnienia właściwej opieki i wychowania dzieci odpowiednio do ich wieku i rozwoju (Dz.U. 2014 poz. 1170 z późn. zm.).
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
 podpisania umowy w sprawie korzystania z usług przedszkola zgodnie ze złożoną deklaracją;
 przestrzegania postanowień Statutu Zespołu;
 podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach;
 regularnego uiszczania należnej opłaty z tytułu kosztów żywienia dziecka w przedszkolu oraz opłaty godzinowej
wykraczającej poza 5–godzinną podstawę programową wychowania przedszkolnego w terminie do 15-ego każdego
miesiąca;
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, upoważnioną na piśmie,
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
 przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;
 uczestniczenia w zebraniach i spotkaniach rodziców.
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych:
1. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane w „Karcie
zgłoszenia dziecka do przedszkola” dane są zgodne z prawdą.
2. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie zgłoszenia się dziecka do przedszkola w dn. 1 września i braku informacji o
przyczynie nieobecności w ciągu 3 dni - dziecko zostaje wykreślone z listy dzieci przyjętych do przedszkola.
3. Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.)
wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w/w danych osobowych przez Gminne Przedszkole
w Kmiecinie dla potrzeb działalności oświatowo-wychowawczej.
4. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
5. Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z Zarządzeniem Nr 349 Burmistrza Nowego Dworu Gdańskiego w sprawie ustalenia na
rok szkolny 2016/2017 harmonogramu czynności w postępowaniu rekrutacyjnym do przedszkoli publicznych.
Kmiecin , dn. ……………………………………
Czytelne podpisy:
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
(matka/opiekun prawny)
(ojciec/opiekun prawny)
__________________________________________________________________________________________________
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dn. .................................................
1) przyjęła w/w dziecko do Gminnego Przedszkola w Kmiecinie od dn. ...............................................................................
2) nie przyjęła w/w dziecka z powodu ..................................................................................................................................
……………………………………………………………..……
……………………………………………………………..……
(data i podpis Przewodniczącego Komisji)
……………………………………………………………..……
……………………………………………………………..……
(data i podpisy Członków Komisji)