przypadki z intensywnej terapii
advertisement
Witam. Jest to wersja pierwsza OCR wymaga jeszcze dopieszczenia (pojawia się jeszcze parę błędów ale nie przeszkadza to w czytaniu) Zapraszam ponownie na chomika wersja poprawiona wkrótce a tymczasem życzę miłej lektury. Peace for All ŁASIC® KEN HILLMAN OZNAKI ŻYCIA PRZYPADKI Z INTENSYWNEJ TERAPII PRZEKŁAD Urszula Jachimczak Wydawnictwo Znak Kraków 2011 Tytuł oryginału Vital Signs. Stories from Intensive Care Copyright © by Ken Hillman 2009 Projekt okładki Paweł Panczakiewicz/PANCZAKIEWICZ ART.DESIGN www. panczakiewicz .pi Fotografia na okładce © ERproductions Ltd /Blend Images/Corbis Weryfikacja merytoryczna Kasper Uznański Adiustacja Anastazja Oleśkiewicz / Wydawnictwo JAK Korekta Barbara Gąsiorowska / Wydawnictwo JAK Joanna Hołdys / Wydawnictwo JAK Łamanie Marcin Burek / Wydawnictwo JAK Copyright © for the translation by Urszula Jachimczak ISBN 978-83-240-1587-0 Książki z dobrej strony: www.znak.com.pl Dział sprzedaży: tel. (12) 61 99 569, e-mail: [email protected] Społeczny Instytut Wydawniczy Znak, ul. Kos'ciuszki 37, 30-105 Kraków Wszystkim pełnym poświęcenia lekarzom i pielęgnia rkom, z którymi miałem przyjemność pracować Spis treści Przedmowa Wielu z nas spędzi ostatnie dni życia na oddziale intensywnej opieki medycznej, w skrócie zwanym OlOM-em. Dla wielu pacjentów i ich bliskich będzie to doświadczenie niepotrzebnie bolesne, niejednemu przysporzy ono daremnych cierpień. Śmierć, jeszcze trzydzieści lat temu postrzegana jako zjawisko względnie zwyczajne i nieuchronne, stała się dzisiaj wysoce zmedykalizowanym rytuałem. Gdy stan zdrowia starszego człowieka, który zbliża się do kresu życia, ulega gwałtownemu bądź stopniowemu pogorszeniu, natychmiast wzywa się pogotowie. Służby paramedyczne nie mogą sobie pozwolić na odstępstwo od reguł, nawet jeśli są one sprzeczne z wolą chorego. Zadaniem oddziałów pomocy doraźnej jest bowiem reanimacja i ratowanie życia oraz przysposobienie pacjenta do leczenia szpitalnego bez względu na to, czy w danym wypadku leczenie to jest w ogóle wskazane. System kieruje zatem pacjenta, bezpośrednio lub za pośrednictwem oddziałów opieki ogólnej, na OIOM . Niezwykle trudno zejść z tego taśmociągu. Przyczyny takiego stanu rzeczy są liczne i skomplikowane. Ze współczesną medycyną wiąże się dzisiaj zgoła nierealistyczne nadzieje, podsycane zresztą przez codzienne doniesienia o rzekomo dokonywanych przez nią cudach. W konse kwencji politycy oraz finansujące służbę zdrowia instytucje, usiłując racjonalnie gospodarować zasobami przeznaczonymi na opiekę nad pacjentem u schyłku życia, niemal nieuchronnie narażają się na oskarżenia o zaniechanie czy wręcz zabójstwo. Brakuje źródeł finansowania alternatywnej opieki w tej fazie życia, a samo prowadzenie debaty publicznej w targanym sporami ideowymi społeczeństwie napotyka liczne trudności. Pogłębiająca się specjalizacja medycyny sprawia ponadto, że nikt z potencjalnych uczestników debaty nie jest już pewien, gdzie dokładnie przebiega granica jego kompetencji. Z praktycznego punktu widzenia przeciążonym obowiązkami lekarzom jest zresztą znacznie łatwiej kontynuować czynne leczenie, niż podjąć trudną i czasochłonną Przedmowa 10 rozmowę z pacjentem i jego bliskimi o zbliżającej się śmierci. Problem ten potęguje dodatkowo sposób funkcjonowania samej służby zdrowia, która zajęta procedurami, egzekwowaniem opłat za usługi i zwrotem kosztów leczenia określonych grup diagnostycznych - niewiele czasu znajduje na choćby wstępne rozpoznanie trudnej i bolesnej kwestii umierania. Nie bez znaczenia są w końcu również zagadnienia etyczne i obawy szpitali przed atakami ze strony drapieżnego systemu sądowego. Wszystko to sprawia, że dopóki nie zastosuje się naprawdę wszelkich znanych medycynie środków leczenia i nie wyciśnie z pacjenta kilku minut życia więcej, niemal nie sposób go ze wspomnianego taśmociągu ściągnąć. Alternatywnych możliwości niesienia ulgi chorym i zapewnienia im odpowiedniej opieki brakuje. Intensywna terapia, skądinąd moja własna specjalizacja, często służy za namiastkę opieki u schyłku życia; pociąga przy tym za sobą olbrzymie i nieracjonalne koszty, które ponosić musi społeczeństwo. Obecnie mniej więcej jedna trzecia Amerykanów spędza ostatnie chwile życia na oddziale intensywnej terapii. Opieka nad jednym pacjentem kosztuje ponad dwa tysiące dolarów dziennie i nieraz prowadzi do bankructwa całych rodzin, a także pochłania coraz większą część budżetu państwa. Fakt ten jest tajemnicą poliszynela, wciąż jednak trudno o nim mówić otwarcie. Gdyby zdecydowano się zaniechać stosowania za wszelką cenę terapii podtrzymującej życie, na głowy polityków i urzędników niechybnie posypałyby się oskarżenia o zwykłe dążenie do oszczędności. Zarówno społeczeństwo, jak i sami pracownicy służby zdrowia żywią bowiem wobec współczesnej sztuki medycznej nierealistyczne oczekiwania, spodziewając się, że skoro pacjent otoczony został nowoczesnym sprzętem, z pewnością ma duże szanse na wyzdrowienie. Pozostaje przy tym konieczność odpowiedzi na skomplikowane pytanie: jak wiele zasobów powinno się poświęcać na opiekę nad ciężko chorymi u kresu życia oraz kto powinien tymi zasobami gospodarować? Wyraźna krytyka, z jaką występuję w tej książce, wymierzona jest w system, w którym zmuszeni są pracować lekarze, a nie w konkretne osoby. Lekarze, których dane mi było w moim życiu zawodowym poznać, w większości wywarli na mnie wrażenie ludzi sumiennych O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 11 i troskliwych, obdarzonych zapałem do pracy i czerpiących z praktykowania medycyny dumę i satysfakcję. Nigdy nie spotkałem się z sytuacją, w której lekarz z racji osobistych przekonań i uczuć dyskryminowałby pacjentów ze względu na poziom zamożności, przynależność klasową, kulturową czy religijną. Opowieści przytoczone w tej książce mówią więc raczej o tym, że to sam system leczenia szpitalnego wydaje się z góry skazany na porażkę. Kształt współczesnego szpitala to wynik kilkusetletniego rozwoju tej instytucji. Pacjenci leczeni są więc na wykorzystujących zaawansowane technologie oddziałach, takich jak oddział intensywnej opieki medycznej, gdzie znajdują się pod opieką licznych świetnie wykształconych specjalistów wyposażonych w sprzęt umożliwiający monitorowanie funkcji ciała oraz podtrzymywanie życia. Oddziały te połączone są jednak z oddziałami ogólnymi, gdzie poziom opieki pielęgniarskiej i monitoringu nie zmienił się znacząco od wieków, mimo że populacja pacjentów jest coraz starsza i coraz częściej cierpi na ukryte schorzenia geriatryczne, wymagające skomplikowanej interwencji i terapii. Nie powinno zatem dziwić, że odsetek nagłych zgonów wśród pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej opieki jest zdecydowanie niższy niż na oddziałach ogólnych, gdzie ponadto znacznie częściej zdarzają się powikłania i możliwe do uniknięcia niekorzystne skutki uboczne leczenia. Powszechne nawoływanie do skrócenia okresu hospitalizacji kazałoby sądzić, że pacjent przebywa w szpitalu tylko wtedy, gdy coś mu dolega i gdy wymaga kompleksowej opieki. Rzadko się teraz widuje pacjentów przechadzających się w kapciach i szlafrokach po szpitalnych korytarzach. A jednak szpitale wciąż opierają się na pracy doświadczonych lekarzy, którzy widzą chorych zaledwie przez dziesięć minut dziennie podczas obchodu, obserwacje zaś takie jak tętno czy ciśnienie krwi zapisują ręcznie na umieszczonej w nogach łóżka karcie pacjenta. Dodatkowo w dużych placówkach lekarze specjalizują się zazwyczaj w leczeniu schorzeń jednego organu, podczas gdy problemy zdrowotne pacjenta rzadko kiedy ograniczają się do pojedynczych narządów. System, w którym lekarz prowadzący odpowiada za kon kretnego pacjenta, jest jednak prawdopodobnie i tak nieskończenie Przedmowa 12 lepszy niż pozostawienie decyzji w rękach administratorów, którzy siłą rzeczy muszą przecież służyć przede wszystkim zwierzchnikom i finansującym szpitale instytucjom. Mają ułatwiać życie tym na górze, a nie tym na dole, skupiać się na decydowaniu o budżecie i unikaniu nadmiernego zainteresowania mediów. Taki system nieuchronnie musi zawodzić. Jedynie zreformowany system służby zdrowia, odpowiadający na potrzeby pacjentów i na tej podstawie oceniany, mógłby radykalnie odmienić obecną sytuację. System rozczłonkowania szpitali i pogłębiająca się specjalizacja w medycynie sprawiają, że wielu pacjentów po prostu przelatuje przez szpitalne sito, a to oznacza, że instytucje te stały się niebezpieczne. Stanowią zagrożenie zarówno dla pacjentów, których mają leczyć, jak i dla umierających. Mój dziadek umarł w 1959 roku w domu, pod opieką cudownego lekarza rodzinnego; podobnie umarli dziadkowie większości moich przyjaciół. Obecnie, wskutek postępu medycyny, zazwyczaj nie jest to możliwe: chcieć nie zawsze już oznacza móc. Taśmociąg nieubłaganie wydziera osoby umierające ze społeczności i przenosi je do szpitalnej sali. Ideą, na jakiej ufundowano służbę zdrowia, jest leczenie, nie zaś zapewnianie właściwej opieki umierającym. Lekarze specjaliści, w tym onkolodzy, nierzadko czują się więc nieswojo wobec pacjenta, który umiera. Zazwyczaj prześcigają się w pomysłach, co by tu można jeszcze dla niego zrobić. W miarę postępu choroby pacjent trafia najczęściej na oddział intensywnej terapii. Blisko 70 procent chorych umiera obecnie w szpitalu w otoczeniu działających w dobrej wierze obcych ludzi, którzy zadają im wszelkie cierpienia, jakie umożliwia współczesna medycyna. Efektem jest najczęściej śmierć bolesna, pełna udręki i niepotrzebnie poniżająca. Poniższe historie opowiadają o doświadczeniach zebranych na od dziale intensywnej terapii przez praktykującego lekarza. Opowiadają jednak nie tylko o śmierci i umieraniu. Tematem niektórych jest cudowne ocalenie. Inne jeszcze mówią o wytrzymałości i kruchości ciała, osłabionego przez ciężką chorobę, a także o tym, jak na przekór wszystkiemu poszczególne narządy oraz ich układy są w stanie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 13 normalnie pracować. Opowieści te mówią również o maszynach, które potrafią utrzymywać nas przy życiu - maszynach, które zapewne zrobiłyby niemałe wrażenie na naszych przodkach, a jednak w porównaniu z mechanizmem naszych ciał wciąż jeszcze muszą sprawiać wrażenie prymitywnych urządzeń. Książka ta nie szczędzi też niekiedy krytyki pewnemu sposobowi uprawiania medycyny, który pozwala lekarzom zachować w pracy komfort psychiczny, a w pacjentach i ich bliskich jedynie potęguje zagubienie. W miarę upływu czasu zbliżający się do kresu życia ludzie coraz częściej domagać się będą uczestnictwa w podejmowaniu decyzji o opiece, jakiej zostaną poddani. Będą poszukiwać wiedzy o kosztach emocjonalnych, jakie poniosą oni sami i ich bliscy w wyniku przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Starzenie się, śmierć i umieranie nie cieszą się szczególnym zainteresowaniem mediów. Docierają do nas co najwyżej opowieści o cudownych uzdrowieniach, o ludziach, którzy przeżyli zawał serca czy ocaleli z przerażających wypadków. Ta książka opowiada o tym, jak oddziały intensywnej terapii, w założeniu mające służyć czasowemu podtrzymaniu funkcji życiowych do momentu wyzdrowienia, niepostrzeżenie stały się miejscami, gdzie wielu z nas spędzi ostatnie chwile życia i w których wyzdrowienie możliwe już nie jest. Przede wszystkim jednak książka ta opowiada o ludziach stających w obliczu nieoczekiwanej tragedii i o ich dramatycznych losach. Uwagi autora Pacjenci występujący w tej książce oraz ich historie stanowią połączenie osób, rzeczywistych wydarzeń i spotkań oraz doświadczeń zdobytych w trakcie wieloletniej pracy w różnych szpitalach. Imiona pacjentów zostały jednak zmienione, a żeby jeszcze bardziej utrudnić rozpoznanie poszczególnych osób, każda z postaci, o których opowiada książka, stanowi fikcyjne połączenie cech i losów różnych ludzi poznanych przeze mnie na rozmaitych etapach życia. Nie wspominam nazwisk i danych osobowych współpracowników ani nazw szpitali, w których przez ostatnie trzydzieści lat pracowałem. Mimo to opowieści te wiernie ilustrują sytuację panującą na oddziałach intensywnej terapii, gdzie standard opieki zależy od wspólnego wysiłku pracującego dwadzieścia cztery godziny na dobę personelu wszystkich szczebli i gdzie żadnego z pracowników nie dosięga syndrom „wypalenia z nadmiaru empatii”. Przede wszystkim jednak dają świadectwo niezwykłemu duchowi pracy zespołowej, jaki tam panuje. Rozdział 1 Anioł umierania Opiekę nad Rosemary przejąłem dopiero w ostatniej fazie choroby. Dwa miesiące wcześniej poddana została operacji usunięcia nowotworu dwunastnicy, rzadkiego guza w położonym tuż pod żołądkiem górnym odcinku jelita, w którym do jelita wpływają żółć i sok trzustkowy, uła twiające trawienie pożywienia i wchłanianie składników odżywczych. Operacja - od nazwiska chirurga, który pierwszy ją przeprowadził - zwana jest operacją Whipple'a. Nigdy nie rozumiałem w pełni jej anatomicznych szczegółów, ale liczne i poważne komplikacje występujące w okresie pooperacyjnym sprawiają, że procedura ta budzi lęk wśród opiekujących się chorymi lekarzy. Wielu pacjentom grozi długa i bolesna agonia, często już po kilku dniach lub tygodniach po operacji. Zabieg jest trudny z technicznego punktu widzenia: wymaga wycięcia większości trzustki, a następnie resekcji i ponownego połączenia odcinków jelita. Szwy pooperacyjne łatwo ulegają rozerwaniu, co prowadzi do nieszczelności i powstawania ropni, a te wymagają kolej nych interwencji chirurgicznych. Gdyby ktoś mi powiedział, że moją ostatnią szansą jest poddanie się operacji Whipple'a, załatwiłbym najpierw wszelkie niezałatwione sprawy i dokończył z bliskimi wszystkie niedokończone rozmowy. Osiem tygodni po operacji okazało się w wypadku Rosemary okre sem burzliwym. W jelicie pojawiło się wiele wycieków, a w jamie brzusz nej powstały kieszenie wypełnione zakażonym płynem. Drenaż ropni nie przyniósł rezultatów. Zakażenie wewnątrz jamy brzusznej rozprze strzeniło się na odległe narządy, zatruwane odtąd rozpadem w obrębie trzustki. Zastosowano tradycyjną aparaturę służącą podtrzymaniu życia. Na tym się jednak nie skończyło - chora zaczęła mieć napady drgawek. Rosemary miała dopiero czterdzieści lat; jej mąż Terry był piętnaście lat od niej starszy. Personel szpitala zawsze wymawiał to imię ze szczególnym ciepłem i szacunkiem. Kiedy go wreszcie poznałem, nie byłem więc Anioł umierania 18 zaskoczony, widząc przed sobą wspaniałego człowieka, pełnego troski o żonę i wyrozumiałości dla opiekującego się nią personelu. W uścisku dłoni Terry zdawał się ofiarowywać siebie; nie pragnął w ten sposób zaskarbić sobie łask rozmówcy - po prostu mu ufał. Opowiedział mi o swoich synach: jeden miał dwanaście, a drugi czternaście lat. Nie ulegało wątpliwości, że Terry darzy chłopców miłością - nie tylko dlatego że byli jego synami, ale również dlatego że urodziła ich kobieta, którą niezaprzeczalnie kochał. Moja maska profesjonalisty stopniowo kruszyła się pod wpływem jego ufnej szczerości. Powiedziałem Terry'emu, że jego żona umiera i że nie jesteśmy już w stanie jej pomóc. Zamyślił się na chwilę i odparł, iż spodziewał się tego. Wyznał też, że nie wie, czy poradzi sobie w pojedynkę z wychowa niem synów. Jeżeli jednak w wychowaniu choć trochę liczy się bezwarunkowa miłość, ci dwaj chłopcy byli niewątpliwie w dobrych rękach. Wyjaśniłem, że nazajutrz prawdopodobnie zaprzestaniemy czynnego leczenia, i spytałem, czy życzyłby sobie, aby chłopcy byli obecni w chwili śmierci matki. Z początku był temu niechętny. Szanowałem jego uczucia, mimo to starałem się go przekonać, iż uczestnictwo dzieci w tak ważnym wydarzeniu może się dla nich okazać doświadczeniem pozytywnym. Opowiedziałem o sytuacjach, których świadkiem byłem w przeszłości, kiedy to dzieci towarzyszyły bliskim w procesie umierania. Powiedział, że musi to rozważyć, i spytał, czy jeśli zdecyduje się rano przyprowadzić chłopców, podejmę się wyjaśnienia im, co się dzieje z ich matką. W ciągu nocy stan Rosemary się pogorszył. O poranku chirurg miał przekazać mężowi smutną wiadomość. Wtedy właśnie zauważyłem Terry'ego i chłopców. Szli korytarzem w moim kierunku. Chłopcy wyglądali jak spod igły - w ubraniach wyprasowanych do przesady, starannie uczesani, z wyszorowanymi twarzami. Podszedłem do nich, krokiem być może aż nazbyt dziarskim, próbując zdobyć ich zaufanie. Terry zostawił nas samych. Zacząłem tłumaczyć chłopcom wyniki tomografii komputerowej ich mamy, wskazując szczególnie na powikłania, które powoli ją zabijały. Nie zdradzali zainteresowania. Najwyraźniej za bardzo starałem się mówić szczerze i konkretnie, za bardzo starałem się O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 19 nie pozostawić choćby cienia wątpliwości. Spróbowałem więc zmienić ton na bardziej osobisty: poprosiłem, by opowiedzieli mi o matce - jaką była osobą, co lubiła i co ją bawiło. W ten sposób usiłowałem okazać im troskę. Nie chciałem sprawiać wrażenia, że skupiam się wyłącznie na medycznych zawiłościach. Odczuwałem głębokie zniechęcenie na myśl o tym, że Rosemary dziś umrze, że Terry w tej właśnie chwili wysłuchuje wyjaśnień chirurga i że zdarzenia tego dnia na zawsze zapiszą się w pamięci chłopców. Obawiałem się, że zapamiętają mnie jako człowieka niewrażliwego, a moje postępowanie ocenią jako niezręczne. Wziąłem się jednak w garść. Posiedziałem z chłopcami przez chwilę w niemal całkowitej ciszy, a potem spytałem ich o ustawione przy łóżku Rosemary fotografie. Wystarczyła odrobina zachęty, by zaczęli opowiadać o swojej rodzinie - jaka była, zanim zachorowała mama. W końcu Terry wrócił po rozmowie z chirurgiem. Poprosił mnie, bym zamienił teraz słowo z nim i z chłopcami. Chirurg poinformował go, że Rosemary nie można już pomóc i że w kwestii tego, co dalej, powinien się poradzić specjalisty od intensywnej terapii. Zrozumiałem, że to ja mam wyjaśnić, w jaki sposób zakończymy leczenie i kiedy Rosemary umrze. Usiedliśmy we czterech w pomieszczeniu, gdzie często rozmawiamy na osobności z bliskimi chorych. Nie poprosiłem pielęgniarki ani pracownika społecznego, by wsparli mnie swoją obecnością. Uczciwość Terry ego i chłopców, ich ufność w obliczu nieuchronnej śmierci osoby, którą tak bardzo kochali i na której bez reszty polegali, sprawiły, że czułem się naprawdę bezradny. Obawiałem się, że nie będę w stanie mówić o Rosemary, nie płacząc. Potrzebowałem samotności, tak jak i oni jej potrzebowali. Przedstawiłem im sytuację, omawiając najpierw szczegóły, które już znali, takie jak fakty dotyczące operacji i późniejszych powikłań. Jeszcze raz wspomniałem że zrobiliśmy wszystko, co w naszej mocy, i że mimo to nie udało się Rosemary uratować. Chcieli wiedzieć tylko, kiedy i w jaki sposób umrze. Powiedziałem, że odejdzie powoli, najpewniej w ciągu najbliższych kilku godzin. Po policzkach Terry'ego już Anioł umier ania przekonaniach. Nie wiedziałem zresztą, skąd miałbym taką pewność czerpać. Trudno byłoby sobie na przykład wyobrazić rozstrzygający sprawę eksperyment naukowy, podczas którego mierzono by poziom dobrostanu u osób pochodzących z różnych klas i środowisk - najpierw w chwili śmierci kogoś im bliskiego, a następnie regularnie przez wiele lat. O niektórych sprawach nauka zwyczajnie nie ma pojęcia. 20 wcześniej Chłopcyspływały wydawali łzy,sięteraz zbicizaczął z tropu. płakać Najpierw równieżojciec starszy sugerował, syn. Głowy że trzymali wysoko, powinni wrócić do ręce domu spletli z ciocią, na kolanach. teraz, Terry wyraźnie wyznał zmieniając dzieciom, zdanie, że niepyta jest pewien,jakczy nagle, woleliby poradzi postąpić. sobie Wzruszyli z ich wychowaniem. tylko ramionami Chłopcy i spuścili zdawali wzrok. się rozumieć, Pewnie powinienem iż żalowi zbył powodu wówczas nieuchronnej wyjść i pozwolić straty żony im, by towarzyszą porozmawiali rów nież na obawy samotnego osobności i na rodzica, swój sposób posłali przeżyli mu więc uspokajające żałobę; wyglądali spojrzenia. jednak Przede na wszystkim byliwydawało zagubionych, jednak pochłonięci mi się, że własnym potrzebują bólem.pocieszenia, Młodszy syn czegoś, zdawał się co niewzruszony, martwo przed konieczności siebie, czasem tylko zerkał w moją pozwoliłoby im patrzył nie myśleć o brutalnej przerwania terapii. stronę. Jego czarne kręcone loki kontrastowały z prostą jasną czupryną brata. Terry zdecydował, że poprosi swoją siostrę o odprowadzenie chłopców do domu, sam zaś pozostanie przy żonie. Usiłowałem go jednak zachęcić, by rozważył możliwość zatrzymania synów. Obecność przy matce wymagałaby od nich niewątpliwie odwagi - przekonywałem - jeśli jednak Rosemary zobaczy, że chłopcy są w stanie zatroszczyć się o ojca i dzielić z nim żałobę, będzie to dla niej z pewnością źródłem pocieszenia. Byłem świadom, że po raz pierwszy znajdują się w takiej sytuacji, dodałem więc, że dzieci często uczestniczą w takich wydarzeniach i że często od tego właśnie zależy, jak poradzą sobie z bólem teraz i w przyszłości. Nie mogłem mieć jednak żadnej pewności, że właśnie czuwanie przy matce będzie dla nich najlepsze, moje słowa znajdowały oparcie jedynie w uznawanych przeze mnie wartościach O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 21 Skandynawska legenda opowiada, że gdy umiera dziecko, z nieba zstępuje anioł. Anioł ów bierze gasnącą istotę w ramiona i zanim jeszcze zaniesie ją do nieba, pokazuje jej po kolei wszystkie te miejsca na ziemi, z którymi wiążą się jej najcenniejsze wspomnienia. Jestem wprawdzie ateistą, bardzo jednak lubię tę legendę i gdy towarzyszę umierającym, zawsze wyobrażam sobie anioła, który delikatnie bierze ich w objęcia i pokazuje im miejsca, gdzie przeżyli najpiękniejsze chwile. Nigdy wcześniej nie mówiłem o tych myślach ani współpracownikom, ani tym bardziej bliskim chorych. Wszyscy czterej wciąż trwaliśmy w niepewności. Po Terrym wyraźnie było widać bezradność, chłopcy wydawali się zdruzgotani. Wziąłem głęboki oddech i powiedziałem, że z całą pewnością i oni byli w tych miejscach, które anioł za chwilę ukaże Rosemary, pomogą jej więc, jeśli zostaną przy niej, dzieląc się z nią wspomnieniami. „Na pewno wiecie, co mam na myśli — urodziny, wspólne wycieczki, chwile kiedy ktoś powiedział coś zabawnego, gdy wszyscy razem się śmialiście, albo po prostu chwile bliskości w domowym zaciszu”. Młodszy chłopiec nagle wybuchnął płaczem, łzy spływały mu po policzkach, ale głowę wciąż miał uniesioną, piąstkami gwałtownie pocierał nogawki spodni. Zsunęli krzesła tak, by tworzyły niewielki krąg, przytulali się do siebie niezgrabnie i nawzajem pocieszali. Znalazłem sobie miejsce, gdzie mogłem pobyć przez chwilę sam, i cicho płakałem. Później widziałem, jak Terry i chłopcy trzymają Rosemary za rękę, a potem pochylają się nad łóżkiem, gdy umierała. Rozdział 2 Mieszkaniec kolonii u Świętego Bartłomieja W połowie lat siedemdziesiątych xx wieku, podobnie jak wielu mieszkańców Australii, wyruszyłem w swoją pierwszą pielgrzymkę do Wielkiej Brytanii. Urodziłem się w okresie baby boomu i od dziecka i żułem wobec kultury brytyjskiej spore onieśmielenie. Gdy dowiedzia łem się wreszcie, że kultura, którą Anglicy terroryzowali mieszkańców kol onii, nie jest w rzeczywistości kulturą angielską, tylko europejską, poczułem się oszukany. Historia Wielkiej Brytanii nie obfitowała bynajmniej w genialnych kompozytorów. Wybitnych artystów kraj wydał niewielu. Najważniejsze angielskie powieści okazały się melodramatami osnutymi wokół życia obyczajowego klas średnich. Arie na scenie English National Opera wcale nie budziły zachwytu. Czułem żal, że w szkole nigdy nie uczono mnie o Schillerze, Goethem i Prouście. Rzeczywista siła Wielkiej Brytanii tkwiła w dziedzinie muzyki współczesnej i telewizji. Zwłaszcza w komedii Anglicy nie mieli sobie równych. Zycie w Anglii podobało mi się jednak z innych przyczyn. Jako mieszkaniec kolonii byłem w dużej mierze anonimowy. W odróżnieniu od przedstawicieli niższych klas średnich i robotników nie zdradzałem się akcentem; mój dialekt mnie nie stygmatyzował. Wiele czasu spędza łem na spacerach poza miastem; zachwycały mnie pory roku. Przede wszystkim podziwiałem jednak angielską służbę zdrowia. Dla lekarzy, /. którymi przyszło mi pracować, miałem olbrzymi szacunek. Moi nauczyciele byli pełni poświęcenia, oddani pracy i niezwykle kompetentni. Szybko nawiązałem przyjaźnie na całe życie. Czułem się w Anglii do lego stopnia komfortowo, że tam właśnie zdobyłem specjalizację i nie miałem już zamiaru nigdzie indziej się przeprowadzać. To jednak, jak mówią, zupełnie inna historia. Szczególnie upodobałem sobie pierwszy szpital, w którym mnie zatrudniono — Szpital Świętego Bartłomieja w Londynie. Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja Szpital Świętego Bartłomieja stał się modelem dla placówek w kraju i na terenie całego brytyjskiego imperium. Ten model w dużej mierze wciąż dyktuje metody i procedury, według których postępujemy z pacjentami. W wyposażonych w nowoczesny sprzęt historycznych salach operacyjnych Szpitala Świętego Bartłomieja przeprowadza się obecnie najbardziej skomplikowane zabiegi; jego dawne pomieszczenia przekształcono w oddziały intensywnej terapii i inne oferujące zaawansowaną opiekę jednostki. Trudno stwierdzić dokładnie, gdzie i kiedy zrodziła się koncepcja szpitala. Wiadomo, że w świecie islamu szkoły medyczne i szpitale ist niały już w VII wieku. Na terenie Europy powstawały z początku jako instytucje charytatywne przeznaczone dla biednych. Szpital Świętego Bartłomieja w Londynie jest najstarszą tego typu placówką w Wielkiej Brytanii, ufundował go już w roku 1123 krzyżowiec nazwiskiem Ra- here. Przebywając w Ziemi Świętej, rycerz poważnie się rozchorował; w malignie ukazał mu się ś więty Bartłomiej. Rahere poprzysiągł mu, że jeżeli zdoła powrócić do zdrowia, w dzielnicy Smithfield w Londynie założy klasztor i szpital dla biednych. Co najmniej do połowy xx wieku szpitale w Wielkiej Brytanii zaj mowały się głównie opieką nad ubogimi; osoby zamożne leczyły się w domu. Król Anglii Jerzy vi jeszcze we wrześniu 1951 roku przeszedł operację usunięcia lewego płuca we własnej rezydencji. Mieszkał oczywiście w pałacu Buckingham. Dalsze leczenie również prowadzono w domu; król zmarł spokojnie we śnie w lutym 1952 roku. Kres systemu opieki domowej zbiegł się z grubsza ze stopniowym przejściem od filmów czarno-białych do technikoloru. Mniej więcej w drugiej połowie lat czterdziestych xx wieku okrzyk: „Wezwać lekarza!”, został zagłuszony innym: „Wezwać pogotowie!” Wcześniej w pierwszej kolejności sprowadzano lekarza. Jego umiejętności i zawartość czarnej torby, z którą się zjawiał, nie odbiegały znacząco od tego, co choremu był w stanie zaoferować szpital. Przed zakończeniem drugiej wojny światowej znano jedynie kilka leków. Wybór ograniczał się w zasadzie do uśmierzających ból substancji O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 25 narkotycznych, środków moczopędnych na puchlinę wodną i digoksyny na słabe serce lub palpitacje. W najpoważniejszych przypadkach, gdy zawiodły wszystkie inne środki, na scenę wkraczała adrenalina. Szpital miał niewiele więcej do zaoferowania. Nie istniała wówczas chemioterapia; nie wynaleziono jeszcze leków trombolitycznych, które rozpuszczają powstające w naczyniach krwionośnych zakrzepy; nie wspominając już o dziesiątkach środków stosowanych na nowoczesnych oddziałach intensywnej terapii. Szpitale przeprowadzały wprawdzie niektóre poważne operacje, ceną jednak była wysoka śmiertelność. Brakowało wykształconych anestezjologów i ośrodków opieki pooperacyjnej. Infuzja dożylna prawie nie istniała, a intensywna terapia, medycyna ratunkowa i sztuka resuscytacji nie były nawet w powijakach. Gdy w tamtych czasach na londyńskiej ulicy potrącił kogoś samochód, ofiara równie dobrze mogła się położyć we własnym łóżku. Począwszy od lat pięćdziesiątych, szpitale stawały się coraz bardziej zauważalne, aż w końcu przejęły rolę samozwańczych okrętów flagowych współczesnej medycyny. Szpital coraz częściej oferował środki farmakologiczne i zabiegi, które nie mieściły się już w niedużej torbie lekarskiej. Za opiekę nad pacjentem odpowiada obecnie lekarz z najwyższym stopniem specjalizacji. Pod jego nadzorem pacjent przyjmowany jest do szpitala i na nim spoczywa największa odpowiedzialność za dalszą opiekę nad chorym. W Wielkiej Brytanii przed drugą wojną światową i krótko po niej specjaliści nie pobierali wynagrodzenia za świadczone szpitalom usługi. Zarabiali na życie, lecząc zamożnych pacjentów w ich własnych domach; często też przyjmowali chorych w prywatnych gabinetach. Szpital publiczny stanowił centrum całkiem innego świata. Tutaj lekarz odwiedzał pacjentów raz w tygodniu podczas obchodu oddziału, zwanego „wielkim obchodem”. Odpowiedzialna za oddział pielęgniarka wychodziła specjaliście na spotkanie z filiżanką herbaty i ciastkiem; zapraszano również towarzyszącą mu świtę lekarzy rezydentów. Lekarzy tych zwano rezydentami, ponieważ przez dwadzieścia cztery godziny na dobę przebywali na terenie szpitala. Szpital był ich domem. Wydzielano dla nich samodzielne kwatery z małymi Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja 26 sypialniami i wspólną kuchnią, gdzie mogli spożywać posiłki, grać w karty i wymieniać opowieści. Płacono im niewiele lub zgoła nic. Ba, pragnąc objąć niektóre bardziej prestiżowe stanowiska, musieli płacić za samą możliwość pobierania nauki. Wśród niższych rangą lekarzy istniała precyzyjna hierarchia. Naj niżej na drabinie kariery znajdowali się lekarze stażyści (housemen) z pierwszego roku studiów wyższego stopnia. Nie przysługiwało im prawo podejmowania ważnych decyzji dotyczących terapii; ich zadaniem było zapoznawać się z obowiązującymi regułami i powoli integrować z instytucją. Koordynowali wszystkie czynności związane z opieką nad pacjentem: pobierali próbki krwi, zasięgali porady u specjalistów; współpracowali z personelem pielęgniarskim i rozmawiali z rodziną pacjenta. Uczyli się, komu muszą zaimponować i jak zrealizować swoje ambicje. Kolejny szczebel kariery stanowiła posada młodszego asystenta (senior house oficer - SHO , lub resident medical officer — zwykle na rok lub dwa lata. Oczekiwano, że RMO ), RMO którą lekarz obejmował będzie w szpitalu obecny prawie całą dobę. Ponieważ szpital był jego domem, rzadko zdarzało się, by lekarz wstępował na tym etapie w związki małżeńskie. Nietrudno się domyślić, że dało to początek wielu legendom dotyczącym związków łączących lekarzy z pielęgniarkami. Na koniec tego okresu zazwyczaj zaczynało się działalność na wł asny rachunek i zostawało lekarzem medycyny ogólnej. Nieliczni kontynu owali dalsze kształcenie, przygotowując się do specjalizacji (registrars). Dalej był już tylko szczyt hierarchii. Lekarz specjalista poświęcał swój cenny czas na bezpłatne nauczanie studentów medycyny i młodszych lekarzy, co dawało mu poczucie zadowolenia, jakie zawsze płynie z działalności dobroczynnej, ale również kładło podwaliny pod przyszłe dochody. Studenci i młodsi lekarze obserwowali, jak postępuje z chorymi - w przyszłości to oni, jako lekarze pierwszego kontaktu, mieli decydować, do kogo skierują pacjenta. Niżsi rangą lekarze spędzali w szpitalu dwadzieścia cztery godziny na dobę, opiekując się pacjentami. Tym, którzy przygotowywali się do specjalizacji, przez kilka lat wypłacano jedynie mizerne wynagrodzenie, a czasem nie dostawali ani pensa. Proces instytucjonalizacji kończył się dopiero, gdy odpowiednie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 27 Kolegium Królewskie (Royal College) nadawało im status lekarza specjalisty. Szpital publiczny był również miejscem, gdzie nauczano i prowadzono badania naukowe. Poza ofiarami nieudolnych eksperymentów korzystali na tym wszyscy. Pacjenci mogli uzyskać choćby pobieżną opinię od specjalisty, na którą w normalnych warunkach nie byłoby ich stać. Studenci mieli dostęp do chorych, na których mogli się uczyć. Niżsi rangą lekarze pracowali wprawdzie o nieludzkich porach dnia i nocy, ale w zamian mieli możliwość wprawiania się w sztuce lekarskiej. I .ekarz specjalista raz w tygodniu odwiedzał szpital, zyskując poczu- cie satysfakcji z okazywanego mu poważania i zdobywając przyszłą klientelę. Opiekę nad biednymi częściowo opłacała zamożna warstwa społeczeństwa. System ten daleki był może od doskonałości, ale w porównaniu z dzisiejszym, poddanym dyktatowi rynku, przynajmniej /¡ipewniał ubogim jakąś opiekę. Pracując w Szpitalu Świętego Bartłomieja w latach siedemdziesią tych, byłem już świadkiem jego zmierzchu. Zdążyłem jeszcze spotkać ostatnich prawdziwych stażystów - początkujących lekarzy, którzy mieszkali w szpitalu i prawie bez dnia urlopu opiekowali się chorymi. W piątki z niższym personelem medycznym spotykał się specjalista nadzorujący pracę zespołu. Lekarze, ubrani we fraki z goździkiem w butonierce, ustawiali się w szeregu według rangi. Przed szacownym gościem otwierano drzwi rolls roycea. Następnie wszyscy udawali się n.i oddział, gdzie, odesławszy młodszy personel, pielęgniarka przełożona podawała herbatę. Wkrótce rozpoczynał się obchód. Jak co tydzień siostra przełożona szła na czele procesji. Za nią, zgodnie z hierarchią, podążała falanga młodszych pielęgniarek i lekarzy. Przedstawiano historię • lioroby i omawiano stan każdego pacjenta. O chorym wypowiadano się zawsze w trzeciej osobie. Studenci pod krytycznym okiem specjalisty ćwiczyli na nim techniki badania fizykalnego. Nie jest moim zamia- icm krytyka ani ośmieszenie tego rytuału. Każdy uczestnik obchodu < /uł przynajmniej, że stanowi ważną część zgranego zespołu. Lekarze specjaliści nierzadko odznaczali się dużym talentem dydaktycznym. I )obra reputacja szpitala napawała ich dumą. Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja Być może właśnie dlatego że pochodziłem z kolonii, w brytyjskiej służbie zdrowia pociągały mnie zwłaszcza owe anachroniczne rytuały, natomiast jej oczywiste bolączki raczej umykały mojej uwadze. Cały ten ceremoniał wydawał się znacznie bardziej na miejscu w oryginalnej scenerii londyńskiego szpitala niż w jego zniekształconych i pełnych namaszczenia kolonialnych imitacjach, spotkanych w dużych klinikach australijskich. Dzisiaj jednak wielu może te moje ostatnie lata w roli starszego asystenta, podczas których każdą chwilę dnia i nocy poświęcałem pracy, uważać za urągający przyzwoitości przeżytek. Delikatny system współzależności w szpitalu rozwijał się na przestrzeni wieków. Wprowadzone w ciągu ostatnich dwóch dekad zmiany zrodziły zarówno zjawiska korzystne, jak i liczne anomalie. Z perspektywy pacjenta zmieniło się niewiele, wyraźnie przesunął się jednak układ sił. Administracja szpitala dotychczas wspierała system skupiony wokół dominującej roli lekarza specjalisty. Pod koniec xx wieku administrowanie drogim szpitalem przestało jej jednak wystarczać - chciała go jeszcze kontrolować. Młodszym lekarzom po raz pierwszy zaczęto płacić za przepracowane godziny. Tym samym zaczęli odpowiadać przed systemem, który ich zatrudniał, nie zaś, jak niegdyś, przed nadzorującymi ich specjalistami. Ja sam znalazłem się w pierwszej grupie lekarzy, którym wypłacano wynagrodzenie za nadgodziny. Nieraz zdarzało mi się przepracować w tygodniu nawet ponad sto godzin. Moi bezpośredni poprzednicy otrzymywali jedynie niską pensję tygodniową, bez premii. W tym czasie zacząłem również pracować dla kilku różnych lekarzy specjalistów, przestałem należeć do jednego zgranego zespołu. Dzisiejsi stażyści mają niekiedy nawet dziesięciu różnych przełożonych. Żeby uzyskać kontrolę nad lekarzami specjalistami, jak na ironię, administracja szpitala musiała najpierw wciągnąć ich na listę płac. Wymagać może tylko ten, kto płaci. W pierwszym roku mojego stażu specjaliści utracili swój honoro wy status i stali się płatnymi konsultantami. Początkowo wypłacana im suma była niska, ale ponieważ w ogóle pobierali wynagrodzenie, można ich już było w razie potrzeby pociągnąć do odpowiedzialności. To samo nastąpiło w Wielkiej Brytanii wraz z upaństwowieniem służby zdrowia. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 29 Administratorzy opłacali wprawdzie usługi lekarzy, nadal jednak kontrolowali przede wszystkim mniej istotne elementy całego systemu, i akie jak rodzaj bielizny pościelowej, wyżywienie i utrzymanie czystości n.t terenie szpitala. Rządom coraz trudniej było wyłuskać fundusze na niekończącą się litanię potrzeb, nowoczesnych leków i zabiegów, kióre opracowywali lekarze i przemysł farmakologiczny. Nie było tu dostatecznej kontroli. Co miały powiedzieć władze? „Nie możemy dać więcej”? Na barki administracji spadło tym samym niewdzięczne zadanie opłacania technologicznych innowacji i odpowiednio przeszkolonego personelu. By zmieścić się w budżecie, zmuszona była w sposób niezdarny i powierzchowny ograniczać liczbę oferowanych usług. I )o minimum skracano listy operacji planowych, szpitale zamykano, zmniejszała s ię liczba łóżek na oddziałach. Trzeba było pożegnać się / ciasteczkami do porannej herbaty. Nowi administratorzy pozbawieni zazwyczaj doświadczenia w zarządzaniu służbą zdrowia i opieką nad pacjentem. Rekrutują się spośród specjalistów od zarządzania i księgowych. Lekarze im nie ufają, oni zaś nie ufają lekarzom. Uważają Ich za pionki, które należy odpowiednio rozstawić na szachownicy, by w jak najtańszy sposób świadczyć zestaw usług. Jednak w tym, co po wszystkich cięciach zostało ze szpitala, to właśnie lekarze wciąż dyktują poziom jakości i usług. Rządy i biurokracja działają z pistoletem przystawionym do głowy - jeżeli brakuje zasobów, lekarze grożą śmiercią pacjentów. Śmierć bowiem nastąpi, jak twierdzą, z winy systemu, oni sami wygodnie się od niego dystansują. Administracja mimowolnie przejęła odpowiedzialność za dostarczanie środków niezbędnych szpitalom; lekarze z kolei pozostają ostatnią instancją w kwestii opieki. Każdej z tych grup przyświeca inny cci - administratorzy starają się unikać problemów z prasą i zmieścić się w budżecie, lekarze dobrze leczyć pacjenta i zarobić na życie. Cele te często z sobą kolidują. Delikatny system współzależności, który rozwinął się na przestrzeni wieków, zmieniał się zbyt szybko, a jego transformacje napędzane by ły jednocześnie dążeniem biurokracji do kontroli i żywioną przez lekarzy obawą przed jej utratą. Dzisiaj powoli już się odchodzi od pomysłu, by Mieszkaniec kolonii u Święt ego Bartł omieja 30 jeden wysoki rangą lekarz nadzorował całość opieki nad pacjentem. Prawnicy wciąż jednak biorą na celownik przede wszystkim lekarzy. Administracja, która przejęła sporą część obowiązków, zrzeka się wszel kiej odpowiedzialności z chwilą, gdy wkraczają prawnicy i media. Być może wciąż istnieje szansa na przeprojektowanie systemu w oparciu o wspólny cel, jakim jest dobro pacjenta. Można zachować najlepsze cechy minionego systemu i na tym fundamencie zbudować nowy, oparty na współpracy i bardziej wyczulony na potrzeby chorych. Rozdział] Starzejący się lekarze Początek roku w szpitalu to okres najeżony niebezpieczeństwami. Studenci medycyny rozpoczynają właśnie praktykę; pośród tłumu pa- i jcntów, którzy niczego nie przeczuwają, spuszcza się ze smyczy stażystów, wszyscy przesuwają się o szczebel wyżej w hierarchii, zmienia się też zakres ich odpowiedzialności. System chwieje się w posadach, .1 pacjenci jak gdyby nigdy nic wciąż spokojnie ustawiają się w kolejce do izby przyjęć. Tego tygodnia sam odbywałem obchód oddziału. Młodsi lekarze przechodzili właśnie okres wstępnej orientacji. Zamiast udzielać ogól nych rozporządzeń i rozwiązywać poważne problemy, wypełniałem ■.kierowania na badania i spisywałem obserwacje kliniczne. Pełniłem jednocześnie funkcję stażysty, asystenta i lekarza przygotowującego się do specjalizacji. Hierarchia, która przez całe lata rozdawała jasno określone role i funkcje, od dawna już nie istniała, co obnażało słabe punkty systemu i budziło we mnie niepokój. Byłem świadomy, że pod- i zas gdy nabywałem wielu nowych umiejętności i pewne czynności wykonywałem coraz lepiej, inne zdolności bezpowrotnie utraciłem lub przynajmniej wyszedłem z dawnej wprawy. Umiejętności techniczne to coś, co zaniedbałem do pewnego stop nia świadomie. Chciałem mieć więcej czasu na dydaktykę, prowadzenie badań, rozmowy z rodzinami chorych, uczestnictwo w komisjach i życie osobiste. Powołna utrata następowała niepostrzeżenie, w miarę j.ilc stopniowo piąłem się na szczyt hierarchii. Umiejętności niezbędnych do reagowania w nagłych wypadkach nie testowałem od wielu l.n. Pewne umiejętności praktyczne także uległy zanikowi. Minęły już. czasy, kiedy rywalizowałem z kolegami o palmę pierwszeństwa we wlcłuwaniu się w żyły w trudnych warunkach oraz w innych sprawnościach, jak podawanie znieczulenia zewnątrzoponowego czy cewnikowanie tętnic. Starzejący się lekarze 32 Jedną z najważniejszych umiejętności w medycynie ratunkowej jest udrażnianie dróg oddechowych. Często konieczna jest intubacja, czyli wprowadzenie przez struny głosowe do tchawicy plastikowej rurki. W zabiegu wykorzystuje się urządzenie z zakrzywioną na końcu rękojeścią i źródłem światła, które pozwala dokładnie zobaczyć krtań. Rurka intubacyjna ma pełnić funkcję kanału, przez który do płuc będzie dostarczany tlen z respiratora. Nie sposób zapomnieć pierwszej całkowicie samodzielnej intubacji. Leżało przede mną mniej więcej dwanaście rurek - każda innego rozmiaru i kształtu - a w stanie gotowości były wszystkie urządzenia niezbędne na wypadek, gdybym przypadkiem coś zepsuł. Pamiętam, że odczuwałem niesamowitą ulgę na myśl, że w pobliżu znajduje się chirurg, którego mogę wezwać, jeśli nie uda mi się wprowadzić rurki i konieczna będzie awaryjna tracheotomia, w której przecina się gardło, żeby uzyskać bezpośredni dostęp do tchawicy. Nawet gdy lekarz ma już za sobą setki skutecznych intubacji, zawsze doznaje ulgi, ilekroć uda mu się zapewnić drożność dróg oddechowych. W ten sposób zyskuje bowiem kontrolę nad ważnymi dla życia narządami, takimi jak serce i płuca. Chociaż pacjentowi wciąż grozi śmierć, nie umrze już dlatego, że lekarz nie udrożnił dróg oddechowych, nie umożliwił oddychania i nie dostarczył tlenu, co stanowi nadrzędny cel resuscytacji. Łatwo można się domyślić, jak się czułem, gdy tego dnia bez pomocy młodszych lekarzy musiałem towarzyszyć koledze w tracheotomii i powierzono mi właśnie kontrolę nad drogami oddechowymi. Zaczęło się dobrze. Oczyma duszy widziałem już, jak rurka płynnie przechodzi przez struny głosowe i dociera do tchawicy. Niestety, odkąd ostatnim razem intubowałem pacjenta, zacząłem nosić okulary do czytania. Nie widziałem już tak dobrze. Musiałem albo odsunąć głowę zbyt daleko, żeby cokolwiek zobaczyć bez okularów, albo zbliżyć się za bardzo, by cokolwiek dostrzec w okularach. Ostatecznie poprosiłem kolegę, by mnie zastąpił. Pół godziny później wezwano mnie do nagłego przypadku na od dział ratunkowy. Znowu trzeba było intubować. Odkąd robiłem to po raz ostatni, minęło tyle czasu, że płaszcz ołowiowy chroniący przed O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 33 promieniowaniem rentgenowskim nałożyłem tyłem na przód. Kiedy wkładałem go ostatnio, zapięcie znajdowało się z tyłu, tymczasem jednak umieszczono je z przodu. Widziałem, jak młodsi członkowie zespołu rzucają w moją stronę zaniepokojone spojrzenia. Za chwilę mieliśmy przeprowadzić skomplikowaną, ratującą życie procedurę, która wymaga umiejętności doprowadzonych do perfekcji, niemal odruchowych. Ja tymczasem nie potrafiłem nawet prawidłowo włożyć płaszcza. Opóźniałem akcję. Rozważałem wszystkie możliwe scenariusze i zastanawiałem się, jak sobie poradzę. Podobne obawy dopadają mnie zawsze, gdy po kilkutygodniowym urlopie poddaję pacjentów narkozie. K iedy chwilowo zanikną zwykłe odruchy, trzeba się usilnie skupiać na każdym kolejnym kroku. Młody mężczyzna, którym mieliśmy się zająć, odniósł ciężkie obra żenia. Zorientowałem się, że służby paramedyczne już wprowadziły im kę intubacyjną. Odczułem ulgę. Musiałem jedynie dotlenić płuca, .1 to nie sprawiało mi trudności. Postanowiłem, że jeżeli rurka się poluzuje, nie będę próbował intubacji sam, ale od razu poproszę o pomoc, /dawałem sobie sprawę, że może to być upokarzające dla mnie, a dla moich współpracowników kłopotliwe. Duma to jedno, ale przecież byłem odpowiedzialny za życie pacjenta. Byłem wdzięczny, że oprócz mnie na sali były obecne jeszcze przynajmniej trzy osoby, które w razie |)oirzeby mogły udzielić pomocy. Obydwie opisane sytuacje zrodziły we mnie uczucie silnego dyskomfortu. Nie umiałem uwolnić się od rozmyślań na temat starzenia się i trudności, jakie sprawia utrzymanie na właściwym poziomie szerokiego wachlarza umiejętności niezbędnych w zawodzie. Miesiąc wi ześniej rozmawiałem na ten temat ze znajomym lekarzem, moim lówieśnikiem. Wyznał, że ostatnio lepiej czuje się w roli konsultanta i koordynatora opieki. Dla dobra pacjenta część obowiązków woli przekazać innym. Podobnie jak ja, nie posiada już pewnych umiejętności iu Imicznych; celują w nich młodsi lekarze, którzy muszą je regularnie wykorzystywać. Mój kolega niechętnie jednak rozmawia o tej sprawie ze współpracownikami. Jego rola ogranicza się do projektowania I utrzymywania systemów, w których same procedury wykonuje już Starzejący się lekarze osoba z odpowiedniejszym doświadczeniem. On sam godzi się powoli z utratą pewnych zdolności i wyrzeka się tej specyficznej dumy, jaka z nich płynie, z pokorą rezygnuje z tych wyjątkowych znamion specjalizacji, które niegdyś wyróżniały go z tłumu. Zdaje sobie sprawę, że już nigdy nie pojawi się na miejscu wypadku i pełnym dumy głosem nie zawoła: „Proszę się odsunąć. My tutaj ratujemy życie”. W szpitalu, gdzie odbywałem kiedyś staż, obowiązywał pewien doroczny rytuał. Starsi lekarze specjaliści dokonywali obchodu od działów ogólnych i oddziału ratunkowego, podczas gdy młodsi świętowali koniec roku, jedząc i pijąc na przyjęciu w kwaterze rezydentów. Ta wyjątkowa noc dawała początek mitom i legendom, którymi cały szpital żył przez resztę roku. Niemal wszystkie bez wyjątku opowiadały o starszych lekarzach. Bohaterowie nie potrafili wprowadzić do żyły zwykłej kaniuli lub wykładali się na najbardziej oczywistej diagnozie. Pielęgniarki tygodniami przekazywały sobie z ust do ust opowieści o niekompetencji starszych lekarzy. Bohaterowie tych anegdot również mieli sporo uciechy, gdy zwracali się do siebie nawzajem z prośbą o pomoc czy poradę i odpierali drwiny kolegów po fachu. Przy wszechobecnym dzisiaj lęku przed pozwem sądowym i poczuciu odpowiedzialności wobec społeczeństwa coś takiego nie mogłoby już się zdarzyć. Wówczas wydawało się to zaledwie nieszkodliwą błahostką. Właściwie cała zabawa miała wręcz charakter szczodrego gestu ze strony doświadczonych specjalistów. W ten sposób witano w klubie nowych lekarzy i przyznawano, że większość ciężkiej pracy, często po godzinach, wykonuje w ciągu roku właśnie młodszy personel. Dzisiaj potrafię zrozumieć, jaką wdzięczność musieli odczuwać starsi lekarze, mogąc zażyć spokojnego snu, by następnego dnia wydajniej pracować. Mimo to wydaje się, że należy wreszcie wprowadzić system, w którym żaden lekarz nie będzie musiał wykonywać pewnych czynności, jeżeli nie wprawi się w nich na tyle dobrze, by bezpiecznie działać w każdych warunkach. Nie chodzi o zachowanie twarzy. Chodzi o zmianę roli starszych lekarzy i zgodę co do tego, że każde zadanie w służbie zdrowia zawsze powinna wykonywać osoba najlepiej do niego przygotowana. Pod tym względem byłem na oddziale bez wątpienia najsłabszym O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 35 ogniwem, a moja słabość wyszła na jaw już pierwszego dnia. Nie podej muję się już resuscytacji. I jak nie przeprowadzam samodzielnie operacji mózgu, tylko powierzam ją neurochirurgowi, tak zawsze wzywam do pomocy zespół resuscytacyjny. Pod koniec obchodu, gdy moi współpracownicy powoli schodzili się / powrotem z całego szpitala, gdzie wezwano ich do nagłych przypadków, dotarłem do pacjenta, który nie wymagał żadnej pilnej interwencji. Mogłem go spokojnie zbadać i sporządzić plan działania. Bill umierał na chorobę mięśni. Podłączony był do podtrzymującej życie aparatury, nic mógł mówić i ledwo poruszał palcami. Nie mógł się porozumiewać, ale rozumiał, co do niego mówię. Usiadłem przy jego łóżku, wziąłem go za rękę i powiedziałem, że wreszcie udało nam się postawić diagnozę i że jest to śmiertelna choroba, na którą nie znaleziono dotąd lekarstwa. Przepraszam, jeżeli dawaliśmy mu dotychczas złudną nadzieję. Potem zacząłem mówić o jego życiu. Próbowałem sobie wyobrazić, jak się czuje i jak ja sam bym się czuł na jego miejscu. Przerwanie leczenia jest najczęstszą przyczyną śmierci na oddziała ch Intensywnej terapii. Zazwyczaj chory jest nieprzytomny i cały ciężar złej wiadomości spada na rodzinę. Inaczej jest w przypadku pacjentów, którzy zachowują świadomość i umrą na twoich oczach, tak jak Bill. To nie to samo, co powiedzieć choremu z nowotworem, że umrze za kilka tygodni lub miesięcy. W intensywnej terapii w jednej chwili pacjent dowiaduje się, /c śmierć jest nieuchronna, a często już w następnej odłącza się respirator, /wiązany z naszym oddziałem psycholog, który prowadzi badania nad umieraniem, wiedział o sytuacji Billa i tego ranka zapytał mnie, gdzie nauczyłem się, jak postępować z umierającymi. Odparłem, że musiałem ■ar tego uczyć na bieżąco w pracy. Istnieje wprawdzie bogata literatura specjalistyczna na temat opieki paliatywnej oraz śmierci w onkologii, ale io wszystko okazuje się mało użyteczne, gdy w jednym krótkim dniu musi zmieścić się rozmowa z pacjentem i jego śmierć. Lekarz nierzadko » zujc się w takich chwilach jak ksiądz i kat w jednej osobie. W swojej pierwszej pracy na oddziale ratunkowym poznałem lekarza, który wiele lat później miał zostać znanym na całym świecie reżyserem Starzejący się lekarze 38 filmowym. Pewnego dnia musiał powiadomić rodzinę o śmierci chorego, który doznał zawału serca. Nie miał w tej dziedzinie doświadczenia, spytałem go więc, jak się do tego zabierze. Odpowiedział: „Dokładnie tak, jak robią to na filmach. Przybiorę odpowiednio zatroskany wyraz twarzy. Będę szurał nogami. Spuszczę wzrok i wymamroczę: »Mam niedobre wieści«. Cięcie. Kamera pokazuje twarze rodziny - wstrząs, łzy, okrzyki niedowierzania — przecież jeszcze rano miał się dobrze — zjedliśmy razem śniadanie - poszedł do pracy jak co dzień - panie doktorze, musiała zajść pomyłka - muszę go zobaczyć. Kamera zwraca się w stronę lekarza. Pielęgniarka prowadzi żonę do pomieszczenia, gdzie za parawanem leży ciało... Krzyki...”. Miałem przy sobie planszę z rysunkami twarzyczek, na których malowały się różne emocje. Poprosiłem Billa, by wskazał palcem tę, która najlepiej oddaje jego uczucia. Wskazał na obrazek z podpisem SMUTEK . Rozmawiałem z nim jeszcze przez godzinę, aż w końcu zdecydowałem się wrócić do domu. Obiecałem, że przyjdę znowu, zostanę przy jego boku i porozmawiam. Dopiero kiedy poczuje się spokojny, wspólnie zdecydujemy, jak przeprowadzić przerwanie leczenia. Przez kolejne dwa dni długo rozmawiałem z Billem i jego jedyną bliską krewną, siostrą, zarówno z osobna, jak i wspólnie. Obiecałem choremu, że postaramy się złagodzić możliwe objawy bólu czy duszności, których najbardziej się obawiał. Siostra nie była z nim wprawdzie blisko związana, obiecała jednak, że w chwili odłączania respiratora będzie mu towarzyszyć. Żeby zapobiec uczuciu bólu i duszności, wstrzyknęliśmy Billowi morfinę — za pomocą specjalnej kartki miał nam dać znak, jeżeli dawka okaże się niewystarczająca lub zbyt duża. Potem znów pokazałem mu planszę z rysunkami twarzyczek. Tym razem wskazał na obrazek z podpisem SPOKÓJ . Rozdział 4 Cmentarzysko słoni Codziennie rano personel oddziału odbywa tak zwany poranny ob chód. Każdego pacjenta poddaje się wówczas dokładnym oględzinom. (iłośno omawia się jego stan, analizuje wyniki badań i formułuje plan dalszego leczenia. Procedura przekazania zmiany zaczyna się zawsze lu-ótką historią chorego. W przypadku Gladys z łóżka nr 4 brzmiała ona następująco: „To jest Gladys. Ma osiemdziesiąt dziewięć lat. Do szpitala przyjęto ją na skomplikowaną operację serca”. Z Gladys było krucho. Gdy zdejmowano ją ze stołu operacyjnego, przez przypadek oderwał się duży płat skóry z prawej nogi. Starannie, niczym tapetę na ścianie, umieszczono go z powrotem na właściwym miejscu, a wokół nogi owinięto bandaż. Personel został ostrzeżony, że z pacjentką należy się obchodzić ze szczególną delikatnością. Starość sama w sobie nie stanowi przeciwwskazania do terapii. Stan (iladys nie pozostawiał jednak nadziei na powrót do zdrowia. Lista jej dolegliwości, tak zwanych chorób współistniejących, była zbyt długa. ()bejmowała poważną niewydolność serca, zaburzenia czynności płuc, t /ęściową utratę wzroku, mikroudary, tętniaka aorty, a także zaawan sowaną osteoporozę, charakteryzującą się znacznym ubytkiem masy kostnej. Gladys od dawna nie opuszczała domu. Codziennie przyjmowała doustnie czternaście różnych leków. Chociaż jej stan był naturalną konsekwencją starzenia, dodatkowo pogarszało go to, że w przeszłości była nałogową palaczką. Jak nietrudno się domyślić, wydolność serca, płuc, mózgu i nerek t wiekiem stopniowo się pogarsza. Kości stają się coraz słabsze i kru- 1 lic. Zmniejsza się zdolność poruszania. Organizm starszego pacjenta, leczonego na oddziale intensywnej terapii, często jest zbyt osłabiony, by podołać dodatkowym problemom zdrowotnym, jak powikłania poope1 acyjne czy kolejna choroba. Jeszcze niedawno w karcie zgonu pacjenta jako przyczynę śmierci często podawano po prostu „starość”. Starzenie, Cmentarzysko słoni 38 zużywanie się tkanek i narządów, a w końcu śmierć traktowano jako naturalny, łatwy do przewidzenia proces. Od pewnego czasu starość i śmierć ulegają jednak procesowi stop niowej medykalizacji. Zjawiska te coraz częściej uznaje się za choroby, które należy leczyć. Czasami rzeczywiście udaje się opanować niepokojące objawy i nieznacznie opóźnić śmierć chorego. Na dłuższą metę starzenia się i ogólnego zużycia organizmu nie można jednak powstrzymać. Gladys poddano operacji udrożnienia tętnic wieńcowych, by złagodzić spowodowany dławicą piersiową ból i zaradzić częstemu uczuciu duszności. W obchodzie uczestniczyło dwóch lekarzy stażystów i opiekująca się Gladys pielęgniarka. Podczas sprawozdania o stanie pacjentki wymieniliśmy porozumiewawcze spojrzenia. Woleliśmy udawać, że nie stanowimy części systemu, który osobę tak wątłą dopuszcza do poważnej operacji. Jestem jednak pewien, że wszyscy doskonale zdawaliśmy sobie sprawę z własnej współodpowiedzialności. Z niepokojem obserwuję, jak próżny jest niekiedy trud sztucznego podtrzymywania życia na oddziałach intensywnej terapii. Tego ranka na oddziale znajdowało się dziewiętnaścioro chorych. W wypadku siedmiorga łatwo można było celowość podtrzymywania życia postawić pod znakiem zapytania. Niegdyś łoże śmierci stanowiło część umeblowania domu, a pacjent umierał w krzepiącym otoczeniu domowych pieleszy. Nagle przeniesiono je na oddział intensywnej terapii. W tym świecie rodem z powieści sciencefiction, za pomocą najnowocześniejszym środków współczesnej medycyny, dręczy się ludzi, którzy często pragną jedynie z godnością i w spokoju odejść z tego świata. Historię innej pacjentki, Mary, podczas porannego obchodu podsumowano słowami: „Mary - bez zmian”. Sześćdziesięcioletnią obecnie pacjentkę dwadzieścia lat wcześniej na przejściu dla pieszych potrącił rozpędzony samochód. Od tego czasu była sparaliżowana. Stawy jej bezwładnych kończyn były zgrubiałe, jej ciało wyniszczone. Zachowała jednak niezwykłą jasność umysłu i inteligencję; nie chciała jeszcze umierać. Od chwili wypadku znajdowała się w domu opieki i przez długi czas mogła samodzielnie oddychać, a nawet przy niewielkiej O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 39 pomocy utrzymać w rękach książkę. Z wiekiem jednak, jak u nas wszystkich, mięśnie powoli słabły, stopniowo malały zasoby energii i zdolność poruszania się. W końcu chora była sparaliżowana niemal « .ilkowicie. Jako ostatnia zaczęła zawodzić przepona. Ponieważ nie można bez niej oddychać, pacjentka stała się zależna od respiratora. < '.ile dnie mijały jej na oglądaniu telewizji. W domu opieki brakowało odpowiednio przeszkolonego personelu i niezbędnego do utrzymania • liorej przy życiu sprzętu. Mary wymagała całodobowej uwagi. Nie było już nadziei. Sytuacja Mary w jaskrawy sposób ilustruje ewolucję, jakiej oddziały Intensywnej terapii uległy w ciągu pierwszych dziesięcioleci swojego Ismienia. Z początku ich rolą było jedynie krótkoterminowe wspoma- IVmię pacjenta. Oddział miał utrzymać chorego przy życiu do czasu, .1/ lekarze ustalą odpowiedni plan jego leczenia. Średni okres pobytu im oddziałach intensywnej terapii nie przekraczał kilku dni. Na ten i cl od zawsze przyznawano im olbrzymie ilości środków finansowych I specjalistycznych zasobów. Tymczasem Mary przebywała u nas już od sześciu miesięcy. Wytłumaczyliśmy jej, że nie umiemy jej pomóc, I doskonale zdawała sobie sprawę, że w końcu umrze. Będąc w pełni władz umysłowych, zażądała, by sztucznie podtrzymywać jej życie. Nie jestem pewien, ile w podobnej sytuacji powinni mieć do powiedzenia lekarze czy społeczeństwo, które przecież na to wszystko dostarcza funduszy. Czy naszym obowiązkiem rzeczywiście powinno być spełnianie /.|dań każdego pacjenta? Medycyna powoli odchodzi od swojego tradycyjnego paternalizmu II oraz częściej w proces decyzyjny stara się włączać pacjenta i / lub jego lodzinę. Często sugeruje się, że to właśnie oni powinni podjąć decyzję, t zy należy sztucznie podtrzymywać życie chorego. Ten politycznie poprawny postulat nigdy nie został jednak poddany poważnej debacie publicznej; nie próbowano go uzasadniać ani zrozumieć jego implika- 1 1 i . Nie rozważono również etycznych dylematów uporczywej terapii 01.iz kosztów, jakie ponosi społeczeństwo, które na jej rzecz rezygnuje / i zęści zasobów pilnie potrzebnych w innych dziedzinach. Ewolucja Cmentarzysko słoni 40 zaszła niepostrzeżenie. Gdy pacjent jest nieprzytomny, na pierwszy rzut oka słuszne może się zdawać powierzenie odpowiedzialności za decyzję rodzinie. Nie zawsze jednak musi tak być. Rozważmy to na przykładzie. Niekiedy stan pacjenta leczonego na oddziale ogólnym gwałtownie się pogarsza. Lekarz pyta rodzinę: „Czy mamy zrobić wszystko, co w naszej mocy?”. Zdanie to zazwyczaj jest w istocie okrutnym wykrętem. Przysparza nie lada rozterek wszystkim pracownikom intensywnej terapii, pozwala bowiem wysnuć wniosek, że medycyna ma w zanadrzu jakieś lekarstwo. Niekiedy rzeczywiście tak jest. Niestety, nie zawsze. Tymczasem niewiele osób w odpowiedzi na tak sformułowane pytanie powie: „Nie, po prostu pozwólcie mu odejść”. W wyniku nasilającego się w medycynie procesu specjalizacji lekarze przestają rozumieć, na czym dokładnie polega praca w pokrewnej dzie dzinie. Nie wiedzą, co mogą, a czego nie mogą zaoferować pacjentom. Wiedzą jedynie, że czasem odsyłają umierającego pacjenta na OIOM , a on z niego wraca żywy. Zupełnie nie zdają sobie jednak sprawy z na szych ograniczeń. W konsekwencji to dopiero na oddziale intensywnej terapii pada zazwyczaj ostateczny wyrok śmierci. Dzieje się tak, gdy intensywna terapia wyczerpie już wszystkie dostępne środki. Niegdyś agonię diagnozował mądry lekarz ogólny, ponieważ gdy pacjent znalazł się w stanie krytycznym, medycyna nie była go już w stanie uratować. Mówi się, że słonie potrafią wyczuć zbliżającą się śmierć. Wówczas oddalają się powoli od stada, zaszywają w sekretnej kryjówce i tam dołączają do swych przodków. Pamiętam, że jako mały chłopiec oglądałem wiele filmów klasy B , których akcja rozgrywała się w Afryce. Biali myśliwi nieraz z rozmarzeniem w głosie opowiadali o legendarnych cmentarzyskach słoni, pełnych wartej miliony dolarów kości słoniowej. Kiedy zacząłem pracę na oddziale intensywnej terapii, z początku musiałem wręcz zabiegać o klientów. Wytrwale przekonywałem innych lekarzy, że mogę się odpowiednio zaopiekować ich pacjentami. Wkrótce okazało się, że oddział intensywnej terapii stał się ostatnim przystankiem, na którym w drodze ku śmierci zatrzymuje się większość z nich. Intensyfikacja leczenia, związana z podłączeniem pacjenta do apara tury i podaniem silniejszych leków, spotyka się zazwyczaj z powszechną O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii akceptacją społeczną. Złagodzenie leczenia z kolei nastręcza trudności. I .ekarze rzadko otwarcie mówią chorym i ich rodzinom, że leczenie może się nie powieść i że istnieje ryzyko śmierci. Wielu w obliczu śmierci i /uje dyskomfort i woli udawać, że pozostał cień nadziei, nawet gdy oddział intensywnej terapii ma do zaoferowania niewiele lub zgoła nic. Magiczne słowo „niewiele” stało się we współczesnej medycynie poważnym problemem. Dla niejednego stanowi ostatnią deskę ratunku, której rozpaczliwie się chwyta. W konsekwencji rolą intensywnej terapii obecnie nie jest już, jak niegdyś, utrzymanie pacjenta przy życiu do czasu, aż zastosowana forma leczenia odniesie pożądany skutek. Obecnie już nikt nawet nie pyta, i zy leczenie jest w ogóle możliwe - celem jest samo podtrzymywanie życia. Zamiast krótkiego intensywnego okresu terapii, na przykład po poważnym wypadku drogowym, oddziały zajmują się bezsensownym I lodtrzymywaniem życia, bez względu na jego ostateczny rezultat czy życzenia pacjenta. Nikt nie zastanawia się również, czy społeczeństwo jest w ogóle w stanie ponosić związane z tą praktyką koszty. Nawet śmierć / przyczyn naturalnych można za pomocą silnych leków i kosztownej .iparatury opóźnić o kilka godzin, dni, a nawet miesięcy. Ale czy zawsze leży to w interesie pacjenta? I czy należy oczekiwać, że społeczeństwo /godzi się to finansować? Społeczeństwo, w tym warstwy rządzące, nie jest jeszcze gotowe do podjęcia debaty publicznej nad problemem uporczywej terapii. Lekai /om, którzy mogliby ją rozpocząć, brak z kolei pewności siebie. Debata laka bez wątpienia wzbudziłaby niezwykle silne emocje i niewykluczo ne, że konstruktywny dyskurs ustąpiłby miejsca lobbingowi, głosom protestu i zwykłym przesądom. Tymczasem nie jest jasne, jakie prawa powinny przysługiwać odpowiedzialnym za uporczywą terapię lekarzom. Weźmy przypadek Davida. I en czterdziestopięciolatek miesiąc wcześniej przeszedł rozległy wylew ki wi do mózgu, w wyniku którego tkanka nerwowa została poważnie uszkodzona. Od czasu przyjęcia na oddział jego stan nie uległ najm niejszej poprawie. Chory wciąż był głęboko nieprzytomny, nie reagował n.i bodźce. Nie stwierdzono śmierci mózgu, ale narząd był poważnie Cmentarzysko słoni uszkodzony. Chory znajdował się w stanie wegetatywnym i lekarze byli zgodni, że nie można już spodziewać się poprawy. Jego żona zażądała jednak, byśmy kontynuowali leczenie za pomocą respiratora. W podobnej sytuacji każdy czułby się zobowiązany wykorzystać wszelkie dostępne środki w celu ratowania bliskiej osoby. Jako lekarze musimy te oczekiwania spełniać. Nie zdarzyło się jeszcze, by lekarz unieważnił suwerenną decyzję pacjenta lub jego opiekuna i nikt nie chce stworzyć takiego precedensu na drodze sądowej. Poleciliśmy zatem pielęgniarkom, by przez cały dzień opiekowały się Davidem. Młodsi stażem lekarze często pytają o zwodniczą rolę, jaką współcześnie odgrywa OIOM . Odpowiadamy bez przekonania, że mimo wszystko trzeba ulec żądaniom pacjentów i ich rodzin. Nie ma innego wyboru. Nie wiadomo, jak postąpić, gdy wyczerpią się już argumenty, a rodziny wciąż nie chcą przyjąć do wiadomości, że w przypadku ich bliskich powrót do zdrowia nie jest możliwy. Ponieważ z takim naciskiem podkreślaliśmy, że nie ma nadziei na poprawę, bliscy Davida zachowywali wobec nas nieustanną czujność. Przez całą dobę zmieniali się na posterunku przy jego łóżku. Dokumentowali każdą najmniejszą zmianę jego stanu i sposobu terapii. Pamiętali dokładnie, jakie podajemy mu leki, i znali ustawienia respiratora. Chorzy i ich bliscy coraz częściej domagają się, by sztucznie podtrzymywać życie, również wówczas gdy brak już wszelkiej nadziei. Nawet gdy takie żądania nie padają, eskalacja leczenia staje się w intensywnej terapii rutynową procedurą. Nikt nie zatrzyma się nawet na chwilę, by zadać sobie pytanie, jakie są szanse pacjenta na przeżycie i jaka będzie jakość jego dalszego życia, jeśli uda mu się kiedykolwiek opuścić szpital. Wyrafinowana aparatura, nowoczesne leki, procedury i sprzęt stosowane są często w sposób bezrefleksyjny, a więcej uwagi poświęca się sam emu procesowi leczenia niż jego wynikom. W miarę jak lekarze specjalizują się w coraz węższych dziedzinach, coraz częściej rady zasięga się osobno u poszczególnych specjalistów. Kardiolog wypowiada się więc na temat serca, pulmonolog leczy płuca, nefrologa z kolei wzywa się, gdy pojawi się problem z nerkami. Zlecając O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii il.ilsze badania i zabiegi, wysoko wykwalifikowani lekarze często tracą / oczu pacjenta jako całość. Nie zastanawiają się już, jakie są właściwie jego szanse na przeżycie. Pytanie, czy po wyjściu ze szpitala chory będzie mógł prowadzić samodzielne życie, zazwyczaj ich nie nurtuje. Rzadko słyszy się, by specjalista spytał: „Co my tu w ogóle robimy? Jaka jest szansa na znaczącą poprawę?” Powściągliwość ta wynika poniekąd / obawy przed pozwem sądowym. Ponadto w medycynie występuje lównież tendencja, by brać pod uwagę raczej to, co możliwe, niż to, co wskazane. Często pojawia się pytanie, co można, a nie co należy zrobić, i o wybrać w przypadku tego konkretnego pacjenta z tymi konkretnymi si horzeniami. Respirator może zastąpić oddech, silne leki wspomóc krążenie. Rozporządzamy aparaturą i środkami farmakologicznymi, które pozwalają wycisnąć z pacjenta kilka dodatkowych dni życia. Powoli oddział intensywnej terapii zmienia się w coś na kształt cmentarzyska słoni. Gdy zbliża się śmierć, odchodzi tam większość z nas. Nie tylko rodziny chorych stawiają lekarzom i służbie zdrowia nieiciilistyczne wymagania. Często sami lekarze nie potrafią pogodzić się / nieuchronnością umierania i śmierci. Weźmy na przykład osiemdzie■.lęciosześcioletniego Johna. Cztery lata temu odmówiono mu przeprowadzenia operacji tętniaka aorty; obawiano się, że nie przeżyje zabiegu. (Aorta to główna tętnica, prowadząca krew z serca do większości narządów i tkanek, tętniak zaś to skutek osłabienia ściany tętnicy, które powoduje, że w wyniku ciśnienia wewnątrznaczyniowego ściana tętnicy nadmiernie się rozszerza). Gdy zgodnie z przewidywaniami tętniak wreszcie I >ękł, Johna niezwłocznie przewieziono do szpitala. Pod wpływem chwili / najdujący się wówczas na dyżurze chirurdzy zdecydowali się na operację. Tymczasem należało choremu stworzyć możliwie komfortowe warunki umierania. Dziesięć lat wcześniej albo w ogóle odmówilibyśmy przyję- t i.i Johna na oddział intensywnej terapii, albo wkrótce przerwalibyśmy leczenie. John był zależny od respiratora, jego serce nie mogło utrzymać C.o przy życiu. Płuca w wyniku niewydolności serca i nerek wypełniły się płynem i przestały sprawnie funkcjonować. Otrzeźwiająco działa również historia Mishy. Misha i jego dwaj synowie byli uchodźcami z byłej Jugosławii. Chłopcy mieli po osiem Cmentarzysko słoni i dwanaście lat; ponieważ matka zginęła podczas wojny domowej, ojciec wychowywał ich samotnie. Trzy lata po przybyciu do Australii wykryto u niego guza mózgu. Podczas operacji usunięcia guza uszkodzono są siednią tkankę i Misha został sparaliżowany od pasa w dół. Wkrótce nie mógł samodzielnie oddychać. Neurolodzy i neurochirurdzy z początku wykazywali optymizm, ale po sześciu tygodniach nawet oni zaczęli przyjmować do wiadomości, że stan chorego nie ulegnie poprawie. Misha był w pełni przytomny; trudno nam było powiedzieć mu, że niedługo umrze, a następnie wyłączyć respirator. Aby zapobiec cierpieniu i zminimalizować uczucie duszności, musielibyśmy podać mu środki usypiające. Synowie nie chcieli sami powiadomić ojca, a my nie byliśmy pewni, czy nawet z pomocą tłumacza zrozumie nasze wyjaśnienia. Ulegliśmy więc marazmowi, a przy popołudniowym przekazaniu zmiany pacjenta podsumowano: „Misha - bez zmian”. Zajmująca łóżko nr 5 Margaret miała sześćdziesiąt lat. W wyniku wieloletniego nałogu tytoniowego cierpiała na śmiertelną niewydolność oddechową. Wkrótce miała umrzeć. Bliscy życzyli sobie, by ją intubować. Po drugiej stronie oddziału leżał z kolei Paul. Przeszedł rozległy udar mózgu i po dwóch tygodniach wciąż nie odzyskał przytomności. Pięć lat wcześniej w ogóle nie zostałby przyjęty na oddział. By w twardej czaszce zrobić miejsce dla puchnącego mózgu, dokonaliśmy trepanacji. Chociaż nie dowiedziono, że ten radykalny zabieg rzeczywiście pomaga choremu, czujemy się zobowiązani go przeprowadzić, ponieważ jest to w ogóle możliwe. Na razie przed nikim nie musimy rozliczać się ze środków, które otrzymujemy. Żaden rząd nie miałby odwagi odmówić nam dodatkowych łóżek na oddziale. Gdyby z powodu braku miejsca w szpitalu umarł pacjent, sprawa trafiłaby niezwłocznie na pierwsze strony gazet. Kiedy na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia rozpoczynałem pracę na oddziale intensywnej terapii, wydawało się, że jesteśmy w stanie przedłużać życie bez końca. Wkrótce okazało się, że śmierć można wprawdzie opóźnić, ale wielu pacjentów i tak umiera wkrótce p o opuszczeniu oddziału. Zdaliśmy sobie również sprawę, że samo leczenie rodzi niekiedy śmiertelne powikłania. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 45 Informacje, na których się opieramy, próbując przewidzieć, który pacjent umrze, a który przeżyje, rzadko dają całkowitą pewność. W rzeczywistości nasza prognoza jest niewiele więcej warta niż ocena dowolnego lekarza z dużym doświadczeniem. Rzadko jesteśmy w stanie / absolutną pewnością stwierdzić, że dany człowiek nie ma szans na po- wrót do zdrowia, i właśnie tego marginesu błędu czepiają się z nadzieją nasi pacjenci i ich rodziny. Mimo że szanse na przeżycie są znikome, niektórzy nie ustąpią, dopóki śmierć nie będzie na sto procent pewna. Nawet gdy następuje śmierć mózgu i nie sposób już żywić nadziei, rodź ¡na wciąż żąda, by nadal podtrzymywano „życie” pacjenta. Czeka, aż /atrzyma się jego serce lub wydarzy cud. Lekarze obawiają się konsekwencji prawnych. Skupiają się więc na stopniowej eskalacji terapii i liczą na znak z nieba. Nierzadko już w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala Jest jasne, że wszelkie wysiłki spełzną na niczym. Medyczny taśmociąg | u »rusza się jednak tak szybko, że trudno zatrzymać się i spojrzeć w oczy leniu, co nieuchronne. Łatwiej bezmyślnie przeć naprzód. Rozdział 5 Mit pierwszej pomocy Niekiedy na oddział intensywnej terapii docierają alarmujące pogłos ki o pacjentach, którzy zmarli w nagły lub nieoczekiwany sposób. Podi zas porannego obchodu przed niemal dwudziestu laty stażysta doniósł nam, że minionej nocy na oddziale ogólnym młoda, siedemnastoletnia dziewczyna zmarła nagle, gdy jej złamaną kość udową umieszczano na wyciągu. Susan była ofiarą wypadku motocyklowego. Jej chłopak, który prowadził pojazd, zginął na miejscu. Dzisiaj taką pacjentkę prawdopodobnie natychmiast przewieziono by na salę operacyjną. Złamana kość od razu zostałaby ześrubowana. Dwadzieścia lat temu jednak Susan musiała najpierw poczekać na oddziale ogólnym, aż zespół chirurgów ortopedycznych zakończy inną operację. Pielęgniarkę powiadomiono, że zespół pojawi się, gdy tylko będzie wolny. Kiedy tak się stało, chirurdzy skupili się na swoim zadaniu. Było już późno i wszyscy prawdopodobnie byli zmęczeni po całonocnym dyżurze i dniu spędzonym na sali operacyjnej. Od przyjęcia Susan do szpitala upłynęło sześć godzin. Kiedy umieszczano jej nogę na wyciągu, pacjentka nieoczekiwanie zmarła. Podejrzewano jakąś nagłą przyczynę - na przykład zakrzep w płucach, ale prawdopodobnie było zbyt wcześnie, by coś takiego mogło się zdarzyć, lub zawał serca - na to jednak dziewczyna była prawdopodobnie za młoda. Jeszcze tego samego dnia uczestniczyłem w autopsji. Wydawało się, że nie ma wyraźnego powodu tak nagłej śmierci. Odpowiedź kryła się w karcie obserwacji chorej. Przez kilka godzin od przyjęcia do szpitala personel pielęgniarski pieczołowicie dokumentował powolne obniża nie się ciśnienia krwi, stopniowy wzrost tętna i częstości oddechu; zanotowano również niepokojącą senność pacjentki. Nietrudno być mądrym po szkodzie - na oczach lekarzy chora wykrwawiała się na śmierć. Złamania dużych kości, takich jak kość udowa czy miednica, mogą skutkować poważnym, choć na pierwszy rzut oka niewidocznym Mit pierwszej pomocy 48 upływem krwi; zdarza się, że poszkodowany traci dwa, a nawet trzy litry tego życiodajnego płynu. Ponieważ Susan miała również pękniętą mied nicę, w jej przypadku całkowita utrata krwi mogła przekroczyć cztery litry. W organizmie dorosłego człowieka płynie jej zaledwie pięć litrów. Kryje się w tym pewna ironia. Na oddziale intensywnej terapii za pomocą skomplikowanej aparatury i leków podtrzymujemy życie ludzi starszych, których s'mierć i tak jest nieuchronna, podczas gdy na oddziałach ogólnych przez zaniedbanie odchodzą młodzi pacjenci, których śmierci można zapobiec. W ciągu minionych dwudziestu lat pojawiło się wiele opracowań na temat takich przypadków. Zanim dojdzie do zatrzymania akcji serca, zazwyczaj przez wiele godzin można obserwować niekorzystne zmiany. Przed laty system nie funkcjonował jednak należycie. Pielęgniarki rejestrowały wprawdzie pogorszenie stanu pacjenta, a niedoświadczeni młodsi lekarze robili, co mogli. Niestety, w pobliżu nie było lekarzy przeszkolonych w opiece nad poważnie chorymi. Pracowali w oddalonych o d siebie miejscach, jak oddziały ratunkowe i oddziały intensywnej terapii, i czekali, aż przywiezie się do nich pacjenta. Jako specjaliści intensywnej terapii nabieraliśmy stopniowo coraz większej pewności siebie. Odkąd pięćdziesiąt lat temu powstały pierw sze OlOM-y, udało nam się zdobyć powszechny szacunek kolegów po fachu. Mamy szczególne umiejętności, których nie posiada nikt inny. Szczycimy się, że bardzo ciężko chorym pacjentom zapewniamy bardzo skomplikowaną opiekę. Specjalizację tę otacza coś na kształt samczego samochwalstwa. Im więcej przeszczepiamy organów, im bardziej skomplikowanej używamy aparatury, tym ważniejsza zdaje się nasza praca. Przy okazji odsłaniamy również luki na oddziałach opieki ogólnej, przez które niepostrzeżenie prześlizgują się pacjenci. Niektórzy lekarze, w zależności od specjalizacji, przechodzą na pewnym etapie pracy szkolenie w zakresie podstawowych technik resuscytacji. Starszy specjalista, pod którego opieką znajduje się pacjent, w chwili zatrzymania akcji serca często nie jest obecny na terenie szpitala. Prawdopodobnie na szczęście. Lekarze specjaliści rzadko są w sztuce O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 49 resuscytacji równie biegli jak na przykład pracownicy paramedyczni. Na wet jeśli przeszli kiedyś odpowiednie szkolenie, przez brak praktyki najczęściej utracili z czasem niezbędne umiejętności. Już samo utrzymanie wysokiej kompetencji we własnej dziedzinie stanowi nie lada wyzwanie. Żeby być jednocześnie na bieżąco z najnowszymi rozwiązaniami w medycynie ratunkowej i resuscytacji, trzeba by się zatrudnić na dodatkowy etat. Lekarze specjalizują się zazwyczaj w konkretnym organie lub opiece nad określoną grupą pacjentów, na przykład w geriatrii czy pediatrii. Ci, luórzy posiadają umiejętności niezbędne do zaawansowanej resuscytacji, często pracują na własnym, odrębnym terytorium, jak oddział ratunko wy lub oddział intensywnej terapii. Utarło się zatem, że na oddziałach ogólnych ich rolę przejmują lekarze stażyści, bez względu na stopień przeszkolenia. Dla poważnie chorego pacjenta oddział ogólny nowoczesnego szpitala może się okazać naprawdę niebezpieczny. Właśnie Susan padła jego ofiarą. Żeby mogła przeżyć, należało ją reanimować dużo wcześniej. Śmierć Susan na początku lat osiemdziesiątych, o czym wówczas nie mogliśmy wiedzieć, zbiegła się w czasie z rozwojem nowych metod opieki nad ciężko chorymi na wszystkich oddziałach szpitala, a szczególnie na oddziałach ogólnych. Była bodźcem, który doprowadził do opracowania metod wczesnej identyfikacji chorych z grupy ryzyka. W tym celu odwołano się do prostych pomiarów funkcji życiowych, jak szybkość tętna i ciśnienie krwi, które tak precyzyjnie opisały ostatnie godziny życia Susan. Pielęgniarki upoważniono, by zamiast bezczynnie czekać, aż pacjent umrze, wzywały ekipę ratunkową, gdy jeszcze istnieje szansa na pomyślny rezultat. Niewiele scen kojarzy się ze współczesną medycyną równie nieodparcie jak obraz zespołu reanimacyjnego w akcji. Młodzi lekarze o poważnych obliczach w pośpiechu mkną korytarzami szpitala. Od razu widać, że są ważni. Ratują życie. Czyjeś serce przestało bić i oni mają jedynie kilka minut, by je ponownie uruchomić. Mózg umiera szybko, już po trzech minutach zachodzą w nim nieodwracalne zmiany. Mit pierwszej pomocy 50 Pielęgniarka, która znalazła ciało, podjęła już próbę resuscytacji. Dwoi się i troi. Robi, co może, niecierpliwie wyglądając przybycia zespołu reanimacyjnego, gdy usłyszy: „Dziękujemy, siostro. Proszę nam teraz zrobić miejsce”. Uczestnictwo w pierwszej akcji reanimacyjnej to dla lekarza nie zwykle ekscytujący rytuał przejścia. Na pierwszym dyżurze zazwyczaj nie wolno jednak podejmować żadnych działań. Bogu dzięki. W sztuce pierwszej pomocy lekarz może bowiem nie ustępować harcerzowi, ale o bardziej zaawansowanych technikach resuscytacji, jak intubacja, cewnikowanie, podłączanie do respiratora i jego właściwe ustawienie czy też ratujące życie leki, z reguły wciąż jeszcze wie niewiele. W jaki sposób narodziła się w ogóle idea resuscytacji? Aż do drugiej połowy XVIII wieku Kościół krzywo patrzył na śmiertelników, którzy ośmielali się majstrować przy śmierci i umieraniu. Dawać i odbierać życie miał prawo jedynie Stwórca. Większość prób reanimacji dotyczyła wówczas ofiar utonięcia. Już w 1767 roku powstało w Holandii Towarzystwo Resuscytacji Topielców. Niedługo potem w Wielkiej Brytanii Królewskie Towarzystwo Humanitarne „na rzecz osób pozornie martwych” założyło podobne towarzystwo pod hasłem „ratowania osób pozornie utopionych”. Sformułowania pojawiające się w nazwach tych instytucji dziś mogą stanowić niezły materiał na skecz Monty Pythona. Wówczas jednak miały na celu przede wszystkim oddalenie krytyki Kościoła. Na przykład słowo „humanitarny” sugerowało, że członkowie tych stowarzyszeń nie tylko nie wchodzą Bogu w drogę, ale nawet spełniają prawdziwie chrześcijański uczynek. Co innego bowiem podsycić płomień dopiero co przygasłej świecy, a co innego próbować ożywienia zwłok, gdy iskra już całkowicie wygasła. Celowo wykorzystano właśnie pojęcie „resuscytacji”. Podczas gdy słowo „reanimacja” nieodmiennie przywodziło na myśl wskrzeszanie umarłych, „resuscytacja” sugerowała, że ożywia się ludzi jedynie chwilowo pozbawionych życia. Aby to rozróżnienie dodatkowo uwydatnić, w protokole z 1809 roku Królewskie Towarzystwo Humanitarne dobitnie stwierdza, że „resuscytacja jest już nieskuteczna po tym, jak rozpocznie się proces rozkładu”! O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii Medycyna mogła tym samym legalnie przystąpić do ożywiania zmarłych o ile uznano ich za zmarłych jedynie tymczasowo. Reanimacja uciekała się do różnych metod. Do odbytu wpuszczano dym tytoniowy; przetaczano ciało w beczce; czasami też wieszano nieszczęśnika za pięty głową w dół i piórkiem łaskotano po gardle. Nawet jeśli w tych technikach kryła się jakaś szczypta logiki, entuzjaści musieli posiąść niezwykłą zdolność lekceważenia nieuchronności porażki i podkreślania w zamian rzadkich sukcesów. Do dzisiaj niewiele tu się zmieniło. W medycynie króluje anegdota. Gdy pacjent nagle umiera, lepiej przynajmniej sprawiać wrażenie, że się coś robi, niż bezczynnie czekać. W xx wieku nastąpił w dziedzinie resuscytacji dalszy rozwój. Nowe techniki tym razem miały przede wszystkim na celu wymuszenie przepływu powietrza do i z płuc. Z pewnym powodzeniem stosowano je w przypadkach zatrzymania akcji oddechowej, na przykład u topielców. Nie zdawały się jednak na wiele, gdy przyczyną śmierci było zatrzymanie akcji serca, na przykład w wyniku porażenia prądem czy zawału. W istocie trudno sobie wyobrazić, jak technika mająca na celu przywrócenie oddechu mogłaby ponownie uruchomić serce. Technik pierwszej pomocy, które miały wzbudzać oddech, jak metody Schafera, Silvestra-Broscha czy Holgera-Nielsena, nauczano jeszcze do połowy lat sześćdziesiątych xx wieku. Każda miała swoich zwolen ników. Szczególną popularnością cieszyły się metody Silvestra-Broscha i Schafera, które przed drugą wojną światową ostro z sobą rywalizowały. W co skromniejszych osobach technika Schafera mogła budzić uczucie zażenowania, ponieważ uciskając klatkę piersiową pacjenta, reanimator nieprzyzwoicie siadał okrakiem na jego miednicy. W technice Silvestra - Broscha zachowywał się już bardziej elegancko. Klękał przy głowie p acjenta i unosił jego ramiona w górę. Aż do czasu drugiej wojny światowej uczono powszechnie, że po to by stwierdzić zgon, wystarczy do ust pacjenta przystawić lusterko: jeżeli zostanie zaparowane, oznacza to, że pacjent oddycha i trzeba go jedynie ogrzać. W przeciwnym razie można uznać, że pacjent zmarł. Wówczas należy uciec się do metody Silvestra-Broscha lub Schafera. Po drugiej Mit pierwszej pomocy 52 wojnie światowej obie te techniki stopniowo zaczęła jednak wypierać metoda Holgera-Nielsena. Doprawdy trudno zrozumieć, jak komukolwiek udawało się przeżyć dzięki tym technikom. W późnych latach pięćdziesiątych xx wieku okazało się bowiem, że przez cały czas zapominano o przywróceniu należytej drożności dróg oddechowych. Zalecano wprawdzie wyciągnięcie połkniętego języka i usunięcie z tyłu jamy ustnej ciał obcych, ale w praktyce okazywało się to zazwyczaj mało skuteczne. Można do woli pompować i uciskać klatkę piersiową, ale jeśli drogi oddechowe nie będą drożne, do płuc nie wpłynie ani gram powietrza. Nic dziwnego, że opisywane metody musiały zawodzić. Lekarze nie wiedzieli wówczas, że z problemem opadającego języka u nieprzytomnych pacjentów można się uporać, po prostu odchylając szczękę pacjenta. Wiedzą o tym wszyscy, którym przyszło dzielić łóżko z chronicznie chrapiącym małżonkiem. Drogi oddechowe chrapiącego są częściowo zablokowane, ponieważ i on jest częściowo nieprzytomny. Wystarczy go jednak przewrócić na bok i lekko odchylić jego żuchwę, by natychmiast przestał chrapać. Techniki takie jak metoda Holgera-Nielsena były z góry skazane na porażkę. Dlaczego zatem tak długo się przy nich upierano? Staliśmy wówczas na progu odkrycia prostej, skutecznej techniki opierającej się na solidnych podstawach fizjologicznych. Zastosowanie metody usta-usta poświadczono już wprawdzie co najmniej sto lat wcześniej, dopiero jednak w latach pięćdziesiątych xx wieku wykazano, że właśnie ona najskuteczniej wypełnia płuca powietrzem. Odchylenie żuchwy faktycznie otwiera mu drogę do płuc. W latach gdy nie istniały jeszcze komisje do spraw etyki badań, dowiedziono tego na przykładzie studentów medycyny, u których za pomocą leków wywoływano sztuczny paraliż. W organizmach ochotników ratowanych metodą Holgera- -Nielsena nastąpił znacznie większy ubytek tlenu niż u poddanych akcji usta-usta. Ich serce prawie przestało pracować. Na drodze rozwoju technik resuscytacji kolejnym wyzwaniem stało się zatem przywrócenie akcji serca. Ci sami badacze, którzy wcześniej sprawdzali skuteczność metody usta-usta, przeprowadzili serię eksperymentów na psach z udziałem defibrylatora. Zauważono, że rytmiczne O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 53 uciskanie klatki piersiowej znieczulonych zwierząt pozwala skutecznie podtrzymać u nich tętno i ciśnienie krwi. W ten sposób narodziła się idea zewnętrznego masażu serca, który stopniowo stał się trzecim i ostatnim składnikiem resuscytacji krążeniowo-oddechowej ( RKO ). dzisiaj często skrótem ABC , RKO zastępuje się akronimem od angielskich słów airways (drogi oddechowe), breathing (oddychanie) i circulation (krążenie). Tak narodziła się technika, która przynajmniej teoretycznie pozwalała podtrzymać pracę serca i płuc, co powinno wystarczyć do utrzymania pacjenta przy życiu, do chwili gdy możliwe stanie się udzielenie bardziej konkretnej pomocy. Jak zawsze w medycynie musiało minąć sporo czasu, zanim nowa technika się przyjęła. Opublikowano interesujące badania dowodzące skuteczności RKO . Dotyczyły one zdrowych skądinąd osób, u których podczas rutynowego zabiegu nagle zatrzymało się serce. Okazało się, że RKO pozwala je skutecznie przywrócić do życia. Zlekceważono specyficzne okoliczności, w których doszło do tych wypadków, i poniekąd lekceważy się je do dziś. Raport sporządzono w czasie, gdy narkoza bywała niebezpieczna i nagła śmierć na stole operacyjnym nie należała do rzadkości. Resuscytacja ofiar anestezjologii nijak się miała do wyzwań, jakie rodzi reanimacja pacjentów, którzy wykrwawiają się na śmierć lub których serce przestaje bić z powodu starości. Niemniej jednak w ten właśnie sposób narodził się przemysł RKO , który wkrótce miał całkowicie wymknąć się spod kontroli. Z początku lekarze niechętnie dzielili się swoją wiedzą o resuscytacji ze społeczeństwem. Cudowne ocalenia to w końcu sprawa zawodowców. American Heart Association długo utrzymywało, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa, a zwłaszcza masaż serca, stanowi procedurę ściśle medyczną. Nie miało to jednak najmniejszego sensu. Jest bowiem znacznie bardziej prawdopodobne, że świadkiem zatrzymania akcji serca poza terenem szpitala będzie zwykły śmiertelnik niż przechodzący ulicą lekarz. W latach siedemdziesiątych xx wieku świadomość społeczna i znajomość technik pierwszej pomocy stała się już chlebem powszednim, a dwadzieścia lat później ostatecznie zakorzeniła się w społeczeństwie. Upowszechniły się szeroko dostępne kursy pierwszej pomocy. Mit pierwszej pomocy 54 Przestały dziwić obowiązkowe plakaty informacyjne w miejscach takich jak publiczne pływalnie. Laik, który ukończył kurs pierwszej pomocy, potrafi obecnie przeprowadzić ją równie sprawnie - jeśli nie sprawniej - jak większość świeżo przeszkolonych studentów medycyny. Idea pierwszej pomocy wymusiła również parę innych istotnych przemian. Techniki resuscytacji nie ratują bowiem życia. Podtrzymują jedynie podstawowe funkcje życiowe do czasu, aż możliwe stanie się właściwe leczenie, w tym defibrylacja, sztuczne oddychanie czy podanie leków. To wszystko wymaga zaś na ogół udziału kogoś, kto ma za sobą odpowiednie przeszkolenie medyczne. Dlatego właśnie wprowadzono pierwsze karetki pogotowia. Umożliwiły one szybką interwencję na miejscu zdarzenia, niemal natychmiast po rozpoczęciu resuscytacji krążeniowooddechowej. Przeszkolony personel ambulansu i służby paramedyczne spisują się równie dobrze, a niekiedy nawet lepiej, niż lekarze pracujący w niejednokrotnie trudnym i chaotycznym środowisku szpitalnych oddziałów ratunkowych. Poza okazjonalnym przypadkiem porażenia prądem lub utonięcia resuscytacja krążeniowo-oddechowa służyła coraz częściej ratowaniu ofiar zawałów serca. Zawał może się skończyć na wiele sposobów, z których dwa są szczególnie powszechne. Po pierwsze, serce może się zatrzymać w wyniku niedokrwienia, gdy wystąpi niedrożność tętnicy dostarczającej krew. Po drugie, zazwyczaj również w wyniku niedokrwienia, może dojść do migotania komór, czyli chaotycznej pracy serca. Resuscytacja krążeniowo oddechowa bywa skuteczna w obu wypadkach. Za pomocą wyładowań elektrycznych na klatce piersiowej (defibrylacja) łatwiej jednak uruchomić serce, które migocze, niż to, które całkowicie się zatrzymało. Defibrylator, jeśli jest dostępny, stanowi integralny element zabiegu pierwszej pomocy. Autorytety medyczne zalecają wręcz, by defibrylować pacjenta przed przystąpieniem do właściwej resuscytacji. W wielu krajach defibrylatory znajdują się na dworcach kolejowych, lotniskach, a nawet w kasynach gry. Kiedy serce przestanie bić, nawet optymalnie przeprowadzona ak cja ratunkowa często nie jest jednak w stanie uratować życia. Po kilku pierwszych wezwaniach lekarze stażyści zaczynają rozumieć, że O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 55 resuscytacja to nierzadko jedynie świecki odpowiednik sakramentu ostatniego namaszczenia. Współczesna medycyna za nadrzędny cel stawia sobie uczynić wszystko w celu przywrócenia i podtrzymania życia. Tymczasem jedynie około 15 procent pacjentów poddanych resuscytacji krążeniowo-oddechowej przeżywa do wypisu ze szpitala. Poza szpitalem odsetek ten spada do zaledwie jednego procenta. Odkąd w latach sześćdziesiątych xx wieku wprowadzono RKO , ponure statystyki ani drgnęły, ('o więcej, statystyki milczą o tym, w jakim stanie znajduje się większość ze szczęśliwie ocalonych. Tymczasem wśród uratowanych dzięki resuscytacji częste są uszkodzenia mózgu, wielu zaś zapada w śpiączkę. Nie takie wrażenie dają seriale telewizyjne. Gdyby się na nich opierać, można by sądzić, że skuteczność resuscytacji sięga przynajmniej 70 procent. W jaki sposób procedura, której skuteczności jak dotąd nie dowiedziono, mogła się stać rutynowym zakończeniem życia wielu ludzi? Powstały dziesiątki artykułów o anegdotycznych sukcesach resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Dotychczas przeprowadzono jednak niewiele badań, które te szczęśliwe przypadki poddałyby analizie w szerszym kontekście i próbowały ustalić na przykład, jakim grupom pacjentów RKO przynosi najwięcej korzyści. Szacuje się, że koszt akcji resuscytacyjnej na terenie szpitala wynosi niemal 450 tysięcy dolarów na każdą osobę, która przeżywa. Kwota ta czyni RKO jedną z najbardziej kosztownych procedur znanych medycynie. Tymczasem instytuty badawcze na całym świecie przeznaczają miliony dolarów na eksperymenty, które mają ustalić odpowiednią liczbę ucisków klatki piersiowej i sztucznych oddechów na minutę, stwierdzić, czy leki należy podawać dożylnie, czy wstrzykiwać bezpośrednio do serca, a także szczegółowo określić rodzaj i dawkę zalecanych leków. W eksperymentach tych poświęca się tysiące zwierząt. Niewiele wiadomo o tym, jaki jest ostatecznie stan zdrowia 15 procent pacjentów, którzy w końcu opuszczają szpital, nie wspominając o losie tych, którzy tej chwili nie doczekali. Czy pozostawiono ich pod respiratorem? A może, gdy znaleźli się w stanie wegetatywnym, oddano do odpowiedniej instytucji opiekuńczej? Przemysł RKO niezwykle się rozwinął i dzisiaj to on dyktuje, co resuscytacja oznacza na oddziałach Mit pierwszej pomocy 56 ratunkowych, nieustannie też rozszerza zakres badań i zaleceń, które mają pozwolić na szybką interwencję, zanim zatrzyma się serce chorego. Przypadki zatrzymania akcji serca poza szpitalem to już zupełnie inna historia. Siłą rzeczy przeszkolenie rzeszy obywateli w technikach pierwszej pomocy musi sporo kosztować, nawet jeśli większość trenerów i kursantów stanowią wolontariusze. Przypadki, które wymagają resuscytacji, na ogół zdarzają się nagle. Często trzeba szybko ratować młodą ofiarę zawału albo wyciągnięte z wody tonące dziecko. Dlatego powszechnie dostępne kursy pierwszej pomocy prawdopodobnie warto jednak utrzymać. Niewykluczone, że wkrótce szpitale całkowicie zrezygnują z zespołu reanimacyjnego i w jego miejsce powstanie nowy, sprawny system, w którym właściwe umiejętności i doświadczenie będą trafiać do właś ciwego pacjenta we właściwym czasie. System taki powinien umożliwiać resuscytację krążeniowo-oddechową również w tych rzadkich wypadkach, kiedy zatrzymania akcji serca nie poprzedzają żadne znaki ostrzegawcze. Ważne jest także, by w porę rozpoznać chorych, u których pogorszenie stanu zdrowia stanowi naturalny element procesu umierania i którym medycyna nie jest już w stanie pomóc. Z myślą o pacjentach oddziałów onkologii rozwinięto cały system opieki paliatywnej. Coś podobnego w wypadku pacjentów umierających na inne nieuleczalne choroby prawie nie istnieje. W obliczu śmierci lekarze na ogół jak ognia unikają szczerości i nie chcą spojrzeć prawdzie w oczy. Zespół reanimacyjny często wzywa się do pacjentów, którym nie można już pomóc, unikając w ten sposób osobistej decyzji, czy w ogóle należy prowadzić dalsze leczenie. To nieuczciwe. Z reguły w momencie przybycia zespół reanimacyjny po raz pierwszy widzi pacjenta na oczy. Ponieważ nie posiada dokładnych danych na temat jego stanu zdrowia, przeprowadza resuscytację, mimo że jest ona na dłuższą metę daremna. Następnie przekazuje chorego na oddział intensywnej terapii, gdzie dalej przedłuża mu się „życie”. Lekarz zazwyczaj niechętnie przyznaje przed pacjentem, a nawet przed samym sobą, że niewiele już można zrobić. Zespoły reanimacyjne, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 57 często w porozumieniu z pielęgniarkami, wypracowały zatem szereg konspiracyjnych eufemizmów. Pielęgniarki i młodsi lekarze często wi dzą, że pacjent po prostu umiera, ale niepisane prawo stanowi, że tych kwestii nie należy otwarcie poruszać z przełożonymi. Zamiast tego powstały różne zestawy kodów na wypadek wezwania zespołu reanimacyjnego. Kod „Hollywood” informuje na przykład, że wystarczy iść, nie zaś biec z pomocą. Identyfikacji chorych, którym nie pomoże ani R K O , ani dalsze leczenie, służą liczne tajemne skróty i fioletowe kropki. Nie dalej jak dwadzieścia lat temu uczyniono krok we właściwym kierunku - pacjentom umożliwiono złożenie tak zwanej deklaracji Dokonano jednak D NR (ang. do not resuscitate, nie reanimować). jaskrawego przeoczenia. Skoro resuscytacja krążeniowo-oddechowa tak rzadko odnosi skutek u śmiertelnie chorych, po co w ogóle udawać, że jej zaniechanie cokolwiek zmieni? Deklaracja D NR często okazuje się po prostu zbyteczna. W najlepszym razie może stanowić bodziec do podjęcia dyskusji o dylematach opieki u schyłku życia. Personel oddziałów intensywnej terapii rozumie, że śmierć pacjenta rzadko następuje niespodziewanie. Zycie podtrzymuje przecież aparatura, podaje się leki, a funkcje życiowe są stale monitorowane. Chory gaśnie powoli, w miarę jak stopniowo zanikają ostatnie oznaki życia. Na ogół następuje to w sposób przewidywalny i zaplanowany. Inaczej jest na oddziałach ogólnych, gdzie zazwyczaj nie bierze się pod uwagę perspektywy naturalnej śmierci. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u pacjentów szpitala jest w najlepszym razie mało skuteczna, a u śmiertelnie chorych niemal zawsze daremna. Mimo to deklarację D NR traktuje się z najwyższą powagą i nabożeństwem. Wypełnia się specjalne formularze i prowadzi długie rozmowy z pacjentem lub jeżeli chory z różnych przyczyn nie może w nich uczestniczyć - z jego najbliższą rodziną. Siła mitu, jakim obrosła resuscytacja, jest tak przemożna, że lekarze rzadko są skłonni przyznać przed sobą, nie mówiąc już o chorych i ich rodzinach, że rozmowy takie dotyczą w istocie umierania. Waga, jaką przywiązuje się do deklaracji D NR , może sugerować, że resuscytacja z reguły kończy się powodzeniem. Nietrudno odnieść Mit pierwszej pomocy 58 wrażenie, że chodzi o zaniechanie środków, które mogłyby uratować pacjenta, że dokonuje się wyboru między darem życia a złożeniem broni. Dopiero zaczynamy sobie uświadamiać, że kontynuacja czynnego leczenia często jest daremna i w takich wypadkach nadrzędnym celem powinna być opieka paliatywna. Należy podjąć dyskusję nad rezygnacją z czynnego leczenia i uczynić ją ś w i a d o m ą decyzją, zamiast udawać, że deklaracja DNR ma jakiekolwiek znaczenie. W rzeczywistości po prostu przemilcza się prawdziwy problem. Należy jasno powiedzieć, że skuteczność RKO jest niska, a deklaracje D NR budzą wiele wątpliwości. Czas na nowo przeanalizować wytyczne dotyczące leczenia i sposób, w jaki całą sytuację prezentują media. Chociaż lekarzy można czasem zasadnie oskarżać o paternalizm i autorytaryzm, tego, co robią w związku z deklaracjami D NR , również nie da się obronić. Nie grzeszą wprawdzie w tym wypadku paternalizmem, ale zdecydowanie można im zarzucić naiwność i ignorancję. Najczęściej po prostu kontynuują leczenie, mimo że jest ono daremne, nie zadając sobie żadnych pytań, o szczerości względem pacjentów i ich rodzin już nie wspominając. Zazwyczaj bezmyślnie podtrzymują życie, ponieważ boją się je przedwcześnie zakończyć, co bynajmniej nie uwalnia ich od zarzutu o brak dostatecznej komunikacji z pacjentem i jego rodziną. Żeby zrozumieć doniesienia mediów, należy rozróżniać między deklaracją DNR a rezygnacją z leczenia. Pierwsza nie jest w istocie żadną rzeczywistą wytyczną, druga odpowiada na istotne problemy związane z opieką u schyłku życia. Za brak właściwej perspektywy nie można winić samych mediów, skoro deklaracje na całym świecie stanowią praktykę głęboko zakorzenioną w DNR życiu szpitali. Wytyczne dotyczące oświadczeń często zawierają D NR stwierdzenie, które brzmi w przybliżeniu następująco: „przy braku jasnej deklaracji Akronim DNR DNR domniemywa się, że należy podjąć próbę resuscytacji”. zastąpiono tymczasem akronimem D NAR (ang. do not attempt resuscitation - nie podejmować próby resuscytacji). Być może jest to pierwszy krok w stronę przyznania, że próby resuscytacji kończą się na ogół niepowodzeniem. Należy jednak przez cały czas pamiętać, iż zdarzają się również sytuacje, na przykład po O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 59 przypadkowym podaniu leku czy innym podobnym nieszczęśliwym wypadku, kiedy resuscytacja nie tylko jest wskazana, ale ma też szansę zakończyć się sukcesem. Zapotrzebowanie na RKO W szpitalach często wskazuje na poważne niedomagania systemowe w placówce. Wielu przypadkom zatrzymania akcji serca można zapobiec, jeżeli w porę dostrzeże się niepokojące sygnały ostrzegawcze i w miarę szybko podejmie odpowiednie środki zaradcze. Gdyby dwadzieścia lat temu istniał taki sprawnie działający system wczesnego reagowania, życie Susan prawdopodobnie można by było ocalić. Jej śmierć stała się bodźcem do budowania takich systemów w wielu miejscach na całym świecie. Rozdział 6 Ciekawy przypadek sinych stóp Podczas porannego obchodu stanęliśmy przed klasycznym wyzwaniem diagnostycznym. Keith miał siedemdziesiąt lat i w stanie ciężkim przewieziono go na nasz oddział z innego szpitala. Podczas rutynowej operacji usunięcia znamienia na skórze coś poszło nie tak. Anestezjolog zauważył, że serce Keitha nie bije regularnie. Ciśnienie raz było bardzo wysokie, raz bardzo niskie; pod koniec zabiegu, by je utrzymać, konieczne były duże dawki leków, w tym adrenaliny. Zaobserwowano, że kostki i stopy Keitha posiniały. Były niemal czarne. Przypuszczano, że tkanki nie są dostatecznie dobrze ukrwione. Kiedy jednak zbadano tętno w okolicach kostki, wszystko na pozór było w porządku: krew z tętnic głównych płynęła prawidłowo, tętno, choć nieregularne, było mocne. Zjawisko takie zdarza nam się niekiedy obserwować na przykład w wypadku cukrzycy lub poważnych infekcji. (iłówne tętnice działają wówczas prawidłowo, ale zakłóceniu ulega praca mniejszych naczyń krwionośnych. Z początku podejrzewano, że to coś związanego z sercem. Być może podczas operacji nastąpił zawał? Możliwość tę wykluczyło jednak od razu badanie krwi i EKG . Inne pomiary, takie jak echokardiografia, wskazywały z początku na osłabienie funkcji narządu, zanim jednak pacjent trafił na OIOM , stan serca zaczął już powoli wracać do normy. l’o pewnym czasie doszliśmy do wniosku, że serce na scenie wypadku odgrywa najprawdopodobniej jedynie rolę przypadkowego gapia. Był to tak zwany ciekawy przypadek. Jeżeli kiedykolwiek trafisz do szpitala, strzeż się, by nie zyskać takiej etykietki - zazwyczaj oznacza to bowiem, że nikt nie ma zielonego pojęcia, co ci naprawdę dolega. Bezradność lekarzy opisuje wprawdzie jeszcze inne, bardziej fachowe słowo: przymiotnik „idiopatyczny”, w rzeczywistości jednak etykiet ka „ciekawego przypadku” to najgorsze, co może nam się przytrafić. Na ogół oznacza ona to samo co przypadek idiopatyczny, tyle że z fatalną Ciekawy przypadek sinych stóp 82 prognozą. Etykietkę przypina się pacjentom, którzy nie mieszczą się łatwo w tradycyjnym systemie praktyk medycznych. Sztuka medycyny spoczywa na fundamentach wzniesionych kilka stuleci temu. Lekarz analizuje informacje o historii choroby pacjenta, zwracając baczną uwagę na charakterystyczne objawy. Następnie zbiera myśli i stawia diagnozę wstępną. Po przeprowadzeniu odpowiednich badań diagnoza się potwierdza lub zostaje odrzucona. Mimo że w odniesieniu do niewielu pacjentów można zastosować ściśle prawa tej logiki, jest to prawdopodobnie dla sztuki medycznej dość rozsądna rama. Za moich czasów kształcenie medyczne dzieliło się na dwa odrębne, wzajemnie niezależne etapy. Trzy pierwsze lata stanowiły okres studiów teoretycznych, podczas których zatrudniani przez uniwersytet naukowcy wykładali nam przedmioty takie jak biochemia, anatomia i fizjologia. Byli najczęściej świetnymi badaczami, w dydaktyce jednak, trzeba przyznać, sprawdzali się nie najlepiej. Potem następowały lata praktyki klinicznej. Młody adept medycyny przechodził pod opiekę prawdziwych lekarzy. Lekarze roztaczali wokół siebie aurę władzy, prestiżu, bogactwa i pewności siebie. Uczyli nas, jak leczyć pacjentów. Wszystko to zdawało się mieć niewielki związek z naukami, jakie w ciągu poprzednich trzech lat nam wpajano. Najważniejsze było postawienie poprawnej diagnozy. To na polu diagnostyki dowodzono swojej wyższości, prawdopodobnie dlatego że skutecznych metod terapii przed końcem drugiej wojny światowej wciąż było niewiele. Leczenie, w porównaniu z diagnozą, było kwestią drugorzędną. Problemy, takie jak osamotnienie, rozpacz czy ból chorego, w ogóle nie przystawały do wiedzy, którą nam przekazano. Jak sobie poradzić z umieraniem? O tym nikt nie wspominał. Szczytem osiągnięć w medycynie do dzisiaj pozostaje poprawne postawienie rzadkiej diagnozy, takiej, jaka znajduje się zazwyczaj na ostatnim miejscu wśród możliwych przyczyn. Na czwartym roku studiów udało mi się na przykład zdiagnozować kwashiorkor, chorobę, która jest wynikiem skrajnego wygłodzenia i dotyka wielu mieszkańców w krajach O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 63 Trzeciego Świata. U mojej pacjentki wyniszczenie spowodowała przyczyna bardziej prozaiczna w naszym kręgu kulturowym — nowotwór. 0 lekarzach, którzy potrafią zdiagnozować najtrudniejsze przypadki, krążą legendy. Mój przypadek był niezwykle rzadki. Nie stwierdzono go w Australii nigdy wcześniej. Lekarze, którym udaje się postawić rzadką diagnozę, jeszcze długo żyją w legendach i anegdotach. Pamiętam opowieść o takim, który przyglądając się połyskującym paznokciom pacjenta, zdołał zdiagnozować niedrożność dróg żółciowych. Zauważył, że chory wciąż się drapie, 1 wywnioskował, że skórę podrażniają niewydalone z organizmu sole żółciowe. Po usłyszeniu tej historii jeden z moich kolegów zastanawiał się kiedyś, dlaczego lekarz nie dostrzegł po prostu, że pacjent jest żół ty, i dlaczego chory zamiast końcówką paznokcia drapał się jego całą powierzchnią. W ogóle nie zrozumiał istoty tej historii. Chodziło tutaj 0 stworzenie pewnej mitologii zawodowej. Podobnie miłośnicy piłki nożnej opowiadają o tym jednym zwycięskim podaniu, które zakoń czyło mecz. To nie kwestia logiki, ale legendy. Rzadka diagnoza stanowiła, i w dużej mierze wciąż stanowi, pod stawę dobrej reputacji, źródło sławy i prestiżu. Zdarzyło mi się słyszeć opowieść o lekarzu, który u pacjenta z protezą oka wyczuł pewnego dnia powiększoną wątrobę. Natychmiast połączył z pozoru niezależne lakty. Winowajcą był rzadki nowotwór. To z jego powodu amputowano oko i wszczepiono protezę; wyczuwalne powiększenie wątroby było wynikiem przerzutu. Niekiedy w wyobraźni krok po kroku odtwarzam tę historię. Mędrzec w prążkowanym garniturze bada powiększoną wątrobę pacjenta, zauważa szklane oko i przed kolegium studentów 1 współpracowników nagle wytryskuje krynica mądrości. Scena rodem z dziewiętnastowiecznej powieści detektywistycznej. Na ostatniej stronie wszystkie drobne poszlaki nagle układają się w całość. Sherlock Holmes wskazuje mordercę i już jest jasne, że jego nieudolni podwładni podążali zupełnie mylnym tropem. Większość morderstw, jak wiadomo, popełnia się jednak w domu i tożsamość zbrodniarza od początku nie budzi wątpliwości. Podobnie nie nastręcza trudności diagnoza większości chorób. Skuteczność na Ciekawy przypadek sinych stóp oddziale intensywnej terapii opiera się zatem nie tyle na rywalizacji między jednostkami, ile na pracy zespołowej. Współczesny lekarz musi być w stanie dostrzec złożony charakter problemów, z jakimi zazwyczaj zgłaszają się pacjenci, i nie starać się ich zredukować do pojedynczej diagnozy. Konieczne jest również uwzględnienie licznych aspektów natury praktycznej, na przykład odpowiedź na pytanie, jaką opiekę zapewnić choremu w domu. Staliśmy przy łóżku Keitha zupełnie bezradni. Wciąż nie potrafiliśmy wyjaśnić, dlaczego ma sine stopy. Być może podczas operacji podano mu przez pomyłkę silny lek, na przykład adrenalinę, który spowodował skok ciśnienia, a w rezultacie ustał albo znacznie się zmniejszył dopływ krwi d o tkanek? Sprawdziliśmy. Rzeczywiście, adrenalinę podano, ale dopiero po tym jak jego stopy zdążyły już zsinieć, a ciśnienie wzrosło. I właśnie wtedy doznaliśmy olśnienia. Tak, to właśnie to — rzadki nowotwór, tak zwany guz chromochłonny, który powoduje wydzielanie dużych ilości adrenaliny i często po raz pierwszy daje o sobie znać właśnie podczas operacji. Zespół ogarnęło ogólne podniecenie. (Podniecenie „ciekawym przypadkiem” ogarnia zazwyczaj lekarzy, personel pielęgniarski rzadko je podziela. Pielęgniarki wyrażają wprawdzie swój podziw dla lekarza, ale na tym ich zainteresowanie zazwyczaj się kończy. Nie uczestniczą w licytacji, kto pierwszy wpadł na pomysł, kto pierwszy zauważył sygnał, który umknął uwadze pozostałych, i kto zarządził badania potwierdzające diagnozę). Keitha przebadano od stóp do głów i - rzeczywiście - nad prawą nerką znaleziono duży guz. Informacja rozeszła się po szpitalu z prędkością światła. Lekarze, zwłaszcza ci, których wcześniej poproszono 0 konsultację i którym nie udało się postawić właściwej diagnozy, zdradzali niezwykłą ciekawość. Z pewnością w duchu wyrzucali sobie, że sami wcześniej nie wpadli na właściwe rozwiązanie. Dopiero po tygodniu można było odłączyć Keitha od respiratora 1 odstawić podtrzymujące pracę serca leki. Zaczęto podawać środki mające na celu przeciwdziałanie skutkom wydzielanej przez guz adrenaliny. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 65 Na radzie oddziału nie mogłem się oprzeć pokusie i opowiedziałem historię pacjenta, u którego stwierdzono guz chromochłonny na pęcherzu. Za każdym razem gdy chory oddawał mocz, pojawiał się silny ból głowy. Działo się tak, ponieważ podczas oddawania moczu pęcherz za ciskał się wokół guza, co powodowało gwałtowny wzrost ciśnienia krwi. Przytaczając tę anegdotę, musiałem się jednak przed sobą przyznać, że tak naprawdę nigdy się z czymś podobnym nie spotkałem. Uległem kultowi rzadkiej diagnozy i wpadłem w pułapkę zawodowej mitologii. Dwa miesiące później Keith był już niemal zdrowy i w towarzystwie żony Joan przyjechał na wózku na oddział, by osobiście nam podzię kować. Ponieważ w wyniku długotrwałego niedokrwienia wdała się gangrena, obie stopy trzeba było amputować. Żona chciała pokazać Keithowi łóżko, na którym spędził prawie miesiąc. Chciała mu również opowiedzieć o lęku, jaki odczuwała codziennie przy jego boku, nie wiedząc, czy będzie żył, czy umrze. Keith z kolei miał nadzieję przypomnieć sobie brakujący miesiąc życia. Nie pamiętał, co się z nim przez ten czas działo. Poddano go narkozie przed rutynową operacją w małym wiejskim szpitalu, a obudził się podłączony do nowoczesnej aparatury na wielkim oddziale, bez połowy stopy, 300 kilometrów od miejsca zamieszkania. Za ratującą życie technologią oddziałów intensywnej terapii kryje się pustka, z którą pacjenci po opuszczeniu szpitala często nie są sobie w stanie poradzić. Wpływ pobytu na oddziale na psychikę potrafi być druzgocący. Duża część życia chorego po prostu przestaje istnieć. Zazwyczaj prawie w ogóle nie pamięta spędzonego na OlOM-ie okresu. Nieliczne wspomnienia, które pozostają, zniekształcone są przez lęk, przygnębienie, urojenia i nocne koszmary. Często rozpadają się bliskie związki pacjentów, oni sami zaś popadają w alkoholizm lub zaczynają nadużywać substancji odurzających. Wielu cierpi na zespół stresu pourazowego. Przyszłość ich rodzin również nie wygląda różowo. Bliscy zmuszeni są sprawować ciągłą opiekę nad osobą wyniszczoną fizycznie i emocjonalnie pogruchotaną, która - nawet jeśli nie nastąpiło uszkodzenie mózgu - często zmienia się nie do poznania, cierpi z powodu koszmarów Ciekawy przypadek sinych stóp 66 i urojeń, których źródeł nie może zrozumieć. Do priorytetów służby zdrowia należy ratowanie życia. Brak jest namysłu nad licznymi prob lemami, które zaczynają się pojawiać dopiero wtedy, gdy uratowany pacjent wraca do domu. Nie udziela się już wówczas wsparcia pacjentom ani — co równie ważne - tym, którzy z konieczności spędzą na opiece nad nimi resztę życia. Rozdziały A krew krąży i krąży Dwudziestosiedmioletnia pacjentka na łóżku nr 3 cierpiała na zakaże nie krwi. Po depilacji okolic bikini wybrała się na dziesięciokilometrowy jogging. Odpowiednio ciepłe, wilgotne warunki sprzyjały rozwojowi bakterii, te zaś przez niewielkie zadrapanie na skórze wdarły się do krwiobiegu. Czasem nawet mycie zębów może powodować niewielkie otarcia dziąseł, przez które żyjące już w jamie ustnej drobnoustroje zaatakują organizm. Szczególnie podatne na infekcje spowodowane wi zytą tych nieproszonych gości, którzy wyrządzają liczne szkody, jeszcze zanim system odpornościowy organizmu zdąży się z nimi uporać, są osoby z uszkodzonymi zastawkami serca. Zajmująca łóżko nr 6 Kelly również cierpiała na zakażenie krwi, a dokładniej: na tak zwane infekcyjne zapalenie wsierdzia, czyli zakażenie obejmujące właśnie zastawki. Jeszcze niedawno obie zastawki pracowały prawidłowo, teraz jednak uległy uszkodzeniu, a kobieta trafiła na oddział intensywnej terapii. Była narkomanką i posłużyła się niesterylną igłą, prawdopodobnie używaną także przez innych. W wyniku zakażenia obydwie zastawki przestały się domykać. Krew, która normalnie w momencie skurczu serca wypływa do tętnic, teraz się cofała. Kelly wymagała więc chirurgicznego wszczepienia sztucznych zastawek. Niestety, operacji nie można było przeprowadzić od razu. I ; ragment uszkodzonej zastawki oderwał się i przez lewą komorę trafił do mózgu, gdzie doprowadził do udaru, powodując u chorej splątanie i dezorientację. W mózgu Kelly powstał również ropień, który podczas operacji, po podłączeniu pacjentki do płucoserca, mógłby zacząć krwawić. Chirurg nakazał więc odczekać sześć tygodni. Dzisiaj wiadomo już powszechnie, że krew krąży po ciele, zaopatrując komórki w tlen oraz składniki odżywcze i odprowadzając z nich dwutlenek węgla i produkty przemiany materii. Trudno sobie wyobrazić, A krew krąży i krąży 88 iż William Harvey właśnie z powodu tego odkrycia zapisał się złotymi zgłoskami w historii medycyny. Wydaje się przecież, że nie ma nic bardziej oczywistego. Ale jak wszystkie przełomowe twierdzenia w nauce, w tym teoria ewolucji Charlesa Darwina, również odkrycie Harveya dopiero z perspektywy czasu wydaje się błahe. Harvey przeprowadzał liczne eksperymenty na sobie. Wiązał na przykład na ramieniu opaskę uciskową i obserwował, jak żyły przedramienia pęcznieją od krwi. Dzięki panującemu w tętnicach wysokiemu ciśnieniu krew była w stanie przecisnąć się pod opaską uciskową, zatrzymywała się jednak w żyłach, gdzie ciśnienie jest dużo niższe. Wnikliwa analiza anatomiczna pozwoliła zatem Harveyowi wyróżnić dwa główne rodzaje naczyń krwionośnych: tętnice i żyły. Tętnice wyprowadzają z serca jasnoczerwoną, życiodajną krew nasyconą tlenem. Żyły z kolei odprowadzają z tkanek organizmu z powrotem do serca krew pozbawioną tlenu, teraz o barwie niebieskawoczarnej. Samo serce można porównać do pompy, która tłoczy życiodajny płyn przez sieć kilometrowej długości naczyń krwionośnych, a następnie z powrotem go zasysa. Przekrój dużych tętnic, takich jak aorta, osiąga w przybliżeniu dwa centymetry, ich ściany są silnie umięśnione, dzięki czemu mogą się rozszerzać pod wpływem wysokiego ciśnienia skurczowego. Średnica tętnic stopniowo maleje, w miarę jak rozwid lają się one na mniejsze naczynia krwionośne zwane tętniczkami. Te z kolei rozgałęziają się jeszcze wielokrotnie, za każdym razem ulegając zwężeniu, aż na końcu przechodzą w sieć drobnych naczyń włosowatych, czyli kapilar. Naczynia włosowate można przyrównać do pasów na parkingu, komórki natomiast do konkretnych miejsc postojowych, końcowych stacji, które płynąca w kapilarach krew zaopatruje w tlen i składniki odżywcze. W drodze powrotnej z tkanek krew najpierw przenika za pośrednictwem naczyń włosowatych do większych naczyń - żyłek, by na końcu wpłynąć do serca za pośrednictwem dużych żył, takich jak żyła czcza (vena cava). Żyła czcza jest żylnym odpowiednikiem aorty. Biegnie równolegle do niej, przez jamę brzuszną i klatkę piersiową, i dociera do serca. W ten sposób obieg krwi się zamyka. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 69 Serce to ruchliwy, stosunkowo nieduży i niezwykle silnie umięśniony narząd. W odróżnieniu od innych narządów wewnętrznych, jak mózg, nie odpoczywa nigdy. Pracuje nieprzerwanie od chwili poczęcia aż do śmierci. Jest symbolem życia. Tlen nadaje krwi charakterystyczny jasnoczerwony kolor. To właśnie życiodajna, napełniona przez płuca tlenem krew wypompowywana jest z lewej komory, rozpoczynając w ten sposób swoją podróż do najdalszych zakamarków ciała. Kiedy w końcu powraca do serca, nie zawiera już tlenu, a jej barwa jest niebieskawoczarna. Za pośrednictwem dużych żył wpływa do prawego przedsionka, mniejszej, otoczonej cienkimi ściankami komory w sercu. Tam jest tymczasowo magazynowana. Prawy przedsionek tłoczy następnie zgromadzoną krew do prawej komory, skąd trafia ona do płuc. Po natlenowaniu w płucach płynie do lewego przedsionka, a następnie do położonej pod nim lewej komory. Stamtąd serce pompuje ją do niecierpliwie oczekujących tlenu komórek organizmu. Dwa oddzielne, ale współzależne obiegi krwi współdziałają z sobą w ten sposób przez wiele lat. Pewnego dnia, z różnych powodów, serce nagle się zatrzymuje. W tym momencie następuje śmierć - chyba że uprzednio podłączono nas do płucoserca, poddano reanimacji krążeniowo-oddechowej bądź zaopatrzono w rozrusznik serca lub inne urządzenie wspomagające. Układ krwionośny wyściełają miliony komórek śródbłonka o nieregularnych kształtach, które wspólnie układają się we wzór podobny do płyt chodnikowych. Połączone są z sobą bardzo ściśle, co sprawia, że na zewnątrz mogą przedostać się jedynie płyny niezbędne tkankom do życia. Wymiana substancji zachodzi w drobniutkich naczyniach włosowatych, które zbudowane są z jednej tylko warstwy śródbłonka. Największa wśród naczyń krwionośnych aorta ma ścianę o grubości trzech, czterech milimetrów i składa się nie tylko ze śródbłonka, ale również z innych, nadających jej wytrzymałość i elastyczność, komórek. Panujące w kapilarach niskie ciśnienie i nieskończenie małe odstępy między komórkami śródbłonka sprawiają, jak już wspomniano, że przez ściany naczyń przepuszczana jest jedynie niewielka ilość płynu tkanko wego. Podobnie jak niegdyś morze żywiło naszych jednokomórkowych A krew krąży i krąży 70 protoplastów, płyn tkankowy omywa komórki organizmu, dostarczając im składników odżywczych. Napełniwszy się produktami przemiany materii, za pośrednictwem naczyń włosowatych i drobnych żył powraca do krwiobiegu. Ostatnim składnikiem tego pięknego mechanizmu jest układ limfatyczny (chłonny), który odpowiada przede wszystkim za gromadze nie nadmiaru płynu zewnątrzkomórkowego i zwracanie go do krwi. W dzisiejszych czasach nie mówi się o nim wiele. Nie jest popularnym przedmiotem badań naukowych, nie należy do obszaru kompetencji żadnego lekarza specjalisty, a i praktykujący klinicyści niezbyt się nim interesują. Sieć naczyń chłonnych występuje w roli bohatera głównie po skomplikowanych operacjach, podczas których podaje się choremu dożylnie mnóstwo płynów i pozostawia się je do wysprzątania właśnie układowi limfatycznemu. Serce na ogół zapewnia płynny i przewidywalny transport krwi w całym ciele. Jeśli jednak wystąpią nieprawidłowości w pracy którejś z czterech zastawek, mechanizm krążenia może ulec poważnym zakłóceniom. Ponieważ zastawki stanowią jedyną barierę w naczyniach krwio nośnych, przepływ krwi wokół nich może mieć charakter chaotyczny, co przejawia się w powstawaniu niewielkich wirów lub prądów. Na ścianie zastawek mogą s ię przez to osadzać krążące w układzie krwionośnym drobnoustroje. Mikroorganizmy następnie gwałtownie się mnożą i na dobre zadomowiwszy się w sercu, stopniowo niszczą jego zastawki. Skąd biorą się te niebezpieczne drobnoustroje? Bakterie mogą poko nać mechanizmy obronne organizmu w ogniskach zapalnych w dowol nym miejscu ciała. Zanim na medyczną scenę wkroczyły antybiotyki, śmierć w rezultacie zakażenia krwi nie należała do rzadkości. Lekarze patolodzy, przeprowadzający autopsje na pacjentach zmarłych w ten sposób, którym zdarzyło się podczas procedury przypadkowo zadrapać lub zaciąć własną skórę, nierzadko również umierali w wyniku zakażenia krwi. Po raz pierwszy spotkałem Kelly trzy tygodnie po tym, jak rozwinęło się u niej zapalenie wsierdzia i w mózgu powstał ropień. Była bardzo wychudzona i chociaż dopiero zbliżała się do czterdziestki, wyglądała O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 71 na co najmniej o dziesięć lat starszą. Wkrótce poznałem jej partnera. Codziennie spędzał przy łóżku chorej przynajmniej trzy godziny. Był w podobnym wieku i również nadużywał narkotyków. Bez szczególnych oporów opowiadał o kradzieżach, do których w przeszłości zmusił go ich wspólny nałóg. Nawet gdy brakowało im pieniędzy, nigdy nie godził się jednak, by Kelly się prostytuowała; jego zdaniem byłoby to dla niej zbyt niebezpieczne. Kelly odwiedzał również ojciec. Mężczyźni zdawali się dobrze z sobą dogadywać, obaj bardzo martwili się jej chorobą, brakiem znaczącej poprawy i niepokoili związanymi z nadchodzącą operacją niebezpieczeństwami. Lata nałogu tytoniowego i nadużywania alkoholu pozostawiły na ich twarzach głębokie bruzdy, brakowało im niektórych zębów, te, które im pozostały, były popsute i zaniedbane. Kiedy jednak pojawiali się na oddziale, zawsze byli trzeźwi, taktowni i prawdziwie przejęci troską o Kelly. Leczenie Kelly na oddziale intensywnej opieki kosztowało trzy tysiące dolarów dziennie, więcej niż kiedykolwiek pochłaniał jej nałóg. Wiedzia łem, że jeżeli nie podejmie próby zerwania z narkotykami, niemal na pewno wróci do nich natychmiast po opuszczeniu szpitala. A wówczas nie poradzi sobie z przestrzeganiem zaleceń lekarzy i regularnym zażywaniem złożonego zestawu niezbędnych leków. Przywrócenie Kelly na łono społeczeństwa miało kosztować w sumie ponad sto tysięcy dolarów. Niejeden z nas skłonny jest załamywać ręce nad daremnością podob nego przedsięwzięcia. Nigdy jednak nie spotkałem w Australii lekarza, który rzeczywiście zdecydowałby się na podjęcie decyzji o losach pacjenta w oparciu o jego przynależność do określonej klasy, perspektywy na przyszłość czy też ogólny poziom społecznego przystosowania. Niektórzy leczenie Kelly skłonni są uznać za marnotrawstwo skąpych zasobów, które lepiej przeznaczyć na skierowane do młodych ludzi kampanie profilaktyczne. Inni sądzą, że opieranie decyzji o leczeniu na czynnikach społeczno- ekonomicznych grozi niebezpiecznym i nieodwracalnym wypaczeniem związków między służbą zdrowia a społeczeństwem. Można argumentować jeszcze inaczej i zauważyć, że Kelly już nigdy nie odzyska pełnej sprawności intelektualnej i prawdopodobnie nie poradzi sobie z obciążeniem, jakie wynika z niezbędnej w leczeniu jej A krew krąży i krąży 72 choroby samokontroli. Podobnym dylematom poświęcono już dotąd całe regały książek, rozpraw doktorskich i komentarzy, a także wiele debat publicznych. Ja sam musiałem się zmierzyć z szeregiem własnych uprzedzeń. Podobnie jak wielu z nas, wiedzę na temat osób uzależnionych od narkotyków czerpałem przede wszystkim z mediów. Wyobrażałem więc sobie życie Kelly jako ciągłą pogoń za kolejną działką. Sądziłem, że jej związki z rodziną i przyjaciółmi są dysfunkcjonalne bądź że nie utrzymuje ich w ogóle. Dlatego trudno mi było zrozumieć wizyty, jakie codzie nnie składała Kelly jej dziesięcioletnia siostrzenica. Na oddział dziewczynkę zwykła podwozić babcia. Mała wspinała się na palce, naciskała dzwonek u imponujących drzwi wejściowych i, po identyfikacji na ekranie telewizji przemysłowej, wpuszczano ją na oddział. Tam nakładała plastikowy fartuszek i zasiadała na stojącym przy łóżku cioci krzesełku. Często zwilżała wodą kawałek tkaniny i przemywała nim czoło Kelly, cały czas przemawiając do niej z niezwykłą czułością. Przekazywała jej najnowsze wiadomości, trzymała za rękę, wypytywała o samopoczucie i postępy w powrocie do zdrowia. Po około dwóch godzinach, gdy zaczynał już zapadać zmrok, żegnała się, by zdążyć na autobus do domu. Zdarzało mi się już obserwować inne dziesięciolatki, odwiedzające rodziców na oddziale. Nawet te pochodzące z rodzin idealnych niczym z telewizyjnego serialu mają zazwyczaj trudności ze skupieniem uwagi przez dłuższy czas i po dokonaniu szybkiego rozpoznania otoczenia najchętniej wyruszyłyby już w dalszą drogę. Ale ta mała dziewczynka okazywała swojej cioci autentyczną troskę. Dlaczego? Czy było to uczucie tylko jednostronne? Może troska dziewczynki wynikała po prostu z jej wyjątkowej osobowości? A może Kelly odwzajemniała się miłością i ciepłem? Zarówno ojciec, jak i partner byli jej wyraźnie oddani. Dlaczego? Czy narkomani również mogą być ciepli i wrażliwi? Nie miałem pojęcia. Wiedziałem tylko tyle, ile nauczyły mnie media. Słowo „narkoman”, podobnie jak słowo „terrorysta”, podsuwało automatyczne skojarzenia. Poświęcenie małej dziewczynki i jej wyraźna miłość O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 73 zrodziły we mnie jednak szereg pytań. Musiałem na nowo przemyśleć swoje uprzedzenia. Czyżby bliskich Kelly do wizyt skłaniało wspomnienie o tym, jaką osobą była kiedyś? Nie wyglądało na to, że kierują się jedynie poczuciem obowiązku. Żadne nie dysponowało prywatnym środkiem transportu; a ponieważ do szpitala prawie nie docierała komunikacja miejska, dojazd mógł nastręczać niebagatelnych trudności. Tego dnia przechodziłem obok mieszczącej się na terenie szpitala kliniki odwykowej. To prawda, na korytarzu kłębiły się tłumy obdartych włóczęgów - wśród odwiedzających pełno było jednak również młodych małżeństw z dziećmi, przyjaciół, domowych zwierzaków. Toczyło się tam autentyczne życie towarzyskie. Musiałem uporać się wreszcie ze swoimi uprzedzeniami i znaleźć miejsce również dla obrazów nieodpowiadających stereotypowi. Wizja narkomana jako konającego w rynsztoku, zagubionego i opuszczonego przez świat nieszczęśnika już mi nie wystarczała. Nie chodziło o to, by ulegając porywom romantyzmu, popaść w przeciwną skrajność; po prostu chciałem lepiej zrozumieć, jacy naprawdę są ci ludzie. Być może wystarczyło przypomnieć sobie dziewiętnastowiecznych Anglików, którym mimo uzależnienia od opium najwyraźniej udawało się prowadzić długie i produktywne życie. W ich wypadku jedyną zmienną był nałóg, brak pieniędzy nie stawał mu na przeszkodzie. Czy opiumiści dobrze radzili sobie w życiu prywatnym? Czy, tak jak Kelly, cieszyli się miłością i troską rodziny? Czy można być uzależnionym od narkotyków, a mimo to emanować ciepłem i życzliwością skłaniającymi ludzi do tak bezgranicznego oddania? Statecznie wyglądający brat towarzyszki Kelly z sąsiedniego łóżka, dowiedziawszy się o nieuchronnej śmierci chorej, od razu zaczął snuć głośne rozważania, kto zapłaci za pogrzeb. Szwagier zmarł już dwa lata temu, a dwóch młodych córek nie będzie stać na pokrycie kosztów. Obawiał się, że to na niego spadnie ten obowiązek. Kiedy spytałem, czy już rozmawiał z siostrzenicami, odparł, że nie ma do nich numeru telefonu i nie wiedziałby nawet, jak się z nimi skontaktować. A krew krąży i krąży 74 Wspólnie ze znajomymi lekarzami i pielęgniarzami długo rozmyślaliśmy nad miłością, jaką mała siostrzenica darzyła Kelly. Niektórym nie podobało się, że tak małą dziewczynkę wpuszczano na oddział intensywnej opieki całkiem samą; inni zauważali, że mała potrzebuje jeszcze czasu, aby w pełni zrozumieć, kim w rzeczywistości jest jej ukochana ciocia. Znana w kręgach medycznych maksyma głosi, że „nieuwaga jest gorsza niż niewiedza”. Musiałem sam uporać się z własnymi spostrzeżeniami. Zupełnie nie odpowiadały one moim wcześniejszym przekonaniom. Nie zamierzałem ich jednak z tego tylko powodu odrzucać. Rozdział 8 Planowanie śmierci Pojawienie się na oddziale intensywnej terapii lekarzy innych specjalizacji budzi wśród personelu różne reakcje. Szpitale składają się z księstw feudalnych, każdy specjalista zazdrośnie strzeże podległego mu skrawka terytorium. Lekarze z oddziału ratunkowego przychodzą do nas czasem, by na własne oczy przekonać się, czy rzeczywiście brakuje u nas łóżek dla pacjentów z ich zatłoczonego oddziału. Anestezjologów otacza złowieszcza aura. Wiedzą, jak się obchodzić z ciężko chorymi, jeśli zatem zwracają się do nas o pomoc, to nieomylny znak, że na sali operacyjnej zdarzyło się coś naprawdę niedobrego. Chirurdzy z pozoru chcą omówić stan pacjenta. Zawsze jednak okazuje się, że mają już w zanadrzu gotowy plan działania; oczekują jedynie, że nie próbując stwarzać przeszkód ani narzucać swojej woli, posłusznie odegramy przypisaną nam drugoplanową rolę. Rola pierwszoplanowa należy do nich. Inni lekarze naprawdę chcą porozmawiać o pacjencie. Ich wyobrażenie o możliwościach oddziału intensywnej terapii często jest jednak raczej mgliste, OIOM przypomina w ich mniemaniu czarną skrzynkę. Nie wiadomo o nim wiele ponad to, że pacjenci, których skazano już na śmierć, tam właśnie cudownie zmartwychwstają. Lekarze często nie ogarniają szerszego kontekstu; do tego stopnia pogrążeni są we własnej specjalizacji, że niewiele widzą poza narządem, którym się zajmują. Najwięcej niepokoju wzbudzają pojawiający się na oddziale położnicy. Często mają pod opieką młode kobiety z najcięższymi dolegliwościami. Nawet w dzisiejszych czasach poród okazuje się czasem najeżoną niebezpieczeństwami groźną przeprawą. Położnicy nieraz nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji. Wierzą, że dzięki nowoczesnej technologii i sprawności własnego organizmu większość młodych matek bez wątpienia wróci do zdrowia. Czasem odwiedzają nas również hematolodzy. Zajmują się schorze niami krwi, między innymi białaczką. W hematologii istnieją dokładne Planowanie śmierci 78 dane i liczby, które - jeżeli wszystko odbywa się zgodnie z planem pozwalają przewidzieć przebieg choroby. Leki cytotoksyczne, które podaje się chorym, zabijają nie tylko komórki nowotworowe, ale też te zdrowe, w tym cebulki włosów i szpik kostny. Prognoza w chemioterapii opiera się na badaniach statystycznych dużych populacji. W każdej grupie znajdzie się jednak pewien odsetek pacjentów, u których leczenie zawodzi. Choroba kończy się wówczas śmiercią. Hematolodzy często wolą nie dostrzegać tego faktu. Chemioterapia wpływa na szpik kostny, wstrzymując w nim produkcję białych krwinek, które odgrywają kluczową rolę w mechanizmach odporności. Jeżeli w trakcie leczenia przyplącze się poważna infekcja, system obronny organizmu jest wobec niej niemal całkowicie bezradny. Hematolodzy czasem nie rozróżniają dwóch sytuacji: gdy wszystko idzie po ich myśli, prawdopodobieństwo powodzenia jest duże, jeżeli natomiast wystąpi nieprzewidziana infekcja, skutek jest zazwyczaj fatalny. Oczywiście niektórzy pacjenci dobrze reagują na antybiotyki, a ich układ odpornościowy stopniowo odzyskuje sprawność. Obecnie można skutecznie leczyć zarówno białaczkę, jak i poważne infekcje. Jeżeli jednak choroby te występują równocześnie, mogą stworzyć niebezpieczne dla życia połączenie. Wówczas obowiązuje już całkiem odmienna statystyka. Hematolodzy zazwyczaj toczą o swoich pacjentów zażartą walkę. Chorzy często są młodzi, a w ciągu miesięcy czy nawet lat leczenia zadzierzga się między nimi a lekarzem silna więź. Prośby o przyjęcie chorych na oddział intensywnej terapii brzmią zawsze podobnie: „Po prostu pomóżcie mu przetrwać ten chwilowy kryzys, a będzie mógł żyć jeszcze x lat”. Hematolodzy, co zrozumiałe, skupiają się raczej na rzadkich przypadkach, gdy udaje nam się uratować pacjenta. Nasze liczne niepowodzenia i związane z nimi cierpienie zazwyczaj wymazują z pamięci. Tak było w przypadku Alexandra, młodego chłopca chorującego na białaczkę. Wdała się u niego nieprzewidziana infekcja. Gdy z oddziału hematologii trafił do izolatki na naszym oddziale, jego widok sprawiał, że serce się krajało. Był skrajnie wychudzony, na głowie pozostało mu O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 77 jedynie kilka cienkich, marnych włosków. Na tle wymizerowanej twa rzy oczy zdawały się nienaturalnie duże. Alexander bardzo się bał. Z przerażeniem przyjął wiadomość, że musimy cewnikować pęcherz, do tętnic wprowadzić wenflony, żołądek połączyć z sondą karmiącą, a na koniec podłączyć skomplikowaną aparaturę. Próbując zidentyfikować odpowiedzialne za infekcję drobnoustroje (najczęściej są to bakterie, ale niekiedy grzyby), przeprowadziliśmy dziesiątki badań. Starania takie rzadko kończą się powodzeniem, a ilekroć tak się dzieje, sukces nieod miennie przechodzi do legendy. Jednak nigdy nas to nie zraża. Leczenie zawsze wiąże się ze zmasowanym atakiem. Mimo częstych w prasie popularnej i fachowej ostrzeżeń o wzroście oporności bakterii podaje się naraz całą baterię antybiotyków, które obejmują pełen wachlarz możliwych patogenów. To odruch, który trudno powstrzymać. Strategię taką usprawiedliwia się często tym, że pacjent „jest jeszcze młody”. Czasem pada pytanie: „A co jeśli to jeden z rzadszych drobnoustrojów?” W końcu może się też okazać, że winowajcą jest mikroorganizm, który sami wyhodowaliśmy, nadużywając antybiotyków przy wcześniejszej infekcji. Jesteśmy wówczas zmuszeni zadbać o jeszcze bardziej wyrafinowaną osłonę antybiotykową, w przeciwnym razie nawet w normalnej sytuacji życiu mogą zagrozić niewinne organizmy, takie jak grzyby. Grzyby doskonale rozwijają się w środowisku pozbawionym bakterii, które padły ofiarą naszego antybiotykowego blitzkriegu. Rodzice Alexandra przebywali akurat w Grecji. Jego rodzeństwo i przyjaciele czuwali przy nim przez dwadzieścia cztery godziny na dobę. Rozmawiali o tym, o czym zwykle rozmawiają nastolatki - o ostatnich przygodach, najnowszych plotkach. Starali się, by rozmowa była lekka i zabarwiona humorem. Marzyli o tym, co zrobią, gdy Alexander wyjdzie ze szpitala. Ale widząc w jego oczach strach i cierpienie, musieli przecież zdawać sobie sprawę, że to nigdy nie nastąpi. Wiedziały o tym pielęgniarki. Wiedzieli również lekarze, choć woleli o tym nie mówić. Wszystkich nas paraliżowało poczucie winy, że w obliczu tego, co nieuchronne, łudzimy przyjaciół Alexandra fałszywą nadzieją. W końcu siostra chorego zdecydowała się otwarcie porozmawiać ze mną o jego stanie. Długo naciskała; w końcu przyznałem, że „już Planowanie śmierci 78 prawie nie ma nadziei”. Między „prawie” a „zupełnie” przebiega bardzo cienka linia. Słowo „prawie” stanowi rodzaj zabezpieczenia na wypadek cudu. W medycynie nigdy nie można uzyskać stuprocentowej pewności, chyba że pacjent jest już martwy. Lekarze za wszelką cenę starają się chronić własną reputację. Ważne jest jednak, by bliscy chorych mylnie tego nie interpretowali. Jako lekarze musimy dawać z siebie wszystko, aż nie będzie już żadnej nadziei. A żadnej nadziei nie ma jedynie wtedy, gdy pacjent umrze. Nietrudno zatem zrozumieć, że takie wypowiedzi lekarzy wzbudzają nadzieję rodzin na światełko w tunelu. Nowoczesne leki i skomplikowana aparatura pozwalają nam niekie dy opóźnić śmierć o dni, tygodnie, a nawet miesiące. Ale w pewnym momencie śmierć staje się nieuchronna. Trudno jednak ten moment wskazać jasno i wyraźnie. Mimo technologicznej maskarady pierwsi zazwyczaj orientują się bliscy chorego. W następnej kolejności z sytuacją godzą się pielęgniarki. Lekarze poddają się na samym końcu. Lekarska etyka zawodowa do rangi najwyższej zasady wyniosła imperatyw walki na przekór wszelkim przeciwnościom losu. Wymaga się od nas, byśmy usilnie ratowali życie, nie zaś, jak dawniej, byśmy pokornie zaakceptowali nieuchronność śmierci. Siostra Alexandra umiała czytać między wierszami. Po porannym obchodzie powiadomiła mnie, że brat chce umrzeć w domu. Nie bardzo jednak wiedzieliśmy, jak to wszystko zorganizować. Śmierć na oddziale intensywnej terapii rzadko następuje nagle lub bez uprzedzenia. Umieranie można wręcz dopasować do potrzeb pacjenta i oczekiwań personelu. Można podtrzymywać procesy życiowe w nie których tkankach, gdy inne ulegają powolnemu rozkładowi. Między planowaniem śmierci, przedłużaniem życia a jego ratowaniem biegnie niezwykle cienka linia, na której nieustannie balansuje intensywna terapia. Granice łatwo się zacierają i często ich wytyczenie zależy od osobistej interpretacji przekazującego informację i jej odbiorcy. Niekiedy rodzina umierającego pacjenta prosi, by utrzymać go przy życiu do czasu przyjazdu bliskich z innego stanu czy z zagranicy. W tej sytuacji tkwi pewna dwuznaczność. Jeśli lekarz zgodzi się opóźnić O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 79 śmierć o dwadzieścia cztery godziny, rodzina gotowa jest widzieć w tym deklarację, że potrafi ją opóźniać bez końca. Skoro lekarz ma kontrolę nad życiem i śmiercią, logiczne jest przecież, że powinien zachowywać życie. Godząc się kontynuować leczenie na wyraźną prośbę rodziny, lekarz powinien wyjaśnić, że wprawdzie zrobi wszystko, co w jego mocy, by chory doczekał powrotu bliskiej osoby, ale pacjent niestety umiera i w pewnym momencie proces ten wymknie się spod kontroli. Możemy podtrzymać „życie” jedynie do czasu, potem śmierć staje się nieuchronna. Wtedy za pomocą aparatury jesteśmy jeszcze w stanie podtrzymać pojedyncze funkcje życiowe. W pewnym momencie, mimo naszych wysiłków, również one ustają. Trudno wyjaśnić rodzinom chorych, że bezcelowe jest maksymalne wspieranie funkcji życiowych dopóty, aż kilka godzin lub dni później ustaną same z siebie. Aparatury podtrzymującej życie i leków nie wymyślono po to, by opóźniać naturalną śmierć. Mimo że nigdy nie da mu się ostatecznie zapobiec, umieranie można w dzisiejszych czasach przedłużać, często w sposób bezmyślnie okrutny. Należy zapewnić sztuczne oddychanie i podtrzymywać akcję serca. Wystarczy specjalistyczna aparatura i nowoczesne środki farmakologiczne. Jeżeli płuca podłączy się do respiratora, a za pomocą leków utrzymujących ciśnienie zapewni się prawidłowy obieg krwi, tkanki organizmu przez pewien czas będą zaopatrywane w życiodajny tlen i składniki odżywcze. Rodzi to wiele nierozstrzygniętych pytań. Czy jednostka ma prawo żądać, by podtrzymywano „życie”? Czy lekarz może odmówić uporczywej terapii? Jaka powinna być w tym procesie rola społeczeństwa, które ostatecznie jest zmuszone finansować to niezwykle kosztowne, pozbawione sensu przedłużanie życia? Umieranie można w dużej mierze dostosować do oczekiwań rodziny chorego. Są tacy, którzy chcą jedynie pożegnać się i odejść, zachowując w pamięci obraz bliskiej osoby, gdy jest spokojna i nie doświadcza bólu. Wielu obawia się śmierci i truchleje na samą myśl o zwłokach. Niektórzy pragną pozostać przy łóżku pacjenta, rozmawiać z nim i trzymać go za rękę do samego końca. Jedni życzą sobie, by wtajemniczono ich Planowanie śmierci 80 w towarzyszące śmierci aspekty techniczne; inni wolą skupić uwagę na bliskiej osobie. Często wyłączamy monitoring, by bliscy nie obserwowali postępu śmierci na umieszczonych ponad łóżkiem ekranach. Często porównuję oddział intensywnej terapii do zakładu pogrzebowego, w którym klient może wybrać rodzaj usługi, rozmiar trumny, mowy pożegnalne i śpiewane podczas pogrzebu pieśni. Dla tych, którzy wolą jak najprędzej opuścić szpital i zapamiętać bliską osobę żywą, mamy w ofercie szybką śmierć. Wystarczy po prostu przerwać leczenie i / lub nie rozpoczynać nowego; w większości krajów, gdy nie można już zapobiec śmierci, akceptuje się obie praktyki. W ten sposób umiera nawet 90 procent pacjentów na oddziałach intensywnej opieki. Możemy opóźnić śmierć do chwili przyjazdu ostatniego członka rodziny. Każda grupa kulturowa oczekuje własnych pieśni, modlitw i śpiewów i dla każdej mamy coś w zanadrzu. Czasem na oddziale słychać krzyki i lament, czasem ciche łkanie. Najłatwiej wyjść naprzeciw potrzebom rodziny i przyjaciół, a także samych chorych, jeżeli pozostawią ostatnie instrukcje. Tłumaczymy, że nie możemy już wprawdzie pomóc bliskiej osobie, możemy jednak sprawić, że umrze w sposób zgodny ze swą wyraźnie wypowiedzianą lub domyślną wolą. Alexander doceniał to, że jego przyjaciele starają się być dzielni i nie tracić humoru, chciał jednak umrzeć na własnych zasadach. Przyparty do muru przez siostrę chorego, musiałem w końcu przyznać, że nie moż na mu już pomóc. Wypowiadając te słowa, raptem poczułem się nagi i bezbronny. Wciąż przecież tlił się we mnie ognik nadziei na cud. Wciąż liczyłem, że tym razem zdarzy się coś, czego nie opisano dotychczas w podręcznikach. Uchwyciłem się tego nikłego prawdopodobieństwa, które paraliżuje rodziny i osłabia gospodarkę państw. Siostra podziękowała mi za szczerość i odeszła porozmawiać z rodzi cami i przyjaciółmi Alexandra. Rodzice, którzy wciąż jeszcze przebywali w Grecji, rozumiejąc, że walka z przeznaczeniem nie ma sensu, w końcu niechętnie wyrazili zgodę. Trzeba im jednak było najpierw przypomnieć o obietnicy, jaką złożyli synowi: jeśli leczenie się nie powiedzie, będzie mógł umrzeć w domu. Na końcu pojawił się problem natury logi stycznej. Dom Alexandra oddalony był od szpitala o setki kilometrów, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii a pacjent zażywał dużo leków i oddychał za pomocą respiratora. Do domu musiał go zabrać helikopter. Przesuńmy film do tyłu. W domu pacjenta, który włas'nie ciężko zachorował, krzątają się lekarze i pracownicy oddziału ratunkowe go. Przylatuje helikopter i zabiera chorego do szpitala. My mieliśmy przebyć drogę odwrotną. Podłączonego do respiratora, znajdującego się pod wpływem leków pacjenta należało odtransportować do domu. Dopiero tam, w otoczeniu rodziny i przyjaciół, miała zostać odłączona aparatura. Nigdy wcześniej tego nie robiliśmy, a na naszej drodze co rusz wyrastały kolejne przeszkody administracyjne. System umożliwia podróż w zasadzie tylko w jednym kierunku. Na szczęście zdawało się, że wszyscy sprzyjają naszemu przedsięwzięciu, i wkrótce dzięki wsparciu na wielu szczeblach machiny pokonaliśmy piętrzące się przed nami przeszkody. Nie były to przeszkody błahe. Pojawiły się liczne pytania. Czy pielęgniarze oddziału są objęci ochroną prawną i ubezpieczeni na wypadek urazu poza terenem szpitala? Jakie formularze musi wypełnić oddział ratunkowy, gdy poważnie chorego pacjenta zabiera ze szpitala do domu? Żaden taki formularz, jak się okazało, nie istnieje. Co z asekurującą się administracją szpitala? W jaki sposób uzyskać jej zgodę albo przynajmniej obejść zastrzeżenia? W przeszłości zdarzało się wprawdzie, że pacjent wbrew woli lekarzy decydował się opuścić szpital. Ale przedsięwzięcie, które zamierzaliśmy przeprowadzić, było bezprecedensowe, brakowało więc odpowiednich procedur. Poruszaliśmy się po grząskim gruncie. Ostatnim ogniwem systemu był lekarz pierwszego kontaktu z lokal nej przychodni Alexandra. Zrozumiał naszą motywację i zgodził się wspomóc chorego i jego rodzinę we wszelki możliwy sposób. Alexander zmarł we własnym łóżku osiem godzin po powrocie do domu. Obecni przy jego śmierci lekarz i pielęgniarka opowiadali, że /.dawał się spokojny. Gdy z tchawicy usuwano rurkę respiratora, nie zdrad zał niepokoju. Po raz pierwszy w moim życiu zawodowym pielęgniarka szpitalna ustąpiła miejsca pielęgniarce środowiskowej. Pielęgniarka środowiskowa również umiała we właściwy sposób podać pacjentowi morfinę. Planowanie śmierci 82 Od tego czasu udało nam się odwieźć do domu jeszcze kilku umierających pacjentów. Za każdym razem było to poruszające doświadczenie, które pokrzepiało zarówno personel, jak i pacjenta wraz z rodziną. Zmieniła się w ten sposób nasza definicja normalności. Przypomnieliśmy sobie, jak konieczne jest zachowanie delikatnej równowagi między tym, co możemy, a tym, co powinniśmy dla pacjenta zrobić. Rozdział g Ojciec Roku Kiedy Rinaldo miał siedem lat, zdiagnozowano u niego dystrofię mięśniową — chorobę, w której mięśnie stopniowo ulegają zanikowi. Dotknięci nią chorzy umierają zazwyczaj w wyniku niewydolności oddechowej średnio dziesięć lat po diagnozie; dożywszy dwudziestu sześciu lat, Rinaldo mógł się zatem w pewnym sensie uważać za szczęściarza - od momentu gdy zdiagnozowano u niego tę straszliwą chorobę, minęły już niemal dwie dekady. W tym czasie jego ciało bardzo się skurczyło. Głowa wydawała się nieproporcjonalnie duża, ale wydobywający się z niej głos był całkowicie normalny. Wprawiało to otoczenie w niemałą konsternację. Głowa była oczywiście naturalnej wielkości. Zdawała się olbrzymia jedynie dlatego, że ciało, w którym nie pozostał prawie żaden mięsień, tak bardzo się skurczyło. Po trzytygodniowym urlopie po raz pierwszy odbywałem dyżur na oddziale. Podczas procedury przekazania pacjenta poinformowano mnie, że rodzina Rinalda udziela mu dużego wsparcia. Upiera się jednak, żeby zataić przed nim informację o zbliżającej się śmierci. W pierwszym odruchu czułem się zobowiązany uszanować autonomię pacjenta. Musiałem zatem cierpliwie wysłuchać obaw rodziny, jednocześnie jednak nalegać, byśmy włączyli w nasze dyskusje i rozterki samego chorego. Czasami jesteśmy niestety zmuszeni omawiać przypadek pacjenta bez jego udziału, zwracając się do krewnych. Kiedy chory jest nieprzytomny, to całkowicie zrozumiałe. Rinaldo był jednak nie tylko przytomny, ale wręcz czujny i pobudzony. Czułem, że muszę porozmawiać z rodziną i nakłonić ją do włączenia go we wszystkie nasze rozmowy. Spojrzałem w oczy ojcu Rinalda i zaprosiłem go na rozmowę na osobności. Stanowiło to oczywiście naruszenie zasady autonomii pacjenta. Mało tego, spowodowało wyraźny wzrost niepokoju u Rinalda. Ojciec Roku 84 Podczas rozmowy stało się jasne, że Rinaldo wie o swojej chorobie wszystko. Zdaje sobie również sprawę z jej ostatecznych konsekwencji. Szczegółowo poinformowano go, jakie są jej kolejne etapy. Z początku chory traci władzę w nogach. Nie minęły dwa lata od diagnozy, a Rinaldo siedział już na wózku inwalidzkim. Potem stopniowo słabną mięśnie rąk. W końcu chory nie jest w stanie samodzielnie utrzymać noża i widelca. Potrzebuje pomocy w toalecie, w trakcie kąpieli; nawet przewrócenie się o własnych siłach z boku na bok w łóżku staje się niemożliwe. W ostatnim stadium choroby sprawność tracą mięśnie przepony. Ponieważ powietrze nie przepływa przez struny głosowe, również mówienie zaczyna sprawiać trudność. W końcu mięśnie są tak słabe, że chory nie jest w stanie odkaszlnąć. Nie może nawet zaczerpnąć oddechu. Gromadzące się w drogach oddechowych wydzieliny śluzowe powodują zapalenie płuc, w wyniku którego chory umiera. Rinaldo znajdował się w już ostatnim stadium choroby. Zapalenie płuc udało nam się opanować za pomocą antybiotyków i fizjoterapii. Stan Rinalda wrócił więc do punktu, w którym przyjęto go do szpitala, i oczekiwaliśmy kolejnego nieuchronnego epizodu zapalenia płuc. By wspólnie ustalić plan działania na najbliższe tygodnie, przyjrze liśmy się wraz z ojcem Rinalda historii choroby. Przekonywał mnie, że nie musimy mówić choremu o zbliżającej się śmierci. Odkąd Rinaldo skończył siedem lat, doskonale wiedział, co go czeka. O chorobie i jej postępach stale dyskutowano na forum rodziny. Gdy Rinaldo pytał ojca, czy umrze już niedługo, ten udzielał zawsze tej samej odpowiedzi: „Umrzesz, jak my wszyscy - jednak nie wcześniej niż wezwie nas Bóg”. Nie widział sensu odliczać ostatnich miesięcy, tygodni, dni i godzin. Rinaldo doskonale wiedział, co oznacza jego choroba i jak będą wyglądać jego ostatnie chwile. Uznawszy, że podejście ojca rzeczywiście leży w interesie pacjenta, postanowiłem zmienić taktykę. Zapytałem, czy Rinaldo chciałby wrócić na ostatnie dni do domu. Ojciec namyślał się przez dłuższą chwilę. Syn będzie w domu potrzebował tego wszystkiego, z czego korzysta w szpitalu. Niezbędny będzie mu tlen, a gdy zacznie się dusić, również środek uśmierzający lęk. Zdecydowałem się nie tłumaczyć, że to nie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 85 tlen pozwala pacjentowi oddychać, tylko wytwarzane przez maskę i specjalną aparaturę ciśnienie. Aparatura była zbyt skomplikowana, by można ją było stosować w domu. Zarówno jednak Rinaldo, jak i jego ojciec wyraźnie utożsamiali butlę tlenową i podłączoną do niej prostą maskę ze złagodzeniem objawów. W ostatnich dniach życia konieczne było również podawanie Rinaldowi niewielkich dawek środków uspokajających. Po raz pierwszy - z bardzo dobrym skutkiem - zaaplikowano mu je tuż po przyjęciu do szpitala. Podczas rozmowy zacząłem uzmysławiać sobie szczególny charakter łączącej Rinalda z ojcem więzi. Po powrocie do sali ojciec, w obecności matki, odbył z synem otwartą rozmowę. Rozmawiali z sobą jak równy z równym. Jak starzy przyjaciele rozważali decyzję i jej możliwe konsekwencje. Wzięli pod uwagę minusy powrotu do domu, zwłaszcza brak oferowanej przez szpital opieki. Ojciec Rinalda często się do mnie zwra cał, pytając na przykład o obsługę butli tlenowej. Po długim namyśle z pewnym wahaniem zgodzili się, że najlepiej będzie, jeśli chłopiec wróci jednak do domu. Ojciec Rinalda wyszedł ze mną na korytarz i dziękując za wszystko, opowiedział co nieco o swoim życiu. Dwa miesiące po tym jak zdiagnozowano chorobę, zrezygnował z pracy. Kolejne dziewiętnaście lat swojego życia całkowicie poświęcił opiece nad synem. Zajmował się wszystkim poza przygotowywaniem posiłków. Kąpał go, ubierał, karmił i pomagał korzystać z łazienki. Zrozumiałem, że są dla siebie nawzajem najbliższymi przyjaciółmi. Zwracali się do siebie po imieniu. Ich ulubioną rozrywką była wspólna gra w karty. Nie ulegało wątpliwości, że stanowią świetny tandem. W następną niedzielę przypadał Dzień Ojca. W Australii, w ramach uroczystych obchodów tego święta, tradycyjnie wybiera się Ojca Roku. Dwa tygodnie po święcie Rinaldo spokojnie odszedł w domu. Próbowałem się dowiedzieć, w jaki sposób mógłbym zgłosić do przyszłorocznej nagrody jego ojca. Poinformowano mnie stanowczo, że nominacji zgłaszać nie można. Wyboru kandydatów dokonuje specjalna ogólnokrajowa Nalegałem. Powiedziano mi, że nawet gdyby komisja zgodziła Ojciec Roku komisja. się wziąć pod uwagę zgłaszaną przeze mnie kandydaturę, ojcu, którego syn już nie żyje, i tak nie można by przyznać nagrody. Inny leczony na oddziale chłopiec, Robert, w wieku dwudziestu lat został w wyniku nieszczęśliwego wypadku przy pracy sparaliżowany od pasa w dół. Matka opuściła rodzinę rok po zdarzeniu. Jedynym jego opiekunem był więc ojciec, Anthony. Problemem, który wciąż nie doczekał się rozwiązania, jest to, że wszystkie środki i wiedza niezbędne do leczenia urazów kręgosłupa przeznaczane są głównie na opiekę szpitalną. Pacjentów wypisuje się następnie do domu i oddaje pod opiekę rodziny oraz miejscowego lekarza. Urazy kręgosłupa są jednak przypadkami skomplikowanymi, pochłaniają mnóstwo czasu i wysiłku. Chorym niezbędna jest stała pomoc w utrzymaniu higieny, zapobieganiu odleżynom i zaspokajaniu ogólnych potrzeb fizycznych, o wsparciu psychologicznym już nie wspominając. By opiekować się synem, Anthony, podobnie jak ojciec Rinalda, zmuszony był zrezygnować z pracy zawodowej. W domu się nie przelewało, na wszystko wystarczyć musiała przyznawana przez państwo renta. Chłopiec nie korzystał z pomocy zawodowej pielęgniarki. Anthony ego nie było też stać na zakup samochodu, którym mógłby dowozić syna do kliniki. Na domiar złego w wyniku urazu Robert zaczął cierpieć na niezwykle bolesne skurcze w szyi. Dzień wcześniej, zażywając mieszankę środków uspokajających i tabletek przeciwbólowych, usiłował popełnić samobójstwo. Leczenie skutków przedawkowania nie nastręczało trudności. Było jasne, że gdybyśmy chcieli ograniczyć się do zakresu własnej specjalizacji, bez trudu możemy chorego przekazać pod opiekę komu innemu. Zdawaliśmy sobie jednak sprawę, że jeżeli nie usunie się bólu, który był główną przyczyną próby samobójczej, Robert ponownie targnie się na swoje życie. Tym razem samobójstwo mogło się powieść. W najlepszym zaś razie pacjent znów trafiłby do szpitala. Przeprowadziliśmy rekonesans w miejscu zamieszkania Roberta. Znaleźliśmy pielęgniarkę i fizjoterapeutę, którzy specjalizowali się w opiece domowej w urazach kręgosłupa. W sposób nieco nieprzyjazny O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 87 zapytali, jak trafiliśmy na numery ich telefonów. Być może odkryłem długo zaniedbywaną potrzebę społeczną. Tak czy owak, w Robercie i jego ojcu odżyła nadzieja. Przekonaliśmy oboje specjalistów, by złożyli im wizytę w szpitalu. Chodziło o to, by rozwiać ich wątpliwości i zapewnić, że po powrocie do domu nie zostaną pozostawieni sami sobie. Historie dwóch chłopców, o których opowiedziałem, ujawniają dwa słabe punkty w służbie zdrowia. Jej bolączką jest, po pierwsze, koncentracja na początkowej fazie leczenia. Jesteśmy wystawieni na ciągłe oddziaływanie telewizyjnych seriali. Widzimy w nich helikoptery i służby paramedyczne; śledzimy zespoły reanimacyjne w akcji i obserwujemy lekarzy, gdy z poważną miną przekazują rodzinie smutne wieści. Rzadko pokazuje się dramaty ludzkie, które trwają całymi latami. Po drugie, zbyt mało uwagi poświęca się niestety opiece domowej. Ludzie, którzy jej wymagają, nagle stają w obliczu dożywotniego aresztu domowego. Rinaldo i Robert byli młodzi, większość pacjentów stanowią jednak osoby starsze, całkowicie zależne i często zniedołężniałe. Rodziny nie mają wielkiego wyboru. Alternatywne formy opieki są zazwyczaj zbyt drogie lub w ogóle niedostępne. Gdy stan chorych gwałtownie się pogarsza, często spotykam na oddziale intensywnej terapii ich opiekunów. Zastanawiam się zawsze, jaką ulgę muszą czuć, zyskując wreszcie kilka dni tylko dla siebie. Być może w skrytości ducha żywią nawet nadzieję, że kres ich cierpienia jest już bliski. Nabrałem zwyczaju zwracania na nich szczególnej uwagi. Próbuję się domyślić, przez co musieli przejść, z jaką samotnością się zmagać. Jakąż odczuliby ulgę, gdyby system zgodził się przejąć choć część związanych z opieką nad chorym obciążeń. Wina społeczeństwa jest ogromna. Rząd i obojętni podatnicy robią wszystko, by nie wyjść na nieczułych, a jednocześnie nie pozwolić opiekunom, by skarżyli się na swój los. Pacjenci na ogół z wdzięcznością przyjmują to, że zajmuje się nimi ktoś bliski; opiekunowie jednak borykają się z szeregiem negatywnych emocji, doświadczają żalu i nieustannego poczucia winy. Nagle stają się więźniami we własnym Ojciec Roku domu. Dostają wyrok i zmuszeni są, niekiedy dożywotnio, dwadzieścia cztery godziny na dobę spędzać przy łóżku chorego. Z jednej strony społeczeństwo bez wahania godzi się finansować oddziały intensywnej terapii. Z drugiej jednak strony, kiedy pacjent wraca do domu i wyma ga całodobowej opieki, jego opiekun od społeczeństwa nie może już oczekiwać żadnej pomocy. To naprawdę okrutne. Rozdział io Standardy jakości W historii medycyny Steven Bolsin jest niekwestionowanym bohaterem. Nie spędził życia w nowoczesnym laboratorium, ślęcząc nad zagadką ludzkiego genomu. Nie otrzymał też Nagrody Nobla. Steven Bolsin pracował jako zwykły anestezjolog na oddziale kardiochirurgii. Jednak to on pierwszy zwrócił uwagę świata na zdarzenie, które odtąd zapisało się w historii medycyny jako „sprawa z Bristol”. Zauważył, że rezultaty chirurgii sercowej na miejscowym oddziale pediatrii nie odpowiadają oczekiwanym standardom. Wiele dzieci niespodziewanie umierało. Najpierw podzielił się swoim zaniepokojeniem ze współpracownikami, potem zgromadził i przedstawił dane swoim bezpośrednim przełożonym. Wszyscy w jego otoczeniu poczuli się nieswojo. Niepokornego lekarza stopniowo poddano towarzyskiemu ostracyzmowi. Tam gdzie niegdyś lekarzy łączyły jedynie luźne więzy, obecnie istnieje ścisły i spójny sojusz. Za złamanie niepisanych reguł gry Steven Bolsin znalazł się, niczym trędowaty, w zawodowej izolacji. Ale nie poddał się. Wyszedł poza przyjęty system recenzji wewnętrznej. Udał się do zarządu szpitala, potem zwrócił się do swojego kolegium lekarskiego, na koniec zaś zapukał do drzwi najwyższych przedstawicieli Narodowej Służby Zdrowia ( NHS ). Lekarze zobowiązani są do kontroli własnych standardów, budżetem rozporządzają zarządcy, a decydenci reorganizują najwyższe warstwy biurokracji, zgodnie z doraźnymi kaprysami polityki i aktualnie obowiązującą ideologią. Odkąd w latach czterdziestych xx wieku w Wielkiej Brytanii upaństwowiono służbę zdrowia, lekarze przychodzą i odchodzą. W służbie zdrowia zaszły gwałtowne przemiany, oni jednak nadal opiekują się pacjentem zasadniczo tak samo jak zawsze. Jedynie mgliście zdają sobie sprawę z przetasowań w systemie i zmian w zarządzającej służbą zdrowia biurokracji. Brytyjska służba zdrowia jest mocno zbiurokratyzowana. Mimo to lekarze bezpośrednio stykający Standardy jakości 90 się z pacjentem zazwyczaj zapewniają doskonałą opiekę. W Bristolu system ten jednak sromotnie zawiódł. Ostatecznie Bolsin zwrócił się do prasy i wywołał skandal, który wstrząsnął krajem, odbijając się echem na całym świecie. Lekarze i ad ministracja są obecnie bardziej świadomi swojej odpowiedzialności wobec społeczeństwa; wzrosło poczucie obowiązku wobec chorych, uświadomiono sobie też potrzebę zapobiegania procesom sądowym ze strony niezadowolonych pacjentów. Odbywając swój staż, podlegałem wyższemu rangą anestezjologowi. Gdy po raz pierwszy towarzyszyłem mu przy pracy, wyszło na jaw, że lekarz jest uzależniony od gazów znieczulających. Długo „testował” maszynę, aż niemal stracił przytomność. Osłupiały, zdałem relację ze zdarzenia bardziej doświadczonemu stażyście. Okazało się, że kierownictwo oddziału wie o problemie już od wielu lat. Dlatego przed każdą operacją przydziela mu do pomocy kompetentnego stażystę, starając się w ten sposób zapewnić bezpieczeństwo choremu. Wstyd się przyznać, ale zareagowałem na tę wiadomość poczuciem samozadowolenia. W końcu uznano, że osiągnąłem już poziom kompetencji, który pozwala mi sprawować opiekę nie tylko nad pacjentem, ale i nad jego lekarzem. Byłem dumny, że mi zaufano, powierzając ten wstydliwy rodzinny sekret. Wcale nie uważałem, że uczestniczę w próbie tuszowania nieprawidłowości. Wręcz przeciwnie, rozpierała mnie duma z przynależności do elitarnego klubu, który o swoich członków dba do tego stopnia, że nawet lekarz niebędący już w stanie dobrze pracować może zachować godność i otrzymywać godziwą zapłatę. Wiele lat poświęcił szpitalowi, a teraz oddział spłacał dług wdzięczności. Kiedy sam objąłem kierownicze stanowisko, postępowałem podob nie. U jednej z zatrudnionych na oddziale młodych pielęgniarek zdiag- nozowano zaawansowany nowotwór. Nie chciała jednak zrezygnować z pracy. Zastępowaliśmy ją, ilekroć musiała się położyć i zażyć środek przeciwbólowy. Jeszcze na dwa tygodnie przed śmiercią krzątała się po oddziale. Wówczas dawało mi to mnóstwo satysfakcji i samozado wolenia — kontynuowałem tradycję i dobrze się z tym czułem. W żadnym z dwóch przypadków nie ponieśli uszczerbku pacjenci, obowiązki O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 91 chorującego personelu wypełniali bowiem ich współpracownicy. W dzisiejszych czasach podobna sytuacja nigdy nie mogłaby się zdarzyć. Steven Bolsin był człowiekiem przyzwoitym i pełnym podziwu godnych zalet. W wyniku jego interwencji zaczęto wytaczać sprawy sądowe. Codziennie pojawiały się nagłówki w prasie. Rodziny zmarłych dzieci organizowały grupy samopomocy. Tymczasem życie Stevena w kraju stało się nie do zniesienia; wkrótce z żoną i dziećmi opuścił Wielką Brytanię i osiadł w małym australijskim miasteczku. Czasami wypowiada się na sympozjach medycznych. Jego opowieść zawsze skłania do pokory. Podobnie jak Nelson Mandela, Steven nie ma w sobie goryczy. Z niezwykłą skromnością opisuje fakty, które wzbudziły jego pierwsze podejrzenia, kroki, jakie podjął, by powiadomić współpracowników, i swoje niepowodzenie. Wyjaśnia, dlaczego w końcu wyjawił szczegóły prasie. Twierdzi, że to nie on, lecz jego rodzina jest prawdziwą ofiarą tej sytuacji. Często ma z tego powodu wyrzuty sumienia, ale kiedy patrzy się na to, jakim jest człowiekiem, od razu widać, że nie mógł postąpić inaczej. Napisałem do mojego kolegium list z prośbą, by jego przedstawiciele oficjalnie złożyli wyrazy uznania dla cywilnej odwagi i uczciwości Stevena Bolsina, a także dla przemian, jakie zapoczątkował w medycynie. Na próżno. Skandal w Bristolu mógł się zdarzyć, ponieważ nie istniał żaden powszechnie przyjęty system oceny rezultatów leczenia. Pozostaje to wciąż jedną z większych bolączek służby zdrowia. Potrafimy dzisiaj skutecznie szacować koszty - zajmuje się tym w istocie cała gałąź przemysłu. Lekarze coraz częściej muszą się tłumaczyć ze związanych z pracą wydatków. Tymczasem analogiczny system, który zajmowałby się tym, co w służbie zdrowia najważniejsze, czyli oceną wyników pracy oddziałów, wciąż jest zaledwie w powijakach. Co miesiąc przychodzą na oddział szczegółowe rachunki za prąd i telefon. Można się z nich dowiedzieć nie tylko o wysokości należnej kwoty, ale i o poszczególnych wydatkach, które się na nią złożyły. Suchym liczbom często towarzyszy wykres pozwalający porównać je z ana logiczną kwotą w minionym roku lub ostatnim kwartale. W dziedzinie Standardy jakości 92 zdrowia podobnych wykresów jest jak na lekarstwo. Można wprawdzie znaleźć pewne dane, które określają liczbę oczekujących na operacje lub czas oczekiwania na pomoc w oddziałach ratunkowych, są one jednak tylko pośrednio związane z kontrolą jakości. Na domiar złego stwarzają tak duże trudności w interpretacji, że łatwo stają się niebezpiecznym narzędziem w rękach polityków. Lekarze mogą więc wytykać słabe punkty systemu i walczyć o dodatkowe środki, a administratorzy celem oszczędności i tak manipulują danymi lub całkowicie je lekceważą. Jak stwierdzić, kto jest dobrym lekarzem? Który szpital jest bezpieczny? Prawdopodobnie ten, do którego sami lekarze posłaliby na leczenie swoich bliskich. Żaden z zatrudnionych w Bristolu lekarzy raczej nie oddałby własnego dziecka w ręce miejscowego chirurga. W jaki sposób jednak taką intuicyjną wiedzę pracowników służby zdrowia przełożyć na wartość liczbową? Jak sformułować ocenę, jaka wszystkim pozwoli podejmować decyzje równie przemyślane jak te, które podejmują obecnie tylko nieliczni wtajemniczeni? Z wyzwaniem tym postanowił się zmierzyć jeden z najwybitniejszych badaczy w dziedzinie intensywnej terapii - Bill Knaus. W Bristolu liczba zgonów w wyniku operacji kardiochirurgicznych była wyższa niż gdzie indziej - to musieli przyznać wszyscy. Tłumaczono jednak, że szpital przyjmuje przypadki szczególnie trudne, a więc z góry obarczone wyż szym ryzykiem. Oczywiste jest, że statystyki śmiertelności nie zawsze stanowią wiarygodne kryterium oceny szpitala. Trudno je na przykład wykorzystać, porównując szpital zajmujący się leczeniem starszych, ciężko chorych pacjentów z placówką przeprowadzającą szybkie operacje plastyczne u pacjentów poniżej trzydziestego roku życia. Knaus do obliczeń wprowadził zatem zmienną pozwalającą uwzględnić stan zdrowia pacjenta w chwili przyjęcia na oddział. Przy użyciu tego wskaźnika porównał śmiertelność w całym szpitalu, a nie wyłącznie na oddziale intensywnej terapii. Dbający o dobre wyniki lekarze skłonni są bowiem przenosić umierających pacjentów na oddziały ogólne jedynie po to, żeby poprawić statystyki. Dokonanie Knausa polegało na tym, że pierwszy zdołał opracować wskaźnik mierzący stan zdrowia pacjenta. Zastosował trzy parametry: O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii wiek, choroby przewlekłe i ostre zaburzenia fizjologiczne. Po ukoń czeniu czterdziestego czwartego roku życia człowiek zaczyna zbierać punkty. Z wiekiem gromadzi ich coraz więcej, a ich suma przekłada się na zdolność organizmu do regeneracji po chorobie lub wypadku. Punkty zdobywa się na przykład za groźne schorzenia przewlekłe, jak rak lub poważna choroba serca. To ma sens. Przewlekłe choroby osłabiają organizm. W świecie przyrody właśnie osobniki starsze i słabe są najbardziej narażone na atak drapieżnika; w świecie ludzi drapieżcą okazuje się nieraz niespodziewana choroba lub uraz. Kolejnym parametrem, który pozwala oszacować szanse pacjenta na przeżycie, jest nasilenie pierwszych objawów choroby. Wskaźnik stanowi ogólną miarę reakcji organizmu na chorobę, nie zaś specyficzny pomiar dla setek schorzeń, które mogą zawieść pacjenta na oddział intensywnej terapii. Punkty przyznawane są za zaburzenia parametrów, takich jak ciśnienie krwi, szybkość tętna, częstość oddechów i poziom przytom ności, a także za nieprawidłowe wyniki podsumowuje skala badań APACHE krwi. Trzy podstawowe parametry {acute physiological abnormalities and chronic health evaluation - ostre zaburzenia fizjologiczne i ocena ogólnego stanu zdrowia), która stała się podstawowym systemem oceny stanu zdrowia chorego w momencie przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Wynik o w skali APACHE oznacza, że pacjent w ogóle nie powinien być na oddziale, przy wyniku wyższym niż 35 punktów szanse przeżycia są bliskie zera. W ten sposób dostaliśmy wreszcie do rąk użyteczne narzędzie. Moż na było teraz prognozować śmiertelność i oceniać jakość opieki oddzia łów intensywnej terapii. Ponieważ śmierci nigdy nie sposób przewidzieć ze stuprocentową pewnością, lekarze niechętnie opierają się wyłącznie na tym wskaźniku. Jakość usług świadczonych przez oddział intensywnej terapii można jednak z grubsza oszacować w oparciu o standaryzowany współczynnik umieralności (swu). Liczbę pacjentów, którzy umrą na oddziale, wywodzi się ze wstępnych danych skali AP ACHE . Wyniki porównywane są z rzeczywistą liczbą przypadków śmiertelnych. Jeżeli umarło więcej pacjentów, niż prognozowano, oznacza to, że oddział źle się spisuje. Jeżeli umarło ich mniej, można stwierdzić, że zapewnia Standardy jakości 94 opiekę naprawdę wysokiej jakości. W ten sposób stworzono metodę uwzględniającą przy porównywaniu wyników leczenia także różnicę w początkowym stanie zdrowia chorego. Gdyby takie dane dostępne były w Bristolu, nieprawidłowości wyszłyby na jaw znacznie wcześniej. W ramach programu badawczego w pewnym okresie mierzyliśmy u każdego opuszczającego szpital pacjenta tak zwany wskaźnik jakości życia ( QOL , quality of life index). To fascynujące, jak ludzie przystosowują się do nowych okoliczności. Po wyjściu ze szpitala u pacjenta mogą występować zaburzenia czynnościowe i ból. Daje to wynik 0,7 na 1,0 w skali QOL , gdzie o jest wynikiem najniższym, a 1 oznacza maksymalne zadowolenie z jak ości życia. Po upływie roku pacjent jest już niemal zdrów. Wciąż jednak sprawia mu trudność podnoszenie ręki. Ponieważ stanowi to dla niego poważny problem, wskaźnik QOL nadal wynosi 0,7. Może też się zdarzyć, że po opuszczeniu szpitala pacjent stopniowo straci władzę w nogach, trafi na wózek inwalidzki i będzie wymagał całodobowej opieki, a mimo to wskaźnik QOL się nie zmieni. Przypomina mi się opisująca doświadczenie Auschwitz książka Prima Leviego Czy to jest człowiek?. Każdego dnia jego los stawał się coraz bardziej nieznośny; w końcu jednak więzień przystosował się do warunków i tuż przed wyzwoleniem obozu, oprócz momentów rozpaczy, zdarzało mu się również doświadczać chwil radości. Oceniając wskaźnik QOL Leviego, ktoś z zewnątrz uznałby go prawdopodobnie za bliski zera. Nie doceniamy jednak niezwykłych zdolności adaptacyjnych naszej psychiki, która ciągle ustanawia alternatywne wewnętrzne skale jakości życia. Światowa Organizacja Zdrowia wypracowała uniwersalny wskaż nik pozwalający ocenić jakość życia na całym świecie. Paradoksalnie, najgorzej wypadli mieszkańcy wielkich miast w krajach rozwiniętych, a nie żyjący na głodowej diecie mieszkańcy Afryki. Gdybyśmy mieli polegać na wskaźniku QOL W służbie zdrowia, te niewielkie fundusze, jakie dziś przeznaczamy na pomoc Afryce, trzeba by przeznaczyć n.i potrzeby klasy średniej w samym sercu zachodniej cywilizacji. Pomiar zdrowia może oczywiście nastręczać trudności. Kontrowei syjne było na przykład wprowadzenie do decyzji finansowych w służbie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii zdrowia wskaźnika qaly {quality-adjusted life year - wskaźnik lat życia skorygowanych jakością). Wartość qaly otrzymuje się przez skorygowanie qol przy uwzględnieniu liczby lat życia. Można ją na przykład ustalić, pytając ludzi, czy woleliby przeżyć rok z qol o wartości 1,0 czy raczej czterdzieści lat z qol wysokości 0,5. Osiągnięty metodą handlowania czasem {time trade-off) wynik służy następnie w różnych kategoriach diagnostycznych jako sposób określania dominujących preferencji dużych populacji. Na przykład przeszczep nerki może generować czterdzieści jednostek qaly, podczas gdy leczenie pewnych nowotworów jedynie pięć. W ostatniej kolejności do udziału w pomiarach zdrowia zaproszono ekonomistów. Wyceniając koszt przeszczepu nerki czy terapii nowotworowej, można obliczyć koszt każdej jednostki QALY i porównać działania służby zdrowia pod kątem szczęścia i zadowolenia, jakie generują. Następnym krokiem byłoby ograniczenie się do przeprowadzania jedynie najbardziej ekonomicznie wydajnych zabiegów i zaniechanie reszty. Krok ten na szczęście jednak jeszcze nie nastąpił i zważywszy na histo rię osiągnięć ekonomistów w zakresie modelowania i przewidywania, nigd y miejmy nadzieję - nie nastąpi. Rozdziału Cudowne jelito Gdy człowiek umiera i zatrzymuje się krążenie, ciało zaczyna roz kładać się nie od zewnątrz, lecz od środka. Uzmysłowiłem to sobie dopiero po latach pracy w zawodzie. Wcześniej wyobrażałem sobie, że ciało spoczywa w trumnie, a czerwie i robaki cierpliwie, milimetr po milimetrze, przegryzają się przez skórę, aż nie pozostanie z niego nic prócz kości. W rzeczywistości źródłem rozkładu jest przewód pokarmowy, a dokładnie: jelita, w których zamieszkują miliony bakterii, tylko czekających na sposobny do ataku moment, i przystępujących do natarcia i. chwilą, gdy ustaną naturalne mechanizmy obronne organizmu. Treść jelitowa jest magazynowana w długim przewodzie ciągnącym się od jamy ustnej do odbytu. Wyściółka jelita przypomina rodzaj wewnętrznej skóry, a narząd wypełnia kilka litrów fermentującej substancji o nieprzyjemnym zapachu. Bakterie jelitowe żyją z nami w symbiozie. Pomagają w procesie trawienia, dzięki czemu możemy przyswoić zawarte w pożywieniu składniki odżywcze, podczas gdy my zachowujemy je przy życiu, pozwalając korzystać z części naszego pokarmu. Na ogół współpraca ta przynosi obopólne korzyści - do czasu aż zawiodą chroniące nas przed inwazją bakterii mechanizmy obronne. W normalnych warunkach zazwyczaj do tego nie dochodzi. Zabezpieczenia, które przeciwdziałają przenikaniu drobnoustrojów przez ścianę jelita, nie tak łatwo pokonać. Po pierwsze, na drodze drobnoustrojom stoi fizyczna przeszkoda w postaci warstwy wyściełających jelito komórek. Komórki stykają się z sobą ściśle jak cegły w ścianie, nie ma między nimi ani milimetra odstępu. Po drugie, na straży stoją białe krwinki, stróże-kamikadze ciała; nieprzerwanie patrolują kolejną warstwę komórek na wypadek, gdyby bakteriom udało się jednak pokonać pierwszą przeszkodę. W pracy wspomagają je wytwarzane przez system odpornościowy substancje chemiczne, które niszczą Cudowne jelit o 98 drobnoustroje i neutralizują wydzielane przez nie toksyny. System musi działać bez zarzutu, w naszym jelicie zamieszkują bowiem dosłownie miliony bakterii. Każda z niecierpliwością wyczekuje chwili, kiedy otworzy się przed nią droga do nieprzebranych możliwości, jakie oferuje ludzkie ciało. Dlatego właśnie specjaliści zajmujący się wypychaniem zwierząt przed przystąpieniem do pracy najpierw skrupulatnie oczyszczają każdy skrawek skóry z wnętrzności. Dlatego również przed przygotowaniem do spożycia zawsze usuwa się zwierzętom jelito. Wyjątek stanowi kontrolowany proces gnicia w przypadku niektórych rodzajów dziczyzny. Gdy toniemy, z początku nasze ciało opada na dno, ponieważ ma większą gęstość niż otaczająca je woda. Po śmierci zaczyna się jednak powolny rozkład. Powstający w tym procesie gaz dwa lub trzy dni później powoduje, że ciało wypływa na powierzchnię i zaczyna się unosić na wodzie. Wiedzą o tym doskonale osoby zajmujące się poszukiwaniem topielców. Podobnie z potrąconymi przez samochód zwierzętami - jeżeli udało im się uniknąć zmiażdżenia, po kilku dniach ich ciało puchnie, mimo że z zewnątrz wciąż wygląda normalnie. Narządy i tkanki, takie jak skóra czy włosy, nie tylko nie ulegają rozkładowi od razu, ale jeszcze przez pewien czas po śmierci rosną, ponieważ do życia wymagają jedynie minimum tlenu i składników odżywczych. Natomiast mózg, który pochłania więcej energii niż inne narządy, umiera w ciągu kilku pierwszych minut. Zaraz potem umiera jelito. By sprostać wymogom regeneracji, jego komórki ulegają szybkim podziałom. W konsekwencji narząd jest szczególnie podatny na wszystkie związanie z podziałem i wzrostem komórki niebezpieczeństwa, takie jak chemioterapia czy promieniowanie radioaktywne. Właśnie dlatego u ofiar wybuchu bomby atomowej pierwszym objawem była zazwyczaj biegunka - gdy promieniowanie uderzyło w mechanizm replikacji komórek, pierwsze ucierpiało jelito. Również w szpiku kostnym podział komórek zachodzi z dużą szybkością, co czyni go podatnym na działanie promieniowania i chemioterapii. Mimo że włosy i paznokcie rosną jeszcze przez jakiś czas po śmierci, nie jest to normalny wzrost. Włosy pacjentów na oddziale intensywnej terapii mają często niezdrowy wygląd i łatwo wypadają. Paznokcie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 99 również rosną z opóźnieniem, wyznaczając czas pobytu na oddziale, podobnie jak pierścienie pnia drzewa zdradzają charakter pory roku sprzed stu lat. Również w czasie ciąży składniki odżywcze przekazywane są w pierwszej kolejności rozwijającemu się płodowi, wskutek czego włosy i paznokcie matki stają się kruche i pozbawione blasku. U pacjentów na oddziale intensywnej terapii często występuje zmniejszony przepływ krwi, co pozwala bakteriom pokonać bariery w wyściółce jelita i przedostać się do krwiobiegu. Za jego pośrednic twem powoli rozprzestrzeniają się w organizmie, wyrządzając szkody w narządach wewnętrznych. Im dłużej trwa stan niedotlenienia i niedokrwienia, tym bardziej prawdopodobny staje się powyższy scenariusz. Dopiero niedawno uświadomiono sobie pełne implikacje tego faktu. W leczeniu poważnych urazów mówi się często o tak zwanej złotej godzinie. W momencie krwotoku pourazowego organizm automatycznie ogranicza dopływ krwi do mniej istotnych dla życia narządów, jak jelito, skóra czy mięśnie, by zapewnić prawidłowe ukrwienie ważnych organów, w tym mózgu, serca i nerek. Mechanizm ten często ratuje życie. Jeżeli jednak nie przywróci się szybko prawidłowego krążenia, może nastąpić uszkodzenie narządów wewnętrznych, a skutkiem jest niekiedy śmierć dwa lub trzy dni po pierwotnym urazie. W takich wypadkach przyczyną śmierci często są właśnie bakterie, które przez osłabione zapory w wyściółce jelita przedzierają się do krwiobiegu, rozmnażają i powodują posocznicę. Na ironię zakrawa to, że w odpowiedzi na zagrożenie nadmiernie wzrastają mechanizmy obronne organizmu. W konsekwencji nierzadko wraz z drobnoustrojami niszczone są również zdrowe komórki ciała. Kiedy obok nas przejeżdża na sygnale ambulans zmierzający na miejsce wypadku, możemy już z powodzeniem zacząć sobie wyobrażać, jak pierwsze bakterie stopniowo przedostają się do krwiobiegu ofiary. Jeżeli w porę nie powstrzyma się upływu krwi i nie przywróci prawidłowego krążenia, w organizmie nastąpią nieodwracalne uszkodzenia. Lepiej zatem usunąć się z drogi i pozwolić karetce przejechać. Cudowne jelit o 100 W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych xx wieku, gdy inten sywna terapia rozwijała się jako odrębna specjalizacja, często nie poświę cano należytej uwagi jamie brzusznej. Medycyna ogarnięta była obsesją na punkcie istotnych dla życia organów, takich jak serce, płuca czy mózg. Pozostałe, niezaangażowane bezpośrednio w podtrzymywanie życia narządy uważano jedynie za biernych odbiorców krwi - sądzono, że wystarczy zadbać o płuca i układ krążenia, a reszta da już sobie radę sama. Na przykład śledziona pełni funkcję filtru i źródła zapasowej krwi, mimo to z powodzeniem możemy się bez niej obejść. Zdarza się, że chirurg, który podczas skomplikowanej operacji przypadkiem ją uszkodzi, zamiast naprawić wyrządzone szkody, decyduje się ją po prostu wyciąć. Podobnie nerki można z powodzeniem zastąpić dializą. Jelita są potrzebne do trawienia, ale składniki odżywcze można przecież dostarczyć bez ich udziału, karmiąc człowieka dożylnie. Choroby trzustki powodują wprawdzie poważne dolegliwości, ale trzustkę można całkowicie usunąć i przy odpowiedniej terapii zastępczej pacjent będzie w stanie prowadzić względnie normalne życie. Insulinę można podawać w formie zastrzyków, a enzymy trzustkowe łatwo zastąpić odpowiednikami doustnymi. Narządy rozrodcze pacjentom na oddziale intensywnej terapii rów nież nie na wiele się zdadzą. Naprawić można nawet aortę, główną tętnicę zaopatrującą w krew dolne rejony ciała. W najgorszym razie można żyć bez rąk i nóg. Z wątrobą może nie być już tak łatwo. Wątroba neutralizuje substancje toksyczne - bez niej człowiek szybko by umarł. Jednak nawet w tym wypadku widać w medycynie postęp, pojawia się na przykład możliwość przeszczepu. Jeśli się poważnie zastanowić, wszystko, na czym musi się skupić intensywna terapia, to tułów z płucami i sercem, z podłączoną do nich głową i wątrobą. To nic, że osoba uwięziona w tym korpusie raczej nie podskoczy z radości po opuszczeniu szpitala, a jej opiekunom w udziale przypadnie naprawdę ciężki los. W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych xx wieku w centrum uwagi medycyny znajdowała się zatem klatka piersiowa, a dokładniej: O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 101 serce i płuca. Większość podręczników, prac naukowych i sympozjów poświęcona była - i do dziś niewiele tu się zmieniło - przede wszystkim tym dwóm głównym narządom. Wkrótce jednak trzeba było zerknąć również pod przeponę, wielu pacjentów umierało bowiem właśnie z powodu komplikacji w obrębie jamy brzusznej. W przebiegu zapalenia trzustki wydzielane są na przykład substancje chemiczne, które dosłow nie rozpuszczają wszystkie tkanki, z jakimi się zetkną. Nie powinno to zaskakiwać. Pierwotną rolą tych substancji jest rozkładanie pokarmu, który w dużej mierze składa się z tkanki zwierzęcej, podobnej do naszej własnej. Analogicznie, gdy w wyniku urazu lub powikłań okołoope- racyjnych do jamy brzusznej wyleje się treść jelitowa, miliony bakterii, które w niej żyją, zmieniają się w ropę. Skutkiem może być poważne zatrucie, a często nawet śmierć. Z początku wierzono, że drogie, nowoczesne antybiotyki będą w stanie zwalczyć bakterie, a organizm z czasem sam naprawi szkody. W rzeczywistości konieczne jest chirurgiczne usunięcie szkodliwych substancji. Potem często nie można się obejść bez dalszych zabiegów. Pacjenci, których uważano za zbyt chorych, by przeżyli operację, okazują się nagle zbyt chorzy, żeby przeżyć bez niej. Jeżeli szkodliwych substancji się nie usunie, chory umrze. Wiedzieli o tym od zawsze chirurdzy wojskowi. Żołnierze, którzy odnieśli obrażenia w pierwszej wojnie światowej, instynktownie rozumieli różnicę między urazami kończyn a urazami jamy brzusznej. W paryskim metrze jeszcze do niedawna znajdowały się specjalne siedzenia przeznaczone dla weteranów wojennych po amputacji. Kończyny są czyste i sterylne, przynajmniej z początku. Poważnie zmiażdżoną lub roztrzaskaną przez odłamek kuli część nogi lub ręki można amputować, dzięki czemu pacjent zyska duże szanse na powrót do zdrowia. Tymczasem specjalnych siedzeń dla ofiar urazów jamy brzusznej nie było w paryskim metrze nigdy. I nic dziwnego. Większość z nich umarła. Żołnierzy z obrażeniami jamy brzusznej po przyjęciu do szpitala polowego oddzielano od reszty pacjentów. Po cichu kładziono chorych w kąciku i podawano im morfinę lub - jak często zdarza się na filmach - papierosa, wymieniając między sobą posępne, Cudowne jelit o 102 porozumiewawcze spojrzenia. Praca punktów medycznych na froncie ograniczała się do odcinania kończyn. Skomplikowanych operacji na jamie brzusznej nie przeprowadzano. Dzisiaj szczególny nacisk kładzie się na wczesne usunięcie źródła potencjalnej infekcji z jamy brzusznej. Nawet po usunięciu szkodliwej substancji często wprowadza się do ciała długie plastikowe rurki, by zapewnić całkowity odpływ pozostałych w organizmie wydzielin. Cza sami pozostawia się jamę brzuszną otwartą i wypełnia się ją sterylnymi opatrunkami nasączonymi ciepłą cieczą. W ten sposób przemywa się ją codziennie, aż stanie się absolutnie czysta. Te skomplikowane operacje wymagają zazwyczaj wsparcia oddziału intensywnej terapii. Aż do czasu wojny w Wietnamie ofiary konfliktów zbrojnych w ogóle do tego typu opieki nie miały dostępu. Jak podczas poważnej choroby wygląda karmienie? Kiedy wynaleziono metodę karmienia dożylnego, sądzono, że pokarmem podawanym bezpośrednio do krwiobiegu, z pominięciem jelit, można będzie pacjenta odżywiać bez końca. Karmienie dożylne wciąż odgrywa w medycynie ważną rolę, wkrótce jednak okazało się, że technika ta grozi również szeregiem niebezpieczeństw, w tym śmiercią. Dowody wskazują, że znacznie lepsze rezultaty osiąga się przez włączenie w proces odżywiania samego jelita, gdy upłynniony pokarm dostarcza się bezpośrednio do żołądka za pośrednictwem wprowadzonej przez nos rurki, tak zwanej sondy żołądkowej. Odkrycie to rozczarowało przemysł farmakologiczny, który do tej pory czerpał olbrzymie zyski ze sprzedaży środków karmienia dożylnego. Zyski z tych preparatów były znacznie wyższe niż ze sprzedaży zwykłego pokarmu dostarczanego bezpośrednio do jelit. Bogatsze koncerny produkujące preparaty dożylne stać było na wspieranie badań naukowych; produkcja zwykłego płynnego pożywienia w puszkach przynosiła znacznie skromniejsze dochody. Dlatego też minęły lata, nim badania naukowe ostatecznie potwierdziły, że pacjenci karmieni za pośrednictwem jelita mają większe szanse powrotu do zdrowia, a przy tym jelito jest zdrowsze, kiedy dostarcza mu się pokarmu, na którym może pracować. Teraz wydaje się t o oczywiste, ale niegdyś oczywiste zdawało się właśnie karmienie dożylne. O z n a k i ' ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 103 Mariaż intuicyjnej idei i funduszy na badania naukowe, które są niezbędne, by nadać jej wiarygodność, rodzi często niezdrowe związki między lekarzami a prywatnym przemysłem. Gdy dodać do tego dążenie do przetarcia nowych szlaków, zaiste trudno już stawić opór przemożnej sile, która nakazuje podporządkowanie się najnowszym, i najczęściej najkosztowniejszym, opcjom terapeutycznym. Medycyna zawsze ma w zanadrzu coś nowego. Cudownym lekiem może być nowy środek zwalczający posocznicę, jedną z najczęstszych chorób leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Nikt nie chce iść na czele pochodu, ale mało kto chce się ciągnąć w jego ogonie - wszyscy chcą maszerować równym krokiem ramię w ramię. W intensywnej terapii pochód ten nierzadko całkowicie wymyka się spod kontroli Obrażenia jamy brzusznej utrudniają podawanie pacjentowi pokar mu. Podobnie w przypadku ciężko chorych niełatwo dostarczyć pokarm wprost do jelita. Nasze babcie mawiały: „Nakarm przeziębienie i zagłódź gorączkę”. Znaczyło to tyle, że jeżeli jedynym problemem pacjenta jest przeziębienie, jego organizm może poradzić sobie równocześnie ze zwalczaniem infekcji i przyswajaniem normalnych składników odżywczych. W bardziej poważnych przypadkach, na przykład w grypie, pacjent całkowicie traci apetyt. To sposób, do jakiego ucieka się organizm, by energię wykorzystać tam, gdzie jest najbardziej potrzebna: w walce z zagrażającą życiu infekcją. Utrata apetytu, nudności i wymioty wchodzą w zakres objawów każdej poważnej choroby, szczególnie infekcji. Strażnikiem jelita jest żołądek, pierwsza stacja, do której dociera spożyty pokarm. Żołądek rozpoczyna proces trawienia, rozpuszczając posiłek za pomocą kwasów i silnie żrących soków żołądkowych. Jeśli zdecyduje, że pacjent jest zbyt chory, by jeść, zwróci pokarm - zakładając, że chory w ogóle cokolwiek zjadł, co w takich warunkach jest trudne do pomyślenia. Nudności stanowią odruch chroniący jelito przed dodatkowym wysiłkiem w chwili, gdy organizm skupia się na innych, ważniejszych zadaniach. Nawet podczas najcięższych chorób siedem metrów jelita potrafi jednak normalnie rozkładać i wchłaniać pokarm. Obecnie umiemy oszukać żołądek i pod okiem tego działającego w dobrej wierze strażnika Cudowne jelit o 104 przemycić do jelita sondę karmiącą. Przemysł, który kiedyś produkował drogie preparaty dożylne, szybko przestawił się na sprzedaż preparatów doustnych z drogimi dodatkami. Obalono również inne mity. Jelita wytwarzają codziennie około siedmiu litrów płynu, nie licząc tego, co trafia do nich wraz z jedzeniem i piciem. Większość płynu ulega oczywiście reabsorpcji, ale tak czy owak nieustannie coś się w nas przetacza i przepływa. Konieczna stała się więc rewizja częstego lekarskiego zalecenia „nic doustnie”, które przez ponad sto lat padało przy łóżku pacjenta. Celem było dobro pacjentów, zwłaszcza po operacji zszycia jelita. Sądzono, że w ten sposób uda się powstrzymać jelito od wydzielania własnych siedmiu litrów płynu. Obawiano się, że łyk wody może zagrozić trwałości założonych przez chirurga szwów. I ta obawa okazała się bezpodstawna. Podobnie pożegnano się z zaleceniem „tylko płyny klarowne”, które również długo bawiło na szpitalnych oddziałach. Barwa płynu produkowanego przez organizm daleka jest od klarowności i można powąt piewać, czy dodanie do tego upiornego zielonożółtego roztworu kilku dodatkowych kropli cokolwiek zmieni. Cała idea karmienia, czy to dożylnie, czy dojelitowo, ulega w przypadku ciężko chorych poważnym zmianom. Pokarm, który spożywamy, trafia zazwyczaj do jelita, gdzie jest stopniowo rozkładany i wchłaniany. Organizm wykorzystuje go do budowania złożonych cząsteczek w innych częściach ciała, co nazywa się anabolizmem. Reakcje chemiczne zachodzą w ciele dzięki białkom zwanym enzymami. W chwili gdy organizm atakuje ciężka choroba, procesy anaboliczne niemal całkowicie ustają; reakcje chemiczne powodują rozkład istniejących tkanek w sposób nieuchronny zaczyna przeważać katabolizm. Dopływ krwi i składników odżywczych przeznaczany jest na procesy niezbędne do ratowania życia, takie jak produkcja zwalczających infekcję białych krwinek. Gorączka i hormony stresu wydzielane w trakcie choroby również wzmagają procesy kataboliczne kosztem anabolizmu. Na oddziałach intensywnej terapii naprawdę trudno uniknąć poważnego wyniszczenia organizmu. Nieważne, jak dużo pokarmu, dożylnie czy też za pośrednictwem jelit, zapewni się ciału - reakcje biochemiczne rozłożą wszystko to, co O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 105 organizm uzna za nieistotne, w tym tłuszcz i tkankę mięśniową. Gdy pacjent leży pod respiratorem, mięśnie oczywiście nie na wiele mu się zdadzą. Krótki pobyt na oddziale intensywnej terapii można dodać do długiej listy pomysłów na szybką i łatwą utratę wagi. Wyobrażam sobie, że byłby to całkiem dochodowy interes. Oczyma duszy widzę specjalnie na ten cel przekształcone fabryki, a w nich rzędy łóżek i dziesiątki zamożnych klientów pod respiratorami. W umowie określono by oczekiwany spadek wagi w przeliczeniu na dni lub tygodnie na OlOM-ie; za dodatkową opłatą można byłoby wykupić również przyspieszającą procesy kataboliczne poważną infekcję. Po kilku tygodniach leczenia otyłego klienta mogą odebrać bliscy. Pacjent jest szczupły, choć jego skóra z początku może nieco przypominać galaretę. Odpowiedzią na ten problem będzie jednak chirurgia plastyczna i inne wynegocjowane usługi fakultatywne, przeprowadzane podczas pobytu na oddziale. Do schudnięcia nie potrzeba już szczególnej siły woli. Wystarczy wprowadzić pacjenta w śpiączkę, a obudzi się jako zupełnie nowa osoba. Pozostaje tylko pytanie, jak na pomysł podobnej hipnoterapii zareagowałoby prawo. Wróćmy jednak do jelita. Lekarze rutynowo nasłuchują odgłosów, które powstają, gdy w jelitach bulgoczą płyny i powietrze. Jak wiadomo, często nie trzeba do tego stetoskopu. Bulgotanie to nieraz zakłopotało nas przy niedzielnym obiedzie. Niegdyś sądzono, że brak odgłosów świadczy o tym, że jelita przestały pracować. To nieprawda. Są one wprawdzie oznaką pracy jelit, ale gdy ich brak, wcale nie musi to oznaczać, że narząd nie działa prawidłowo i nie wchłania pokarmu. Inne przekonanie, które powoli odchodzi do lamusa, dotyczy napiętego, rozciągniętego brzucha, jaki często spotyka się u pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Aby stwierdzić, jak poważny jest stan chorego, dawniej mierzono taśmą mierniczą właśnie obwód brzucha. Ważna była precyzja pomiaru, po obu stronach brzucha nakreślano więc długopisem dwie równoległe linie, które pozwalały się upewnić, że za każdym razem obwód będzie mierzony dokładnie w tym samym miejscu. Taśma miernicza leżała pod pacjentem i co godzinę lub dwie oba jej końce przeciągano dookoła ciała wzdłuż dwóch równoległych Cudowne jelit o 106 linii. Wynik pomiaru skrupulatnie zapisywano. Na podstawie tych danych nigdy jednak nie podejmowano żadnych działań. Teraz okazuje się w dodatku, że w ogóle nie miały one żadnego sensu. W stanach takich jak ciąża obwód brzucha może się wprawdzie zwiększać i kurczyć, ale w krótkich odstępach czasu brzuch się jedynie napina, a jego zawartość się zagęszcza. Zjawisko to opiera się na podstawowych prawach fizyki, z którymi na pewnym etapie swojego kształcenia mają do czynienia wszyscy lekarze. Wewnątrz jamy brzusznej wzrasta ciśnienie, jej obwód pozostaje jednak niemal niezmieniony. To właśnie ciśnienie, nie obwód, należało zatem mierzyć. Jak wiele innych obserwacji w medycynie, również ta nie była zupełnie nowa. Zanim powstały komisje etyki badań naukowych, w ra mach eksperymentów ochotnikom (na ogół więźniom lub studentom medycyny) często kompresowano brzuch za pomocą nadmuchiwanych poduszek rozmieszczonych na obwodzie pasa. Jednocześnie prowadzono odpowiednie pomiary za pomocą cewników chirurgicznie wprowadzonych do jamy brzusznej, pęcherza i nerek, a także głównych żył i tętnic. Jedno z takich badań przeprowadzono w roku 1947. Wykazało katastrofalne skutki zgniatania narządów jamy brzusznej. Nerki i jelita praktycznie przestawały pracować; ustawał odpływ krwi z kończyn dolnych; przepona nie mogła się poruszać, ponieważ popychana była w górę klatki piersiowej, i po pewnym czasie następowało zatrzymanie oddechu. Nawet praca serca ulegała poważnym zakłóceniom, wskutek czego obniżał się dopływ krwi do mózgu. Nic dziwnego, że podobnych badań - nawet z udziałem „ochotników” - dziś się już nie przeprowadza. Mimo alarmujących wyników badań do pierwszej połowy lat dziewięćdziesiątych xx wieku, a niekiedy dłużej, zwracano dużą uwagę na coś zupełnie nieistotnego, a pomijano wysokie ciśnienie w jamie brzusznej, nie zdając sobie nawet sprawy, jakie powoduje szkody. Obecnie na wielu oddziałach intensywnej terapii rutynowo dokonuje się pomiaru ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Jeśli jest ono zbyt wysokie, obniża się je przez otwarcie powłoki skóry i mięśni, a następnie pokrycie żołądka materiałem, takim jak czysty plastik. Często się zastanawiam, ile jest jeszcze innych zagrażających życiu sytuacji, wobec O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 107 których przechodzimy bezmyślnie, nie uprzytamniając sobie pełnych rozmiarów zagrożenia. Jedną z przyczyn zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, szczególnie u osób starszych, może być nagromadzenie się w żołądku gazów. Leżenie na plecach na oddziale intensywnej terapii, zwłaszcza gdy pacjent jest nieprzytomny, nie sprzyja odprowadzaniu normalnej ilości gazu produkowanego przez jelita. Zazwyczaj dyskretnie wydalamy go w ciągu dnia. A pacjenci na oddziale intensywnej terapii często leżą na plecach - gdy ciało wywiera bezpośredni nacisk na odbyt i w efekcie blokuje jedyne ujście. Nawet gdy pacjent siedzi, a nie leży, wypuszczeniu gazów towarzyszy zwykle wyraźne przechylenie ciała na bok. Co zadziwiające, odbyt jest w stanie wyczuć, czy chcemy wydalić treść stałą, ciekłą czy gazową. Gdy to zrozumiałem, poczułem niezwykły podziw dla tego małego, umięśnionego zaworu, który strzeże ostatniego odcinka jelita. Badania nad tym potencjalnie śmiertelnym czynnikiem na oddzia łach intensywnej terapii znajdują się jeszcze w powijakach. Nikt nie dokonał jak dotąd pomiaru ilości gazów wypuszczanych przez starszych pacjentów na OlOM-ie. Nie wiadomo, w jaki sposób wpływa na nią choroba, podawane leki i inne zabiegi. Trudno się dziwić. Badania takie oczywiście nie przynoszą dużego prestiżu, a przemysł, który zazwyczaj ochoczo wspiera uniwersyteckie wydziały i ich rozległe projekty badawcze, zdecydowanie od nich stroni. R o z d z ia ł 1 2 Etykietki Pewnego dnia przed porannym obchodem wezwano mnie na oddział ratunkowy. Miałem zbadać pewną pacjentkę pod kątem przeniesienia na oddział intensywnej terapii. Sześćdziesięciotrzyletnia chora była nałogową palaczką i cierpiała na terminalną niewydolność oddechową. Precyzyjna definicja przymiotnika „terminalny” stanowi w podobnych wypadkach nie lada wyzwanie. Obecnie oznacza on, że pacjent nie ma szansy przeżycia najbliższych dwunastu miesięcy. Podobna prognoza obowiązuje w przypadku wielu niepoddających się leczeniu nowotworów. Podczas gdy u pacjentów onkologicznych społeczeństwo i lekarze /dają się jednak akceptować nieuchronność śmierci i daremność uporczywej terapii, w przypadku spowodowanej paleniem niewydolności płuc stosuje się standardy zgoła odmienne. Prognoza ma taki sam stopień pewności jak w odniesieniu do nowotworów, a możliwość porażki dostępnych metod leczenia jest w obu chorobach podobna, ale sposób, w jaki je traktujemy, znacząco się różni. Wygląda to trochę tak, jakby irudno nam było uwierzyć, że przyjemny i powszechnie akceptowany /.wyczaj może zakończyć się śmiercią. Gdyby pacjentka w wyniku palenia zapadła na raka, bez wątpienia i jej, i lekarzom łatwiej byłoby się z tą perspektywą pogodzić. Z powodu ciężkiej duszności chora nie była w stanie zrobić więcej niż pięć kroków. Skurczyła się tak bardzo, że nic z niej prawie nie zostało. Z trudem walczyła o oddech, siedząc na łóżku, pochylała się, opierając o stos poduszek i przez zaciśnięte wargi wydychała powietrze. Jest to częsty objaw rozległego, poważnego uszkodzenia płuc. Personel izby przyjęć przygotował już leki i sprzęt, których potrzebowałem, żeby podłączyć pacjentkę do respiratora. Zbadałem chorą i przyjrzałem się zdjęciu rentgenowskiemu klatki piersiowej. Nie znalazłem na nim śladu żadnych odwracalnych zmian, jak odma opłucnowa lub infekcja, których leczeniem moglibyśmy się Etykietki 110 ewentualnie zająć. Potem chorą odesłano by do domu do czasu kolejnych komplikacji. W wyniku pogorszenia się czynności resztek płuc wcześniej czy później śmierć i tak musiała nastąpić. Musiałem uniknąć wzbudzania złudnej nadziei, która pojawia się automatycznie, ilekroć lekarz informuje chorego o dostępnych opcjach terapeutycznych. W ten sposób powstaje mylne wrażenie, że medycyna ma w ogóle coś do zaoferowania. Chora zresztą już przy poprzednim pobycie w szpitalu zadeklarowała, że w żadnym razie nie chce spędzić ostatnich chwil życia pod respiratorem na oddziale intensywnej terapii. Jak wynikało z notatek lekarza, wolę matki akceptowały również jej dzieci. Porozmawiałem z pacjentką. Starałem się delikatnie dać do zrozu mienia, że nie jestem jej w stanie leczyć. Duszności i napady paniki występują, ponieważ płuca nie pracują wystarczająco sprawnie - długo już nie utrzymają jej przy życiu. Niecierpliwie skinęła głową i odparła, że zdaje sobie z tego sprawę. Duszność była dla niej głównym źródłem cierpienia. Zasugerowałem więc, że warto wezwać natychmiast wszystkich członków najbliższej rodziny. Dzięki temu będzie mogła im powiedzieć wszystko, co w danej sytuacji powiedzieć trzeba, albo przynajmniej dotknąć bliskich i cieszyć się ich obecnością, jeżeli nic starczy jej już sił, by mówić. Chora jednak stanowczo chciała się widzieć tylko z córką. Zastanawiałem się dlaczego. Czy nie czuła się dostatecznie blisko związana z pozostałymi członkami rodziny? A może wydawało się jej, że jedynie córka zrozumie jej ból i będzie w stanie patrzeć na jej śmierć z bliska? Obiecałem, że podam jej środki, które złagodzą duszności. Uśmiech nęła się niemrawo i uścisnęła mi dłoń. Kiedy na oddział dotarła córka chorej, powiadomiłem ją, że nie ma już nadziei. Przytoczyłem też rozmowę, jaka odbyła się między mn;| a jej matką, wyjaśniając, że chce widzieć tylko córkę. Nie życzy sobie obecności reszty dzieci. Momentalnie zrozumiała sytuację. Wyjaśniła, że w domu często rozmawiano o tej chwili i już wcześniej tak właśnie postanowiono. Wyczuwając moją ciekawość, dodała, że reszta rodziny wie o wszystkim i nie zgłasza sprzeciwu. Wszyscy pożegnali się już z matką w inny sposób. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 111 Następnie odbyłem naradę z personelem pielęgniarskim w izbie przyjęć i w notatkach klinicznych zapisałem plan działania. W razie potrzeby pielęgniarki były gotowe podać pacjentce dożylnie przepisaną dawkę morfiny. Chora umarła godzinę później. Zapewniono mnie, że nie cierpiała i że do końca towarzyszyła jej córka, trzymając ją za rękę i cicho płacząc. Gdy umarła, córka położyła się przy niej na chwilę, kładąc głowę na jej piersi. Zgodnie z obowiązującym w Australii prawem na każdej paczce papierosów po obu stronach musi się znaleźć wypisane dużymi literami jedno z sześciu ostrzeżeń: „palenie prowadzi do uzależnienia”, „palenie zabija”, „palenie w czasie ciąży szkodzi dziecku”, „palenie szkodzi innym”, „palenie powoduje raka płuc” lub „palenie powoduje choroby serca”. Nie wspomina się o nieodwracalnym uszkodzeniu płuc. Palenie przyczynia się również do powstania wielu niewymienionych powyżej chorób, ale nie ma sensu spierać się o drobiazgi. W ten sposób dość dobrze podsumowano śmiertelne skutki spożycia tytoniu. Być może za dziesięć, może dopiero za pięćdziesiąt lat sprzedaż papierosów stanie się w końcu nielegalna. Zastanawiam się, co nasi potomni będą wówczas myśleć o społeczeństwie, w którym na szeroką skalę dopuszczono do sprzedaży tak śmiercionośnej używki. Palenie jest bezpośrednią przyczyną choroby nawet u jednej trzeciej pacjentów, którzy przebywają na oddziale intensywnej terapii z rozpoznaniem choroby wieńcowej, nowotworów, niedrożności tętnic i niewydolności oddechowej. Dla społeczeństwa oznacza to olbrzymie obciążenie zdrowotne i finansowe. Zadaję sobie pytanie, czy kiedykolwiek podjęte zostaną próby odzyskania tych kosztów od firm tytoniowych. Za nieustającą podażą papierosów kryje się jedynie żądza zysku. Wy obrażam sobie, że widmo uszczuplenia dochodów powstrzymałoby produkcję znacznie skuteczniej niż ostrzeżenia przed szkodliwymi skutkami dla zdrowia. W literaturze specjalistycznej na temat związanych z paleniem tytoniu dolegliwości przez ostatnie trzydzieści lat, odkąd wstąpiłem na uniwersytet, zaszło niewiele zmian. Wiadomo, że u palacza dzieją się Etykietki 112 z płucami zasadniczo dwie rzeczy. Po pierwsze, substancja drażniąca, jaką jest dym, powoduje w drogach oddechowych nadmierne wydzielanie śluzu. W ten sposób organizm stara się rozcieńczyć trafiające do płuc wraz z dymem chemikalia. Śluz powoduje kaszel, co z kolei jeszcze bardziej nasila jego wydzielanie. Wytwarzają go znajdujące się w ścianach dróg oddechowych komórki w kształcie szklanych kielichów, które szybko się mnożą i rosną, wskutek czego naturalna fizjologiczna reakcja organizmu ulega wyolbrzymieniu. Drobne ilości śluzu powstaje w odpowiedzi na obce substancje chemiczne, które wszyscy wdychamy na co dzień wraz z powietrzem. Na powierzchni większości komórek znajdują się tysiące drobnych włosków, zwanych rzęskami. W ramach pięknie skoordynowanego procesu rzęski falują, przenosząc śluz i drobni 1 ciała obce znajdujące się w powietrzu ku wylotowi tchawicy. Szkodliwe substancje usuwane są z organizmu w odruchu kaszlu. Czasami, be/, udziału naszej świadomości, wydostają się z tchawicy, w jamie ustnej mieszają ze śliną i są połykane. Niestety, trujące substancje zawarte w dymie papierosowym w dużej mierze paraliżują pracę rzęsek w drogach oddechowych. Ponieważ śluz nie jest skutecznie usuwany, jego nadmierne ilości gromadzą się w dolnych partiach płuc, co sprawia, że palacz charczy przy każdym oddechu. Czasami pomaga kaszel, lecz również i on nie radzi sobie ze skutecznym usuwaniem coraz większyi li ilości flegmy. Śluz gromadzi się wewnątrz płuc, w ciepłym środowisku, często więc ulega zakażeniu; zmienia się wówczas jego barwa, a zapai li staje się nieprzyjemny. Fizjoterapia i antybiotyki przynoszą jedynie ograniczone korzyści, zmiany w płucach są bowiem nieodwracalna i nie cofają się nawet, jeśli chory rzuci palenie. Oczywiście stan płm pogorszy się jeszcze bardziej, jeśli chory palić nie przestanie. Drugim z kolei najpoważniejszym skutkiem palenia jest tak zwana przewlekła obturacyjna choroba płuc ( POCHP ), na którą składają się i<» zedma i zwężenie dróg oddechowych. Jej przyczyną jest najczęściej dym, który powoduje zmniejszenie się średnicy drobnych dróg oddechowyi li i stopniowo prowadzi do ich całkowitego zniszczenia. Podstawową funkcję wymiany gazowej - pobierania tlenu i wydali lania dwutlenku węgla - pozwalają płucom wypełniać dwa główn* O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 113 typy struktur: drogi oddechowe i pęcherzyki płucne. Drogi oddechowe rozpoczynają się w tchawicy, której średnica wynosi w przybliżeniu półtora centymetra. Tchawica rozgałęzia się na dwa oskrzela - jedno dla każdego płuca. Potem następują liczne kolejne rozgałęzienia, a drogi oddechowe stają się z każdym podziałem coraz węższe, aż osiągają rozmiary mikroskopijne. Na samym końcu najdrobniejszych przewodów oddechowych znajdują się grona małych banieczek, zwanych pęche- i /.ykami płucnymi, gdzie zachodzi właściwy proces wymiany gazowej. Każdy pęcherzyk otaczają drobne naczynia włosowate lub naczynia krwionośne. Gdy odtleniona krew przepływa w pobliżu pęcherzyka, wypełnia się tlenem i zmienia kolor na jasnoczerwony, a jednocześnie oddaje do znajdującego się w pęcherzyku powietrza dwutlenek węgla. Wdech i wydech umożliwiają z jednej strony dopływ świeżego wypełnionego tlenem powietrza, z drugiej zaś - pozbycie się powietrza 0 wysokiej zawartości dwutlenku węgla. Palenie tytoniu sprawia, że /wężeniu ulegają drobne drogi oddechowe, które prowadzą bezpośrednio do pęcherzyków płucnych. Niszczy architekturę dróg oddechowych 1 pęcherzyków, prowadząc do tak zwanej rozedmy płucnej, czyli - krótko mówiąc - dziur w płucach. Jakie są objawy rozedmy? Pacjent skarży się na dokuczliwy kaszel, i liarczy nawet po intensywnym ataku kaszlu, cierpi na dotkliwe dusz ności. Płuca są już tak bardzo uszkodzone, że chory nie jest w stanie wykonać najprostszych ćwiczeń fizycznych, a w późniejszej fazie często Itjduje na wózku inwalidzkim. Zniszczone płuco rozpada się na zbiór dużych wypełnionych powietrzem torbieli; w konsekwencji rozmiar płuc się zwiększa, a tułów pacjenta zaczyna kształtem przypominać beczkę. Zwężenie dróg oddechowych sprawia, że zaczerpnięcie normalnego oddechu staje się nie lada wyzwaniem. Oddechy chorego są krótkie, mywane. Aby wspomóc oddychanie, pracują tak zwane pomocnicze mięśnie oddechowe, jak mięśnie szyi i klatki piersiowej, które u osób zdrowych zazwyczaj stanowią rezerwę wykorzystywaną jedynie podczas w/.inożonego wysiłku fizycznego. Faza wydechu wydłuża się, ponieważ, uwięzione zostaje zaczerpnięte powietrze. U nałogowych palaczy Etykietki 114 wydechowi towarzyszy często charakterystyczny świst. W miarę postępu choroby, żeby w ogóle zaczerpnąć powietrza, pacjent musi pochylić się do przodu, powietrze zaś wypuszcza zazwyczaj przez zasznurowane usta. W ten sposób stara się sprawić, by drogi oddechowe podczas wydechu pozostały otwarte. Osłuchując stetoskopem klatkę piersiową, słyszymy całą gamę dźwięków. Świst spowodowany przez zwężenie dróg oddechowych rozbrzmiewa ich kakofonią. Pacjenci w najbardziej zaawansowanym stadium rozedmy płucnej wydają już bardzo niewiele dźwięków, ponieważ zniszczone i rozdęte płuca wchłaniają tylko nieduże porcje powietrza. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje szereg zmian, w tym powiększenie i rozdęcie płuc, a także destrukcję płuc, pod postacią drobnych torbieli. W końcu chory nie może ani przyswoić niezbędnej do życia ilości tlenu, ani wydalić z organizmu dwutlenku węgla. Serce z coraz większym trudem tłoczy powracającą z różnych części ciała odtlenioną krew do zniszczonych płuc. W komorach serca stopniowo zwiększa się ciśnienie, co z kolei powoduje obrzęki i zastój w kończynach dolnych. Rodzaj uszkodzeń jest u każdego pacjenta inny. U jednych dominuje rozedma, u drugich zwężenie dróg oddechowych. Jeszcze inni der pią na przewlekłe zapalenie oskrzeli i nieustannie zanoszą się kaszlem w wyniku nadmiernej produkcji śluzu. U większości występuje kombinacja wszystkich tych elementów jednocześnie. W miarę pogłębiania się uszkodzeń w płucach pacjentów można z grubsza podzielić na dwie kategorie. U tak zwanego sinego nadymacza przeważa zapalenie- oskrzeli i nadmierna produkcja śluzu; „różowy sapacz” z kolei częściej cierpi na rozedmę. Jestem niemal pewien, że każdy z nas spotkał się ze stereotypowymi przykładami obu zniszczonych przez nałóg chorych. Można by pomyśleć, że skoro związane z paleniem tytoniu choroby płuc stanowią największą plagę zachodniej cywilizacji, poświęci im się należytą uwagę w trakcie studiów medycznych. Nic bardziej mylnego. Większości lekarzy choroby te nie wydają się wielkim wyzwaniem. Nic nastręczają raczej problemów diagnostycznych. Trudno też zapropono wać jakiekolwiek leczenie. Tymczasem prawidłowa diagnostyka i terapi.i O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 115 stanowią sam rdzeń praktyki lekarskiej. Dla żadnej z tych dziedzin palacz nie jest interesujący. Jedyne, co można w jego sytuacji poradzić, to rezygnacja z nałogu - to jednak może zrobić pierwszy lepszy laik, nie trzeba być do tego astrofizykiem. Niejeden lekarz zresztą lekceważy problem lub unika prób nakłonienia pacjenta do zerwania z tytoniem. To zadanie trudne i frustrujące; najczęściej kończy się porażką. Medycyna nie ma w tej dziedzinie na swoim koncie zbyt wielu sukcesów. Szkoda, że w badania nad skutecznymi metodami wspomagającymi rzucanie palenia nie inwestuje się tyle samo czasu i zasobów co w badania nad rozwojem nowych leków czy metod terapii rzadszych, ale „ciekawszych” chorób. Można argumentować, że skoro diagnoza, leczenie i powikłania są w tym wypadku tak oczywiste, na pewno musi znaleźć się skuteczna droga pomocy tym pacjentom, być może całkowicie bez udziału lekarza. Nawet w powszechnie stosowanych podręcznikach medycyny ogól nej chorobom płuc wywołanym przez palenie poświęca się jedynie ułamek rozdziału dotyczącego schorzeń dróg oddechowych. Na ogół odpowiednie fragmenty ukryte są daleko w tekście, po omówieniu znacznie ciekawszych zagadnień, takich jak infekcje, astma czy inne rzadsze choroby. Jedna z najbardziej popularnych publikacji wszystkim chorobom związanym z nałogiem tytoniowym poświęca jedynie sześć stron, podczas gdy samej tylko gruźlicy aż dziewięć i pół. To jest dopiero choroba! Gruźlica święci obecnie swój wielki powrót. Szerzy się zwłaszcza w niektórych grupach pacjentów, na przykład wśród dotkniętych HIV / AIDS . Pociąga za sobą szereg spektakularnych i zajmujących dla specjalisty powikłań i często jest oporna na leki, co rodzi dodatkowe wyzwania. W odróżnieniu od chorób spowodowanych paleniem, można ją jednak leczyć. Jednocześnie jest schorzeniem na tyle rzadkim, by stanowić ciekawą zagadkę diagnostyczną. Kiedy po raz pierwszy zatrudniono mnie w szpitalu jako stażystę, nadzór nade mną sprawował specjalista pulmonolog. Był to pokonany przez los człowiek z problemem alkoholowym. Medycynę zaczął praktykować w czasach, gdy gruźlica wciąż była zjawiskiem powszechnym. Zajmujący się nią specjaliści cieszyli się wielkim uznaniem; nierzadko stanowili dla pacjenta ostateczną instancję odwoławczą, ostatnią Etykietki 116 nadzieję. Zdarzało im się zalecać spektakularne interwencje, takie jak chirurgiczne usunięcie płuca, celowe doprowadzenie do zapadnięcia się płata płucnego lub całego płuca, odbarczanie płynu z jego okolic lub podawanie silnych mieszanek antybiotyków. Kiedy gruźlica niemal zniknęła z powierzchni ziemi, pozostawiła za sobą pustkę, której pogardzani i lekceważeni palacze nie potrafią wypełnić. R o z d z ia ł 1 3 Ostatnie zdjęcie Poranny obchód oddziału zatrzymał się przy łóżku nr 3 zajmowanym przez czterdziestodwuletnią Aborygenkę z krwotokiem podpajęczynów kowym. Ostrożnie torując sobie drogę pomiędzy trojgiem małych dzieci pacjentki, pochyliłem się, by ją zbadać. Dzieciaki zachowywały się tak, jakby ich mama po prostu zapadła w sen. Ona tymczasem prawie na pewno już nie żyła. By potwierdzić to przypuszczenie, przeprowadziłem wszelkie możliwe badania i testy. Teraz o śmierci należało powiadomić rodzinę. Matka pacjentki była prawie zupełnie głucha, mąż natomiast wysłuchał mnie z kamienną twarzą. Nie umiałem dociec, o czym myśli. O utraconej miłości? O praktycznych stronach życia po utracie żony? U niektórych ludzi, najczęściej u kobiet, występuje wrodzone osłabienie niektórych odcinków ścian w tętnicach dostarczających krew do mózgu. Nierzadko zdarza się, że pod wpływem panującego w naczyniu wysokiego ciśnienia słabszy odcinek się wybrzusza, a potem często nagle pęka, powodując rozległy wewnętrzny krwotok. Przed zdarzeniem wielu pacjentów doświadcza ostrzegawczego bólu głowy. Jego przyczyną jest zazwyczaj nadmierne rozciągnięcie naczynia lub niewielkie krwawienie, poprzedzające krwotok właściwy. Właśnie z tym bólem głowy chory zgłasza się najczęściej do lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz ogranicza się do łagodzenia objawów. Poleca pacjentowi, by przyszedł ponownie, jeżeli objawy nie ustąpią. Tymczasem wkrótce po wizycie, często z opłakanym skutkiem, tętniak pęka. Nietrudno obwiniać lekarza pierwszego kontaktu, że zlekceważył problem, gdy można jeszcze było zapobiec katastrofie. Ten sam lekarz styka się jednak co roku z tysiącami skarżącymi się na bóle głowy młodych kobiet. Gdyby każdą z nich chciał zbadać wystarczająco gruntownie, by można było wykluczyć osłabienie naczyń krwionośnych, pochłaniałoby to rocznie miliony dolarów. Najczęściej taka skrupulatność okazuje się zresztą zwyczajnie zbędna, Ostatnie zdjęcie a w niektórych wypadkach może wręcz spowodować szereg poważnych powikłań związanych z badaniami - włącznie ze śmiercią pacjentki. Mimo to niespodziewana choroba skądinąd zdrowej, względnie młodej osoby zawsze stanowi tragedię. Przypadek mojej pacjentki był zresztą szczególnie poruszający, przede wszystkim ze względu na ważną funkcję, jaką pełniła w borykającej się z finansowymi trudnościami rodzinie. W otoczeniu teściowej i trojga rozbrykanych dzieci mąż pacjentki zdawał się całkowicie bezradny. Nie zadawał pytań, które cisnęłyby się z pewnością na usta osobie lepiej wykształconej czy bardziej asertywnej. Nie płakał. W jego oczach nie sposób jednak było nie dostrzec głębokiego smutku. Również obojętność, z jaką obserwował baraszkujące po sali, ciągnące matkę za ręce dzieci, nie pozostawiała wątpliwości. Poddawał się bez walki. Przypominał mi ptaka z gatunku, którego przedstawiciele wiążą się z sobą na całe życie. On już utracił swoją ukochaną. Opiekę nad dziećmi przejęła matka pacjentki. Wziąłem mężczyznę na bok. Powiedziałem, że jego żona nie żyje i że bardzo mi przykro. Matka pacjentki nadstawiała uszu, a dzieci nie przestawały się wiercić. Szukałem lepszych słów, ale nie mogłem ich znaleźć. Żona nie żyje. Obawiałem się, że nawet gdybym próbował inaczej ubrać tę wiadomość w słowa, byłoby to nielojalne. „Co mam teraz zrobić?” powiedział tylko mężczyzna. Uzgodniwszy ze mną kilka praktycznych spraw, dodał: „Dzieciaki, idziemy odwiedzić mamę. Dziękuję za wszystko”, i rozstaliśmy się. Opuszczając oddział, wyobrażałem sobie, jak za rok będzie wyglądało jego życie. Spowodowany nagłą utratą żony wstrząs prawdopodobnie jeszcze nie minie. Niewykluczone, że mężczyzna będzie nadużywał alkoholu. Być może zwiąże się z nową partnerką. Być może będzie miał już za sobą kilka krótkotrwałych nieudanych związków. Bez wątpienia nie poradzi sobie bez pomocy w opiece nad dziećmi, a koledzy nie ułatwią mu odnalezienia się w roli samotnego rodzica. Kobiety pojawiające się u jego boku będą zbierać odłamki pogruchotanego życia. Na oddziale leżała również inna czterdziestodwuletnia kobieta. Dziewięć tygodni wcześniej bez poważnych komplikacji urodziła dziecko i powoli wracała do siebie. Niespodziewanie doznała jednak rozległego O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 119 udaru. Dostrzegłszy zbliżający się obchód, rodzina chorej dyskretnie wymknęła się, nim dotarliśmy do jej łóżka. Chora była nieprzytomna; oddychanie wspomagał respirator. Konsekwencje udaru mogą być bardzo różne. Nie będzie przesadą stwierdzenie, że mózg stanowi jedną z ostatnich niewyjaśnionych zagadek medycyny. Wiemy o nim niewiele więcej, niż wiedzieliśmy 0 układzie krwionośnym, zanim William Harvey odkrył, że tłoczona przez serce krew krąży w zamkniętym obiegu za pośrednictwem żył 1 tętnic. Anatomia mózgu nie ma przed nami wielu tajemnic i za pomocą metod, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy pozytonowa tomografia emisyjna, jesteśmy obecnie w stanie uzyskać jego szczegółowy obraz. Metody te pozwalają nam stwierdzić organiczne uszkodzenia mózgu. O upośledzeniu jego czynności mówią nam jednak niewiele. U naszej pacjentki tomografia komputerowa wykazała poważne, rozległe uszkodzenie obu półkul w wyniku zamknięcia światła tętnicy przez zakrzep - częstą przyczynę udarów. Czy chora powróci do zdrowia, a jeśli tak, to w jakim stopniu - tego nie sposób było stwierdzić. Jesteśmy z grubsza w stanie zlokalizować w mózgu ośrodki odpowiedzialne za poszczególne funkcje, takie jak poruszanie kończynami czy mowa. Nie umiemy jednak wyjaśnić, dlaczego czasem jeden pacjent mimo rozległego uszkodzenia mózgu odzyskuje niemal pełną sprawność, podczas gdy drugi, u którego uszkodzenia są znacznie mniej poważne, już nigdy nie wraca do zdrowia. Poddałem pacjentkę badaniu neurologicznemu, które od zamierzchłych czasów stanowi stały element medycznego rytuału. Młoteczkiem przebadaliśmy odruchy w kolanach, kostkach i łokciach. Podobnie jak stetoskop, młoteczek neurologiczny już od ponad stu lat stanowi ważną część lekarskiego instrumentarium i nadal dostarcza nam informacji nierzadko dokładniejszej niż najbardziej wyrafinowane metody obra zowania mózgu. Odruchy bezwarunkowe u pacjentki miały charakter wyolbrzymiony. Pojawił się również tak zwany objaw scyzorykowy; nigdy wcześniej nie spotkałem się z równie jaskrawym przypadkiem. Niekiedy próbując zgiąć nogę pacjenta w stawie, na przykład w stawie Ostatnie zdj ęcie kolanowym, napotykamy z początku wyraźny opór, który następnie gwałtownie ustępuje. Odruch ten przypomina sposób działania scyzory ka: po początkowym oporze ostrze nagle wskakuje na właściwe miejsce. Lekarze zgromadzeni podczas obchodu nie przestawali dyskutować. Demonstrowaliśmy objaw pacjentki pielęgniarzom, stażystom i studentom medycyny. Zwracanie bacznej uwagi na tak rzadkie objawy należy do kultury zawodowej, w której nas wychowano. Często lekarz, który pierwszy dostrzeże u pacjenta rzadki objaw, skłonny jest wręcz odczuwać coś na kształt perwersyjnej dumy, której nierzadko towarzyszą zresztą pomruki uznania zgromadzonych wokół łóżka chorego kolegów po fachu. To jeden z przypadków folgowania sobie w praktyce lekarskiej. Zaobserwowany objaw był niezwykle ciekawy, jego implikacje jednak złowieszcze. Wynik badania neurologicznego wskazywał, że pacjentka nigdy nie wróci do zdrowia; niewykluczone wręcz, że w ciągu najbliższych dni umrze. Gdy obchód ruszał w stronę kolejnego łóżka, zauważyłem męża chorej w towarzystwie starszej kobiety. Prawdopodobnie była to jego matka lub teściowa. Kobieta podeszła do łóżka skazanej na śmierć chorej i położyła jej na piersi niemowlę. Dzieciątko natychmiast zaczęło ssać. Pod wpływem nagłego impulsu chciałem spytać ojca, czy nie życzyłby sobie, bym uwiecznił ten moment na fotografii. Ssące pierś dziecko spokojnie leżało w objęciach znajdującej się pod respiratorem matki. Nigdy jej nie pozna; nigdy już nie zrobi z nią sobie wspólnego zdjęcia. Być może w tej chwili po raz ostatni czuje ciepło jej ciała. Powstrzymałem się jednak. Wydawało mi się pewnie, że byłby to z mojej strony brak profesjonalizmu. Nie rozumiałem wówczas, że dla rodziny chorej więcej niż odkrycie rzadkiego objawu przed całym obchodem mogłoby znaczyć właśnie to jedno niewykonane zdjęcie. R o z d z ia ł 1 4 Michelle i respirator Michelle cierpiała na ospowe zapalenie płuc, rzadkie, ale groźne powikłanie ospy wietrznej. Leżała na oddziale od tygodnia. Chociaż ze swoimi krótkimi blond włosami bardziej przypominała uczennicę liceum, w rzeczywistości miała dwadzieścia cztery lata i na co dzień pracowała jako nauczycielka. Z początku partner chorej przez większość dnia, aż do późnych godzin wieczornych, czuwał przy jej łóżku. Wkrótce przekonano go jednak, że leczenie na oddziale intensywnej terapii to nie krótki sprint, lecz maraton, powinien więc starać się prowadzić w miarę normalne życie. Nie ma potrzeby stale czuwać przy chorej, która prawdopodobnie w ogóle nie zdaje sobie sprawy z jego obecności. Pomoc przyda się, gdy dziewczyna wyjdzie ze szpitala i zacznie się długa rehabilitacja. Niestety, w wyniku podłączenia do respiratora u Michelle wystąpiło wiele potencjalnie groźnych dla życia powikłań. Doszło do uszkodzenia płuc w wielu miejscach. Oporne na leki drobnoustroje rozprzestrzeniły się w organizmie, powodując zakażenie krwi; mięśnie i nerwy były wyniszczone, a w wyniku długiego bezruchu w nogach powstały zakrzepy. Takie same zakrzepy tworzą się czasem u pasażerów przez wiele godzin siedzących nieruchomo w samolocie, zwłaszcza u tych, którzy zajmują niewygodne miejsca w klasie ekonomicznej. Mimo wszystko Michelle wciąż żyła, a wszystko dzięki maszynie, wraz z którą narodziła się intensywna terapia: dzięki respiratorowi. Wokół dokładnego datowania narodzin intensywnej terapii wciąż toczą się zażarte spory, większość badaczy przyjmuje jednak, że przełom nastąpił w Kopenhadze mniej więcej na początku lat pięćdziesiątych xx wieku. Szalała wówczas epidemia zakaźnej choroby Heinego-Me- dina. Pacjenci umierali, ponieważ choroba osłabiała mięśnie przepony. W końcu przepona nie była już w stanie spełniać swojej funkcji miecha M ichelle i respirator 122 tłoczącego w górę i w dół. W fazie wdechu jej mięśnie się kurczą, pociągając w dół płuca. Dzięki temu w płucach tworzy się próżnia i wpływające przez usta i nos powietrze napełnia je życiodajnym tlenem. Następnie mięśnie rozluźniają się i przepona powraca na swoje miejsce w klatce piersiowej, wypychając jednocześnie powietrze z płuc. Chcąc zaobserwować oddychanie, powinniśmy się przyjrzeć raczej okolicom brzucha niż klatki piersiowej. Wraz z każdym wdechem brzuch nieznacznie się unosi, następnie opada. Z pewnego westernu zapamiętałem scenę, w której kowboj, szukając oznak życia u przyjaciela, przystawia mu do ust lusterko. I uznaje go za martwego. Gdyby nieco uważniej przyjrzał się jego brzuchowi, bez trudu stwierdziłby, że człowiek ów wciąż oddycha. Wróćmy jednak do Kopenhagi. W dużym szpitalu medyk Henry Lassen opiekował się pacjentami cierpiącymi na polio. Ponieważ pacjenci umierali ze względu na problemy z oddychaniem, postanowił zasięgnąć rady u Bjorna Ibsena, znajomego anestezjologa. Chciał się dowiedzieć, w jaki sposób można by sztucznie napełniać płuca tlenem, dopóki przepona nie odzyska sprawności. Ibsen zasugerował, by Lassen zastosował technikę, którą on sam codziennie wykorzystuje podczas operacji u pacjentów pod narkozą. Wystarczy wprowadzić przez tchawicę chorego specjalną rurkę podłączoną do nadmuchiwanego worka zaopatrywanego w tlen. Co 5-10 sekund zgniata się worek ręką, dzięki czemu powietrze wpływa do płuc. W ten sposób można symulować naturalny oddech. Ale był jeden szkopuł. Stosunkowo nietrudno stosować tę metodę podczas kilkugodzinnej operacji. Jednak podtrzymywanie w ten sposób sztucznego oddychania całymi dniami lub tygodniami to już całkiem inna sprawa. Lassen do obsługi worków z tlenem postanowił zatrudnić studentów medycyny. Przez kolejne miesiące ochotnicy zmieniali się co osiem godzin na oddziale, pompując powietrze w płuca pacjentów. W słynnym artykule, który w 1953 roku opublikowało prestiżowe czasopismo medyczne „The Lancet”, Lassen i jego współpracownicy przedstawili imponujące rezultaty eksperymentu. Okazało się, że wśród chorych śmiertelność spadła z osiemdziesięciu do czterdziestu procent. W ten właśnie sposób narodziła się intensywna terapia. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 123 Następnym wyzwaniem było zbudowanie maszyny, która mogłaby zastąpić pracę studentów. Wynaleziono respirator. Z początku urzą dzenie składało się z dużych miechów gumowych ściskanych i rozciąganych za pomocą metalowej dźwigni, wyposażonej w służący do regulacji wskaźnik. Częstość i głębokość oddechów można było z góry zaprogramować. W dzisiejszych czasach przepływem gazu zarządza pięknie skonstruowana maszyna. Z zewnątrz widać jedynie wskaźniki i tarczę przycisków. Powietrze może wpływać do płuc pacjenta na tysiące sposobów, doskonale dostosowanych do jego indywidualnych potrzeb. Nowoczesne respiratory są nawet w stanie wyczuć, kiedy pacjent chce zaczerpnąć powietrza i samodzielnie dopełnić oddech do optymalnego poziomu. Podobnie jak w nowoczesnych samochodach, sekret respiratora tkwi w oprogramowaniu, nie zaś w samym mechanizmie. Nie powinien przy nim majstrować laik. Ponieważ respiratory podtrzymywania posiadają oddechu, ową określa się pozornie je często cudowną zdolność mianem aparatury podtrzymującej życie. Określenie to rodzi jednak wiele problemów. Widać to szczególnie wyraźnie, gdy pacjentowi nie można już pomóc i nadchodzi pora na odłączenie aparatury. Dopóki choroba nie ustąpi w sposób naturalny, podłączony do respiratora pacjent wymaga intensywnej opieki. W tym czasie dożylnie podaj e mu się płyny utrzymujące odpowiedni poziom nawodnienia organizmu. Zaprojektowano w tym celu drobne, najpierw metalowe, a potem plastikowe rurki (cewniki), które wprowadza się do żył i w ten sposób umożliwia bezpośredni dopływ płynów, ale także leków. Dłuższe plastikowe rurki można wprowadzić przez nos do żołądka, dzięki czemu możliwe staje się karmienie płynnymi preparatami. Jeszcze inne odprowadzają mocz z pęcherza. Powstały dziesiątki rozmaitych urządzeń, pomagających w czasie choroby utrzymać pacjenta przy życiu. Od chwili swych narodzin intensywna terapia uczyła się podtrzymywać i wspomagać normalne funkcje życiowe pacjenta w oczekiwaniu, aż jego organizm poradzi sobie z ciężką chorobą. Na szczęście leczeni na oddziale pacjenci są zazwyczaj nieprzytomni lub pod wpływem silnych środków uspokajających. Zmagamy się obecnie z kolejnym wyzwaniem. Żeby usprawiedliwić ogrom wysiłku i kosztów związanych z intensywną M ichelle i respirator 124 terapią, należałoby najpierw stwierdzić, którzy pacjenci rzeczywiście mają szansę na powrót do zdrowia. Pierwsi specjaliści intensywnej terapii rekrutowali się zazwyczaj spośród anestezjologów, tylko oni bowiem znali się już na sztucznym oddychaniu i umieli wprowadzać kaniule i cewniki do organizmu pacjenta. Wkrótce pojawiły się specjalistyczne czasopisma i podręczniki. Wiedzę upowszechniano w coraz szerszym gronie fachowców. Rosnąca społeczność specjalistów, lekarzy i pielęgniarzy, kształtowała się w trak cie konferencji i sympozjów. Respirator od zawsze stanowił o wyjątkowości intensywnej terapii. Za jego sprawą specjalizację otaczała aura tajemniczości. Intensywna terapia była miejscem, gdzie chorego odsyłano, gdy zawiodły wszystkie inne środki. Z początku zdawało się to zagrażać pozycji lekarzy specjalistów. Dotychczas to oni byli najwyższą instancją odwoławczą, to do nich zwracano się w najtrudniejszych przypadkach. Teraz na szczycie szpitalnej hierarchii znalazł się oddział intensywnej terapii. Respiratory pozwalały utrzymać pacjenta przy życiu i dawały lekarzom czas na opracowanie skutecznego planu działania. Wkrótce jednak okazało się, że na intensywnej terapii powstają również problemy zdrowotne. Często występowały odleżyny i uszkodzenia skóry, spadek wagi i zanik mięśni, w wyniku inwazyjnych wkłuć zdarzały się nieraz infekcje. Lepiej nie wspominać o szokujących nieraz problemach fizycznych i psychologicznych w okresie rekonwalescencji, zarówno w szpitalu, jak i poza nim. Specjalizacja intensywnej terapii w pewnym sensie przyciąga prze de wszystkim lekarzy zainteresowanych techniką, których fascynuj.) złożone mechanizmy i przyrządy. Pacjenci zazwyczaj są zbyt chorzy, by mogli rozmawiać; najczęściej są nieprzytomni lub pod wpływem silnych środków usypiających. Reputacja lekarza intensywnej terapii wciąż w dużej mierze zależy od tego, jak skutecznie wentyluje płuca pacjenta. Należy zaopatrzyć organizm w dostateczną ilość tlenu, nic uszkadzając jednocześnie delikatnego narządu. To nie tylko nauk;i, lecz rodzaj sztuki. Konieczne jest wyczucie, jak funkcjonują płuca, i świadomość ich delikatności. Płuca składają się z milionów drobnych O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 125 pęcherzyków, z których każdy przypomina niewielką bańkę mydlaną. Powierzchnia wszystkich znajdujących się w jednym płucu pęcherzyków równa jest powierzchni kortu tenisowego. Z jakiegoś powodu na zawsze zapamiętałem tę ciekawostkę i do dziś za każdym razem gdy oglądam mecz tenisa, nie mogę się nadziwić, jak pojemne są płuca. Tak wielka powierzchnia ma umożliwić efektywną wymianę gazową - wchłanianie tlenu dla delikatnej maszynerii organizmu i wydalanie powstającego w wyniku metabolizmu dwutlenku węgla. Równolegle z każdym pęcherzykiem biegnie niewielkie naczynie włosowate, najmniejszy element strukturalny układu krwionośnego. Do niego serce tłoczy ciemną krew, która powraca z najodleglejszych zakamarków ciała; prawie nie ma w niej tlenu, zawiera natomiast dużo dwutlenku węgla. Przepływając przez pęcherzyki, pobiera tlen, a odda je dwutlenek węgla. Podczas intensywnych ćwiczeń fizycznych dwutlenku węgla powstaje więcej, zwiększa się również zapotrzebowanie na tlen. Tempo przepływu krwi przez pęcherzyki przyspiesza, wzrasta częstość oddechów. Jest to piękny i niezwykle zrównoważony mechanizm. W wyniku zachodzącej w płucach wymiany gazowej krew staje się jaśniejsza, co budzi radość w sercu lekarza, a tkankom pacjenta przynosi ulgę. Jeżeli jednak płuca nie pracują prawidłowo, krew pozostaje ciemna. Skóra chorego przybiera wówczas fioletowy odcień, a stan ten, zwany sinicą, budzi grozę nawet najbardziej zahartowanego specjalisty. Michelle cierpiała na zapalenie płuc, czyli infekcję pęcherzyków płucnych. W wyniku inwazji drobnoustrojów niewielkie banieczki wypełniły się materiałem zapalnym. By unieszkodliwić niebezpieczne mikroby, organizm wydziela płyny zawierające substancje chemiczne i komórki układu odpornościowego, które zwalczają bakterie. Rozpoczyna się walka na śmierć i życie. Ilekroć powietrze w pęcherzyku płucnym zastępuje płyn, pęcherzyk przestaje funkcjonować. Przepływająca obok niego krew traci dostęp do tlenu, pozostaje odtleniona i ciemna. Jednocześnie w układzie krwionośnym gromadzi się dwutlenek węgla. Jeżeli zakłócenia takie są drobne, nie stanowią poważnego zagrożenia. U pacjenta wzrasta M ichelle i respirator 126 po prostu częstość oddechów, szybciej zaczyna płynąć krew. Dzięki temu zdrowe pęcherzyki są w stanie zrównoważyć ubytki poniesione w wyniku procesu chorobowego. W przypadku Michelle zapalenie płuc rozprzestrzeniało się jednak zbyt szybko. Płuca, które normalnie na zdjęciu rentgenowskim mają kolor czarny, w miarę jak powietrze znikało z ogarniętych procesem zapalnym pęcherzyków, zmieniały się na zdjęciu w białą plamę. Stałem przy łóżku Michelle, zdając sobie sprawę, że powoli kończą nam się pomysły. Podkręciliśmy tlen do maksymalnego poziomu. Respirator pracował na najwyższych obrotach. W płucach chorej pozostało po prostu zbyt mało sprawnych pęcherzyków. Profesor Luciano Gat- tino z Mediolanu, jeden z najwybitniejszych specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii, był doskonale świadom delikatnej natury płuc. W latach dziewięćdziesiątych xx wieku ukuł termin „płuca piccolo” na oznaczenie niewielkiego zdrowego obszaru, który pozostaje po zatkaniu większości pęcherzyków przez proces chorobowy, taki jak zapalenie płuc. Gdy ustawia się respirator, liczba zdrowych pęcherzyków stanowi czynnik krytyczny. Michelle pozostało ich mniej więcej tyle, ile znajduje się w płucach sześcioletniego dziecka. Tak ie płuca nie mogą wystarczyć dorosłej osobie, tymczasem infekcja wciąż się rozprzestrzeniała. Innym ważnym w przypadku płuc piccolo parametrem jest ilość gazu, jaką należy z każdym oddechem dostarczyć choremu - tak zwana objętość oddechowa. Gdybyśmy płuca sześciolatka, które pozostały Michelle, wypełnili normalną objętością tlenu, w mgnieniu oka zniszczylibyśmy ostatnie zdrowe pęcherzyki. Trudno uwierzyć, że to niebezpieczeństwo w pełni uświadomiono sobie dopiero niedawno. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych xx wieku, a nawet później, wciąż jeszcze w ten sposób rutynowo doprowadzano do śmierci pacjentów. Chorzy umierali nie w wyniku choroby, ale wskutek leczenia. Bezmyślnie stosowano odpowiednią dla osoby dorosłej ilość tlenu, zamiast objętość oddechową dostosować do liczby pozostałych w płucach zdrowych pęcherzyków. Jak na ironię, już w latach trzydziestych kanadyjski lekarz o nazwi sku Macklin skrupulatnie opisał efekty hiperwentylacji na przykładzie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 127 eksperymentów przeprowadzonych na kotach. Nie sposób było jednak wówczas przewidzieć, jak wielkiego znaczenia jego obserwacje nabiorą w przyszłości. Mój przyjaciel Nicholas Newton, anestezjolog szczegól nie niechętny intensywnej terapii, jeszcze w latach siedemdziesiątych podsunął mi artykuł Macklina. Ostrzegał: „To właśnie robicie płucom pacjentów. Niszczycie cenne pęcherzyki, zabijacie chorych. To nie choroba powoduje problem, lecz wy. Płuca powstały, by zasysać powietrze. Nie są przygotowane, by je do nich tłoczyć pod ciśnieniem”. Nicholas miał rację. Trzeba było jednak poczekać do ostatniej dekady minionego wieku, by hiperwentylacja i płuca piccolo stały się powszechnie uznanymi pojęciami. Mimo że respirator zaprogramowano tak, by dostarczał do płuc niewielkie porcje powietrza pod bardzo niskim ciśnieniem, zdrowe pęcherzyki płucne Michelle wciąż ulegały zniszczeniu. Jednocześnie objętość powietrza nie zaspokajała zapotrzebowania na tlen. Poważ nie rozważaliśmy podłączenie Michelle do płucoserca, które do czasu ustąpienia choroby i regeneracji płuc całkowicie przejęłoby funkcję narządów. Płucoserce stworzono z myślą o podtrzymywaniu funkcji życiowych pacjenta podczas operacji kardiochirurgicznej. Na bijącym sercu operować trudno; gdy jednak serce przestaje bić, pacjent umiera. Płucoserce to pompa, która na pewien czas przejmuje jego rolę. Tłoczy krew wzdłuż napełniającej ją tlenem membrany, a potem rozprowadza ją w organizmie. Podobnie jak wszystkie maszyny, płucoserce w porównaniu z oryginałem jest urządzeniem prymitywnym. Przez pewien czas, niekiedy nawet przez kilka dni, może jednak utrzymać chorego przy życiu. Kiedy zaczęliśmy się przygotowywać do tego kroku, skrajnie pracochłonnego i niebezpiecznego, stan Michelle się ustabilizował. Chora wciąż pozostawała w stanie krytycznym, ale nie następowało już pogorszenie. Zawsze dobrze wiedzieć, że ma się jakiegoś asa w rękawie, zwłaszcza gdy rzecz dotyczy młodej kobiety, która ma szansę całkowicie powróc ić do zdrowia, jeśli tylko przeżyje ostre stadium choroby. Po dwóch tygodniach zapalenie płuc ustąpiło. Płyn stopniowo opuszczał pęcherzyki; wchłaniany był przez naczynia włosowate i usuwany M ichelle i respirator 128 z kaszlem. Zniszczone płuca powoli się regenerowały. Po trzech tygodniach chora mogła już oddychać bez respiratora. Jeszcze wiele miesięcy później Michelle przychodziła na oddział odwiedzić lekarzy, z którymi nawiązała podczas leczenia głęboką więź. Czuła również potrzebę zobaczenia miejsca, gdzie spędziła prawie miesiąc życia. Tutaj otarła się o śmierć. Nie pozostało jej z tego okresu żadne wspomnienie. Wyznała nam, że wciąż ma napady lęku i śnią się jej koszmary. Często przydarza się to pacjentom, którzy wyszli z ciężk iej choroby. Głęboki, irracjonalny lęk, którego nie rozumieją, prześladuje ich całymi miesiącami, a niekiedy nawet latami. Ale przynajmniej żyją. R o z d z ia ł 1 5 Kilka kwestii etycznych Siedemdziesięcioletnia Theresa trafiła na oddział intensywnej terapii z cukrzycą, nadciśnieniem, niedrożnością tętnic wieńcowych i niewydolnością serca. Udrożnić dało się tylko jedną z zatkanych tętnic. Dzięki temu praca serca uległa nieznacznej poprawie, nie na tyle jednak, by mogło utrzymać chorą przy życiu. Godzinę wcześniej, charakterystycznym chwiejnym pismem, podłączona do respiratora pacjentka na papierze wyznała swoją rozpacz. By sprawdzić, czy którejś z nieprawidłowości nie dałoby się ewentualnie zaradzić, przeprowadzono dziesiątki badań. Bez skutku. Niewydolność serca była tak poważna, że gdy tylko w respiratorze spadało ciśnienie, z płuc Theresy wydobywała się pienista, wypełniona krwią flegma. Serce nie było dostatecznie silne, by wypompować krew, przez co ciśnienie z nadmiernie rozciągniętej komory przemieszczało się do płuc, gdzie wypychało krew i osocze z drobnych naczyń krwionośnych. Krwawa flegma przez tchawicę dostawała się wówczas do rurek respiratora, który nie był niestety w stanie zrównoważyć jej ciśnienia. Rodzina Theresy nie życzyła sobie, by podawano jej środki usypiające. Chciała móc z nią rozmawiać i dodawać jej otuchy. Ściany sali zbryzgane były krwią, która nie przestawała wydobywać się z przewodów respiratora. Theresa obserwowała całe to widowisko sina i przerażona, wodziła dookoła wzrokiem z rozszerzonymi ze strachu źrenicami. Rodziny nie było akurat w pobliżu. Podałem jej środki usypiające, a bliskim wyjaśniłem później, że po prostu nie mogłem dłużej patrzeć, jak tonie we własnej krwi. Po krótkiej naradzie zgodzili się, by pozostała pod wpływem leków. Podjąłem decyzję, która zdawała mi się usprawiedliwiona i ludzka, musiałem jednak uzyskać aprobatę rodziny. Dzieci zaś domagały się, by dla matki „zrobiono wszystko”. Toteż robiono wszystko - na próżno. Często spotykam się na oddziale z podobnymi, trudnymi sytuacjami. Kilka kwestii etycznych Respirator może wprawdzie chwilowo podtrzymać życie, nie wyleczy jednak choroby. Jeżeli nie wyjaśni się tego rodzinie chorego, a jedno cześnie pozwoli, by samodzielnie dokonała wyboru, ta w nadziei na cud decyduje się zazwyczaj na kontynuację terapii. Sprawa jest o tyle skomplikowana, że w medycynie z zasady istnieje pewien margines niepewności. Dla krewnych Theresy nie miało znaczenia, że prawdopodobieństwo przeżycia jest bliskie zera. Nikt nie chce śmierci bliskiej osoby. Nietrudno przewidzieć, że rodzina, którą prosi się o zgodę na przerwanie uporczywej terapii, poczuje się nieswojo, zwłaszcza jeśli zdaje sobie sprawę, że w istocie chodzi o zgodę na zakończenie życia pacjenta. Zdarza się, że kwestia śmierci nie nastręcza problemu. Z chwilą gdy stwierdzi się śmierć mózgu, nie ma już wątpliwości, że i cała reszta ciała jest martwa, mimo iż ostateczną śmierć poszczególnych narządów, takich jak serce czy płuca, można jeszcze chwilowo opóźnić. Nawet w tak pozornie prostej sytuacji niełatwo jednak wytłumaczyć rodzinie chorego, że w świetle prawa ich bliski już nie żyje. Pacjent wygląda dokładnie tak jak za życia, jest ciepły w dotyku, jego klatka piersiowa unosi się i opada z każdym wymuszonym przez respirator oddechem. Tymczasem społeczeństwo, a także - co ważniejsze - prawo wielu krajów stanowi, że między śmiercią mózgu a śmiercią na skutek zatrzymania akcji serca nie ma żadnej różnicy. W momencie zdiagnozowania śmierci mózgu, a diagnoza taka nie jest trudna, lekarz może co najwyżej pokręcić głową i bezradnie rozło żyć ręce, podobnie jak wtedy, gdy nie wyczuje u chorego tętna lub nie zaobserwuje oznak oddechu na przyłożonym do ust lusterku. Żeby oficjalnie orzec u pacjenta śmierć mózgu, należy umieć postawić diagnozę, która wyczerpująco wyjaśni jej przyczynę, na przykład stwierdzić poważny uraz głowy lub krwotok. Trzeba również wykluczyć wszelkie czynniki, które mogą powodować podobne objawy, w tym skrajnie obniżoną temperaturę ciała, poważne zakłócenia metabolizmu czy podanie substancji takich jak środki uspokajających. paraliżujące Następnie bada mięśnie się bądź chorego duże pod podstawowych odruchów. Odruchem jest na przykład ruch O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii dawki kątem leków sześciu 131 kolana w momencie uderzenia młoteczkiem neurologicznym poniżej rzepki. Chodzi o to, by sprawdzić, czy nerw odbierający bodziec, taki jak uderzenie młoteczkiem w kolano, jest prawidłowo połączony z nerwem odpowiedzialnym za reakcję ciała, taką jak odruch poruszenia nogi. Nerw odbierający bodziec zwany jest nerwem czuciowym lub aferentnym, nerw odpowiedzialny za reakcję ciała - nerwem ruchowym lub eferentnym. W wypadku podejrzenia śmierci mózgowej badaniu podlega pień mózgu, gdzie zlokalizowane są ośrodki zarządzające większością podstawowych funkcji, jak oddychanie czy praca serca. Zakłada się, że jeżeli martwy jest ten obszar mózgu, nie istnieją już również wyższe funkcje psychiczne. Od tego założenia istnieją jednak rzadkie wyjątki, dlatego też niezbędna jest odpowiednia diagnoza przyczynowa. Jednym z przypadków, o których mowa, jest tak zwany zespół zamknięcia (ang. locked-in syndrome), w którym mimo uszkodzenia funkcji pnia mózgu (na przykład w wyniku udaru) wyższe funkcje psychiczne, takie jak myślenie, pozostają nienaruszone. Trudno wyobrazić sobie gorsze położenie niż sytuacja całkowitego paraliżu i niemożności oddychania przy jednoczesnej pełnej świadomości wszystkiego, co się dzieje dookoła. Ponieważ życie bez oddychania jest w ogóle niemożliwe, taki stan oczywiście zazwyczaj nie trwa długo. Stwierdzono jednak przypadki długotrwałego sztucznego utrzymywania przy życiu dotkniętych tą chorobą pacjentów. Jedynym narzędziem komunikac ji pozostaje wówczas poruszanie powiekami. Czasem chory w ogóle nie może się porozumiewać z otoczeniem. Badania odruchów pnia mózgu we wszystkich sześciu przypadkach muszą dać wynik negatywny. Najpierw pacjentowi świeci się w oczy latarką źrenica nie może się zwęzić. Potem gałkę oczną drażni się delikatnie pasmem waty higroskopijnej - nie może nastąpić mruganie. Do rurki łączącej płuca chorego z respiratorem wprowadza się cewnik. W normalnych warunkach powoduje to atak kaszlu, jak w przypadku gdy podczas posiłku kęs pokarmu wpadnie do niewłaściwego przewodu. W górnej części karku wywołuje się bolesny bodziec i obserwuje, czy na twarzy pojawi się grymas bólu. Żeby wywołać odruch, jak się zakłada, bodziec musi przejść przez sprawny mózg. Niekiedy mimo Kilka kwestii etycznych 132 śmierci mózgu wciąż jednak pojawiają się odruchy miejscowe, takie jak dziwny ruch dłoni lub stopy w chwili stymulacji. Podobne zjawisko można zaobserwować, gdy ręka gwałtownie odsuwa się od źródła ciepła, zanim jeszcze mózg uświadomi sobie, że jest gorąco. Taki odruch może u badającego powodować konsternację, wydaje się bowiem, że pacjent odczuwa i reaguje na stymulację, podczas gdy w rzeczywistości odruch jest sterowany miejscowo. W kolejnym, piątym teście obraca się głowę pacjenta w lewo i w prawo. Ruch gałek ocznych zazwyczaj z lekkim opóźnieniem podąża za ruchem głowy. Po śmierci mózgu oczy skierowane są wciąż na wprost, podobnie jak u lalki. Zjawisko to nazywane jest niekiedy właśnie odruchem lalki. Test ten można również przeprowadzić, wpuszczając kilka kropel lodowatej wody do ucha i obserwując, czy nastąpi ruch gałek ocznych. W końcu na chwilę odłącza się respirator i sprawdza, czy pacjent jest w stanie samodzielnie oddychać. Jeżeli okaże się, że nie jest, a jednocześnie wszystkie pozostałe testy również dały rezultat negatywny i spełniono warunki wstępne, prawnie orzeka się śmierć pacjenta. W tej chwili można już z całą pewnością przekazać wiadomość rodzinie, a także poruszyć przygnębiającą kwestię ewentualnego przekazania narządów do przeszczepu. Śmierć mózgu nie stanowi już więc problemu ani dla społeczeństwa, ani dla lekarzy na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Inaczej jest jednak z konaniem. Jak stwierdzić, czy pacjent umiera? Skąd wiadomo, że chory z pewnością umrze w ciągu najbliższych kilku godzin lub dni i nie sposób temu zapobiec za pomocą dostępnych w dzisiejszych czasach metod? Rzadko udaje się zyskać stuprocentową pewność. Sprawę dodatkowo komplikuje sposób, w jaki samo leczenie pacjenta na oddziale zakłóca naturalny proces życia i umierania. Jesteśmy obecnie w stanie zwiększyć wysiłki i podtrzymać życie za pomocą leków, tak samo jak możemy zaprzestać udzielania wsparcia, gdy nie ma już żadnej szansy na przeżycie. Gdybyśmy jednak byli w stanie z rozsądną pewnością przewidzieć, który z pacjentów umrze, jak powinny wyglądać kolejne kroki? W medycynie wokół podstaw podejmowania decyzji wciąż toczą się zażarte O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 133 spory. Część przysięgi Hipokratesa, którą składa każdy lekarz, stanowi zasada dobroczynności i nieszkodzenia pacjentowi. Między obu tymi słowami rozpościera się przestrzeń, która pozwala usprawiedliwić niemal każde podejście do kwestii umierania, w tym również eutanazję. Można argumentować, że medycyna powinna w miarę możliwości przywracać zdrowie i / lub łagodzić cierpienie, a także umożliwiać spokojną, godną i bezbolesną śmierć. Inne interpretacje tej samej przysięgi stworzyły podstawy rozkwitu przemysłu etycznego, filozoficznego i prawnego. Jedna ze szkół uzupełniła przysięgę o dwa dodatkowe słowa. Otrzymane w ten sposób „cztery zasady” stanowią podstawę decyzji etycznych w medycynie. Poza zasadą dobroczynności i nieszkodzenia do zestawu dodano zasady autonomii i sprawiedliwości. Autonomia oznacza, że pacjent ma prawo do odmowy leczenia, sprawiedliwość natomiast określa zasady podziału ograniczonych zasobów medycznych w sposób niedyskrymi- nujący. W przypadku decyzji klinicznych zasady te zdają się jednak mieć znikomą użyteczność. Czasem na przykład niełatwo pogodzić wymóg nieszkodzenia z wymogiem sprawiedliwości. Często życie chorego może uratować jedynie kosztowny przeszczep wątroby. Tymczasem w wielu krajach, w tym w moim własnym, mnożą się inne wyzwania w dziedzinie zdrowia. A żeby im zaradzić, potrzeba zaledwie ułamka funduszy, które pochłania każdy przeszczep wątroby. W jaki sposób uwzględnić wymienione cztery zasady etyczne w dziesiątkach praktycznych decyzji, które lekarz musi każdego dnia podejmować przy łóżku chorego? Jak daleko powinniśmy się posunąć w podtrzymywaniu życia, gdy na horyzoncie nie widać już nadziei? Często stosowane określenia „środki nadzwyczajne” i „środki zwyczajne” rzadko w ustach różnych osób znaczą dokładnie to samo. Odpowiedź na pytanie, co stanowi środek nadzwyczajny, zależy od jego dostępności i kosztu, a także tego, czy pacjent i państwo mogą sobie nań pozwolić. To, co dziś jest nadzwyczajne, jutro może stać się normą. Co więcej, w społeczeństwie, w którym pełni entuzjazmu badacze i media powszechnie zachwycają się cudownym postępem medycyny, słowa takie jak „heroizm” i „środki nadzwyczajne” stopniowo stają się po prostu coraz mniej nośne. Kilka kwestii etycznych 134 Przerwanie leczenia to całkowite lub częściowe wycofanie środków podtrzymujących życie. Z kolei rezygnacja ze środków nadzwyczajnych oznacza, że po osiągnięciu pewnego określonego punktu leczenie nie jest już nasilane. Prawo żydowskie, na przykład, dopuszcza rezygnację ze środków nadzwyczajnych, ale nie przerwanie leczenia. Obydwa określenia mogą oczywiście czasami znaczyć to samo. Punkt, w którym zdecydowano się nie intensyfikować leczenia jednego pacjenta, może zbiec się z punktem, w którym zdecydowano się przerwać leczenie innego. Żeby dobitniej zilustrować niepewność niektórych definicji, można przyjrzeć się, w jaki sposób prawo żydowskie próbuje obejść różnicę między rezygnacją ze środków nadzwyczajnych (na którą zezwala) a przerwaniem leczenia (którego zakazuje). Ciągłych procesów, takich jak wlew dożylny, przerwać nie można. Respirator okresowo rozpręża płuca pacjenta. Oddychanie nie jest jednak procesem ciągłym. Dlatego jeżeli stopniowo zwiększać się będzie odstęp czasowy między kolejnymi oddechami, aż oddychanie niemal ustanie, nie można tego uznać za przerwanie leczenia. W Izraelu respiratory celowo konstruuje się w taki sposób, by to umożliwić. Ale bez wzglę du na to, czy odłączymy respirator, czy też zaczniemy stopniowo zmniejszać liczbę oddechów, ostateczny rezultat będzie oczywiście taki sam: pacjent umrze. Także postulat autonomii pacjenta ma niewielkie zastosowanie na oddziałach intensywnej terapii, ponieważ chory zazwyczaj jest nieprzytomny. W jego imieniu występują rodzina i przyjaciele. W niektórych państwach osobą prawnie odpowiedzialną za podejmowanie decyzji w imieniu chorego jest najbliższy krewny. Dla niektórych stanowi to źródło pocieszenia, w innych rodzi niepokój. W wypadku utraty przytomności autonomię ma zagwarantować często tak zwany testament życia, czyli uprzednio sporządzony przez pacjenta zestaw instrukcji. Weźmy na przykład decyzję o niepodtrzy- mywaniu życia. Niewielu z nas zgodziłoby się na przedłużaną i bolesną agonię. Mało kto chciałby spędzić ostatnie dni życia pod aparaturą. Jednak niedługie, trwające na przykład dobę podtrzymywanie życia po drobnych i całkowicie odwracalnych powikłaniach pooperacyjnych O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 135 może zagwarantować całkowity powrót do zdrowia. Poważne urazy, zwłaszcza jeśli nie nastąpiło uszkodzenie mózgu, można przez tydzień, dwa leczyć na oddziale intensywnej terapii, dzięki czemu chory po wyjściu ze szpitala będzie w stanie prowadzić względnie normalne życie. Również poważne infekcje można skutecznie opanować za pomocą antybiotyków. Do czasu aż antybiotyki zaczną działać, niezbędne jest jednak wsparcie aparatury. Oczywiście aparatura nie zawsze gwarantuje rezultat równie pomyślny. Chory może się znaleźć w stanie wegetatyw nym. Może też zaledwie lekko utykać. Pacjenci mają prawo się niepokoić. Być może w testamencie życia należałoby zawrzeć kryterium szansy na powodzenie oraz wyjaśnienia, jak dokładnie pacjent je rozumie. W obliczu niepewności w medycynie i rozmaitości chorób prawie niemożliwe staje się uchwycenie, jak chory pojmuje „odmowę podtrzymywania życia”. Długą listą zastrzeżeń można by wypełnić osobny dokument, a mimo to wciąż pozostaną zasadne wątpliwości co do decyzji, jaką w danym wypadku podjąłby pacjent. Jego decyzje mogą się zresztą różnić na każdym etapie choroby, kiedy szanse na przeżycie i odzyskanie zdrowia cały czas się ważą. Rezultaty leczenia widziane z perspektywy określonego wieku i do brego zdrowia również mogą wyglądać inaczej. Niektórzy pacjenci z początku obawiają się agresywnego podtrzymywania życia, ale odczuwają wdzięczność, gdy uda nam się ich uratować. Wielu z nas za młodu słyszało, jak kolega uroczyście deklaruje, że zamierza czerpać z życia pełnymi garściami, mając na myśli zapewne seks, narkotyki i rock and rolla, i ślubuje zakończyć je krótko po trzydziestce. Bo potem i tak jest już z górki. Starość i przewlekła choroba po prostu nie mieszczą się w granicach wyobraźni większości młodych ludzi. Pewien odsetek chorych po opuszczeniu intensywnej terapii cierpi na depresję, bezsenność, a niekiedy na zespół stresu pourazowego. Wielu kończy na bezrobociu. Ci chorzy bez ogródek stwierdzają, że lepiej by było, gdyby pozwolono im umrzeć. Wolę pacjenta trudno więc dokładnie przewidzieć, ale testament życia, w którym chory odmawia uporczywej terapii, daje lekarzowi przynajmniej ogólny zarys jego oczekiwań. Można się nimi w zasadzie kierować, gdy pacjent Kilka kwestii etycznych 136 znajduje się w stanie ciężkim i jego szanse na powrót do zdrowia są niewielkie. Rodzina Theresy śledziła każdy nasz ruch w obawie, że ukradkiem odłączymy respirator. Theresa umierała i bez wątpienia doskwierał jej ból. Już wcześniej próbowałem tłumaczyć, że powinniśmy zaniechać dalszego leczenia, a w zamian stworzyć jej komfortowe warunki śmierci. Rodzina nie chciała mieć z tym nic wspólnego. Czuwaliśmy zatem przy chorej dzień i noc, by spełnić wolę bliskich. Przez wiele godzin wyjaśniałem rodzinie charakter choroby; tłumaczyłem, że respirator to jedynie gra na zwłokę i że niewydolnego serca Theresy nie sposób wyleczyć. Wyłożyłem wszystkie karty na stół. W końcu nawet respirator nie będzie w stanie utrzymać serca przy życiu. Wkrótce umrą też inne narządy. Nie można zapobiec śmierci. Rodzina Theresy odpowiedziała tak, jak coraz częściej ostatnio odpowiadają rodziny chorych na oddziale: „Dziękujemy za informację. Rozważymy ją i damy panu znać, co zdecydowaliśmy”. Jeszcze raz podkreśliłem, że nie ma nadziei. W takiej sytuacji często pada pytanie: „Czy jest pan pewien na ioo procent?”. Pokonując chwilowe uczucie dyskomfortu, odpowiadam wówczas „prawie” lub „na 99,99 procent”. W medycynie niemal nie sposób osiągnąć niezachwianej pewności. To zazwyczaj rodzinie wystarcza. Słyszę: „Zdecydujemy się jednak na kontynuację leczenia”. Staram się, by moje wyjaśnienia nie dawały złudnej nadziei, a jednocześnie po cichu tęsknię za czasami, gdy medycyna miała charakter bardziej paternalistyczny. Jak dotąd odpowiednie regulacje prawne stworzyły tylko nieliczne państwa. W prawie japońskim przerwanie leczenia jest prawie niemożliwe, nawet gdy u pacjenta orzeczona zostanie śmierć mózgu. Również na Tajwanie, pod groźbą surowych kar dla lekarza, prawo jednoznacz nie go zakazuje. W kraju tym liczba łóżek na oddziałach intensywnej terapii należy do największych na świecie. Pacjenci i ich bliscy cierpią, a państwo musi sobie radzić z poważnym obciążeniem finansowym. Chorych często podłącza się do respiratorów na oddziałach ogólnych, gdzie wieloma pacjentami opiekuje się nieliczny zespół pielęgniarek bez formalnego przeszkolenia w zakresie intensywnej terapii. Pacjenci O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 137 nierzadko umierają przez zwykłe zaniedbanie. Większość państw prob lem uporczywej terapii na różne sposoby po prostu pomija. Czy rodzina chorego ma prawo domagać się dowolnie długiego podtrzymywania życia? Tydzień po podłączeniu do respiratora The- resa wciąż żyła. Zastosowano najintensywniejsze środki leczenia i to wystarczyło, by chwilowo oddalić widmo śmierci. Bliscy doskonale wiedzieli, które leki pozwalają podtrzymać ciśnienie krwi, nieustannie śledzili na monitorze każdą zmianę stanu chorej, sugerowali zastosowanie dodatkowych środków farmakologicznych. Wiedzieli, że w wypadku niewydolności nerek możliwa jest dializa, nie wahali się jej z wyprzedzeniem domagać. Młodszych lekarzy i pielęgniarki stopniowo ogarniały zniechęcenie i frustracja. Przez całą zmianę pracowali nad podtrzymaniem życia u umierającej kobiety, która nie miała najmniejszych szans na wyzdrowienie. Zdawali sobie sprawę, że to daremny trud. Zanim chorej podano środki usypiające, wyraźnie widzieli jej cierpienie. Teraz otaczała ich wrogość śledzącej każdy ich ruch rodziny. Rzadko zdarza nam się na oddziale podobna sytuacja. Zazwyczaj okazujemy rodzinie współczucie, uczciwe wyjaśniamy nasze zamiary i tłumaczymy motywy, które nas do nich skłoniły, i to zazwyczaj wystarcza, by ją uspokoić. Gdy zachodzi potrzeba, pytamy, czy chory rzeczywiście by pragnął, żeby w takich okolicznościach podtrzymywano jego życie. Moi koledzy na oddziałach intensywnej opieki na całym świecie coraz częściej muszą radzić sobie z rodzinami, które domagają się, żeby aparaturę wykorzystywać do przedłużenia życia, chociaż jej pierwotnym celem jest jego podtrzymanie jedynie do czasu znalezienia odpowiednich środków zaradczych. Rodzina Theresy oczekiwała, że każdego dnia poświęcę pół godziny na wspólną naradę. W tak poważnej sytuacji można pomyśleć, że nie jest to oczekiwanie nadmiernie wygórowane. Czasem jednak mam pod opieką blisko dwadzieścia łóżek. Gdybym przez trzydzieści minut rozmawiał z każdą rodziną, minęłoby dziesięć godzin, zanim pierwszego pacjenta. Nie mogę również zaniedbać Kilka kwestii etycznych mógłbym zbadać 138 innych obowiązków, takich jak nauczanie, podnoszenie kwalifikacji, praca naukowa czy sprawy administracyjne. W pewnym momencie naszła mnie refleksja na temat zasad nieszkodzenia, dobroczynności, autonomii i sprawiedliwości. Nie okazują się one szczególnie pomocne, gdy w grę wchodzą dylematy związane z przerwaniem leczenia, uporczywa terapia, umieranie, środki nadzwyczajne, rozmowy z rodziną, przejrzystość procedur, uczciwość i współczucie. Nikt jak dotąd nie pokusił się, i na razie nikt nie ma zamiaru tego czyn ić, o podjęcie decyzji, czy rodzinom należy przyznać prawo do żądania nieograniczonych środków publicznych dla umierających bliskich. Nie ustalono, jakie prawa przysługują lekarzom, od których oczekuje się uporczywej i daremnej terapii. Nie wiadomo również, na ile prawo głosu ma społeczeństwo, którego ograniczone zasoby coraz częściej zużywa się na leczenie umierających pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Nie sądzę, by te kwestie byli w stanie rozsądzić prawnicy, etycy, komi sje czy administracja szpitala. W mediach coraz częściej słychać historie o tym, jak przedstawiciele służby zdrowia na podstawie swej najlepszej wiedzy podjęli decyzję o zaniechaniu uporczywej terapii wbrew woli rodziny lub, przeciwnie, odmówili rezygnacji z leczenia, gdy rodzina właśnie tego się domagała. W obu wypadkach insynuuje się, że rodzina padła ofiarą służby zdrowia, której przyznano zbyt dużą władzę, a narzucono zbyt mało odpowiedzialności. Nad tymi problemami nieustannie debatują całe zastępy etyków, grupy religijne i prawnicy. Powstaje cały przemysł, który w rejony katastrof naturalnych wysyła psychologów, choć bardziej przydałyby się żywność i schronienie. Politycy i eksperci od spraw zdrowia publicznego niechętnie uczestniczą w tych dyskusjach, grozi im bowiem oskarżenie o nadmierną oszczędność. W większym niż dotychczas stopniu do szczerej i otwartej debaty zaprosić należy społeczeństwo. Potrafimy zapewnić coraz więcej drogich metod bezcelowego podtrzymywania życia. Dzisiaj zatem nikt już nie powinien się uchylać od odpowiedzi na pytanie o koszty. Konieczne jest wypracowanie szerokiego konsensusu wokół zagadnień indywidual nego wyboru i możliwości społeczeństwa. R o z d z ia ł 1 6 Gdy zawodzą mięśnie Trudno sobie chyba wyobrazić chorobę bardziej koszmarną niż tak zwany zespół zamknięcia. Pacjent zachowuje pełną świadomość, myśli normalnie, ale może poruszać jedynie oczami i powiekami. Jest całkowicie sparaliżowany, kompletnie traci czucie. Z otoczeniem porozumiewa się za pomocą oczu. Jedno mrugnięcie oznacza tak, dwa mrugnięcia - nie; w tych dwóch sygnałach musi się zamknąć całe bogactwo rozterek i emocji. Zanim spotkałem się z zespołem zamknięcia osobiście, często zastanawiałem się, w jaki sposób przekazać taką diagnozę pacjentowi. Zespół zamknięcia zazwyczaj jest nieodwracalny. U chorego trudno poszukiwać subtelnych oznak zrozumienia, które zazwyczaj towarzyszą mowie, zaciemniają je bowiem towarzyszące im rozpacz i przerażenie. Najpierw trzeba przedstawić diagnozę i rokowania na przyszłość. Następnie zadać pytanie: „Czy chce pan / pani dalej żyć?”, i liczyć mrugnięcia. Potem pozostają już tylko praktyczne problemy związane z odłączeniem respiratora i przerwaniem leczenia. Przede wszystkim należy ustalić, jakiej dawki środków usypiających potrzebuje chory. Wszystkie uczucia, wszystkie pytania muszą się zawrzeć w jednym lub dwóch mrugnięciach. Ponieważ choremu brak czucia poniżej szyi, umieranie nie powinno być bolesne. Pacjent może poczuć nieznaczny dyskomfort w chwili, gdy serce najpierw zacznie zwalniać pracę, a potem się zatrzyma. Trzeba się dowiedzieć, jakie są życzenia pacjenta co do tych ostatnich chwil. Pewnego dnia zetknąłem się w końcu z zespołem zamknięcia bezpośrednio. Na oddział trafił mężczyzna z objawami zatrucia jadem kiełbasianym. Początkowo przyczyna dolegliwości chorego nie była oczywista. W chwili przyjęcia na oddział intensywnej terapii jego od dech był wprawdzie płytki, ale pacjent wciąż mógł się poruszać. Nagle doznał całkowitego paraliżu. Podobny obraz kliniczny może wynikać również z innych przyczyn, żadna jednak nie dawała zadowalającego Gdy zawodzą mięśnie 140 wyjaśnienia. Kiedy źrenice pacjenta rozszerzyły się, a potem znieru chomiały, sądziliśmy, że nastąpił rozległy udar mózgu. Tomografia komputerowa nie wykazała jednak żadnych nieprawidłowości. Mimo że w zupełnie dosłownym sensie nie był w stanie kiwnąć palcem, chory wydawał się świadomy. Zdecydowaliśmy się poddać go badaniu EEG . Elektroencefalograf bada aktywność elektryczną mózgu, podczas gdy tomografia pokazuje tylko jego budowę. Na wykresie zobaczyliśmy w pełni świadomą osobę uwięzioną w martwym na pozór ciele. Potrzebna była nowa diagnoza. Jak to się często zdarza, diagnoza botulizmu nie była wynikiem rozumowania dedukcyjnego, wypłynęła raczej wraz ze strumieniem świadomości. Zajrzeliśmy do książek, wypytaliśmy innych fachowców i doszliśmy do wniosku, że warto przeprowadzić testy. Wkrótce okazało się, że nie istnieje test, który stwierdza obecność bakterii wywołującej chorobę. Zanim w organizmie nastąpią szkody, winowajczyni znika, pozostawiając po sobie ślad w postaci toksyny. Aby wykryć jad kiełbasiany, należy surowicę pacjenta wstrzyknąć do jamy brzusznej myszy. Jeżeli mysz umrze podobnie, jak umiera zatruty człowiek, diagnoza jest przypuszczalnie prawidłowa. Tak było w tym przypadku. Zapasy antidotum w jedynej placówce australijskiej były już przeterminowane. Z kolei amerykańskiemu National Disease Center w Atlancie niespieszno było się podzielić skąpymi rezerwami. Okazało się zresztą, że antytoksyna jest nieszczególnie skuteczna. Stosowano ją, zanim specjalizacja intensywnej terapii rozwinęła się na tyle, by utrzymać chorych przy życiu przez kilka tygodni lub miesięcy, aż trucizna przestanie działać . Nazwa „botulizm” pochodzi od łacińskiego słowa botulus, oznaczającego kiełbasę. Po raz pierwszy opisano botulizm w Niemczech właśnie jako chorobę spowodowaną spożyciem zepsutej kiełbasy. Niezwykle silna trucizna, którą wytwarzają bakterie, paraliżuje przesyłanie sygnałów nerwowych w całym ciele. W poważnych przypadkach porażeniu ulegają gałki oczne. Niekiedy paraliż obejmuje nawet źrenice, od badania których może zależeć diagnoza śmierci mózgowej. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 141 Botulizm, bardziej niż jakakolwiek inna choroba, przypomina śmierć. Jednak w na pozór martwym ciele chorego żyje świadomy, sprawny mózg. Pozostałe narządy również działają normalnie. Oznacza to, że wystarczy sztucznie dostarczyć do płuc tlen, a pacjent pozostanie przy życiu do czasu, aż trucizna przestanie działać. Zewsząd przybywali ciekawi naszej królewny Śnieżki goście. Pozo stawało odnaleźć jabłko, którym się zatruła. O sytuacji powiadomiono odpowiednie instytucje zdrowia publicznego. Po przewertowaniu podręczników w celu znalezienia procedur na wypadek choroby, jakiej nie widzieli od dziesięcioleci, ich przedstawiciele odwiedzili dom pacjenta. Pacjent mieszkał w przyczepie na kempingu, co często świadczy o ubóstwie. Pożyczywszy klucze od jego sąsiada, inspektorzy gruntownie przeszukali mieszkanie chorego. Ku powszechnemu zdumieniu w przyczepie nie znaleziono ani śladu żywności. Inspektorzy postano wili zwrócić klucze sąsiadowi - i tu spotkała ich niespodzianka. Kiedy wyjaśnili powód wizyty, okazało się, że pod nieobecność przyjaciela sąsiad opróżnił jego lodówkę. Byli z sobą blisko i od dawna dzielili się wszystkim. W obawie, że sąsiada spotka ten sam los, jego również niezwłocznie skierowano na obserwację do szpitala. Tymczasem stan chorego uległ poprawie i wkrótce został zwolniony do domu. Źródła trucizny nigdy nie odnaleziono. Obaj przyjaciele są cali i zdrowi, a teraz pewnie ze śmiechem wspominają chwile grozy. Krótko po tym wydarzeniu na oddział trafiło dwoje innych pacjentów. U nich również stwierdzono prawidłową aktywność mózgu przy jednoczesnym paraliżu. Oboje byli młodzi. Chłopak miał dwadzieścia cztery lata, dziewczyna osiem lat mniej. U Marka wykryto zespół Guillaina-Barrego. Choroba ta dotyka głównie nerwów ruchowych; zazwyczaj powoduje ostre porażenie wstępujące, które zaczyna się od stóp i stopniowo ogarnia coraz wyższe partie ciała. Niekiedy obejmuje również mięśnie twarzy. Tak było w przypadku Marka. Mógł tylko nieznacznie unosić ramiona i palce oraz poruszać ustami. Przepona była sparaliżowana, powietrze do płuc trzeba było dostarczać za pomocą respiratora. Po przeciwległej stronie oddziału leżała Emily. Cierpiała na Gdy zawodzą mięśnie 142 myasthenia gravis. Miastenia atakuje miejsce, w którym nerw styka się z mięśniem. Impuls elektryczny nie jest w stanie pokonać niewielkiej szczeliny i mózg traci kontrolę nad ruchami mięśni. Chcąc ustalić przyczynę tego rodzaju schorzeń, należy przeanali zować każdy odcinek drogi wiodącej od mózgu do mięśnia, biorąc- pod uwagę wszystkie pośredniczące między nimi połączenia nerwowe. Mózg odbiera i wysyła sygnały za pośrednictwem rdzenia kręgowego, od którego odchodzą nerwy odbierające i wysyłające sygnały. Nerwy, które odbierają bodźce, składają się na tak zwaną drogę dośrodkową (aferentną). Tą drogą przekazywane są do mózgu informacje ze świata zewnętrznego, w tym temperatura otoczenia, ruch, położenie w przestrzeni, ból, dotyk, dźwięk, smaki, obrazy i zapachy. Dzięki temu mózg na bieżąco uzyskuje wied zę o wszystkim, co się dzieje wokół człowieka. Najpierw następuje oczywiście proces sortowania napływających informacji. Nieistotne sygnały tła, takie jak kolor tapety czy otaczającej scenerii, są ignorowane, chyba że człowiek zdecyduje, że właśnie na nich chce skupić uwagę. Uwydatniane są natomiast bodźce ważne, takie jak sygnały ostrzegające o niebezpieczeństwie czy informujące o obecności potencjalnego partnera seksualnego. Z kolei droga odśrodkowa (eferentna) odpowiada za przewodze nie sygnałów do mięśni, tym samym kontrolując ich pracę. Niektóre schorzenia atakują pewną część drogi dośrodkowej lub odśrodkowej, od początków nerwu w mózgu do precyzyjnych i wyspecjalizowanych zakończeń w mięśniach, istnieją także choroby samych mięśni. Przykładowo: uszkodzenie rdzenia kręgowego w wyniku urazu powoduje tetraplegię (porażenie i brak czucia we wszystkich czterech kończynach) lub paraplegię (porażenie kończyn dolnych). Zarówno Mark, jak i Emily zachowali świadomość, ale byli niemal całkowicie sparaliżowani. W przypadku Marka możliwy był powrót do zdrowia, wymagało to jednak tygodni, a może wręcz miesięcy terapii. Także Emily wymagała długotrwałego leczenia farmakologicznego, prze- widywaliśmy jednak, że w końcu będzie mogła normalnie funkcjonować. Personel musiał zwrócić szczególną uwagę na to, że oboje pozostają świadomi i czujni, mimo że wyglądem przypominają innych O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 143 nieprzytomnych pacjentów, którzy utracili świadomość w wyniku ch oroby lub znajdowali się pod wpływem środków usypiających. Lekarze mają skłonność do omawiania stanu pacjentów w ich obecności, często odwołując się do specjalistycznej terminologii, co może u nich wzbudzić niepokój i lęk. Ponieważ mięśnie gałek ocznych były osłabione, zdawało się, że Mark i Emily są senni lub śpią. Porozumiewanie się z chorym, który nie jest w stanie mówić, a przy tym ledwo się porusza, pochłania mnóstwo czasu i rodzi nie lada frustrację. Z trudem prowadząc ołówek po papierze, Mark wypisywał słowa na kartce i niczym w grze w kalambury, nieznaczne unosił kciuk, gdy udawało nam się odgadnąć właściwe hasło. Obchód oddziału był jedyną chwilą, kiedy mógł zadać wszystkie trapiące go pytania, wyrazić niepokój. Nie był w stanie sp ać; panicznie się bał, że respirator się zatrzyma albo ulegnie awarii. Na domiar złego doskwierał mu dotkliwy ból. Chciał wiedzieć, czy wyzdrowieje i odzyska pełną sprawność. Często mamy na oddziale nawet dwadzieścioro chorych. Nie mogliśmy odmówić Markowi trzydziestu minut uwagi, ale trzeba było też zbadać wszystkich pozostałych pacjentów, zakończyć obchód, wykonać podjęte podczas niego decyzje, porozmawiać z rodzinami i przyjaciółmi, zająć się nowo przybyłymi chorymi, wypisać do domu innych. Zegnaliśmy się z Markiem nieśmiało. „Wszystko zmierza w dobrym kierunku”, mówiliśmy, chociaż jego stan w rzeczywistości wcale się nie poprawiał. Po jednym z obchodów rozmawiałem z opiekującymi się nim pielęgniarkami. Przypomniałem im, jak ważna jest komunikacja z pacjentem. Zdawały sobie z tego oczywiście sprawę. Z grzeczności jednak wysłuchały mnie do końca. W pokoju Marka ustawiliśmy telewizor. Rodzinę i przyjaciół zachęcaliśmy do częstych odwiedzin. Mark jest osłabiony, tłumaczyłem, ale nie oznacza to znudzenia ani senności; mogą i powinni z nim rozmawiać. Jednostronna komunikacja to jednak rodzaj sztuki. Z początku trudno nie popaść w protekcjonalny ton. Niemal instynktownie unika się trudnych tematów, w tym rozmów o przyszłości chorego, mimo że to właśnie wokół nich krążą przede wszystkim nasze myśli. Starałem się być z Markiem szczery: „Jest pewna poprawa, ale twoja choroba powoduje czasami niemal całkowity paraliż. To może trwać rok, może Gdy zawodzą mięśnie 144 więcej... Ale większość chorych w końcu wraca do zdrowia”. Nie była to cała prawda. Wiadomo, że u pewnego odsetka pacjentów z zespołem Guillaina Barrego nieprawidłowości takie jak osłabienie niektórych mięśni okazują się nieodwracalne. Wiadomo również, że długotrwałe podłączenie do respiratora może prowadzić do poważnych powikłań, na przykład do zapalenia płuc; to z kolei powoduje kolejne komplikacje, a czasem śmierć. Czy Mark rzeczywiście chciałby to wszystko wiedzieć? Nie mam pewności. Prawdopodobnie zależy to od konkretnej osoby. Jak jednak zdecydować, gdy brak jakiejkolwiek informacji zwrotnej, gdy mięśnie chorego nie są nawet na tyle sprawne, by umożliwić grymas twarzy lub zaciśnięcie pięści? Próbowałem rozważyć, czego ja sam pragnąłbym w podobnej sytuacji. Nieraz w praktyce lekarskiej wikłamy się w podobne sądy wartościujące, ale dzięki temu przynajmniej staramy się uwzględnić potrzeby i uczucia pacjenta. Mark był w stanie formować różne kształty za pomocą ust; zaopatrzyliśmy go więc w specjalne urządzenie, które wyglądem przypomina maszynkę do golenia. Po umieszczeniu sprzętu przy szyi chorego emitowany przezeń sygnał przechodzi przez twarz. Kiedy usta się poru szają, słychać słowa. Dźwięk jest wprawdzie monotonny i pozbawiony melodii, co nieodparcie przywodzi na myśl pozaziemskiego mutanta z serialu Doctor Who, ale już sama możliwość komunikacji przynosi ulgę. Widok Marka, wydającego z siebie te dziwne dźwięki w otoczeniu aparatury, sprawił, że ta i tak już nierealna sytuacja stała się jeszcze bardziej nierzeczywista. Pod względem rozmieszczenia i nasilenia niedowładu mięśni Emily stanowiła zwierciadlane odbicie Marka. Leżała w łóżku naprzeciwko i toczyła z nim nieustanne boje o jedyny telewizor. Rodzice Mark.i w końcu przywieźli synowi własny odbiornik. Emily przeszła tracheotomię, nie była w stanie poruszać palcami i brakowało jej sił, żeby choć trochę poruszać ustami. Porozumiewała się tylko za pomocą oczu. Czułem się nieswojo. Mamrotałem różne komunały. Nie umiałem zrozumieć sensu jej błagalnego spojrzenia. Napełniało mnie to niepo kojem, starałem się więc skupić i przynajmniej precyzyjnie wyjaśnić, na czym, jak mi się zdawało, stoimy. W jej oczach odmalował się zawód, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 145 ale i wdzięczność. Mowa oczu, szczerość, zaufanie, otucha - wiele jeszcze musiałem się nauczyć. Nikt mnie wcześniej nie wtajemniczył w tę sztukę. To jednak żadna wymówka; chodziło w końcu o podstawowe ludzkie odruchy. Zastanawiałem się, kto mógłby nas tego wszystkiego nauczyć. Powiedziałem Emily, że porozmawiam z rodzicami w jej obecności. Chcę, by była obecna, gdy poproszę ich, by wyobrazili sobie, że są w jej położeniu, i powiedzieli, czego według nich życzyłaby sobie córka. W końcu z uczuciem ulgi oddaliłem się od tych oczu. Podszedłem do łóżka kolejnego pacjenta. Był nieprzytomny. Z nim na szczęście w ogóle nie musiałem się porozumiewać. R o z d z iał 17 Patos Praca na oddziałach intensywnej terapii, w otoczeniu poważnie chorych i umierających, często stanowi duże obciążenie psychiczne. Dła pacjenta i jego rodziny pobyt w szpitalu to doświadczenie tragiczne i z niczym nieporównywalne. Dla personelu to zaledwie kolejny dyżur w niekończącym się kieracie zajęć. Z punktu widzenia lekarza poziom opieki mierzy się drobiazgowością obserwacji i doborem odpowiedniego leczenia. Przesadna empatia i uczuciowa identyfikacja z osobistym dramatem pacjenta i jego rodziny nie są konieczne. Lekarzowi groziłoby zresztą szybkie wypalenie emocjonalne i zawodowe, gdyby z każdym podopiecznym zaczął się nazbyt silnie utożsamiać. Często zastanawiam sie, jak stresująca musi być praca w zakładzie pogrzebowym. Tam od pracowników oczekuje się przecież, że przez cały dzień utrzymają postawę uroczystą i pełną współczucia. Na pewno w przerwach ulegają czasem pokusie czarnego humoru, a po pracy dzielą się z przyjaciółmi niejedną anegdotą. Podobnie jak na oddziale intensywnej terapii, poważny charakter uroczystości pogrzebu przez kontrast nasila komizm i wyostrza zmysł humoru. Parę lat temu pod moją opieką znalazł się pacjent po udarze, z rozległymi uszkodzeniami mózgu. Praktycznie nie miał szans na powrót do zdrowia. Nie odzyskał przytomności; był podłączony do respiratora. Jednocześnie cierpiał na niewydolność nerek i wymagał stałych dializ. Chorzy z niewydolnością nerek, nawet gdy regularnie poddawani są dializie, wyróżniają się szczególnym wyglądem. Charakterystyczna jest dla nich ziemista cera o niezdrowym żółtawym odcieniu. Maszyny rzadko potrafią odtworzyć piękno i złożoność narządów ludzkiego ciała i równie sprawnie służyć organizmowi. Dzień po przyjęciu pacjenta na oddział poproszono mnie, bym porozmawiał z grupą ośmiorga jego przyjaciół. Twarze wszystkich gości miały ten sam ziemisty odcień. Grupa wypchnęła do przodu swojego Patos 148 Y przedstawiciela. Okazało się, że Alan zorganizował dla pacjentów od działu dializ doroczną wycieczkę do letniego kurortu w Hiszpanii. Najwyraźniej zadbał o wszystko: hotel, urządzenia do dializy nerek, dopasowane oczywiście do zmiany w nawykach żywieniowych, bilety lotnicze, transport miejscowy, a nawet dofinansowanie od instytucji dobroczynnych i prywatnych przedsiębiorstw. Alan wykazał się błyskotliwym zmysłem organizacji. Niestety, jedyne notatki z przygotowań znalazły się w jego głowie. Na papierze niemal nie pozostał po nich ślad. Tymczasem mózg Alana utracił zdolność komunikacji, a być może i świadomość zgromadzonych wcześniej informacji. Reprezentant pacjentów powiedział, że zdaje sobie z tego sprawę. Zastanawiał się jednak, czy nie można by sprawdzić szczegółów wycieczki za pomocą elektroencefalografu. Oto typowy przykład wygórowanych oczekiwań, jakie społeczeństwo ma wobec współczesnej medycyny. Imponująca aparatura, codzienne doniesienia o rozwikłaniu tajemnic ludzkiego genomu i najnowszych lekach - wszystko nas ku temu skłania. Można zatem odnieść wrażenie, że elektroencefalograf rzeczywiście jest w stanie ujawnić szczegóły działania mózgu. Do skóry głowy przykleja się dwadzieścia cztery elektrody. Czynność elektryczna mózgu zapisywana jest następnie na zwojach papieru w postaci ciągnących się przez wiele metrów zawijasów i linii. Rzecz w tym, że zawijasy te niewiele mogą nam powiedzieć. Niekiedy pomagają w diagnozie padaczki; w przeszłości próbowano za ich pomocą, zazwyczaj bez skutku, określać przyczynę utraty świadomości. Przyjaciele Alana wstrzymali oddech. Spojrzeli na mnie wyczekująco. Byłem ich ostatnią deską ratunku. Niestety, musiałem wyjaśnić, że badanie EEG ma swoje ograniczenia i że nie sposób za jego pośrednictwem uzyskać informacji, o które proszą. Któż lepiej rozumie ograniczenia medycyny i sprzętu, jeśli nie oni? Widzieli przecież różnicę między ciągłymi dializami a radykalną zmianą, jaka zaszła w życiu ich przyjaciół, którzy doczekali się przeszczepu nerek. Któregoś dnia zdarzyło się z kolei, że pod automatem z napojami utknął pewien człowiek. Automat przewrócił się na niego podczas instalacji za pomocą wózka widłowego. Opowieść, przekazywana z ust do ust, jeszcze długo budziła rozbawienie na oddziale. Wizja wystającej O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 149 spod automatu głowy i rozpłaszczonych po bokach rąk i nóg nieodmiennie powodowała śmiech; bawiły również płaczliwe wołania mężczyzny 0 pomoc. Gdy wyjaśniał, jak doszło do wypadku, humor sytuacyjny był nieodparty. Niewykluczone jednak, że zmęczeni pracą po długiej zmianie, po prostu nieco wyolbrzymiliśmy komiczny aspekt wydarzenia. Ofiara nie poniosła w końcu poważnego uszczerbku na zdrowiu. Niekiedy zdarza się jednak, że personel nieświadomie upokarza pacjenta. Pewnego razu na korytarzu szpitala zauważyłem jedną z pacjentek. Wyglądała na bardzo poruszoną. Wykręcając dłonie, płakała cicho ze wzrokiem wbitym w kolana. Spytałem, czy coś się stało. Nie podnosząc oczu, pokręciła głową. Doszedłem zatem do wniosku, że jej płacz spowodowały po prostu emocje towarzyszące zwykle rekonwalescencji. W okresie powrotu do zdrowia po ciężkiej chorobie pacjenci często są zdezorientowani, nierzadko towarzyszy im huśtawka nastrojów. Postanowiłem jednak zwrócić się do pielęgniarki, która opiekowała się chorą, i spytać, czy wie w czym problem. Wiedziała. Nawet miała zamiar porozmawiać o tym z pielęgniarzem, który czuwał przy chorej na wcześniejszej zmianie. Tego dnia pacjentka po raz pierwszy wstała z łóżka. Pielęgniarz zaprowadził ją do kabiny prysznicowej. Tam nagą posadził na krześle i oblał silnym strumieniem wody niczym słonia w zoo. Cóż za bezpieczna i pomysłowa metoda kąpieli, nieprawdaż? Pielęgniarz nie miał jednak oczywiście złych zamiarów. Kiedy zwrócono mu uwagę, krytykę przyjął z pokorą. Zdecydował się osobiście przeprosić pacjentkę 1 obiecał, że od tej pory w kąpieli pomagać jej będą kobiety. Kąpiel nie będzie też wymagała opuszczania łóżka; wystarczy wanienka i kilka ręczników. Pacjentka była wdzięczna, przepraszała za kłopot. Wszyscy świadkowie zajścia mieli natomiast okazję nauczyć się, że coś, co zdaje im się jedynie ułatwieniem i praktyczną innowacją, potrafi niekiedy chorego upokorzyć i odrzeć z resztek godności. Krewnym pacjentów tłumaczę zawsze, że nawet jeśli na oddziale intensywnej terapii słychać niekiedy śmiech i żarty, nie oznacza to, że personel nie ma dla chorych szacunku. Nie oznacza to również, że niedostatecznie skupia się na pracy. Z mojego doświadczenia wynika, że Patos 150 większość pracowników ma w głowie coś na kształt niezwykle czułego radaru. Dzięki temu są w stanie odpowiednio wcześnie wykryć poważny problem i natychmiast podjąć odpowiednie kroki. Nawet podczas skomplikowanych procedur potrafią wspominać niedawny urlop i roztrząsać wydarzenia minionego wieczoru. Bliscy chorych, zwłaszcza gdy spędzili już przy łóżku pacjenta kilka dni lub tygodni, często intuicyjnie zaczynają to rozumieć. Szybko zaprzyjaźniają się z personelem. Wiedzą, którzy pacjenci są na oddziale nowi i jak się powodzi starym. Z powodu natężenia dramatycznych sytuacji na oddziałach intensywnej opieki cierpią nie tylko chorzy. Co jakiś czas położenie któregoś z pacjentów poruszy jakąś strunę w sercu nawet najbardziej zahartowanego lekarza. U każdego ten czuły punkt leży gdzie indziej. Niekiedy wystarczy, że człowiek sytuację chorego odniesie do swojego życia. Na przykład gdy umiera dziecko w tym samym wieku co jego własne. Wydawało się, że w przypadku pacjenta z łóżka nr 6 takie zagrożenie nie istnieje. Smutek spadł na mnie znienacka. Pięćdziesięciolatek cierpiał na niewydolność nerek. Podczas operacji, która miała przygotować jego żyłę do regularnych dializ, nastąpiło zatrzymanie akcji serca. Pacjenta niezwłocznie przewieziono na OIOM . W przyszłości żyła miała pomieścić w sobie igłę dializacyjną. Na niewydolności nerek, podobnie jak u wielu innych pacjentów, problemy chorego się jednak nie kończyły. Cierpiał jeszcze na cukrzycę, miał nadciśnienie i dokuczało mu serce. Przed operacją znalazł się w grupie wysokiego ryzyka, stwierdzono, że narkoza może się dla niego okazać niebezpieczna. Pod koniec operacji nagle zaczęło zwalniać tętno pacjenta. Potem przestało bić serce. W dzisiejszych czasach wszystkie dane monitoringu zapisują się automatycznie. Na jednym arkuszu papieru wydrukowano zapis przebiegu operacji. Zauważyłem na nim, że przez dziesięć minut ciśnienie spadło niemal do zera i ustał przepływ krwi. Do czasu przywrócenia akcji serca za pomocą leków i masażu operację wstrzymano. Po raz pierwszy zetknąłem się z tym pacjentem podczas obchodu. Do normalnej*pra- cy zdążyły już wówczas powrócić wszystkie narządy. Wszystkie poza mózgiem. Chorego nie udało się wybudzić z narkozy. Było jeszcze zbyt wcześnie, by stwierdzić, czy w końcu wróci do zdrowia. Wciąż □ z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 151 pozostawał nieprzytomny, to zaś nie rokowało najlepiej. Wiedziałem, że jeśli jego stan w ciągu najbliższych siedemdziesięciu dwóch godzin nie ulegnie choćby minimalnej poprawie, nastąpią poważne i nieodwracalne uszkodzenia mózgu. Przy łóżku nieprzytomnego pacjenta stała jego żona. Ramionami otoczyła syna, jedenastoletniego chłopca. Była z nimi jeszcze siedmioletnia córka. Zonę wezwano na oddział w trybie pilnym. Wyjaśniono, że podczas operacji wystąpiły komplikacje. Niczego przed nią nie ukrywano, niczego nie upiększano. Mimo to zdawało się, że nasze wyjaśnienia w ogóle nie trafiają ani do niej, ani do dzieci. Musiałem sprawę postawić jasno. Nie mogłem wzbudzać złudnej nadziei, to byłoby okrutne. Wydarzenia, które zaszły podczas operacji, starałem się przełożyć na zrozumiałe kategorie. Wyjaśniłem, że nie dysponujemy testami, za pomocą których można określić zasięg uszkodzeń w mózgu i stwierdzić, czy mąż kiedykolwiek odzyska świadomość. Możemy jedynie czekać, aż chory otworzy oczy, rozpozna nas i zacznie reagować na bodźce. Jeśli tak się nie stanie, prawdopodobnie nie odzyska świadomości już nigdy i wkrótce umrze. Kobieta nie chciała znać szczegółów operacji, zachowałem je więc dla siebie. Kiedy mówiłem, nie patrzyła na męża; miarowo poklepywała syna po głowie. Nagle chłopiec wyswobodził się z jej objęć i wyminąwszy mnie, przebiegł na drugą stronę łóżka. Pochylił się nad ojcem. Zwracając się do niego: „Tato, tato”, delikatnie nim potrząsnął. „Tato, tato, otwórz oczy - powiedział. — Pan doktor mówi, że inaczej nie wydobrzejesz”. Jego ton był coraz bardziej naglący, głos jednak brzmiał cicho i stanowczo. „Tato, tato, podaj mi rękę”. Matka spojrzała z troską na błagającego o cud syna. „Chodź tu do mamy. Daj spokój, wracaj natychmiast”, poleciła. Po policzku chłopca spłynęło kilka łez, kapało mu z nosa. „Tato, tatusiu — nalegał cicho i spokojnie — musisz otworzyć oczy i podać mi rękę”. Również moje oczy zaszkliły się łzami. Otoczyłem chłopca ramieniem. Matka wyglądała na zrozpaczoną. Obawiała się, że syn przekracza zasady etykiety. Płakał, a ja musiałem go pocieszać. Zdawało się, iż kobieta niewiele już oczekuje od życia. Syn podejrzewał chyba, że przekracza jakąś niezauważalną granicę dobrego Patos 152 wychowania, której sam nie zna, ale którą dostrzega matka. Pragnienie, by wbrew wyrokowi śmierci ojciec się obudził, było jednak silniejsze niż wymogi posłuszeństwa. Usprawiedliwiłem się spotkaniem i opuściłem pokój. Dokończenie obchodu zleciłem reszcie personelu. Z ulgą zaszyłem się w gabinecie i rozpłakałem. Trzy dni później przerwano leczenie i ojciec chłopca zmarł. R o z d z iał 18 Eufemizmy Podczas codziennego obchodu zawsze najpierw badałem Adriana. Leżał na oddziale już od ponad dwóch miesięcy i jego przypadek stanowił spektakularny przykład porażki służby zdrowia. Choroba zaczęła się od osłabienia i epizodu zapaści. Po przyjęciu do szpitala stwierdzono ogólne wyniszczenie i osłabienie organizmu, które pacjent opisywał zresztą rozwlekle na brudnych i pogniecionych kartkach papieru zabranych z domu. Jego zapiski były nieraz bardzo dziwaczne, więc personel z miejsca uznał autora za lekkiego pomyleńca. Osądowi temu sprzyjało również to, że Adrian był zaniedbanym kawalerem w średnim wieku i nie miał stałej pracy. Podobne etykietki pozwalają nam zaszufladkować chorych, uzyskać dystans i nie przejmować się aż tak bardzo naszą niemocą w obliczu bezradności pacjenta. Ponieważ do Adriana przylgnęła etykietka „dziwaka i neurotyka”, instynktownie odrzuciliśmy podejrzenie jakiejkolwiek rzeczywistej choroby. Dzięki temu jego dolegliwości można było złożyć na karb psychicznego niezrównoważenia, przerzucając w ten sposób brzemię odpowiedzialności za chorobę na jego barki. Pacjent miał dość osobliwe nawyki żywieniowe. Był skrajnie wyniszczony. Zbadaliśmy go zatem pod kątem niedoboru witamin. By uniknąć bezczynności, tygodniami poddawaliśmy go przymusowemu karmieniu. Jego stan jednak z dnia na dzień się pogarszał. W końcu Adrian wylądował w szufladce z etykietką „rak niewiadomego pochodzenia”. Skrajne wyniszczenie organizmu i śmierć spowodowane mogą być niekiedy rozwojem utajonego nowotworu. Słowa takie jak „utajony” oznaczają tutaj zazwyczaj tylko tyle, że żaden lekarz nie ma pojęcia, co dokładnie dolega choremu. Jeżeli jesteś pacjentem, strzeż się: niewykluczone, że w takim wypadku wina spadnie na ciebie. Lekarze niechętnie przyznają się do niewiedzy. W przypadku Adriana nasza niewiedza była jednak karygodna. EuFemizmy Na próżno prześwietliliśmy od stóp do głów ciało pacjenta w poszukiwaniu utajonego ogniska nowotworowego. Na próżno poddaliśmy chorego wszystkim możliwym badaniom, które dawały nadzieję na postawienie zgodnej z obrazem klinicznym diagnozy. Mimo przymusowego karmienia i suplementów witaminowych Adrian wciąż tracił siły, a przyczyny nadal nie udało się ustalić. Przeprowadzając wiele kosztownych badań, wykluczyliśmy wszystkie najrzadsze choroby. Wyniki testów i biopsji posłaliśmy do najwybitniejszych w mieście szpitali neurologicznych. Bez skutku. Rurka, łącząca płuca Adriana z respiratorem, uniemożliwiała mu mowę. Jego ciało było niemal całkowicie sparaliżowane, umysł i oczy pozostawały jednak czujne. Chory oczami przywoływał nas do siebie. Nie mógł swojego wezwania dobitnie wyrazić słowem ani gestem, udawaliśmy więc, że go nie dostrzegamy. W rzeczywistości nie sposób było jednak nie zauważyć jego błagalnego spojrzenia. Adrian chciał wiedzieć, co się z nim dzieje i jakie ma szanse na powrót do zdrowia. Wygodnie wycofaliśmy się na upatrzone pozycje. Ograniczyliśmy się do tradycyjnej roli lekarza intensywnej terapii - podtrzymywania życia pacjenta. Wyjaśnienie, dlaczego wciąż brak diagnozy, pozostawiliśmy innym specjalistom. Jednocześnie było dla nas jasne, że oni również wcale nie mają zamiaru wziąć na siebie odpowiedzialności. Ktoś musiał w końcu wyjawić Adrianowi prawdę. Mimo kompleksowych badań nie udało się ustalić przyczyn jego dolegliwości, w związku z czym nie jesteśmy w stanie zaoferować żadnej terapii. Możemy co najwyżej utrzymywać go przy życiu, przeprowadzać kolejne badania. Mijał dzień za dniem, a oczy Adriana zdradzały coraz większy niepokój. Często malował się w nich niemy wyrzut. Należało wreszcie stawić czoło jego cierpieniu. Wciąż jednak kryliśmy się za kwestiami natury „medycznej” i fałszywą nadzieją. Stał się dla nas kiepsko rokującym na przyszłość „ciekawym przypadkiem”. W lekarskim żargonie ciekawy przypadek to zazwyczaj skrót wyznania: „Nie mam zielonego pojęcia”. W kształceniu lekarzy za modelową przyjmuje się relację między lekarzem a pojedynczym pacjentem. Wciąż jeszcze kładzie się nacisk na O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 155 sukces, porażkę zas' pomija się milczeniem. Lekarz musi przede wszystkim umieć postawić diagnozę. Dopiero gdy nazwisko pacjenta trafi do właściwej rubryki, można podjąć odpowiednie kroki zaradcze. Diagnostyka stanowi tym samym fundament medycyny. Leczenie uważa się zwykle za mniej istotne; często po prostu brakuje skutecznych metod terapii. Gdy byłem na studiach, o towarzyszących chorobie zjawiskach, takich jak ból i rozpacz, nie wspominano w ogóle. Gdy pacjent nie mieści się w żadnej gotowej kategorii diagnostycznej lub gdy leczenie zawodzi, nie jest to przyjemny widok. Pierwsze przypadki AIDS HIV / prawdopodobnie nigdy nie doczekały się diagnozy; chorzy nie odpowiadali po prostu żadnym znanym kategoriom. W takich wypadkach istnieje kilka opcji. Lekarz może zdecydować się na szczerość i otwarcie przyznać, że mimo usilnych starań wciąż nie udało się ustalić przyczyn dolegliwości. Powinien też podkreślić, że brak diagnozy nie unieważnia symptomów chorego. Jednocześnie przesuwają się one jednak z kategorii stanowiących kryterium diagnostyczne „objawów” w mglistą sferę „zgłaszanych dolegliwości”. Oznacza to, że nie potrafimy złożyć dostępnych kawałków układanki w całość. W takich wypadkach tradycyjnie stosuje się właśnie zaimek „my”. „Ja” rezerwuje się dla sytuacji, gdy lekarzowi uda się postawić właściwą diagnozę, zwłaszcza gdy zdiagnozowaną chorobę można leczyć. Próbując zdystansować się od trudnego przypadku, gorsi lekarze rozpoczynają niekiedy okrutną językową ekwilibrystykę. Niekiedy w subtelny sposób obwiniają samego chorego; problem lekarza staje się wówczas problemem pacjenta. Pacjent słyszy: „Mam dobrą wiadomość. Wyniki badań są w normie”. Oddycha z ulgą. Lekarz insynuuje, że problemu nie ma. Czasem daje do zrozumienia, że dolegliwości są urojone. W każdym razie jest jasne, że chory ma dać spokój i nie zawracać więcej głowy. Nawet wyraźne objawy, na jakie skarżyli się pierwsi pacjenci z HIV , takie jak wysypka, utrata wagi czy gorączka — jeśli nie pasują do żadnej znanej kategorii diagnostycznej — można przypisać hipochondrii. Problemem okazuje się sam pacjent. Gdy na nich naciskać, lekarze dają nierzadko wyraz rozdrażnieniu, wpadają w protekcjonalny lub nawet gniewny ton. Proste komunikaty Eufemizmy 156 pacjenta, takie jak: „Ale nie rozumiem - co mi jest?”, budzą w nich poczucie zagrożenia. Często właśnie w tym momencie pada sakramentalne słowo. Stres. Lekarz może zapytać chorego: „Czy przeżywa pan ostatnio dużo stresu?” albo: „Jak wygląda pańskie pożycie małżeńskie?”. Podobne pytania zdradzają zazwyczaj całkowitą bezradność. Często jest to wstęp do przerzucenia piłeczki na stronę pacjenta. To jego, zamiast specjalisty, obarcza się wówczas odpowiedzialnością za chorobę. Jeżeli przypadłość ma charakter widowiskowy, chory awansuje do roli „ciekawego przypadku”. Jeśli zaś, przeciwnie, składają się na nią niedostrzegalne gołym okiem, mgliste objawy, na przykład ból w plecach, zyskuje etykietkę „symulanta”. Nawet jeśli niezdiagnozowana choroba, tak jak było w przypadku nienazwanego jeszcze AIDS , powoduje w końcu śmierć pacjenta, fakt ten rzadko spotyka się z natychmiastowym oddźwiękiem wśród lekarzy. Nie każdy potrafi przyznać: „Nie wiem, co panu dolega, ale to nie pańska wina, przejdziemy przez to razem”. Dobry lekarz zdaje sobie jednak sprawę zarówno z własnych ograniczeń, jak i z ograniczeń medycyny. Bez wahania podzieli się wątpliwościami z pacjentem. Nie stara się uchodzić za wszechwiedzącego. Obecna wiedza być może nie pozwala postawić zadowalającej diagnozy, nie oznacza to jednak konieczności odrzucenia osoby pacjenta. Dobry lekarz nie przestanie śledzić rozwoju choroby. Zachowa otwarty umysł, przeprowadzi dodatkowe badania i nie zapomni, że nawet w najlepszym razie jego wiedza odzwierciedla jedynie aktualny stan wiedzy medycznej. Podejrzewam, że przed pięćdziesięciu laty lekarzy szkolono w podobny sposób. Na ograniczone wówczas możliwości diagnostyczne i terapeutyczne patrzymy obecnie tak, jak na nas za wiele lat będą patrzeć nasi następcy. Podobnie jak dzisiaj, tak i w przeszłości główną strategię w obliczu niewyjaśnionych dolegliwości pacjenta stanowiły prawdopodobnie uniki. Choć czasem lekarz spojrzeniem i dotykiem wyrażał współczucie, nacisk kładziono przede wszystkim na sukces diagnostyczny. Intelektualne wyzwanie, jakie stawiała niewiedza, było mniej ważne. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 157 W przypadku Adriana nastąpił niebezpieczny podział funkcji między przedstawicieli różnych specjalnos'ci. Ponieważ wciąż nie było wiadomo, co mu dolega, pacjentem zajmował się cały zespół lekarzy. My ograniczaliśmy się jedynie do utrzymywania go przy życiu za pomocą odpowiedniej aparatury. Światła przy łóżku Adriana zgodnie z jego życzeniem przyciemniono. Potęgowało to naszą anonimowość, ułatwiało ucieczkę. Codziennie poddawaliśmy pacjenta licznym badaniom. Staraliśmy się utrzymać w dobrym stanie serce i płuca. Niekiedy usiłowaliśmy go dość powierzchownie pocieszać. Nigdy nie otrzymał od nas jednak tego, czego, jak sądzę, oczekiwał najbardziej - otuchy i przyznania się do porażki w sprawie diagnozy. Lepiej byśmy się mu przysłużyli, gdybyśmy od początku zwrócili uwagę na fascykulacje, czyli drobne drżenia włókien mięśni uda. To one stanowiły klucz do diagnozy. Adrian cierpiał na zaawansowane zwyrodnienie nerwów zaopatrujących mięśnie. Z początku przeszła nam przez myśl taka możliwość, ale pierwsze badania dały wynik negatywny. Tymczasem drżenie pęczkowe od razu powinno było rozwiać wszelkie wątpliwości. Po raz kolejny potwierdza się stara mądrość: „Nieuwaga jest gorsza niż niewiedza”. Adrian cierpiał na nieuleczalną i śmiertelną chorobę, a my tygodniami za pomocą setek rurek i maszyn poddawaliśmy go niepotrzebnym torturom. Zawiodło wiele poziomów systemu, w rezultacie zaś pacjentowi przysporzono ogromnego bólu i cierpień. Postanowiłem przedstawić przypadek Adriana na cotygodniowym wielkim obchodzie, na którym w otoczeniu studentów gromadzi się cały personel szpitala. Podczas obchodu uczestnicy mają zwykle szansę popisać się biegłością w zawodzie, poszczycić rzadką diagnozą lub pochwalić ocaleniem życia pacjenta. Mój zamiar był jednak inny. Nie robiąc nikomu osobistych zarzutów, chciałem przypomnieć sobie i swoim kolegom, że system niekiedy rozpaczliwie zawodzi pacjentów. Codziennie przynajmniej na chwilę powinniśmy wziąć chorego za rękę, pokazać mu wyniki badań, wyjaśnić, jakie są rokowania, zapytać o samopoczucie. To niezwykle prosty i ludzki gest. Z jakiegoś powodu jednak nasz system nie potrafi przyznać, że czasami sobie po prostu nie Eufemizmy 150 radzi. Nieumiejętność ta jest bolączką wszystkich szpitali, w których dotąd mnie zatrudniano. Szczególnie dobitnie przejawia się ona podczas wielkiego obchodu, który służy przede wszystkim uczczeniu triumfów lekarzy, nie zaś refleksji nad ich niepewnością czy porażką. Podsumowując przypadek Adriana podczas wielkiego obchodu, wymieniłem liczne komplikacje, które wystąpiły u pacjenta w wyniku leczenia na oddziale intensywnej terapii: zapalenie płuc, zaburzenia snu, odleżyny, postępujące wyniszczenie organizmu, spowodowaną bezruchem zakrzepicę kończyn dolnych, nieustanny lęk i niepokój. Podałem szesnaście diagnoz, które dotąd wzięto pod uwagę. Wyliczyłem konsultacje zewnętrzne: u kardiologa (pięć), specjalisty chirurgii naczyniowej (trzy), immunologa (trzy), pulmonologa (trzy), specjalisty radiologii (jedna), gastroenterologa (trzy), neurologa (piętnaście), chirurga ogólnego (trzy), fizjoterapeuty (trzy), wreszcie trzy porady neurochirurgiczne w sprawie biopsji tkanki nerwowej i mięśniowej. Wykonano wiele tomografii, biopsji tkanki nerwowej i mięśniowej, a także echo serca; przeprowadzono setki zapisów EKG i testy przesiewowe pod kątem dziesiątek rzadszych chorób; wykluczono wirusowe zapalenie wątroby; zmierzono poziom witamin i zawartość metali ciężkich w organizmie; wykonano radiologiczne badanie przepony, elektromiografię, setki rutynowych badań hematologicznych i biochemicznych; za pomocą bronchoskopu zajrzano do płuc; wykonano biopsję węzłów chłonnych; przeprowadzono badanie z kontrastem barytowym; w końcu zaś badaniu USG poddano kończyny dolne. Utrzymanie pacjenta przy życiu wymagało respiratora. Karmiono go przez prowadzącą do żołądka rurkę, podawano stymulujące pracę serca leki, wkłuwano się do dużych żył w klatce piersiowej i tętnic na rękach. Adrian spędził na oddziale intensywnej terapii piętnaście tygodni. W tym czasie podano mu w sumie czterdzieści dwa różne rodzaje leków. Jak na ironię, zwięzłe notatki lekarza zatrudnionego w niedużym szpitalu, do którego pacjent pierwotnie się zgłosił, od razu trafiły w sedno. Młody lekarz podejrzewał, że chory cierpi na utajony nowotwór bądź na chorobę neuronu ruchowego. Okazało się, że ta druga diagnoza była prawidłowa. Osobiście zadzwoniłem do przenikliwego O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 159 lekarza. Opisałem historię choroby i przekazałem, że jego przypuszczenia się potwierdziły. Po szesnastu tygodniach niepewności mogliśmy wreszcie przekazać Adrianowi, że cierpi na chorobę neuronu ruchowego i że nie można mu już pomóc. Leczenie przerwano. Tak jak poprosił, Adrianowi podano środki usypiające. Wkrótce pacjent zmarł. Przedstawiając podczas obchodu przypadek Adriana w sposób tak jaskrawy, bez wątpienia naruszyłem obowiązujące w środowisku niepisane zasady. System zawiódł. Nie było jednak moim zamiarem się od niego odcinać. W kolejnych tygodniach podeszło do mnie na korytarzu kilku kolegów lekarzy; każdy z nich chciał się podzielić podobną opowieścią z własnego doświadczenia. Nic jednak nie mogło wymazać z mojej pamięci pełnej zarazem lęku i ufności twarzy Adriana. Ostateczna diagnoza nie miała w gruncie rzeczy znaczenia. Najważniejsze, że w końcu i on doczekał się swojej etykietki. Część swojej winy odpokutowałem, osobiście mu przekazując, że cierpi na nieuleczalną chorobę i że wkrótce przerwiemy leczenie. Ująłem go za rękę i przyznałem, że jesteśmy winni zaniedbania. Dałem do zrozumienia, że wiem, jak wiele przecierpiał; nie uciekałem od słów „koszmar” i „tortura”. Przeprosiłem niezdarnie. Zdawało mi się, że moje słowa przyniosły mu ulgę. Oczy Adriana zwilgotniały; po policzkach spłynęły łzy. Tylko tyle mu pozostało, nie miał innych środków wyrazu. Wyczułem, że po odłączeniu respiratora ze spokojem przyjmie śmierć. Obiecałem mu, że nie będzie więcej cierpiał. Badacze, którzy zajmują się pomiarem jakości życia na skali od o (śmierć) do 10 (maksimum), twierdzą, że niektórym stanom należy przypisać wartość ujemną, ponieważ są gorsze niż śmierć. R o z d z iał ig Spektakularne sukcesy Co jakiś czas zdarza się, że oddział intensywnej terapii staje na wysokości zadania — ratuje ludzi, którzy bez jego pomocy odeszliby z tego świata. W operze bywają takie rzadkie chwile, gdy soliści, chór i orkiestra wspólnie tworzą magię, uczestniczą w czymś większym niż oni sami, a ich muzyka i śpiew sięgają samych niebios. Podobnie pamiętne chwile zdarzają się niekiedy w szpitalu. Bezbłędne wyczucie czasu, śmiałe i nieomylne decyzje - wszystko to sprawia, że pacjent, który jeszcze chwilę wcześniej oglądał zaświaty, nagle powraca do życia. Czegoś takiego doświadczył Bruce. Przeszedł on operację pomosto- wania aortalno-wieńcowego. Niestety, od tego czasu zaopatrujące serce tętnice znów uległy zwężeniu i zabieg trzeba było powtórzyć. Powtórna procedura jest technicznie trudna, ponieważ w miejscu operacji tworzy się tkanka bliznowata. Czasami serce przywiera do wewnętrznej strony mostka i przy piłowaniu kości przed operacją można je niechcący uszkodzić. Co więcej, chorzy są często w podeszłym wieku, a ich serce jest już osłabione w wyniku niedokrwienia spowodowanego niedrożnością tętnic. Bruce owi wszczepiono poczwórny bypass; tym samym o włos wyprzedził szczęściarzy, którzy szczycą się, że mają potrójny by-pass lub przetrwali podwójne zapalenie płuc. (Nawiasem mówiąc, zapalenie bardzo często obejmuje oba płuca i dlatego z natury jest „podwójne”. Nie jest to więc pojęcie przyjęte na co dzień w medycynie). Bruce miał sześćdziesiąt lat. Po długiej i skomplikowanej operacji, w asyście chirurga i anestezjologa, przewieziono go na oddział intensywnej terapii i przekazano w nasze ręce. W chwili gdy zmienialiśmy urządzenia monitorujące i cewniki, nagle zatrzymało się serce. Defibrylacja nie dała rezultatów. Chirurg natychmiast włożył rękawiczki, przeciął druciane szwy łączące z sobą mostek, wsunął rękę do klatki piersiowej i rozpoczął masaż serca. Bezpośrednie uciskanie serca, czyli masaż wewnętrzny, Spektakularne sukcesy 162 jest znacznie bardziej skuteczne niż masaż zewnętrzny. Można się było o tym łatwo przekonać, obserwując na monitorze, jak skutecznie udawało się utrzymać ciśnienie krwi u pacjenta. Tymczasem, by wspomóc niewydolne serce, zaczęto podawać dożylnie około sześciu różnych środków farmakologicznych. W końcu stan Brucea się ustabilizował. Pacjent wymagał jednak dializy nerek i wspierającej serce wewnątrzaortalnej kontrapulsacji. Wszystkie decyzje podjęto szybko, wykonano sprawnie i logicznie. Stan pacjenta się ustabilizował. Jego życie wciąż jednak wisiało na włosku. Ilekroć próbowano zamknąć klatkę piersiową, serce przestawało funkcjonować. Pozostawiono ją zatem chwilowo otwartą i przykryto opatrunkiem. Kiedy stan chorego był już stabilny, a pacjent zaczął prawidłowo reagować na polecenia i potrafił powiedzieć, gdzie się znajduje, wycofaliśmy środki usypiające. W wyniku chwilowego zatrzymania akcji serca uszkodzeniu uległy nerki. Mózg zdawał się jednak nienaruszony. Jak dotąd wszystko szło po naszej myśli. Niestety, historia nie miała szczęśliwego zakończenia. Ocalenie było krótkotrwałe. Serce Brucea było zbyt słabe, by poradzić sobie bez końskich dawek leków. To nierzadkie zjawisko u osób w ciężkim stanie, ale w momencie resuscytacji często trudno je przewidzieć. Osiemdziesięciotrzyletnia pacjentka na łóżku nr 2 miała więcej szczęścia. Wszystko zadziałało jak należy - nieomylne wyczucie czasu, doskonała opieka, wyczulenie na szczegół i odważne decyzje. U chorej pękł tętniak aorty brzusznej. W miarę upływu lat, zwłaszcza jeśli sprzyjają temu skłonności genetyczne i palenie papierosów, ściana aorty w jamie brzusznej ulega osłabieniu. Jej odcinek może się stopniowo rozszerzyć, tworząc wypukłego tętniaka, który wcześniej czy później pęka. Naturalnie, oznacza to poważne zagrożenie życia, wiąże się bowiem z gwałtowną utratą krwi. W wieku osiemdziesięciu trzech lat człowiek rozporządza mniej niż połową rezerw młodej osoby dorosłej. Narządom grozi poważne uszkodzenie nawet w wyniku niegroźnych chorób czy wypadków. Kobiecie natychmiast przetoczono krew. Została przewieziona na salę operacyjną, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 163 gdzie udało się szybko powstrzymać krwawienie i naprawić tętniaka. Chirurdzy lubią sobie przypisywać wyłączną zasługę, na ogół jednak kluczem do sukcesu jest praca zespołowa. Anestezjolog, który kontrolował ważne funkcje życiowe chorej w czasie operacji, kontynuował resuscytację. Ostatecznie chorą przewieziono na oddział intensywnej terapii, gdzie dwa dni później była już w stanie usiąść na łóżku i mówić. Nikt nie popełnił błędu. Wszyscy cieszyliśmy się z tak szybkiego powrotu chorej do zdrowia i nie ma chyba nic złego w takiej radości z dobrze wykonanej pracy. W podobnych wypadkach często po prostu mechanicznie wykonujemy kolejne czynności. Wiemy, że kosztem pacjenta i społeczeństwa prawdopodobnie jedynie opóźniamy to, co i tak nieuchronne. Tym razem jednak udało nam się zadowolić klienta. Kiedy reanimowano jedenastoletniego Andrew, nie było mnie akurat na dyżurze, ale słyszałem o nim wiele opowieści. Adrew trafił na oddział pediatrii z zespołem niespecyficznych, ale długo utrzymujących się objawów; skarżył się na złe samopoczucie, utratę wagi, gorączkę i ból mięśni. Lekarz pierwszego kontaktu, który skierował chłopca do szpitala, wyjątkowo zmierzył mu podczas badania ciśnienie krwi. Ponieważ kłopoty z ciśnieniem zdarzają się u dzieci niezwykle rzadko, zazwyczaj lekarze w ogóle go nie mierzą. Okazało się, że Andrew ma nadciśnienie o nieznanej etiologii. Czytający te zdania lekarze, niczym detektywi, prawdopodobnie już teraz próbują dopasować do siebie elementy układanki. Rozwiązanie zagadki z perspektywy czasu często wydaje się proste; kiedy jednak kolejne wskazówki powoli się odsłaniają, tajemnicę nie tak łatwo rozwikłać. Lekarz intensywnej terapii usłyszał 0 Andrew po raz pierwszy po pilnym wezwaniu z oddziału pediatrii. Andrew zaczął pluć i wymiotować krwią. Sala wyglądała jak po ataku psychopatycznego mordercy z siekierą. Łóżko, ściany i podłogę zbryz- gały litry krwi. Lekarze nie wyczuwali tętna. Chłopiec był blady jak ściana. Być może już nie żył. Na szczęście w zespole znajdował się wówczas lekarz intensywnej terapii. Założył szybko duże wkłucie w górnej części klatki piersiowej 1 podał pacjentowi płyny. Nie nadały wprawdzie barwy policzkom, ale pozwoliły przywrócić tętno. Tymczasem kurier z banku krwi dostarczył Spektakularne sukcesy krew do transfuzji. Andrew powoli zaczął nabierać rumieńców i wreszcie można mu było zmierzyć ciśnienie. Lekarze działają na ogół w porządku logicznym. Najpierw studiuje się historię pacjenta, wykonuje badanie fizykalne i przeprowadza diagnozę różnicową. W końcu, po kilku badaniach, stawia się prawidłowe rozpoznanie. Procedura ta rzadko przebiega gładko, a w nagłych wypadkach wszystkie te etapy dodatkowo zaczynają się na siebie nakładać. Zmienia się porządek priorytetów. Najważniejsze znane jest już z rozdziału piątego ABC resuscytacji - należy udrożnić drogi oddechowe, przywrócić oddychanie i zapewnić krążenie. Jak najszybciej trzeba dostarczyć do tkanek życiodajny tlen. Historia choroby diagnoza, badania, leczenie — wszystko to kwestia drugorzędna, gdy pacjent stoi na progu śmierci. Kiedy więc ratowano Andrew, jednocześnie próbowano dociec przyczyn tak obfitej utraty krwi. Zanim nastąpił krwotok, pacjent dławił się i wymiotował, sądzono więc, że mamy do czynienia z zespołem MalloryegoWeissa, czyli pęknięciem błony śluzowej przełyku wskutek silnych wymiotów. Było to jednak mało prawdopodobne. Wymioty nie trwały szczególnie długo i utrata krwi nastąpiła bardzo szybko. Prześwietlenie klatki piersiowej, wykonane tuż po akcji resuscytacyjnej, pokazało, że wszystkie rurki i cewniki były na właściwym miejscu. Nagle jednak diagnoza stała się oczywista. Sonda nosowożołądkowa była nieco odchylona w prawo. Coś najwyraźniej naciskało na przełyk. Wszystko prawdopodobnie zaczęło do spowodowane siebie pasować. wrodzonym Nadciśnienie zwężeniem cieśni było aorty (koarktacją aorty). U dzieci nadciśnienie wywołuje bardzo wąska grupa przyczyn i gdyby zostało dość czasu, wkrótce bez trudu wykrylibyśmy koarktację aorty w trakcie rutynowych badań. Gorączka i ogólne pogorszenie samopoczucia wskazywały na zakażenie naczynia, które powodowało stopniową erozję również sąsiadującej ściany przełyku. Do przełyku przedostawała się z aorty krew, a skutkiem były wymioty. Krew rozbryzgująca się po całej sali stanowiła rzadkie widowisko. Podjęta przez lekarzy sprawna akcja ratunkowa przeszła do legendy. Niejeden prawdopodobnie zadawał sobie pytanie, jak to wszystko by się potoczyło, gdyby na sali nie był akurat obecny doświadczony lekarz intensywnej O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 165 terapii. Wielu zachwycało się pewnie odważnymi krokami i / /.imiią krwią wydawanymi poleceniami, które pozwoliły wyrwać pacjenta ze szponów śmierci. Krążenie na krótką chwilę ustało, dzięki czemu krew zakrzepła i uszczelniła otwór. Wtedy, z niesłychanym wyczuciem czasu, do organizmu przetoczono płyny, przywracając prawidłowe krążenie i w porę zapobiegając uszkodzeniu tkanek. Szansa powodzenia była jedna na milion. Początkujący lekarze mieli okazję na własne oczy obserwować doskonałą akcję reanimacyjną, diagnozę i leczenie. W ciągu dwóch godzin chłopca w nie najgorszym stanie odesłano helikopterem do najbliższego specjalistycznego szpitala pediatrycznego, gdzie jeszcze tej samej nocy przeszedł długą operację. Wkrótce wrócił do zdrowia. Do zwieńczonych sukcesem przypadków zalicza się również Joshua. Odniósł on poważne obrażenia w wypadku drogowym. Niedawno zdał ostatnie egzaminy i świętował pomyślne ukończenie szkoły w dyskotece. W drodze powrotnej do domu rozbił się o drzewo. Na szczęście nie odniósł obrażeń głowy, a to zawsze dobrze rokuje. W przypadku urazów poniżej szyi można zdziałać cuda; samo ciało pomaga lekarzom, samodzielnie się regenerując. W chwili gdy uszkodzeniu ulegnie mózg lub rdzeń kręgowy, szkody są jednak nieodwracalne. Joshua spędził pierwsze czterdzieści osiem godzin między salą a stołem operacyjnym, gdzie usiłowano ratować zmiażdżoną klatkę piersiową, jamę brzuszną i kończyny dolne. W tym czasie kilkakrotnie przenoszono go na oddział intensywnej terapii. Wciąż trwało obfite krwawienie. Chory kilkakrotnie wracał na stół operacyjny. Wielu lekarzy oddziału, anestezjologów, a nawet chirurgów, sądziło, że nie ma już dla niego nadziei. Wielu chciało się poddać. Chirurg, który kierował zespołem, stanowczo jednak nalegał, by jeszcze nie składać broni. Przez pierwsze czterdzieści osiem godzin chory utracił w sumie około stu litrów krwi (w ciele dorosłego człowieka znajduje się jedynie około pięciu). Trudno powiedzieć, jaki jest światowy rekord transfuzji w tak krótkim czasie, ale przypadek Joshuy bez wątpienia nie byłby bez szans w walce o podium. Pacjent miał roztrzaskaną miednicę, niezbędna więc Spektakularne sukcesy 166 była seria zabiegów, aby powstrzymać upływ krwi. Przeprowadzono również amputację międzybiodrowo-brzuszną, to znaczy amputację pośladka wraz z nogą. Przez dziewięć miesięcy pacjent oddychał jedynie dzięki pomocy respiratora. Wycięto sporą część jelita, zostawiając tylko niezbędny do przeżycia odcinek. Usunięto pęcherz, a pacjent oddaje mocz przez kikut, który po nim pozostał. Dzień i noc, nieustannie dzieląc katusze i rozpacz syna, czuwała przy łóżku Joshui matka. Nie poddała się nawet na chwilę. Odmawiała powrotu do domu, dopóki syn nie zacznie wracać do zdrowia — żeby tak się stało, musiał upłynąć prawie rok. Joshua z powodzeniem został odłączony od respiratora i obecnie z łatwością porusza się na wózku inwalidzkim. Główny chirurg często przedstawia jego przypadek słuchaczom w trakcie swoich publicznych wystąpień. Opowiada historię i co jakiś czas przerywa, by spytać zgromadzonych, czy w tej chwili gotowi byliby się już poddać. Gdy w opowieści mija czterdziesta ósma godzina, po raz kolejny pyta, kto kontynuowałby leczenie. W górę unosi się jedna, czasem dwie ręce. Większość zgromadzonych współczuje lekarzowi, ale godzi się z tym, co ich zdaniem nieuchronne. Wielu poddaje się już po sześciu godzinach. Po dwudziestu czterech poddają się niemal wszyscy. Wówczas chirurg otwiera drzwi. Do sali, uśmiechając się promiennie i machając do publiczności, wjeżdża na wózku Joshua. R o z d z iał 2 0 Fatima i John, czyli o trudzie umierania Życie nie obeszło się z Fatimą łaskawie. Spotkałem ją na oddziale na początku tygodnia. Miała dwadzieścia dziewięć lat i cierpiała na toczeń rumieniowaty układowy. W wyniku choroby rozległe partie skóry wyglądały jak poparzone, stawy palców były sękate, powykręcane, ciało wychudzone. W odróżnieniu od większości pacjentów oddziału, chora zachowała jednak przytomność i nie była podłączona do aparatury. Widać natomiast było, że doskwiera jej obezwładniający ból. Toczeń rozwija się, gdy system odpornościowy niespodziewanie traci orientację i zaczyna atakować tkanki organizmu. Łacińska nazwa choroby — lupus erythematosus — pochodzi od słowa oznaczającego wilka, co nawiązuje do szybkości, z jaką toczeń wgryza się w skórę. Przymiotnik erythematosus z kolei wskazuje na zaczerwienienie, a dokładniej: na wysypkę, która w charakterystyczny sposób zniekształca twarz chorych, tworząc na niej wzór motyla, którego tułów stanowi nos pacjenta, a skrzydła - policzki. Fatima cierpiała na toczeń od ponad dziesięciu lat. Choroba zaatakowała nie tylko jej skórę, ale również stawy, nerki i tkankę łączną; na oddział intensywnej terapii trafiła w wyniku rzadkich powikłań. Toczeń zaatakował ścianę jelita. Przypominało ono teraz przeżartą przez mole tkaninę; w kilku miejscach pękło. Treść jelitowa wylała się do jamy brzusznej, co wymagało chirurgicznego usunięcia części narządu. Pozostałe dwa kikuty jelita wyprowadzono na zewnątrz, przyszyto do skóry, a następnie — żeby zapobiec rozlaniu się treści jelitowej po skórze — do każdego przymocowano mały plastikowy woreczek. Niestety, mimo wysiłków lekarzy gnijąca treść jelitowa zdążyła już z perforowanego jelita wyciec do jamy brzusznej. Na domiar złego, leki, które pozwalają okiełznać rozszalały system odpornościowy, obniżają równocześnie zdolność organizmu do walki z infekcją. Mechanizmy obronne nie były więc w stanie poradzić sobie z zakażeniem w jamie Fatima i John, czyli o trud zie umierania IBS brzusznej. Żeby podtrzymać krążenie, trzeba było podać Fatimie silne leki. W konsekwencji kolejne narządy odmawiały posłuszeństwa. Kiedy podszedłem do łóżka chorej, w jej oczach malowały się strach i przerażenie. Przez maskę tlenową podawano jej maksymalną dawkę tlenu. Specjalna maszyna wytwarzała przy każdym oddechu dodatnie ciśnienie. Celem było utrzymanie w ryzach płynu, który zagrażał zalaniem płuc. Zdawałem sobie sprawę, że już niedługo trzeba będzie wprowadzić do tchawicy chorej plastikową rurkę i podłączyć respirator. Podczas porannego obchodu pielęgniarka opiekująca się Fatimą postawiła jednak sprawę jasno. Pacjentka stanowczo odmawia zgody na podłączenie do respiratora. Zdaje sobie sprawę, że odmowa oznacza śmierć. Jest lekarzem. Studiowała medycynę w Egipcie, ale w Australii nie udało jej się uzyskać nostryfikacji dyplomu. Mężowi odmówiono wizy i pracuje w Iraku. Siostra wyemigrowała do Wielkiej Brytanii, reszta rodziny natomiast mieszka w Niemczech. W rejonie, w którym działa nasz szpital, rozbite rodziny i rozwiane nadzieje nie należą do rzadkości. Dowiedziawszy się o chorobie Fatimy, jej siostra i brat niezwłocznie wsiedli do samolotu i już od dwóch dni czuwali przy jej łóżku. Kiedy zaczęliśmy omawiać plan dalszego działania, na oddziale pojawiła się lekarka Fatimy. Zajmowała się chorą w trybie ambulatoryjnym. Była wyraźnie zatroskana jej stanem i niezwłocznie przystąpiła do dyskusji nad planami dalszego leczenia. By ograniczyć powikłania jelitowe - sugerowała - należy zwiększyć dawkę leków immunosu- presyjnych. To jednak obniżyłoby szanse Fatimy w walce z infekcją. Znaleźliśmy się między młotem a kowadłem. Lekarka miała dobre intencje, uprzejmie wysłuchałem więc jej pomysłów, ale też wyraziłem zaniepokojenie. Intensyfikacja leczenia nie może się odbywać wbrew woli pacjentki. Zaproponowałem, że zapytam Fatimę, czego sama sobie życzy, i skontaktuję się z lekarką później. Z powodu maski tlenowej Fatima nie mogła mówić. Każda próba dostarczenia tlenu w inny sposób powodowała nagłe niedotlenienie, zwolnienie akcji serca i utratę przytomności. Usiadłem przy chorej, wziąłem ją za rękę i powiedziałem, że muszę z nią pomówić o możliwych □ z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 169 rozwiązaniach. Próbowałem tak prowadzić rozmowę, by mogła mi udzielać odpowiedzi, poruszając głową. Szybko stało się jasne, że już przed przyjęciem do szpitala jej życie było wypełnione cierpieniem. Nieustannie towarzyszył jej ból, nie wychodziła z domu, skarżyła się na samotność. Zdawała sobie sprawę, że jej stan jest poważny, ale stanowczo odmawiała dalszego leczenia. Rozumiała, że tym samym wybiera śmierć. Kiedy spytałem, która z dolegliwości najbardziej jej doskwiera, wskazała na duszności. Obiecałem więc, że podamy jej morfinę. Dawkę należało dobrać w taki sposób, aby zmniejszyć cierpienie i aby jednocześnie chora zachowała świadomość. Fatima wyraźnie się zaniepokoiła, słysząc, że mam zamiar porozmawiać z jej bratem i siostrą, którzy czekali za drzwiami. Miała mieszane uczucia co do ich obecności przy niej w chwili śmierci. Oni sami byli w rozpaczy, wycieńczeni po ponad dwóch dniach czuwania przy siostrze. Przyjęli jednak jej decyzję ze zrozumieniem. Teraz odbyła się trudna rozmowa z dawną lekarką Fatimy. Opowiadała, jak wspólnie udało im się zapanować nad chorobą. Jeśli tylko Fatima zdoła przetrwać obecny kryzys, mówiła, prognoza będzie dobra — chora jest młoda i ma przed sobą całe życie. Ponieważ nie znałem pacjentki wcześniej, było mi łatwiej ocenić sytuację obiektywnie. Wiedziałem, że nie ma nadziei. Chcąc wyjaśnić, że sama chora jasno wyraziła swoje życzenia, obawiałem się, że lekarka będzie się starała obalić moje argumenty. Wystarczyło w końcu powiedzieć, że Fatima jest w depresji i działa irracjonalnie. Ani ja, ani opiekująca się Fatimą pielęgniarka nie widzieliśmy jednak w jej niepokoju i lęku objawów depresyjnych. Decyzja chorej była odpowiednia do sytuacji i bardzo odważna. Byliśmy gotowi towarzyszyć jej w ostatnich godzinach życia. Wtedy jednak na oddziale pojawili się przyjaciele męża Fatimy. Mąż życzy sobie, przekazali, by walczyła o życie do czasu, aż on uzyska wizę. W głębi duszy sądziłem, że na decyzję Fatimy bardziej wpłynie jej fizyczne i emocjonalne wyczerpanie niż ich naciski. Tymczasem jednak chora zmieniła zdanie i wycofała odmowę intensyfikacji leczenia. Fatima i John, czyli o trud zie umierania Sytuacja Fatimy ilustruje dylematy, z jakimi lekarze oddziałów intensywnej terapii stykają się na co dzień. Jak daleko możemy się posunąć w przedłużaniu życia pacjenta? Czy nie wyciskamy z niego po prostu z bezmyślnym okrucieństwem kilku ostatnich godzin lub dni życia? Z jaką pewnością możemy stwierdzić, że pacjent rzeczywiście umiera? Kto ma prawo podjąć decyzję o zakończeniu czynnego leczenia i zapewnieniu umierającemu odpowiedniejszej opieki? Pacjent? Jego rodzina? Lekarze, prawnicy, władze, komisje etyczne? Nie wiadomo. Prawo nie daje tu jasnej odpowiedzi. Społeczeństwo jest zagubione, rozdarte między szumnymi obietnicami, jakie składa medycyna, a rzeczywistością śmierci. Żaden lekarz nie chce być królikiem doświadczalnym i ustanowić precedensu. Nie ma ochoty spędzić kilku lat na sali sądowej. Nie chce skończyć w więzieniu. Przychyliliśmy się zatem do decyzji Fatimy, podaliśmy jej środki usypiające i podłączyliśmy ją do respiratora. Zdawała się znacznie spokojniejsza. Bliscy, którzy otoczyli łóżko, nieco się uspokoili. Lekarka chwytała się resztek nadziei. Następnego ranka z laboratorium patologii nadeszły niedobre wieści. Toczeń naruszył znacznie większą część jelita, niż dotychczas sądzono. Należało zwiększyć dawkę leków immunosupresyjnych, co mogło sprawić, że ciało Fatimy nie będzie już w stanie zwalczyć infekcji. Z każdą chwilą śmierć stawała się coraz bardziej nieuchronna. W pewnym sensie najłatwiej byłoby sztucznie podtrzymywać pracę serca i płuc Fatimy, aż jej ciało stopniowo zacznie się rozkładać i w końcu nastąpi naturalna śmierć. Zdecydowałem się jednak przerwać leczenie. Lekarka Fatimy przyznała mi rację. Powiadomiłem rodzinę, że mimo zastosowania radykalnych środków stan chorej wciąż się pogarsza. Proces patologiczny poczynił większe szkody, niż na początku sądziliśmy, i śmierć jest nieuchronna. Z początku bliscy wpadli w gniew. Domagali się, żebyśmy nie składali broni, dopóki nie wypróbujemy wszystkich możliwości. Wyjaśniłem, że już to uczyniliśmy. Wtedy zażądali, by Fatima pozostała pod respiratorem do czasu, aż jej serce samo się zatrzyma. Tłumaczyłem, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 171 że respirator to jedynie środek tymczasowy i że traci sens /. chwilą, gdy z całą pewnością nie można już dla pacjenta nic więcej zrobić. Niestety, trudno to wyłożyć przekonująco. Związek między odłączę niem aparatury podtrzymującej życie i natychmiastową śmiercią jest zbyt bezpośredni. Z personelem pielęgniarskim i lekarzami omówiłem dalszy plan działania. Byliśmy zgodni, że rodzina powinna towarzyszyć pacjentce w ostatnich chwilach. Nie chciałem rozpraszać uwagi bliskich Fatimy - wyłączyłem monitory. Aby mieć pewność, że chora nie cierpi, zwiększyłem dawkę morfiny i poprosiłem pielęgniarkę, by zaczęła stopniowo obniżać poziom tlenu. Stanowczo poleciłem, by nie informowała rodziny o każdym ruchu. Nie bałem się oskarżeń o eutanazję. Chciałem po prostu, by nie skupiano się na technicznych aspektach śmierci, lecz na Fatimie. Jej śmierć miała być czymś świętym, nie pokazem technologii. Byłem pewien, że bez względu na to, co zrobimy, chora umrze w ciągu kilku najbliższych godzin. Nie godziło się sztucznie przedłużać jej życia — to byłoby okrutne. Okrutne było również to, że w chwili gdy umierała i jej ostatnim życzeniem było zobaczyć męża, odmówiono mu prawa wjazdu na teren kraju. Odeszła spokojnie po kilku godzinach. Bliscy mieli możliwość przeżyć jej śmierć w skupieniu. Gdy było już po wszystkim, a oni mogli się wreszcie rozpłakać i nawzajem uściskać, również ja odczułem ulgę. Następnego dnia na oddział trafił John, dziewięćdziesięciolatek po próbie samobójczej. Targnął się na swoje życie, używając dużego noża kuchennego. Cierpiał na demencję starczą i poważną depresję; mieszkał w domu spokojnej starości. Była to jego druga próba samobójcza w ciągu dwóch tygodni. Zespół chirurgów powiadomił nas, że pacjent może wkrótce trafić na oddział intensywnej terapii. Trzydzieści sześć z ostatnich czterdziestu ośmiu godzin spędził na stole operacyjnym, gdzie próbowano powstrzymać krwotok i pozszywać rozległe rany szyi, klatki piersiowej i pachwin. Pacjent obficie krwawił z szyi. Źródła krwotoku były niedostępne dla interwencji chirurgicznej, ale istniała możliwość, że uda się zaradzić Fatima i John, czyli o trud zie umierania 172 problemowi za pomocą inwazyjnych zabiegów radiologicznych. Radiologia inwazyjna zrewolucjonizowała wiele przeprowadzanych dzisiaj zabiegów. Praca radiologów nie ogranicza się już do analizy zdjęć rentgenowskich. Dzisiaj potrafią wprowadzać do tętnic i żył mikroskopijne cewniki i śledzić ich przebieg po całym ciele. Johnowi wprowadzono cewnik przez naczynia szyi, wstrzyknięto odrobinę radiologicznego środka cieniującego (kontrastu), odnaleziono źródło krwotoku i podano powstrzymującą krwawienie substancję. Procedura obejmowała wszczepienie dwóch drobnych siateczkowatych rusztowań, stentów, w cenie 55 tysięcy dolarów, do każdej z głównych tętnic szyjnych, których nie można było zoperować. Chirurdzy powiadomili mnie, że krwawienie nie ustaje, i rozważają wszczepienie kolejnego stentu. W toku niezwykle napiętej dyskusji błagałem ich o namysł. To naprawdę poważny zabieg, a mamy do czynienia z dziewięćdziesięciolatkiem, który w rozpaczy z nożem w ręce targnął się na swoje życie. Odpowiedź? „Zainwestowaliśmy już tyle czasu, wysiłku i środków; zostało nam do załatania tylko jedno miejsce”. Usłyszałem też, że pacjent cierpi na demencję i nie może samodzielnie podjąć racjonalnej decyzji. Nie ja jeden uważałem, że ten rodzaj leczenia jest nieodpowiedni. Wielu znajomych radiologów i anestezjologów, a także pielęgniarek, które miały opiekować się Johnem po zabiegu, wyrażało niedowierzanie. Dziwili się, że jesteśmy gotowi posunąć się aż tak daleko. Córka i syn pacjenta otwarcie stwierdzili, że ojciec by sobie tego nie życzył. Być może cierpiał na demencję, ale ich zdaniem gdzieś w głębi duszy rzeczywiście pragnął umrzeć. Ten stan trwał już od ponad roku. Ostatecznie wszystkie wątpliwości były jednak bez znaczenia. W obecnie panującym klimacie prawnym nie odważyłbym się przeciwstawić lekarzowi, który próbuje ratować życie, i zalecić jego narażenie, a nawet - o zgrozo zakończenie. Trudno stwierdzić, jaki osąd wydałaby opinia publiczna. Prawdopodobnie zdania byłyby podzielone, podobnie jak nie umieli się między sobą zgodzić lekarze, z którymi omawiałem ten przypadek. Tak czy owak, społeczeństwo reprezentują □ z n a k i ż y c i a . OpowieSci z oddziału intensywnej terapii 173 organizacje medialne i prawne, a ja nie miałem zamiaru uzależniać mojej kariery od ich kaprysów. Obserwowałem Johna przez następne czterdzieści osiem godzin. Wracał do siebie po serii zabiegów. Żeby nie mógł podjąć kolejnej próby samobójczej, przypasano go do łóżka. Trudno ściągnąć pacjentów z medycznego taśmociągu. Często zanika wyczucie proporcji. Pacjentów przekazuje się z rąk do rąk, z zabiegu na zabieg, nie dlatego że jest to wskazane, ale jedynie dlatego że jest to możliwe. W rozczłonkowanym na specjalizacje środowisku medycyny szpitalnej znajduję się na końcu tego medycznego taśmociągu. Nieraz odbieram zeń kolejnego niedołężnego dziewięćdziesięciolatka, który pragnie już tylko, by pozwolono mu godnie umrzeć. Stan zdrowia Johna poprawił się jednak na tyle, że chory mógł opuścić szpital. Być może cały ten wysiłek miał jednak sens. W tych sprawach rzadko można znaleźć jednoznaczną odpowiedź. Nie śledziłem dalszych losów Johna. Być może żałował swoich prób samobójczych i cieszył się z powrotu do domu. Praca w naszej części systemu służby zdrowia często nie pozwala nam dostrzec szerszego kontekstu. Przypadek Johna zachwiał moją pewnością i w tym samym tygodniu, wbrew podszeptom zdrowego rozsądku, zgodziłem się na przyjęcie pięćdziesięciojednoletniego pacjenta, u którego wirusowe zapalenie typu B ic spowodowało śmiertelną niewydolność wątroby. Pacjent nie miał żadnego krwotoku, nie wdała się żadna infekcja — nie było czego leczyć. Mieliśmy do czynienia z prostym przypadkiem. Za kilka dni choroba musiała niechybnie zakończyć się śmiercią. Chory był nieprzytomny, spokojny; nie reagował na żadne bodźce. I znowu koledzy wywierali na mnie presję. Tym razem za argument posłużył stosunkowo młody wiek pacjenta i jego względnie dobry jeszcze przed dwoma tygodniami stan zdrowia. Śmierć w wieku lat pięćdziesięciu jeden, tak rozumowali, stanowi odstępstwo od normy. Tymczasem wczesna śmierć rzeczywiście może budzić większy żal niż odejście osoby Fatima i John, czyli o trud zie umierania 174 starszej, wcale jednak nie należy do rzadkości. Sporo ludzi jeszcze dwa tygodnie przed śmiercią ma się całkiem nieźle. Byłem zmęczony. Po kilku nieprzespanych nocach na dyżurze nie miałem siły roztrząsać za i przeciw, sprzeczać się, czy należy przyjmować chorego na oddział przy tak znikomych szansach powodzenia. Podłączyłem pacjenta do respiratora, podałem leki wspomagające krążenie i załatwiłem formalności, które były niezbędne, by przewieźć go helikopterem do specjalistycznej jednostki hepatologicznej. Tam zmarł dwa dni później. R o z d z iał 2 1 Najstraszliwszy uraz Zdarza się, że na intensywnej terapii przebywa w tym samym czasie czworo lub więcej pacjentów z obrażeniami głowy. Kilku innych jest nieprzytomnych, ale nie umiemy wyjaśnić dlaczego. Pewnego dnia aż troje pacjentów znajdowało się na oddziale z powodu tępych lub przenikających urazów głowy odniesionych w wyniku pobicia. Czwarty był ofiarą wypadku drogowego. Bezpośredni cios w głowę powoduje inny rodzaj obrażeń niż towarzyszący kolizji raptowny spadek prędkości. W wyniku pobicia występują przede wszystkim miejscowe uszkodzenia i obrzęk; niekiedy towarzyszą im złamania lub wgniecenia czaszki. W wypadkach drogowych uszkodzenia są poważniejsze i mają charakter uogólniony. Czasem przerwaniu ulegają włókna nerwowe. Dzieje się tak wtedy, gdy przy nagłym hamowaniu siła inercji powoduje, że część mózgu porusza się wciąż do przodu, a następnie z impetem odbija od czaszki. Duża część obrażeń odniesionych na drodze okazuje się nieodwracalna. Warto jednak dodać, że ostateczny los ofiary przewidzieć można jedynie w dwóch skrajnych przypadkach: kiedy uraz jest bardzo niewielki lub, przeciwnie, bardzo poważny. Często ostateczna odpowiedź przychodzi dopiero z czasem, a poprawa stanu może wymagać wielu lat. Zajmujący łóżko nr 3 mężczyzna został dotkliwie pobity prętem do blokady kierownicy. Mózg doznał rozległych uszkodzeń; pojawił się uogólniony obrzęk - by obniżyć panujące wewnątrz czaszki ciśnienie, konieczna była trepanacja. Mózg dosłownie wylewał się z dużego otworu; wyciek trzeba było powstrzymywać za pomocą opatrunków. Chory zmarł pięć dni później. Pacjenta na łóżku nr 6 również pobito stalowym prętem. W chwili przyjęcia do szpitala był jeszcze w stanie mówić, a w służącej do pomiaru poziomu przytomności skali Glasgow uzyskał 13 na 15 punktów. W takim przypadku rokowania są zazwyczaj dobre, zakłada się, że pacjent ma duże szanse na powrót do zdrowia. Niestety, w trakcie wewnątrzczaszkowe sprawiło, że Najstraszliwszy uraz operacji wysokie ciśnienie 176 obrzęknięty mózg chorego zaczął wyciekać. Jednak zaburzenia czynności trudno jednoznacznie przewidzieć na podstawie uszkodzeń organicznych. Na przykład koty mogą utracić dużą część półkuli mózgowej i wciąż funkcjonować w miarę prawidłowo. Po dziewięciu dniach pod respiratorem, podczas których stale monitorowano poziom ciśnienia wewnątrzczaszkowego, pacjent odzyskał niemal pełną sprawność. Trzecią pacjentką była młoda kobieta, której partner podczas domowej awantury przeszył mózg anteną telewizyjną. Mężczyzna tłumaczył, że zirytowana słabym odbiorem sygnału kobieta cisnęła anteną o ścianę, a następnie przypadkowo się na nią nadziała, gdy ta odbiła się z powrotem w jej kierunku. Policja nie dała oczywiście wiary tym wyjaśnieniom. Niespodziewanie i ta pacjentka wróciła do zdrowia. Na początku xxi wieku poziom naszej wiedzy o mózgu i jego funkcjonowaniu niewiele się różni od stanu naszej wiedzy na temat układu krwionośnego przed Williamem Harveyem. William Harvey ustalił, że serce odpowiada za tłoczenie krwi, która biegnie po ciele w kolistym układzie zamkniętym; tętnice dostarczają krew do tkanek, a żyły odprowadzają ją z powrotem do serca. W tamtych czasach było to przełomowe twierdzenie. Wiemy, że mózg otoczony jest sztywną strukturą kostną czaszki i odpowiada za proste i złożone funkcje życiowe. W pniu mózgu, który łączy się z rdzeniem kręgowym, mieszczą się ośrodki zawiadujące funkcjami podstawowymi, jak oddychanie i regulacja czynności serca. Te same ośrodki występują również u większości zwierząt. Ewolucyjną przewagę dała ludziom rozległa kora mózgowa, stanowiąca większą część mózgu. To ona odpowiada za wyższe, związane z myśleniem funkcje. Jej złożone funkcje obejmują wspomnienia i emocje, a także umiejętność rozumowania. Kora mózgowa może do pewnego stopnia sterować czynnością pnia mózgu. Potrafimy na przykład wstrzymać na dłuższą chwilę oddech. Jednak po pewnym czasie pień mózgu automatycznie przywróci oddychanie. Samobójstwo przez wstrzymanie oddechu jest niemożliwe. Podobnie niepokój może przyspieszyć bicie serca. Ale nie można zatrzymać serca siłą woli. Pień mózgu dba o to, by człowiek oddychał, a krew O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 177 krążyła nawet podczas snu, kiedy kora mózgowa przechodzi w tryb marzeń sennych. Oczywiście między ludźmi występują liczne różnice. To właśnie różnice w korze mózgowej odpowiedzialne były za geniusz Goethego i Beethovena oraz za okrucieństwo Hitlera. Chociaż jesteśmy w stanie przytoczyć wiele przyczyn środowiskowych i psychologicznych, złożone podłoże chemiczne i strukturalne tych różnic wciąż jeszcze czeka na wyjaśnienie. Narządy poniżej szyi są znacznie lepiej zbadane, przez co lepiej poddają się interwencjom medycznym. O sercu, płucach i narządach położonych w jamie brzusznej wiadomo bardzo dużo. Wiemy, w jaki sposób nerwy uruchamiają mięśnie i jak regenerują się kości. Możemy usunąć niektóre narządy, na przykład migdałki, śledzionę lub część jelita, i mieć pewność, że funkcjonowanie organizmu nie zostanie poważnie zakłócone. Inne organy, takie jak trzustka, wątroba, serce i płuca, potrafimy dziś przeszczepiać. Mózg jest jedną z najbardziej złożonych struktur we wszechświecie. Zawiera ponad 50 miliardów komórek nerwowych, zwanych neuronami, i niemal 100 bilionów połączeń. Tymczasem nasza wiedza o nim jest wciąż dość prymitywna. Ogranicza się właściwie do obserwacji, że niektóre obszary mózgu są na przykład związane z ruchem i mową, a inne z odbiorem wrażeń. Jesteśmy w stanie oszacować ogólną aktywność kory mózgowej na podstawie skali Glasgow, która opiera się na trzech funkcjach podstawowych: otwieraniu oczu, reakcji ruchowej i kontakcie słownym. Jeżeli pacjent nie otwiera oczu, nie porusza się w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne i nie mówi, otrzymuje wynik minimalny, czyli 3 punkty, po jednym punkcie w każdej z trzech kategorii. Jeżeli badany reaguje ruchem kończyn, normalnie mówi i otwiera oczy, otrzymuje maksymalne 15 punktów. Umiejscowienie pomiędzy tymi skrajnymi punktami skali zależy od charakteru reakcji. Pacjent traci punkty, jeśli nie otwiera oczu w odpowiedzi na bolesny bodziec, nieodpowiednio porusza kończynami lub wydaje z siebie niezrozumiałe dźwięki. Na oddziałach intensywnej terapii stosujemy skalę Glasgow już od ponad trzydziestu lat. Do stworzenia metody oceny funkcji wyższych ośrodków w mózgu nie udało nam się nawet zbliżyć. Najstraszliwszy uraz 17 B Jeśli chodzi o śledzenie procesów chorobowych w mózgu lub stawianie prognozy, technologia ma do zaoferowania niewiele więcej, a często nawet mniej, niż skala Glasgow. Jeden z nielicznych współczynników, które potrafimy zmierzyć, to ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Wynik pomiaru można przedstawić na monitorze kontrolnym obok danych, takich jak ciśnienie krwi, zapis EKG i szybkość tętna. W przypadku urazu głowy jedna ze strukturalnych zalet mózgu, paradoksalnie, stanowi również jego największą wadę. Gruba koścista czaszka w normalnych warunkach chroni delikatną i niemal płynną tkankę mózgową przed wpływem czynników zewnętrznych. W razie uszkodzenia głowy i wynikającego zeń obrzęku puchnący mózg nie może się jednak swobodnie w niej pomieścić ani rozszerzyć. Obrzęk powoduje zwężenie naczyń krwionośnych zaopatrujących tkankę mózgu, co z kolei prowadzi do dalszych uszkodzeń w wyniku niedokrwienia i niedoboru tlenu. Nasilenie obrzęku da się określić, prowadząc stały pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Jego wartość oznacza przybliżony poziom ciśnienia, na jakie wystawiony jest cały mózg. Zresztą i tak niewiele znamy sposobów na zahamowanie obrzęku, gdy wskaźnik ów jest wysoki. Podobnie tomografia komputerowa i obrazowanie rezonansu magnetycznego pozwalają nam wprawdzie określić zasięg uszkodzeń mózgu, ale gdy chcemy oszacować jego sprawność, nie na wiele się zdadzą. Obie metody dostarczają przynajmniej szczegółowych informacji na temat procesów patologicznych, jak krwotoki i nowotwory, które dzięki właściwej identyfikacji i lokalizacji można chirurgicznie usunąć. Już w wieku czternastu lat intuicyjnie wyczuwałem te ograniczenia. W tamtym czasie telewizja emitowała popularny medyczny serial zatytułowany Ben Casey. Ben był nieczułym na niewieście wdzięki przystojniakiem o ponurym charakterze i błyskotliwym umyśle. Kolegów z pracy zwykł drażnić wojowniczą pewnością siebie. Jego mentorem był starszy, mądry lekarz. Mistrz często musiał usprawiedliwiać obraźliwe zachowania podopiecznego. Mimo że co tydzień Ben i jego mentor mieli do dyspozycji nowoczesną aparaturę i szereg wymyślnych testów, z góry było wiadomo, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 179 jaka padnie diagnoza. Wykryją guza albo krwotok. Moje młodsze m dzeństwo nie kryło podziwu, kiedy co tydzień, gdy na ekranie zawiązał się już wątek ludzkiej tragedii, po ciszy pełnej zadumy ogłaszałem, że pacjent cierpi na nowotwór mózgu. Zwykle miałem rację. Na wszelki wypadek dodawałem jeszcze: „Niewykluczone też, że to krwotok”, osiągając tym samym stuprocentową skuteczność diagnostyczną. Dalsze leczenie nie nastręczało specjalnych trudności. Guz należało wyciąć, a krwawiące naczynie załatać. Operacja zajmowała zwykle jedną czwartą odcinka. Na ekranie wciąż zmieniał się obraz. Zakrwawione narzędzia chirurgiczne. Niespokojne spojrzenia lekarzy. Pot ocierany z czoła. Nie potrafię powstrzymać ironicznego uśmiechu, słysząc, jak laicy mówią o neurochirurgii, jakby był to szczyt osiągnięć. Zastanawiam się, czy astrofizykę można poddać podobnej demistyfikacji. Jednym z nielicznych narzędzi, jakimi dysponujemy, chcąc zrozumieć, co się dzieje w mózgu, jest EEG . Z zewnątrz procedura wygląda imponująco. Do czaszki przyczepia się w różnych miejscach ponad dwadzieścia elektrod. Elektrody podłączone są do urządzenia, które zapisuje fale mózgu, dając obraz jego aktywności elektrycznej. O EEG EEG napisano już tomy rozpraw, a i sam zapis — skomplikowane wzory spisane na metrach papieru — robi wrażenie. Jego wartość w diagnostyce jest jednak znikoma, EEG może pokazać, że pacjent dostał ataku padaczkowego, ale to przecież zwykle widać już na pierwszy rzut oka. Może również pomóc stwierdzić, czy pacjent jest w śpiączce, ale wcale nie z większą dokładnością niż ocena za pomocą skali Glasgow. Najpilniejsze pytanie, na które chcą uzyskać odpowiedź bliscy pacjentów, brzmi: czy pacjent przeżyje, a jeżeli tak, czy znajdzie się w stanie wegetatywnym? Zazwyczaj zastrzegam, że gdyby chodziło o obrażenia poniżej szyi, mógłbym postawić jakąś w miarę precyzyjną prognozę. Mózg, dodaję natychmiast, jest jednak ostatnim bastionem naszej niewiedzy, niewiele wiemy o jego funkcjonowaniu i reakcji na uraz. Zapewniam, że nie próbuję uniknąć odpowiedzi na pytanie, nie lekceważę też ważnych implikacji takiej odpowiedzi; po prostu w pierwszych dniach po urazie nie sposób przewidzieć, czy i jaka może nastąpić poprawa. Najstraszliwszy uraz 180 Mimo że dysponujemy aparaturą i zestawem skomplikowanych narzędzi diagnostycznych, ostatecznie to rodzina może najdokładniej ocenić stan bliskiej osoby. Bliscy dostrzegą nawet najbardziej subtelne zmiany w osobowości, drobne usterki pamięci, które nie zwrócą uwagi lekarzy. Ostrzegam, że nawet jeśli służba zdrowia uzna leczenie pacjenta za zakończone, gdy ten będzie w stanie mówić i wyjdzie o własnych siłach ze szpitala, problemy się nie skończą. Niejeden chory będzie wymagał wielu lat rehabilitacji i opieki; niewykluczone, że już nigdy nie wróci do pracy. Mówię o tym wszystkim już na samym początku. Zycie rodziny nigdy już nie będzie takie samo. Pora przygotować się nie tyle na sprint, ile na dożywotni maraton całodobowego czuwania przy łóżku bliskiej osoby. Wyjaśniam też, że nawet przy najlepszym leczeniu osobowość pacjenta ulegnie zmianie, choćby niewielkiej (niekiedy może to być nawet zmiana radykalna). Jednocześnie warto jednak wspomnieć historię mojego przyjaciela. Ten niezwykle inteligentny i twórczy człowiek doznał poważnych obrażeń głowy w wypadku drogowym. Mimo to odzyskał prawie całkowitą sprawność; co więcej, jest w stanie ciekawie opowiedzieć o tym, jak ten powrót do zdrowia nastąpił. Takie historie należą jednak do rzadkości. Ilekroć zajmuję się przypadkiem obrażeń głowy, myślę sobie po cichu, że to jeden z najbardziej nieprzewidywalnych i najstraszliwszych urazów, jakich może doznać człowiek. Ja sam właśnie jego najbardziej bym się obawiał. R o z d z iał 2 2 Leczenie skoncentrowane na pacjencie Nie jestem pewien, czy księżna Diana miałaby szansę przeżyć nawet wówczas, gdyby ekipa ratunkowa dotarła na miejsce wypadku już po kilku minutach. Być może jednak jej los byłby inny, gdyby trafiła w ręce zintegrowanego, świetnie skoordynowanego systemu zarządzania poważnymi urazami. Niestety, medycynę wciąż buduje się na reputacji poszczególnych lekarzy, zamiast na świetnych systemach. Oddziały zajmujące się opieką nad ofiarami urazów radykalnie się zmieniają. Obecnie tworzy się i wdraża systemy, które mają za zadanie odpowiedzieć na potrzeby pacjenta, a nie tylko odtwarzać odwieczne struktury sztywno rozdzielonych sfer odpowiedzialności i wspólnego interesu, w których dotychczas grzęzła służba zdrowia. W procesie demontażu istniejących struktur szlaki przeciera medycyna urazowa; usiłuje odbudować je w taki sposób, by działały bardziej efektywnie. Dwudziestoczteroletni Peter, który trafił na mój oddział, odniósł poważne obrażenia płuc, miał pękniętą miednicę i połamane kończyny. Krwawiącą śledzionę od razu usunięto jeszcze na oddziale ratunkowym. Dwadzieścia lat temu Peter zapewne w ogóle by nie dotarł na oddział intensywnej terapii. Prawdopodobny scenariusz wyglądałby następująco: na miejscu wypadku pojawia się ambulans z załogą, która nie ma pojęcia o zaawansowanych technikach resuscytacji, i przewozi ofiarę do najbliższego miejscowego szpitala, gdzie trafia w ręce pozbawionego nadzoru początkującego lekarza bez doświadczenia w medycynie urazowej. Lekarz spędza godzinę przy telefonie; załatwia formalności niezbędne, by przenieść pacjenta do większej placówki. W tym czasie Petera pozostawia samemu sobie. Mężnie musi stawić czoło protekcjonalnym uwagom personelu ośrodka referencyjnego. Sugeruje mu się, że odpowiedzialność za pacjenta w istocie spoczywa na nim. Czemu placówka w ogóle nazywa się ośrodkiem referencyjnym, skoro odmawia Leczenie skoncentrowane na p acjencie 182 przyjmowania pacjentów? Przedstawiciel większego szpitala obiecuje lekarzowi, że gdy tylko zwolni się u niego łóżko, natychmiast się z nim skontaktuje. W tej chwili jednak wolnych miejsc brak. W końcu karetka pogotowia zabiera Petera, jeżeli nieszczęśnik jeszcze żyje, do większego szpitala, gdzie znajdują się środki niezbędne do udzielenia pomocy w wypadku poważnych urazów. W ośrodku referencyjnym leczenie prowadzi kolejny niedoświadczony lekarz bez formalnego przeszkolenia w dziedzinie medycyny urazowej. Wciąż musi zasięgać rady u innych lekarzy. Zwraca się do specjalistów chirurgii ortopedycznej i ogólnej, a także do internistów, którzy wykonują swoje zadania opieszale i chaotycznie. Jeżeli Peter w ogóle trafia w końcu — po opóźnionej i nieprawidłowej akcji ratunkowej - na oddział intensywnej terapii, jego narządy wewnętrzne są już poważnie uszkodzone. W wielu częściach świata wypadki takie zdarzają się również dzisiaj, nawet w bogatych miastach, gdzie są wielkie szpitale i pracują dziesiątki lekarskich sław. Wszystkie niezbędne elementy systemu - sprzęt, umiejętności, doświadczenie - są na wyciągnięcie ręki. Nie ma jednak między nimi właściwych połączeń. Nie jestem pewien, jak wyglądała medycyna urazowa w Paryżu, gdy wypadkowi uległa księżna Diana. Jeżeli jednak wszystkie elementy systemu nie działałyby w sposób zsynchronizowany od momentu zdarzenia, to nawet gdyby na sali operacyjnej czekał na księżnę najwybitniejszy chirurg świata, jego umiejętności na niewiele by się zdały. Peter uległ wypadkowi, gdy poruszający się z dużą prędkością samochód, którego był pasażerem, rozbił się o drzewo. Kierowca pojazdu zginął na miejscu. Przeszkolone w resuscytacji służby paramedyczne trafiły na miejsce wypadku w ciągu kilku minut i od razu zabrały się do pracy według sprawdzonych i przećwiczonych procedur. Już wtedy dokonano wstępnego badania pacjenta i oceny stopnia odniesionych obrażeń. Peter trafił do kategorii urazów najpoważniejszych i zdecydowano się niezwłocznie przewieźć go do najbliższego szpitala urazowego z pominięciem bliżej położonych, mniejszych placówek. Wstępna selekcja pacjentów, tak zwana triage, bierze pod uwagę rozległość i stopień urazu, a także charakter wypadku. O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii t 183 Natychmiast nawiązano kontakt ze szpitalem i postawiono w stan gotowości zespół urazowy. Zespół wzywa się na podstawie klasyfikacji stopnia obrażeń. W systemie uwzględniono również 40 procent przypadków nadklasyfikacji, co oznacza, że wśród pacjentów zespołów urazowych statystycznie jest 40 procent takich, którzy nie potrzebują jego zaawansowanych umiejętności. Wszystko w myśl założenia, że lepiej wysłać zespół do kogoś, kto go nie będzie potrzebował, niż przeoczyć osobę, która bez jego pomocy umrze. Zespół urazowy, podobnie jak służby paramedyczne, działa według surowych procedur i priorytetów, których podwaliny stworzył amerykański chirurg James Styner. Pewnego dnia odniósł on ciężkie obrażenia w wypadku awionetki, którą sam pilotował. Wśród pasażerów byli również jego żona i czworo dzieci. Żona zmarła w wyniku odniesionych obrażeń, dzieci były ciężko ranne. Wszyscy trafili w sidła starego nieskoordynowanego systemu, w którym nieodpowiedni ludzie zapewniają opiekę w nieodpowiednim czasie. Gdy James Styner wrócił do zdrowia, za swój główny cel uznał opracowanie nowego systemu ratownictwa, który opierałby się na pracy zespołowej, priorytetach i zestawie sprawdzonych, niezawodnych procedur. Lekarze niechętnie akceptują takie pomysły. Nauczono ich pracować samodzielnie, nie w zespole. Zestawy procedur często uważają za bezsensowne ograniczenie, potrzebne tylko maluczkim, jak pielęgniarki czy służby paramedyczne. Ich zdaniem stworzono je dla ludzi, którzy nie umieją myśleć, analizować i działać na własną rękę. W medycynie trudniej jest wdrożyć nowy system, niż przepisać nowe lekarstwo czy przeprowadzić innowacyjną operację. W pojęciu zespołu urazowego zawiera się element egalitaryzmu, nie ma w nim śladu odwiecznej hierarchicznej struktury. Problem dawnego systemu polegał na tym, że nie reagował dostatecznie szybko i nie dostarczał właściwych ludzi o właściwym poziomie kompetencji we właściwym miejscu. Zespół urazowy zakłada natychmiastową, jednoczesną współpracę wielu lekarzy o umiejętnościach, wiedzy i doświadczeniu, niezbędnych w opiece urazowej. Dla wielu lekarzy, z którymi pracowałem, Leczenie skoncentrowane na p acjencie z początku było to w ogóle nie do pomyślenia. Mnożyły się skargi, odmawiano współpracy, dominowało niezadowolenie z powodu pomijania tradycyjnych hierarchii. Chodziło o pracę zespołową, a to nikomu się nie podobało. Zdarzały się jawne i ukryte próby sabotażu. Spór osiągnął punkt kulminacyjny, gdy pewnego razu zespół trafił do pacjentki, która w ogóle nie potrzebowała pomocy. W jednej chwili reputacja nowego systemu prawie legła w gruzach. Wśród kryteriów, które uzasadniają pomoc zespołu urazowego, znajduje się upadek z konia, jego skutki bywają bowiem śmiertelne. W tym wypadku okazało się jednak, że poszkodowaną jest młoda dziewczyna, która na szkolnym festynie spadła ze stojącego w miejscu kucyka. Miała tylko kilka zadrapań, a z odsieczą wysłano cały legion wojska. Zawzięta kampania trywializacji i ośmieszania może podważyć nawet najlepszy system. Ideę zespołu urazowego uratowali jednak doświadczeni lekarze specjaliści. Wielu uwierzyło świadectwom, że dobrze zarządzany zespół urazowy może uratować życie, i zdecydowało się do takiego zespołu wstąpić. Młodsi lekarze nagle znaleźli się w rozterce. Nie podobała im się idea pracy według zestawu procedur, ale nie przywykli kwestionować decyzji mentorów. Mentorzy tymczasem stali się częścią systemu. Coś trzeba było postanowić. Dzięki temu dzisiaj mogę opowiadać historię Petera. Pewnego ranka jego stan się ustabilizował. Peter był w stanie usiąść i rozpoznał członków porannego obchodu, którzy zgromadzili się wokół jego łóżka. Podobnie jak odkrycie Galileusza, system zarządzania urazami nie czerpie autorytetu ze świętych ksiąg, lecz opiera się na argumentach wynikających z doświadczenia zmysłowego i eksperymentu. Galileusz był jednak zmuszony odwołać swoje twierdzenia pod groźbą więzienia i tortur. Podobnie i my musieliśmy rzucić wyzwanie dominującej ortodoksji, gdy przyszło nam wprowadzać jeszcze inne pojęcie systemoye — pojęcie zespołu resuscytacyjnego. W świecie zachodnim w większości szpitali działa zespół reanimacyjny. Można go zobaczyć w akcji w telewizyjnych serialach. Gdy u chorego nagle ustaje krążenie, przerażona pielęgniarka (nieodmiennie piękna młoda kobieta) uruchamia przycisk, który stawia na nogi zespół O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 185 lekarzy (zazwyczaj przystojnych młodych mężczyzn), a ci bez chwili zwłoki mkną korytarzami, by natychmiast otoczyć pacjenta. Zaczyna się krzątanina. Następuje najazd kamery. Zmarszczone czoła skupionych lekarzy. Cięcie. Zatroskane oczy pielęgniarek. Cięcie. Blade twarze pacjentów ocierających się o śmierć. W serialach reanimacja pacjentów, u których nastąpiło zatrzymanie akcji serca, w około 70 procent kończy się sukcesem. W rzeczywistości szpital opuszcza jedynie 15 procent pacjentów, a większość z nich umiera przed upływem roku. Zatrzymanie krążenia w szpitalu rzadko następuje niespodziewanie. Poprzedzają je godziny powolnego i łatwego do przewidzenia pogarszania się stanu pacjenta. Parametry życiowe — w postaci liczb zapisywanych przez pielęgniarki przy łóżku pacjenta - zazwyczaj wskazują na znaczne pogorszenie stanu na długo przed zatrzymaniem akcji serca. Tętno zwalnia lub przyspiesza, częstość oddechów zwiększa się lub maleje, spada ciśnienie krwi. Czasami pojawia się inny wyraźny sygnał, na przykład atak padaczkowy. To samo dzieje się przed poważnymi powikłaniami, które wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. W gruncie rzeczy większość naszej pracy na oddziale wynika z porażki, jaką personel oddziałów ogólnych ponosi we wczesnym wykrywaniu poważnych chorób. Ale nawet jeśli chorych z grupy ryzyka zidentyfikuje się dość wcześnie, personel oddziałów ogólnych nie posiada umiejętności i doświadczenia, które są niezbędne do udzielenia pomocy. Żeby temu zaradzić, zaczęliśmy pracować również poza oddziałami intensywnej terapii. Najpierw należało ustalić, kiedy zaczyna się niebezpieczne osłabienie funkcji życiowych, a następnie stworzyć system, który będzie reagował we właściwym momencie. Nie można czekać, aż pacjent umrze. Nazwę zespołu reanimacyjnego zmieniono na medyczny zespół ratunkowy (ang. medical emergency team, MET ). Jego zadaniem stało się zapobieganie zatrzymaniu akcji serca, śmierci i poważnym powikłaniom zdrowotnym. Był w tym sens. Pojawiły się jednak przeszkody. Nikt nie kwestionował, że należy interweniować, zanim stan pacjenta ulegnie poważnemu pogorszeniu, ale w kulturze, która nie nawykła do współdziałania ponad granicami geograficznymi i zawodowymi, trudno taki system wdrożyć. Szpitale Leczenie skoncentrowane na p acjencie 188 pracują w systemie odrębnych szufladek, skupiając się na jednostkach funkcjonujących w mniejszym lub większym stopniu niezależnie od siebie nawzajem. W większych szpitalach przyjęło się, że w razie potrzeby pielęgniarka powiadamia lekarza stażystę, ten zwraca się do kolejnej osoby w łańcuchu, która powiadamia asystenta, a zajmujący się pacjentem specjalista dowiaduje się o wszystkim na końcu. W szpitalach mniejszych lub prywatnych pielęgniarka może się zwrócić do dowolnej osiągalnej osoby. Procedura ciągnie się czasem godzinami. W łagodnych przypadkach nie ma to znaczenia. Ten system, w którym jeden lekarz zwraca się do drugiego, sprawdzał się zresztą doskonale przez całe stulecia. Wprowadzenie na teren szpitala zespołu reanimacyjnego zatarło niektóre tradycyjne granice. Zespół reanimacyjny mógł jednak działać bez zgody lekarza specjalisty tylko wtedy, gdy nastąpiło zatrzymanie akcji serca lub nagła śmierć. Pacjenci żyjący pozostawali w gestii lekarza specjalisty bez względu na to, jak bliska zdawała się śmierć. Szpitale opierały się na ścisłej kontroli i sztywnych granicach. Nie można było pozwolić, by grupa ludzi zaczęła nagle biegać po całym szpitalu i reagować na potrzeby pacjenta. To dopiero byłby chaos! Stopniowe upowszechnienie się MET to studium dynamiki i kultury systemu służby zdrowia. System przyjęto i przystosowano do lokalnych warunków w wielu krajach na całym świecie, wszędzie jednak zmagano się z kulturowymi przeciwnościami. Lekarze specjaliści obawiali się utraty kontroli. Argumentowali, że podległy im personel nigdy się niczego nie nauczy, jeśli nie będzie zmuszony do opieki nad pacjentami. W akademiach medycznych bardzo pobieżnie traktuje się temat opieki nad pacjentami w stanie ciężkim. Również po opuszczeniu uczelni i rozpoczęciu pracy, poza zwykłym kursem resuscytacji krążeniowo-oddechowej, lekarzom nie zapewnia się żadnego formalnego dokształcania. Szkoleń w miejscu pracy dawniej albo nie było w ogóle, albo prowadziły je osoby bez formalnych kwalifikacji. Nawet gdyby na oddziale przez całą dobę dyżurował lekarz specjalista, na niewiele by się to zdało. Lekarze specjaliści na ogół również nie są w stanie przejąć opieki nad chorymi w stanie krytycznym. Nawet jeśli O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 187 przeszkolono ich na pewnym etapie kariery zawodowej, od tego czasu zdążyli się już wyspecjalizować w innej dziedzinie i utracili niezbędne umiejętności i wiedzę. K RYTERIA WEZWANIA MEDYCZNEGO ZESPOŁU RATUNK OWEGO Wszystkie przypadki zatrzymania krążenia i oddechu, oraz poniższe Nagie zmiany w zakresie: DROGI ODDECHOWE Wartości: Zagrożona drożność ODDYCHANIE Każde zatrzymanie oddechu Częstotliwość oddechów < 5/min Częstotliwość oddechów > 36/min K RĄŻENIE Każde zatrzymanie krążenia Puls < 40/min Puls > 140/min Skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg NEUROLOGICZNE Nagłe pogorszenie stanu świadomości (Spadek > 2 w skali Glasgow) Nawracające lub przedłużające się drgawki INNE Każdy pacjent wzbudzający niepokój personelu, niespełniający powyższych kryteriów Aby wezwać medyczny zespół ratunkowy, wystarczy zadzwonić na numer ratunkowy, podać, skąd się dzwoni i gdzie znajduje się pacjent. Na drodze nowego, przekraczającego ustalone granice systemu piętrzyły się również inne przeszkody. W Australii idea zespołu resuscy- tacyjnego z wielu powodów przyjmowała się z trudem. Przełożone pielęgniarek zgadzały się, by zapisywały one zaburzenia funkcji fizjologicznych chorego. By na nie reagowały, pozwalały niechętnie. Wiąże się to z wbudowaną w etos pielęgniarski kulturą hierarchicznej, niemal paramilitarnej kontroli. Pielęgniarki zawsze potakują ze zrozumieniem, gdy mówię, że największą przeszkodę we wdrażaniu lokalnych systemów resuscytacyjnych stanowiło ich lokalne kierownictwo. Zdawało się, że Leczenie skoncentrowane na p acjencie 188 przełożone, które przez lata pracy zmianowej znosiły zniewagi ze strony własnego kierownictwa, teraz za główny cel stawiają sobie gnębienie własnych podwładnych. Nawet moi współpracownicy na oddziale intensywnej terapii czuli się zagrożeni przez ten nowy system ogólnoszpitalny. Wielu wolało pracować w czterech ścianach swojego OIOM - U . Wszyscy mieli dużo pracy i naprawdę byli jej oddani. Teraz na ich barki zrzucono dodatkowe obowiązki. Nagle, nie mając do dyspozycji dodatkowych środków, musieli zorganizować prewencyjny zespół resuscytacyjny, nawet gdyby oznaczało to, że pacjent w końcu nie trafi na ich własny oddział. Nie można się w tej sytuacji wesprzeć na dowodach naukowych, bo takie nie istnieją. Etyka nigdy nie pozwoli porównać pacjentów losowo podzielonych na dwie grupy: tych, którym szybkiej pomocy udzielił zespół resuscytacyjny, i tych, którym przyglądano się bezczynnie, aż zatrzymała się akcja serca. Nie chodzi tu po prostu o podłość ani o zaściankowość; sama struktura medycznej profesji promuje indywidualizm, a także wzajemną podejrzliwość między szpitalami i wewnątrz nich. Budowa systemu skupionego na potrzebach pacjenta często wchodzi w kolizję z etosem pracy, który ukształtował się w oparciu o relację między lekarzem a pacjentem. Natychmiastowa satysfakcja, płynąca z interakcji z pacjentem i jego rodziną, zwłaszcza gdy leczenie kończy się sukcesem, musi ustąpić miejsca satysfakcji bardziej rozproszonej, gdy życie pacjenta ratuje cały zespół. Zespół często składa się z obcych sobie ludzi, niektórzy nie są nawet lekarzami. Przełomowe chwile mogą nastąpić bez osobistego wkładu i kontroli lekarza specjalisty, nawet o drugiej nad ranem, kiedy pogrążony jest w głębokim śnie. Dawny system, oddający opiekę nad pacjentem w ręce jednego lekarza specjalisty, powoli odchodzi w zapomnienie. Specjalizacja w medycynie była jednocześnie błogosławieństwem i przekleństwem. Specjalizacje dzielą się na kilka kategorii. Można specjalizować się w schorzeniach określonego narządu (kardiologia). Są specjalizacje, które obejmują leczeniem określoną grupę wiekową pacjentów (pediatria, geriatria), i takie, które wymagają określonych O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 189 umiejętności technicznych (radiologia, anestezjologia, cli i r 11 i f.i.i). W końcu można wyróżnić specjalizację przez wydzielenie określonej części szpitala, w której odbywa się praktyka (medycyna ratunkowa, medycyna intensywnej terapii). Mamy neurologów, którzy specjalizuj;) się w chorobach mózgu i tkanki nerwowej, gastroenterologów, odpowiedzialnych za jelita i wątrobę, oraz pulmonologów wyspecjalizowanych w chorobach układu oddechowego. Specjalności mogą dzielić się na podkategorie. Niektórzy kardiolodzy na przykład zajmują się udraż- nianiem tętnic wieńcowych, inni niewydolnością serca, jeszcze inni wykazują się biegłością w zastosowaniu metod echokardiografii. Trend ten ma swoje zalety. Im częściej stykamy się z pewnym rodzajem zadań, tym większą w nich zdobywamy biegłość. Jednocześnie jednak pacjentom przyjmowanym do szpitala rzadko stawia się diagnozę ograniczającą się do jednego narządu. Często są to osoby starsze i dlatego proces chorobowy obejmuje liczne narządy wewnętrzne, co wynika z naturalnych procesów starzenia się organizmu i indywidualnego stylu życia. Nałogowi palacze nierzadko mają uszkodzone nie tylko płuca, ale także serce i tętnice zaopatrujące najważniejsze dla życia narządy, takie jak mózg, oraz te mniej ważne — jak kończyny. Palacz może trafić do szpitala z diagnozą niewydolności serca i znaleźć się pod opieką kardiologa. Problem polega na tym, że ten sam pacjent skarży się na ogół również na dolegliwości płucne i cierpi z powodu uszkodzeń innych narządów wewnętrznych, nie wspominając już o tym, że stan jego zdrowia pogarsza się w wyniku naturalnych procesów starzenia. Kardiolog rzadko czuje się komfortowo, lecząc schorzenia płuc czy wątroby. Suma uszkodzeń organów wewnętrznych i ich interakcja sprawiają, że chory wymaga podejścia znacznie bardziej kompleksowego. Niesprawność narządów stanowi dla chorego problem praktyczny, który stawia przed nim liczne wyzwania, takie jak trudności w poruszaniu się czy zwiększone ryzyko upadku. Kardiolog, który specjalizuje się w cewnikowaniu tętnic wieńcowych, słusznie uznaje, że pozostałe dolegliwości to nie jego sprawa. Niestety, v/ pobliżu często nie ma innego specjalisty. Czasy, w których lekarz ogólny był w stanie leczyć całego pacjenta, w dużej mierze należą już Leczenie skoncentrowane na p acjencie 190 do przeszłości. W porównaniu z sytuacją sprzed trzydziestu laty, gdy specjalizacja była ostatnim krzykiem mody, w dzisiejszych czasach lekarzom stosunkowo rzadko trafia się pacjent, którego dolegliwości ograniczają się do jednego narządu. Większości chorych trudno przypiąć jedną określoną etykietkę diagnostyczną. Jednocześnie lekarz ogólny stanowi w wielu szpitalach gatunek wymierający, a często wręcz wymarły. Prestiż związany ze specjalizacją sprawia, że każdy lekarz zazdrośnie strzeże swojego terytorium, co niekorzystnie odbija się na całościowej opiece nad pacjentem. W odpowiedzi na ten problem narodziła się nowa specjalizacja - geriatria, która zrzesza lekarzy ogólnych specjalizujących się w opiece nad osobami starszymi. W niektórych częściach świata obserwujemy wyłanianie się jeszcze innej specjalizacji - lekarza szpitalnego, który ogarnia wagę złożoności problemów trapiących większość chorych. Lekarze ci przyjmują pacjentów do szpitala i koordynują przebieg ich leczenia. Zwracają się z prośbą o konsultację do specjalistów jedynie w szczególnie trudnych przypadkach. Kiedy lekarze szpitalni trafiają na teren szpitala, lekarze specjaliści na ogół z niego odchodzą, ograniczając się do leczenia pacjentów w trybie ambulatoryjnym i przeprowadzania zabiegów w specjalistycznych gabinetach. Lekarze szpitalni przeszkoleni są w opiece także nad ciężko chorymi pacjentami - tymi, których stan nie jest na tyle ciężki, by trafili na oddział intensywnej terapii, ale których nie można też oddać pod opiekę lekarza o wąskiej specjalizacji. Opieki nad ciężko chorymi w szpitalach nie pozostawia się już w rękach najniższych rangą lekarzy, jak bywało jeszcze w czasach, gdy odbywałem swój staż. Opieki takiej nie można sobie przyswoić metodą prób i błędów w trakcie pracy. Szkolenie w medycynie stanów ostrych, w tym w intensywnej terapii czy medycynie ratunkowej, jest teraz długie i nie mniej żmudne niż szkolenie w dziedzinach takich jak chirurgia czy kardiologia. Szpitale specjalizujące się w leczeniu stanów ostrych wciąż zmagają się z rozdrobnieniem na niezależne od siebie sfery specjalizacji. Podobnie jest w innych częściach systemu służby zdrowia, w pielęgniarstwie środowiskowym, opiece domowej, ośrodkach pozarządowych i medycynie O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 191 pierwszego kontaktu. Wokół nich powstają osobne imperia finansowane i funkcjonujące bez związku z innymi podmiotami. Sytuacja jest nawet bardziej przygnębiająca. Zdrowie jednostek i społeczeństwa w dużej mierze zależy od czynników zewnętrznych, takich jak warunki mieszkaniowe, zatrudnienie, status socjoekonomiczny, wymiar sprawiedliwości i oświata. Każde z tych królestw, mimo dobrych chęci, zazdrośnie strzeże własnych źródeł finansowania, własnego etosu i wewnętrznej struktury zaspokajania osobistych ambicji. Władza koncentruje się w rękach dobrze opłacanych osób zamieszkujących eleganckie przedmieścia. System nagradza spojrzenie ograniczone do wewnątrz i koncentrację na wyizolowanym procesie zamiast na potrzebach społeczności. Proces budowania systemów skoncentrowanych na pacjencie dopiero się rozpoczyna. R o z d z iał 2] Pomyłki Otyła pacjentka na łóżku nr 2 miała około siedemdziesięciu pięciu lat, była sympatyczna, sprawiała wrażenie przytomnej i zdawało się, że mimo plastikowej rurki w ustach, łączącej płuca z respiratorem, czuje się raczej odprężona. Pacjenci na oddziale intensywnej terapii rzadko zachowują świadomość. Zazwyczaj w wyniku poważnego urazu lub infekcji ogólnoustrojowej, takiej jak posocznica, są nieprzytomni. Przyczynę obecności pacjentki na oddziale zdradzało duże, świeże nacięcie na skórze brzucha — u chorej zoperowano dużą przepuklinę i obecnie nie była w stanie samodzielnie oddychać. W ciągu dwudziestu lat praktyki widziałem cztery podobne przypadki. Przez kilka lat zawartość jamy brzusznej pacjentki przeciskała się przez otaczającą ją powłokę osłabionych mięśni do tkanek podskórnych. Jelita chorej osłaniała jedynie skóra, a na brzuchu widoczna była nieestetyczna wypukłość o średnicy 20 centymetrów. Przepuklina sama w sobie nie stanowi zagrożenia dla zdrowia, chyba że prowadzący do niej kanał ulegnie zwężeniu, jelito zapętli się w worku przepuklinowym lub z braku dopływu ulegnie martwicy. Zdarza się to jednak niezwykle rzadko i w przypadku tej pacjentki raczej nie wchodziło w rachubę. Kanał przepukliny był dostatecznie szeroki i jelitu nic nie groziło. Przepuklina brzydko jednak wyglądała, a pacjentka miała polisę ubezpieczeniową obejmującą leczenie prywatne. Podczas operacji chirurdzy przesunęli większość jelita na miejsce i starannie zszyli otaczające jamę brzuszną warstwy mięśniowe. Wykonali kawał świetnej roboty - przynajmniej na pierwszy rzut oka. Okazało się bowiem, że jama brzuszna jest zbyt mała, by jelito mogło się w niej zmieścić. Gdyby pacjentka była szczuplejsza i dwadzieścia lat młodsza, problem by się nie pojawił. Teraz jednak jelito otaczał nadmiar tkanki tłuszczowej i tych siedmiu metrów nie sposób już było Pomyłki 194 pomieścić w dotychczasowej przestrzeni. W rezultacie pacjentka nie mogła oddychać bez pomocy respiratora. Respirator popychał przeponę w dół, ściskając jelito, dzięki czemu płuca mogły się rozszerzać. Pacjentka była zbyt słaba, by robić to samodzielnie. Przez kilka tygodni musiała pozostać pod respiratorem. Podobne powikłania przy operacji przepukliny zdarzają się wprawdzie rzadko, ale nie są zjawiskiem zupełnie niespotykanym. Zycie chorej było zagrożone. Oddychanie należało wspomagać do czasu, aż mięśnie w jamie brzusznej wystarczająco się rozciągną. Można było również chirurgicznie odtworzyć przepuklinę, tym samym powrócilibyśmy jednak do punktu wyjścia. Osobiście opowiadałem się za tym, by chorą przewieźć z powrotem na salę operacyjną. Być może powinienem był nalegać bardziej zdecydowanie — jej życie było przecież zagrożone, ale dysponowaliśmy, przynajmniej w teorii, środkami, które pozwalały utrzymać ją przy życiu do czasu, aż jama brzuszna zmieni swój kształt. Trudno byłoby wytłumaczyć pacjentce i jej bliskim, że popełniono błąd i teraz trzeba przeprowadzić kolejną operację, w wyniku której wrócimy do punktu wyjścia. W literaturze specjalistycznej nie znajdziemy w tej materii wielu wskazówek. Podobne przypadki zdarzają się rzadko i nasza wiedza opiera się raczej na częściowo anegdotycznych relacjach niż na rzetelnie przeprowadzonych porównywał systematycznie badaniach stanu naukowych. pacjentów, Nikt którzy dotąd pozostali nie pod respiratorem, ze stanem tych, u których odtworzono przepuklinę. Zdecydowałem się pójść po linii najmniejszego — dla mnie, choć niekoniecznie dla pacjentki — oporu i przygotowałem się na długą przeprawę. Doświadczenie podpowiadało mi, że pozostanie zależna od respiratora przez kolejne tygodnie. Grozić jej będą wszystkie powikłania związane z samym pobytem na oddziale. Nawet jeśli przed chorobą pacjent cieszy się niezłym zdrowiem, a jego dolegliwość jest stosunkowo nieskomplikowana i ogranicza się do jednego narządu, w wyniku samego pobytu na oddziale intensywnej O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 195 terapii mogą wystąpić liczne zagrażające życiu powikłania. Najczęstszym - i z pewnością najpoważniejszym - są infekcje, które zazwyczaj dotykają płuc, pęcherza moczowego lub krwi. Przyczyną są inwazyjne plastikowe rurki, które wykorzystujemy, żeby zagwarantować funkcjonowanie organizmu za pomocą sztucznego oddychania czy żywienia. Chory zapada na zapalenie płuc, ponieważ aparatura omija naturalne mechanizmy oddechowe organizmu. Nawet najbardziej nowoczesny respirator nigdy nie pozwoli zaczerpnąć równie głębokiego oddechu jak sam organizm nie radzi sobie zwłaszcza z dotlenianiem podstawy płuc. Plastikowa rurka, biegnąca od jamy ustnej przez struny głosowe do tchawicy, również nie sprawia się imponująco. Chociaż pielęgniarki za pomocą odpowiednich urządzeń regularnie usuwają wydzieliny z płuc, najskuteczniejszy w ich oczyszczaniu zawsze pozostanie kaszel pacjenta. Pęcherz większości chorych na oddziale połączony jest z rurką służącą do odprowadzania moczu. Tą drogą do układu moczowego często dostają się bakterie. W żyłach i / lub tętnicach chorych umieszcza się z kolei kaniule; cewnikowanie żył głównych, na przykład w pachwinie (żyła udowa), szyi (żyła szyjna) lub barku (żyła podobojczykowa), sprawia, że stają się one szczególnie podatne na zakażenie. Często mamy do czynienia z błędnym kołem. Zakażeniu ulega wkłucie centralne, co wymaga podania antybiotyków — te jednak podać można jedynie przez wkłucie centralne, a to stanowi przecież właśnie źródło infekcji! Naszej pechowej pacjentce pierwsza infekcja przytrafiła się już piątego dnia. W wyniku wkłucia centralnego rozwinęła się u niej ostra posocznica, zwana również zakażeniem krwi. Z początku chora była senna i trudna ją było dobudzić. Potem spadło ciśnienie krwi, tętno przyspieszyło i pojawiła się gorączka. W krwiobiegu drastycznie wzrosła liczba białych krwinek odpowiedzialnych za neutralizację bakterii. Zalecono drogie antybiotyki o szerokim spektrum działania i usunięto odpowiedzialną za infekcję kaniulę. W ciągu dwóch dni stan pacjentki uległ stopniowej poprawie. Żeby podać antybiotyki, dokonano jednak kolejnego wkłucia. Pięć dni później ono z kolei stało się źródłem Pomyłki 196 zakażenia. Nowy szczep bakterii był bardziej odporny na leki, należało więc powtórzyć całą procedurę. Pacjentka niecierpliwiła się i chciała już wracać do domu, ale do utrzymania jej przy życiu niezbędna była aparatura. Nie odnotowaliśmy żadnej poprawy. Chorej nie można było odłączyć od respiratora. Z powodu rurki w tchawicy nie była w stanie mówić. Podczas codziennego porannego obchodu rzucała mi więc błagalne spojrzenia. „Wszystko idzie bardzo dobrze”, mówiłem wtedy. W żargonie lekarskim oznacza to zazwyczaj, że nic nie idzie dobrze, ale przynajmniej udało się przetrwać najświeższy kryzys. Po pięciu tygodniach leczenia wciąż nie zaszła widoczna poprawa. Odbyłem naradę z chirurgiem. Moim zdaniem, stwierdziłem, pora porozmawiać z pacjentką. W ciągu najbliższych tygodni zapewne nie będzie można odłączyć respiratora; w związku z tym lepiej chirurgicznie odtworzyć przepuklinę, co umożliwi wreszcie samodzielne oddychanie. Długo rozmawiałem z chorą i jej rodziną. Pacjentka rozpaczliwie chciała opuścić szpital. Wytłumaczyłem, że miną tygodnie, zanim będziemy w stanie uwolnić ją od respiratora — jeśli w ogóle okaże się to możliwe. Moja rada była świadomie stronnicza, ale działałem przecież w dobrej wierze. W końcu chora wyraziła zgodę na zabieg. Zgodzili się również chirurdzy, chociaż jedynie dlatego że odrobinę nagiąłem fakty. Operacja miała nastąpić pięć dni później. Tymczasem jednak stan pacjentki uległ niespodziewanej poprawie. Po tygodniu zaczęła już samodzielnie chodzić. Respirator nie był potrzebny. Została przeniesiona na oddział ogólny i wkrótce miała opuścić szpital. Tym razem pomyliłem się w swoich rachubach. W początkach mojej kariery byłem świadkiem, jak pewnego piątkowego wieczoru chirurg ortopedyczny nieprawidłowo wszczepił u pacjentki sztuczny staw. Spoina była z gatunku szybkoschnących — miała wystarczyć na całe życie. Staw trzeba było więc rozwiercić. Po drodze zniszczono sporą część kości, co uniemożliwiło ponowne wykorzystanie pierwotnej protezy. Kiedy chirurg zszywał pacjentkę, czułem żal. Nie było mi żal chorej, ale właśnie lekarza, ponieważ tak bardzo starał się O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 197 naprawić szkody, ja zaś byłem jego stażyst;|. Pod jej',u nu. ilu. nosi, czy li przez większość tygodnia, odpowiadałem za w./r.iku I I pa. jeniów. Czułem się przed nim odpowiedzialny. Byl wolni mim /a/wyczaj niezwykle uprzejmy. Nie szczędził pochlebstw I >/ I -. I . I | il/iwi innie, że tak małą wagę mogłem wówczas przykład.u' do uwali pi kak i iwa, które spowodował u pacjentki. Na cotygodniowych spotkaniach omawia \ii t . / IM III |>t /v|i.idki. które nie potoczyły się zgodnie z oczekiwaniami l<it/|.| \ W i U . mmi /.e, osobliwy rytuał. Gdy błąd jest oczywisiy, li i. u | M \ ni|> ’.ii, ilu wm\ Grecki chór wysłuchuje spowiedzi, a nasi i,|'i in *.|ił« -\vi ......... \in|i /nam wersety: „nic więcej nie dało się zrobić”, „/mlii li ■. « . m 11 • ■ ■ " " i »1 >|< ) mocy”, „wyniki badań nie dotarły na cza-,", „|»iii |i ni l 1 1 1 l > ................ I czasem — „jaka szkoda, że pielęgniarka w< /i 11 1■ | 1 li, nli | m i t 1 n l n m i ła”. Członkowie chóru bez wątpienia ż y w i , ) n , i d / l i | . , f , /. w |•• •• l <<1 > 1 1 > j sytuacji zostaną potraktowani z p o d o i > n . ( w \ u n m i 1 1- i ’ . . 1 1 W n m właśnie szkopuł. Wszyscy popełniamy b l r d y S i i i i y i l V » M i l * *i*| n m n l i do uniknięcia. Winowajca zazwyczaj i i a I- . 111< li |n 1 ■■*■*!. i| |. podle, nie trzeba mu dodatkowo wy|iomiu n | u t n I I I N H . . . . . . . . 11 . .111. stawka drobnego nawet błędu jest jednak ’./• /• 1 ulnl* w t nul 1 H / |.l lub administracja mogą zamknąć szpil a I Mn|'|iiii t| •«* v 1 ■ • • I»i" • | opieki. W efekcie część pacjentów umr/e lub do/mi 1 l y i k l i li |m i l 11 1 1 Bankierzy, rekiny biznesu i finansiści iówiiIi > |•• •)<* Inl i| 1I I I ........................ to wciąż zdobywają premie. Jeśli pom yli '.h, pi hm u li, nv 1 1 I mi. 1 i. l u l i najpewniej nawet tego nie zauważy. ( i d y w ( J 1 1 , w i l i m b l !> I* o # , ^dt^mi .■ między przyczyną a skutkiem nie jesi (u/ l a k a |mi 1 1 1 Od kultury winy powoli jużodi I n n i / l i m MIM# • 1»| I,. I m . głosy, że większość pomyłek lckarskk li 1 > 1 . k u l k i » itt j* duiii h ... , .. wystąpienia nieprawidłowości w wielu 1 /i, .. 11* li 1 1. m i i i IN się, by winna była jedna osoba. Wokół . m a i l \ I.I. f . 1.1 *v i poprawy wyników leczenia powsial o|n 1 nli w f c l m l i przemysł. Jego retoryka opiera sit, jeiln il. i m >v \ » I k I i h n .1 ........... ....... l i 1 i często idąc na łatwiznę, ucieka sit, do ......... ............... ... Ideologia odpowiedzialności zbiorowej / ■ !• 1 >1 jednostek, co pozwala prawnikom /.nobli im 1’iimy 11-1 1 1. i»- <1 >»« 198 Dokonałem błędnej oceny sytuacji. Obserwując następującą z każdym dniem poprawę stanu chorej, musiałem przed sobą przyznać, że moja decyzja była mylna. Zastanawiałem się, po ilu pomyłkach można już oficjalnie uznać, że lekarz jest kiepski w swym zawodzie. W którym momencie koledzy po fachu zaczynają powątpiewać w jego zdolność osądu? Kiedy stają się otwarcie podejrzliwi? Starałem się wzbudzić w sobie wielkoduszność i cieszyć się szczęściem pacjentki. W medycynie w większości przypadków rzadko udaje się znaleźć prostą odpowiedź opartą na niewzruszonych podstawach naukowych. Decyzje podejmuje się zazwyczaj w oparciu o złożoną analizę wielu współgrających czynników, które dotyczą zarówno lekarza, jak i pacjenta. Szukałem drogi ucieczki, starałem się usprawiedliwić przed sobą pomyłkę, ale nie było mi dane łatwe ukojenie. Musiałem zachować ten przypadek w pamięci, bez cenzury, i mieć nadzieję, że dzięki niemu następnym razem będę umiał podjąć decyzję lepiej przemyślaną. R o z d z iał 2 4 Przeżyć i żyć dalej Powszechnie przyjęta definicja tortur obejmuje takie zjawiska, jak: izolacja ofiary, naprzemienne stosowanie gróźb i nagród, a także zadawanie fizycznego bólu. Ofierze odmawia się wszelkich informacji bądź podaje wyjaśnienia niepełne i zniekształcone. W sali tortur stale świeci się światło, ofiara jest pozbawiana snu i doświadcza ciągłych upokorzeń. Pobyt na oddziale intensywnej opieki medycznej w niewielkim stopniu odbiega od tej definicji; różnica polega jedynie na tym, że personel szpitala nie zadaje tortur umyślnie. Przeciwnie. Lekarze i pielęgniarki kierują się instynktem opiekuńczym, mają na celu jedynie dobro chorego. Tymczasem pacjenci oddziałów intensywnej terapii, zarówno w trakcie leczenia, jak i po powrocie do domu, wykazują szereg podobnych niepokojących objawów, których źródła nie można upatrywać w pierwotnej chorobie. Po więcej niż kilku dniach pobytu na oddziale zdecydowana większość chorych zaczyna doświadczać halucynacji, niemal zawsze pełnych wizji straszliwych prześladowań ze strony personelu. Takie reakcje pacjentów zyskują sobie zazwyczaj etykietkę majaczenia lub paranoi. Tymczasem należałoby ich raczej uspokoić, tłumacząc, że podobne przywidzenia w ciężkiej chorobie zdarzają się często i zazwyczaj znikają bez śladu, gdy tylko wróci się do życia w normalnym otoczeniu. Zaawansowana technologia i ratująca życie aparatura oddziałów intensywnej terapii maskują poczucie pustki i beznadziei, od których wielu chorych po wyjściu ze szpitala nigdy już się nie uwolni. Cezurę zazwyczaj stanowi moment, w którym pacjent po raz pierwszy od wielu tygodni, kiedy jego życie wisiało na włosku, przegląda się w lustrze. Większość długotrwale leczonych na oddziale intensywnej terapii znacząco traci na wadze. Po wyjściu ze szpitala ich mięśnie są w zaniku, ubrania wręcz wiszą na wychudzonym ciele. W miejscu gdzie głowa stykała się z poduszką, nierzadko pojawia się łysina. Włosy wypadają, Przeżyć i żyć dalej 200 te zaś, które pozostały, wyglądają niezdrowo i są pozbawione blasku. Można również przewidzieć wiele dodatkowych zmian fizycznych, takich jak blizny pooperacyjne i ślady w miejscach wprowadzenia rurek i drenów. Nawet wiele miesięcy po opuszczeniu oddziału niejeden pacjent wciąż jeszcze skarży się na osłabienie, uogólniony ból, dolegliwości stawów, włącznie z ich sztywnością, która utrudnia poruszanie się. Długotrwałe unieruchomienie w łóżku może uszkodzić nerwy, to zaś potęguje poczucie osłabienia, a niekiedy wywołuje zmiany w czuciu skórnym. Nieprawidłowości te przeważnie z czasem ustępują, w niektórych przypadkach jednak osłabienie i ból utrzymują się do końca życia pacjenta. Jeszcze bardziej niepokojący jest wpływ, jaki pobyt na oddziale wywiera na psychikę chorego. Konsekwencje mogą być druzgocące. Pobyt na oddziale intensywnej terapii stanowi swoistą wyrwę w życiu chorego, który zazwyczaj nie pamięta z niego zupełnie nic. Nieliczne wspomnienia mają nierzadko postać zniekształconą, rodzą niepokój, przygnębienie, koszmary senne i przywidzenia. U pacjentów zmniejsza się sprawność przetwarzania nowych informacji, powszechnie występują zaburzenia pamięci i obniża się zdolność koncentracji. Jeszcze rok po opuszczeniu oddziału blisko jedna trzecia z nich doświadcza zaburzeń życia seksualnego. Wielu boi się wychodzić z domu, powrót do dawnej pracy nastręcza trudności. Nierzadko psują się ich relacje z bliskimi. Pacjenci uzależniają się od alkoholu lub narkotyków, a u wielu wykształca się pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego ( PTSD , posttraumatic stress disorder). Zespół stresu pourazowego to termin często stosowany, ale trudno go precyzyjnie zdefiniować. Choroba rozwija się w wyniku traumatycznego doświadczenia i charakteryzuje nasileniem naturalnych w takiej sytuacji cierpień. W normalnych wypadkach intensywność bolesnych wspomnień w miarę upływu czasu zazwyczaj słabnie. U cierpiących na PTSD chorych — na odwrót — jeszcze długo utrzymują się liczne i nasilające się z czasem objawy. Powszechne są koszmary senne i nagłe nawroty wspomnień, którym towarzyszą napady panicznego strachu i reakcje fizjologiczne, takie jak pocenie się i palpitacje. Chory za wszelką O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 201 cenę stara się uniknąć przypominających o traumie bodźców, przejawia przesadną czujność, często cierpi na bezsenność. Trudno powiedzieć, u jak wielu pacjentów oddziałów intensywnej terapii rozwija się ta choroba — być może jedynie u 5, a być może aż u 60 procent. Nie t y l k o zespół stresu pourazowego jest trudny do zdiagnozowania, ale i sami chorzy często decydują się cierpieć w milczeniu i nie zgłaszają się do specjalistów. Bez względu jednak na to, czy u byłego pacjenta rozwinie się pełnoobjawowy zespół stresu pourazowego czy też nie, na barki jego rodziny spada ciężar często ponad siły. Bliscy zmuszeni są nagle przejąć całodobową opiekę nad okaleczoną fizycznie i emocjonalnie rozchwianą osobą. Nawet jeśli u chorego nie nastąpiło uszkodzenie mózgu, nierzadko zmienia się on nie do poznania. Doświadcza koszmarów sennych i przywidzeń; nie jest w stanie zrozumieć ich źródła. Na czas czuwania przy jego łóżku bliscy niekiedy na całe tygodnie lub miesiące zrezygnowali ze swojego życia. Teraz stają przed kolejnym wyzwaniem — do domu powraca niemal obca osoba, której dolegliwościom nie można łatwo zaradzić za pomocą środków farmakologicznych i aparatury medycznej. Niekiedy czują żal, że pacjent, któremu poświęcili tyle czasu na oddziale intensywnej terapii, nie potrafi zrozumieć ich własnego cierpienia. Jednocześnie chory zwykle nadal wymaga całodobowej opieki, choć tym razem z innych niż na oddziale przyczyn. Opiekę tę zapewniają przede wszystkim właśnie członkowie najbliższej rodziny. Wsparcia czy zrozumienia najczęściej nie mogą się spodziewać znikąd — nawet ze strony lekarzy, którzy w większości zupełnie nie zdają sobie sprawy z tego, co się dzieje z pacjentami opuszczającymi oddział. Trudno się dziwić, że cierpienie i poczucie beznadziei dręczące pacjenta, którym nikt nie potrafi zaradzić, jak również żal i oddalenie się najbliższych często prowadzą do rozpadu bliskich związków. Staramy się przygotowywać rodziny pacjentów na ten nowy, obfitujący w wiele nieznanych wyzwań etap walki po powrocie chorego do domu. Zazwyczaj bliscy przyjmują nasze słowa ze spokojem. „Chcę tylko, żeby wrócił do domu, reszta się nie liczy”, mówią. Często spokój ten okazuje się jedynie złudzeniem. Przeżyć i żyć dalej 202 System służby zdrowia nie szczędzi środków finansowych na zaspokajanie niezliczonych potrzeb technicznych oddziałów intensywnej terapii — zakup kosztownej aparatury i leków, a także na wynagrodzenia dla zespołu oddanych swej pracy, dyżurujących dwadzieścia cztery godziny na dobę lekarzy. Na sfinansowanie poszpitalnej obserwacji pacjenta, której koszty są stosunkowo niskie, a efekty równie istotne, funduszy już jednak brakuje. Ofiarom zawałów serca i udarów po pobycie w szpitalu zapewnia się zazwyczaj szereg doskonałych usług w zakresie rehabilitacji. Inaczej w przypadku intensywnej terapii. Oddziały intensywnej terapii to terytorium szczególne, ich jedynym celem jest tymczasowa opieka nad pacjentami do czasu, aż ich stan się poprawi i wrócą na oddział ogólny, bądź do czasu ich śmierci. Nie zajmujemy się schorzeniami żadnego pojedynczego narządu, nasze umiejętności ograniczają się do opieki nad chorymi w stanie krytycznym. Niemniej jednak niektóre placówki na całym świecie zaczynają już dokumentować problemy, z jakimi po opuszczeniu oddziału borykają się pacjenci, i coraz częściej w ich imieniu upominają się o zapewnienie chorym możliwości dalszego leczenia. Niestety, spora część lekarzy specjalistów intensywnej terapii i tak jest już zbyt przeciążona obowiązkami na oddziałach. Większości nie starcza ani czasu, ani umiejętności niezbędnych do zapewnienia obserwacji poszpitalnej. Nasze badania naukowe niezmiennie obracają się w zamkniętym kręgu problemów pojawiających się w codziennej pracy na oddziale. Możliwe, że służba zdrowia, która opiera się na rygorystycznym podziale specjalizacji, zamiast skupiać się na potrzebach chorego, ma swoje zalety, zostawia jednak bez pomocy całe rzesze pacjentów i ich opiekunów. Rozdział 25 Inne imiona śmierci Wszyscy umierający pacjenci są z różnych powodów bezbronni jak dzieci; i to my pozbawiliśmy każdego z nich przysługujących im naturalnie praw. Henry w wyniku zwężenia zastawki aortalnej cierpiał na niewydolność serca. Znajdował się w stadium terminalnym; zmuszony do tłoczenia krwi przez nieruchomą zastawkę mięsień zużył się. Zazwyczaj wystarczy zastąpić chorą zastawkę odpowiednikiem mechanicznym lub pobieraną zazwyczaj od świni protezą pochodzenia biologicznego. Henry jednak trafił na oddział zbyt późno. Z komory do głównej tętnicy — aorty — z powodu zablokowanej zastawki przedostawało się już tylko niezbędne minimum krwi. Czynność wszystkich zaopatrywanych przez tętnicę tkanek i narządów uległa znacznym zakłóceniom. W wyniku zwężenia ujścia tętniczego krew gromadziła się w płucach, co powodowało duszności. Henry nie zdawał sobie jeszcze sprawy, że pozostałe narządy są także poważnie zagrożone. Nasilała się niewydolność wielu organów, w tym nerek; na razie wskazywały na to jednak wyłącznie nieprawidłowe wyniki badań krwi. Niewydolność nerek spowodowałaby powolną, podstępną, ale jednocześnie względnie bez- bolesną śmierć. Niestety, niesprawne były również płuca Henry ego. Pod wpływem ciśnienia wstecznego wypełniały się płynem, przysparzając choremu ogromnych cierpień. Henry praktycznie topił się we własnych płynach ustrojowych. Nie był w stanie oddychać; zlany potem, siedział wyprostowany na łóżku z szeroko otwartymi z przerażenia oczami. Wiedziałem, że nie można operować. Nie było nadziei. Henry kurczowo uczepił się boków łóżka; pochylał się do przodu, rozpaczliwie walcząc o każdy oddech. Jeszcze nie tak dawno temu przyszli ojcowie oczekiwali potomka, tłocząc się w ciasnych poczekalniach szpitala. W latach pięćdziesiątych wiele czasopism wykorzystywało ten motyw jako pretekst do Inne imiona śmierci E 04 niewinnego komentarza społecznego; drukowane w nich karykatury nierzadko pokazywały mężczyzn zaciągających się w chwili pomyślnego rozwiązania cygarem. Chwilę potem szczęśliwi tatusiowie rozpychali się łokciami przed przezroczystą szybą, za którą o określonych porach dnia mogli na krótko zobaczyć swoje nowo narodzone pociechy. W scenach tych brakowało zazwyczaj ról kobiecych. Występowała jedynie pielęgniarka, której zadaniem było ułożyć niemowlęta w łóżeczkach przed szeregiem panów wyciągających z niecierpliwości szyję, ciekawych, kogo przypomina dziecko i czy aby nie brakuje mu palców u rąk i nóg. Matki, jak nietrudno się domyślić, izolowano nie tylko od dzieci, ale i od mężów. Nie pytając nikogo o zdanie, przemysł służby zdrowia przejął całkowitą kontrolę nad rytuałem porodu, chociaż wcale nie potrafił udowodnić, że w ten sposób rzeczywiście usprawni jego przebieg. Społeczeństwo jednak zaakceptowało ten fakt bez szemrania, tak jak zaakceptowało i obecny system sądownictwa. W latach siedemdziesiątych xx wieku rodzące kobiety i położne powoli zaczęły odzyskiwać odebrane im prawa. W tym samym jednak czasie w ręce przemysłu zdrowia stopniowo przechodziła kontrola nad procesem umierania. Mój dziadek ze strony matki zmarł w 1959 roku. Jak większość ludzi w tamtych czasach, odszedł spokojnie w domu rodzinnym. Lekarz pojawił się jedynie po to, by oficjalnie stwierdzić zgon i złożyć kondolencje rodzinie. Mój brat i ja truchleliśmy ze strachu na samą myśl o leżącym za zamkniętymi drzwiami zimnym, martwym dziadku. Bardzo się baliśmy. Ale nie bardziej niż wielu innych spraw należących do świata dorosłych, z którymi jako dzieci musieliśmy stopniowo dojść do ładu. Drugi dziadek i obie babcie umarli już w szpitalu. Ich śmierć była długa i bolesna. Umieranie uległo procesowi medyka- lizacji, a społeczeństwo poddało się bez walki. W dzisiejszych czasach starzeniu się i śmierci poświęca się niewiele uwagi. Jedyny wyjątek stanowią gazetowe nekrologi. W każdej redakcji prasowej i stacji telewizyjnej znajdują się teczki z gotowymi tekstami na wypadek nagłej śmierci sławnych i bogatych. Zastanawiam się, kiedy zaczyna się zakładać podobne teczki i czy bierze się pod uwagę również możliwość nagłej, przypadkowej śmierci młodych gwiazd. Obszerne O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 205 artykuły poruszające problem starzenia się i umierania rzadko pojawiają się w popularnej prasie, chyba że chodzi o reklamę zabiegów chirurgii kosmetycznej czy najnowszej oczyszczającej wątrobę diety, która ma powstrzymać starzenie. Nawet na stronach kroniki towarzyskiej próżno szukać zdjęć starszych osób. Jeśli takie się jednak pojawiają, zazwyczaj widać na nich osobę rozpaczliwie niepogodzoną ze swoim wiekiem. Reklamy funduszów emerytalnych przedstawiają na ogół atrakcyjne pary o szpakowatych włosach. Przyszedł dla nich czas zbierania owoców lat ciężkiej pracy, wreszcie możliwa staje się realizacja marzeń, na które wcześniej brakowało czasu. Szczęśliwi staruszkowie wodzą wzrokiem za rozbrykanymi wnuczętami. Najczęściej wyglądają raczej na pięćdziesiąt niż siedemdziesiąt lat. Doprawdy niepojęte, w jaki sposób mogą się nagle przeistoczyć w pacjentów, których widuję na oddziale intensywnej terapii. Gdzieś po drodze trudności z poruszaniem się, utrata pamięci, bóle w klatce piersiowej i nowotwory stopniowo zmieniają ich ciała w coś godnego jedynie pogardy. Staruszkowie nie mieszkają już z dziećmi. Oddaje się ich do domów spokojnej starości i innych placówek. Tam w ukryciu niedołężnieją i powoli postępuje nieestetyczny proces umierania. Tak wygląda społeczny kontekst, w którym rodzina umierającego na oddziale intensywnej terapii pacjenta często zwraca się do mnie w wierze, że współczesna medycyna jest w stanie powstrzymać jego śmierć. Niekiedy rzeczywiście jest to możliwe. Najczęściej jednak próby takie kończą się wyłącznie okrutnym przedłużaniem agonii. Wtedy stajemy się współwinni cierpieniom pacjenta. Współczesna medycyna wciąż nie jest pewna swoich ograniczeń, nieodmiennie skłania się jednak w stronę intensyfikacji terapii, a społeczeństwo ochoczo podąża za jej optymistycznymi obietnicami. Wszyscy wolimy wierzyć, że medycyna ma odpowiedź na wszystko. Nie dokonało się jeszcze przewartościowanie roli lekarza, od którego od wieków oczekuje się, że w celu ratowania życia postara się zrobić absolutnie wszystko. Lekarze przez długi czas byli wobec większości poważnych chorób po prostu bezradni, niczym plemienni szamani otaczali się jednak niezmiennie aurą ważności. Kiedy zdarzało się, że Inne imiona śmierci 206 chory wracał do zdrowia, lekarz przypisywał zasługę sobie. Gdy jednak sprawy nie szły po jego myśli, utrzymywał, że taka widocznie musiała być kolej rzeczy. Sądzę, że mógłby nam się przydać telewizyjny program przypominający o nieuchronności starzenia się i śmierci, a także podkreślający ograniczenia medycyny. Co tydzień przedstawiciele służby zdrowia i pacjenci dzieliliby się z publicznością osobistymi dramatami. Pozwoliłoby to nam oddać cześć świętej tajemnicy zarówno życia, jak i śmierci. Nauczylibyśmy się, jak okazywać umierającym prawdziwą troskę i szczerość, i zrozumielibyśmy, że lekarze nie muszą się w obliczu śmierci borykać z poczuciem dyskomfortu i winy. Od lat pięćdziesiątych xx wieku wciąż gwałtownie rozszerza się wachlarz dostępnych w medycynie opcji diagnostycznych i terapeutycznych. Często trudno rozstrzygnąć, kiedy i jak roztropnie z nich korzystać. Pacjenci przekazywani są z rąk do rąk na medycznym taśmociągu postępującej specjalizacji, złożoności procedur i wzrastających kosztów, dopóki nie zakończą swej drogi na oddziale intensywnej opieki medycznej, gdzie kosztowne leki, urządzenia i zabiegi potrafią przyprawić o zawrót głowy. Przyjaciele i krewni chorych nie mają już śmiałości pozwolić, by ich bliscy umarli w domu. Oglądają telewizję wystarczająco często, by wiedzieć, że gdy ktoś poważnie się rozchoruje, należy wezwać karetkę. Chory trafia zatem na oddział ratunkowy. Tam przeszkolony w reanimacji personel przysposabia go do dalszej opieki szpitalnej. Pacjenta nie można ściągnąć z tego taśmociągu, nawet jeżeli nie sposób go już uratować. Dysponujemy obecnie narzędziami, które śmierć pacjenta pozwalają nam na krótko odsunąć w czasie. Ponieważ do tego celu niezbędne są zaawansowana aparatura i nowoczesne leki, chory trafia na oddział intensywnej terapii. Opinia publiczna nie do końca jest świadoma przewrotnego charakteru tej sytuacji, a politycy, którzy zechcieliby ją o tym poinformować, niechybnie naraziliby się na oskarżenia o próbę oszczędzania kosztem pacjentów. Podtrzymanie pacjenta przy „życiu” na oddziale intensywnej terapii pochłania około trzech tysięcy dolarów dziennie. Odłączenie podtrzymującej życie aparatury budzi jednak liczne kontrowersje. Przeciwnicy takiej praktyki mogą oskarżyć rząd, O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii 207 który zdecyduje się podjąć niepopularne kroki, o morderstwo. Lekarze innych specjalizacji zdają się nie rozumieć, że jesteśmy w stanie uratować i przywrócić do normalnego życia jedynie niektórych pacjentów, w innych zaś przypadkach nasz trud okaże się po prostu daremny. Wiedzą jedynie tyle, że pacjentów w ciężkim stanie przekazuje się na oddział intensywnej terapii, gdzie jedni wracają niespodziewanie do zdrowia, i n n i zaś umierają. Odesłanie chorego na OIOM oszczędza lekarzom niezręcznych sytuacji. Oddala się w ten sposób kłopotliwy obowiązek podjęcia z pacjentem i jego rodziną rozmowy o nieuchronności śmierci i daremności dalszego leczenia. Dodatkowo wśród laików dominuje przekonanie, że w dzisiejszych czasach medycyna zna odpowiedź na wszystko. Służba zdrowia jak dotąd niewiele zrobiła, by ten swój nieprawdziwy wizerunek skorygować. Podobnie jak niegdyś nowo narodzone dzieci, tak teraz za zamkniętymi drzwiami umieszcza się umierających pacjentów, umożliwiając jedynie krótkie regularne inspekcje. W przypadku Henry ego miałem do wyboru dwie możliwości. Mogłem stawić czoło jego przerażeniu i mimo że z braku powietrza nie mógł nic odpowiedzieć, powiadomić go, że umiera, prosząc, by w reakcji na moje pytania skinął lub pokręcił głową. „Czy chcesz, bym ulżył twojemu cierpieniu?”, zapytałbym. Oczywiście, że właśnie tego by sobie życzył! Wówczas wyjaśniłbym, że za chwilę podam mu morfinę; że po części pod jej wpływem, a po części na skutek choroby stopniowo przestanie oddychać i umrze. Pytanie należałoby tak sformułować, by rzeczywiście miał możliwość wyboru, a następnie czekać na znak. Być może oczekuje się od nas właśnie tego, byśmy włączyli pacjentów w proces decyzyjny i pozwolili im dokonać wyboru. To przecież właśnie nakazuje postulat poszanowania autonomii i praw pacjenta. W przypadku Henry’ego nie starczyło już czasu, by wezwać krewnych czy zastosować się do jego ostatnich instrukcji i pomóc mu uporządkować niezałatwione w życiu sprawy. Henry był już zresztą na to zbyt przygnębiony, zbyt wyczerpany walką o każdy kolejny oddech. Pozostało mu niewiele czasu - najwyżej pół godziny Jego cierpienie było nieznośne i my również cierpieliśmy razem z nim. Inne imiona śmierci 2GB Mogłem również powiedzieć Henry’emu: „Zdaję sobie sprawę, że trudno ci oddychać. Będę musiał cię uśpić i podłączyć do respiratora”. Henry był tak zdesperowany, że cokolwiek bym zasugerował, zgodziłby się na wszystko. Gdybym zdecydował się na pełną szczerość, dodałbym, że ponieważ jego choroba jest nieuleczalna, wkrótce odłączymy respirator i wtedy umrze. Dla własnej wygody wybrałem wariant paternalistyczny - podłączenie Henry ego do respiratora. Manewr ten ratuje niekiedy życie, wiedziałem jednak, że w jego przypadku co najwyżej złagodzi cierpienie i jedynie opóźni moment śmierci. Kiedy powiedziałem, że zdaję sobie sprawę, jak bardzo cierpi, i wyjaśniłem, jaki mam plan, w oczach Henry ego odmalowała się wdzięczność. Czy powinienem był również wyjaśnić, że w tej chwili ogląda świat po raz ostatni? Nie uczyniłem tego. Podając mu środki usypiające, nie byłem się jednak w stanie opędzić od narzucających się skojarzeń z usypianiem cierpiącego zwierzęcia. Jedyna różnica polegała na tym, że zwierzę i tak nie byłoby w stanie zrozumieć, co się z nim dzieje. Henry przeciwnie. Byłem pewien, że decydując się w ostatnich chwilach życia ulżyć jego cierpieniu, dokonałem właściwego wyboru. Nie byłem jednak do końca przekonany, że postąpiłem słusznie, zatajając przed nim konsekwencje moich czynów. Gdybym miał więcej czasu, a on tak straszliwie nie cierpiał, bez wątpienia wszystko bym z nim omówił. Tymczasem zmuszony byłem jednak udawać, że robię, co do mnie należy, i że wszystko to jest częścią planu podtrzymywania, a nawet ratowania życia. Wiedziałem, że gdybym podał Henry’emu uśmierzającą ból morfinę, ale nie podłączył go do respiratora, ryzykowałbym społeczne potępienie. Morfina ulżyłaby jego cierpieniu, niewykluczone jednak, że przyspieszyłaby o pół godziny śmierć, można by ją więc uznać za bezpośrednią przyczynę zgonu. Stąd zaś już tylko krok do oskarżenia o eutanazję. By nie narazić się na zarzut zabójstwa, a nawet morderstwa, nie mogłem zatem pozwolić, by morfina doprowadziła do śmierci Henryego. Przekazując odpowiedzialność za jego oddychanie aparaturze, zdejmowałem odpowiedzialność z siebie. Oficjalnie nie kładłem kresu życiu, lecz je O z n a k i ż y c i a . Opowieści z oddziału intensywnej terapii E O 9 ratowałem. Problem polega jednak na tym, że w końcu zawsze nadchodzi kiedyś czas na odłączenie chorego od respiratora i lekarz znów staje w obliczu tego samego dylematu. Nierzadko łatwiej pozostawić pacjenta na oddziale intensywnej terapii dniami lub tygodniami i poczekać, aż wywiążą się u niego powikłania, jak choćby częste w podobnych przypadkach zapalenie płuc. Wtedy otoczony lekami i aparaturą pacjent umiera z przyczyn naturalnych. Ja się jednak nie łudziłem, dobrze wiedziałem, że zdanie: „Podamy ci środki usypiające i wspomożemy oddychanie”, to ostatnie słowa, jakie w swoim życiu usłyszy Henry.
