Kardiomiopatia tako-tsubo — przemijająca
advertisement
Przemysław Kosiński, Piotr Dobrowolski, Marcin Grabowski I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie Kardiomiopatia tako-tsubo — przemijająca niewydolność lewej komory imitująca ostry zespół wieńcowy. Przegląd najnowszego piśmiennictwa Tako-tsubo cardiomyopathy: transient left ventricular failure mimicking acute myocardial infraction. Current literature review Tako-tsubo cardiomyopathy reported for the first time by Japanese researchers is being more frequently reported and diagnosed in Europe and USA. The symptoms of tako-tsubo cardiomyopathy known also as stress cardiomyopathy or apical ballooning syndrome mimics symptoms typical for acute myocardial infraction. That is why chest pain, ST segment elevation and cardiac enzymes release have to be differentiated from tako-tsubo cardiomyopathy. Key words: Tako-tsubo cardiomyopathy, apical ballooning syndrome Zespół balotującego koniuszka, zwany także kardiomiopatią tako-tsubo, imitujący ostry zespół wieńcowy, występuje głównie u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Po raz pierwszy zespół ten opisano w 1991 roku w Japonii u pacjenta z podejrzeniem zawału serca. Do wspólnych objawów podmiotowych i przedmiotowych ostrego zespołu wieńcowego oraz zespołu balonowania koniuszka należą: ból w klatce piersiowej, duszność, uniesienie odcinka ST, odwrócone załamki T, odcinkowa dyskineza lub akineza mięśnia sercowego, a także uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego. W różnicowaAdres do korespondencji: stud. med. Przemysław Kosiński I Katedra i Klinika Kardiologii AM Centralny Szpital Kliniczny ul. Banacha 1A, 02–097 Warszawa e-mail: [email protected] Cardiovascular Forum 2007, 12, 1–2, 70–73 Copyright © 2007 Via Medica, ISSN 1897–1180 70 niu obu tych schorzeń trzeba zwrócić uwagę na jedynie nieznaczne podwyższenie stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego w przebiegu kardiomiopatii tako-tsubo oraz prawidłowy wynik badania koronarograficznego lub tylko niewielkie zmiany dotyczące tętnic wieńcowych (zwężenie nie przekracza 50%). Istotna jest również najbardziej prawdopodobna etiologia wystąpienia kardiomiopatii tako-tsubo — stres psychiczny lub fizyczny. Zespół balotującego koniuszka istotnie różni się także od ostrego zespołu wieńcowego rokowaniem, które w przebiegu kardiomiopatii tako-tsubo jest pomyślne. Większość pacjentów z zespołem balotującego koniuszka powraca do całkowitego zdrowia w ciągu kilku dni lub tygodni. W ubiegłym roku powstało wiele prac dotyczących zespołu tako-tsubo. W niniejszym przeglądzie piśmiennictwa autorzy przedstawili najciekawsze z nich. W pracy opublikowanej w Circulation Journal Sato i wsp. [1] udowodnili silny związek między wystąpieniem zespołu tako-tsubo a przebyciem silnego stresu emocjonalnego. Opisano znaczne zwiększenie liczby przypadków zespołu balotującego koniuszka w populacji żyjącej w okolicach epicentrum trzęsienia ziemi, które miało miejsce Kardiomiopatia tako-tsubo — przegląd piśmiennictwa 23 października 2004 roku na japońskiej wyspie Honsiu, niedaleko prefektury Niigata. Było to trzęsienie ziemi o nasileniu 6,8 w skali Richtera, co oznacza, że wstrząsy były bardzo silne i spowodowały duże zniszczenia. Istnieje kilka doniesień wskazujących na zwiększoną liczbę przypadków ostrych zespołów sercowo-naczyniowych i nagłych śmierci po trzęsieniach ziemi oraz znacznym stresie psychicznym. Podobnie japońscy badacze udowodnili, że po trzęsieniu ziemi w październiku 2004 roku odnotowano zwiększoną liczbę kardiomiopatii tako-tsubo. Zespół balotującego koniuszka rozpoznawano w tym przypadku na podstawie następujących kryteriów: — uniesienie odcinka ST w co najmniej 2 odprowadzeniach przedsercowych; — prawidłowy wynik koronarografii; — zaburzenia kurczliwości lewej komory (zwłaszcza koniuszka) w badaniu echokardiograficznym lub wentrykulografii. W pracy opisano przypadki, w których stwierdzono objawy kardiomiopatii tako-tsubo w ciągu miesiąca od wystąpienia trzęsienia ziemi. Informacje uzyskano ze wszystkich ośrodków medycznych w prefekturze Niigata mogących wykonywać koronarografie. U wszystkich pacjentów wykonano 12-odprowadzeniowy zapis EKG, badanie echokardiograficzne i koronarografię oraz oznaczono stężenie kinazy kreatyninowej, troponiny T i mózgowego peptydu natriuretycznego. W rezultacie, w kierunku kardiomiopatii tako-tsubo przebadano 16 pacjentów zgłaszających objawy nie później niż miesiąc po trzęsieniu ziemi. Wśród nich było 15 kobiet i 1 mężczyzna w wieku 49–86 lat. U żadnej z tych osób nie stwierdzono wcześniej choroby wieńcowej. Uniesienie odcinka ST w badaniu EKG zaobserwowano u 9 pacjentów (56%), a głęboki, odwrócony załamek T u wszystkich 16 osób. Stężenie troponiny T oznaczono u 14 chorych; u 8 (57%) z nich stężenie przekraczało normę. U 6 pacjentów rozpoznano niewydolność serca, jednak u żadnego chorego nie było konieczności zastosowania mechanicznego wspomagania krążenia (np. kontrapulsacja wewnątrzaortalna). Stan wszystkich pacjentów znacznie się poprawił po wdrożeniu leczenia. Autorzy pracy zwracają szczególną uwagę na fakt, że miejsca zamieszkania 15 z 16 pacjentów (94%) znajdowały się w pobliżu epicentrum trzęsienia ziemi. Ponadto w 3 szpitalach okolic Niigata łącznie istotnie zmieniła się liczba przypadków zespołu balonowania koniuszka przed trzęsieniem ziemi i po nim. Od stycznia 2000 roku do września 2004 roku zespół balonowania koniuszka rozpoznano u 20 osób, czyli średnio 0,55 pacjenta na miesiąc. Z kolei w ciągu miesiąca od trzęsienia ziemi kardiomiopatię tako-tsubo stwierdzono u 13 chorych. Sato i wsp. [1] podkreślili, że znaczny stres, jakim jest przeżycie trzęsienia ziemi, może stanowić przyczynę zwiększonej liczby przypadków zespołu balotującego koniuszka. Obec- www.cf.viamedica.pl ność tego schorzenia należy też podejrzewać w każdym przypadku koincydencji katastrofy i większej liczby pacjentów zgłaszających się z typowymi objawami ostrego zespołu wieńcowego, zwłaszcza jeśli są nimi kobiety w wieku postmenopauzalnym. W innej pracy [2] podkreślono brak niezawodnych algorytmów diagnostycznych w różnicowaniu kardiomiopatii tako-tsubo z ostrym zespołem wieńcowym, próbując jednocześnie zidentyfikować różnice w celu łatwiejszej diagnostyki. Aby tego dokonać, Parodi i wsp. [2] przeanalizowali dane kliniczne 305 kobiet skarżących się na ból w klatce piersiowej, u których wystąpiło uniesienie odcinka ST. U 36 (12%) rozpoznano zespół tako-tsubo i porównano z pozostałymi 269 pacjentkami ze zmianami w tętnicach wieńcowych. Wyniki badań ujawniły, że kobiety z kardiomiopatią tako-tsubo były nieznacznie starsze (75 ± 7 lat) w porównaniu z pacjentkami z ostrym zespołem wieńcowym (72 ± 12 lat). Ponadto zanotowano istotnie mniejszy odsetek współwystępowania cukrzycy oraz częstszą obecność hipercholesterolemii (> 200 mg/dl) u pacjentek z zespołem balotującego koniuszka. Bardzo interesujący wydaje się fakt, że u większości (67%) kobiet z rozpoznaną kardiomiopatią tako-tsubo stwierdzono także współistniejącą chorobę systemową. Do najczęstszych należały zaburzenia o podłożu immunologicznym (19,4%), czyli astma, nadczynność tarczycy, sklerodermia, miastenia gravis, ale także schorzenia układu oddechowego (13,8%), jak przewlekła obturacyjna choroba płuc i zapalenie płuc. Inne choroby wystąpiły z podobną częstością (5,5%) i należały do nich: rak, kamica pęcherzyka żółciowego, padaczka, anemia, przewlekła niewydolność nerek/dializoterapia czy zapalenie wątroby. Współistnienie chorób układowych wśród pacjentek z rozpoznanym ostrym zespołem wieńcowym stwierdzono zaledwie u 19% badanych. Parodi i wsp. [2] potwierdzają także niepodważalny udział stresu (72% w porównaniu z 3% w ostrym zespole wieńcowym) oraz układu współczulnego (częstość rytmu serca) w etiopatogenezie zespołu balotującego koniuszka. Znamienna jest także różnica między najwyższymi wartościami stężeń kinazy kreatynowej MB u poszczególnych pacjentek, co sugeruje ograniczenie nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego u kobiet z kardiomiopatią stresową. Zwrócono również uwagę na fakt, że podobna przy przyjęciu dla obu grup dysfunkcja skurczowa lewej komory znacznie różniła się w dniu wypisu — na korzyść pacjentek z zespołem tako-tsubo. Parodi i wsp. [2] podkreślają konieczność empirycznego leczenia zespołu balotującego koniuszka i sugerują, że uwzględniając prawdopodobny patomechanizm tego schorzenia związany z hiperstymulacją przez aminy katecholowe, zastosowanie leków beta-adrenolitycznych jest bardzo uzasadnione, natomiast długotrwała terapia przeciwpłytkowa pozostaje wciąż kontrowersyjna. 71 Cardiovascular Forum 2007, tom 12, nr 1–2 Inni badacze [3] opisali dwa przypadki przetrwałego zespołu balotującego koniuszka u pacjentek po wszczepieniu stymulatora serca. Po około 10 minutach od zakończenia zabiegu u pierwszej pacjentki wystąpił dyskomfort w klatce piersiowej. Wykonano zapis EKG, w którym zaobserwowano uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I, aVL oraz V2–V6. W koronarografii nie stwierdzono istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, zaś w echokardiografii uwidoczniono akinezę środkowo-tylnej ściany lewej komory. Na podstawie obrazu klinicznego i badań dodatkowych rozpoznano kardiomiopatię tako-tsubo. Przypadek drugiej pacjentki był podobny, z tą różnicą, że początek dolegliwości bólowych wystąpił po 3 dniach od zakończenia zabiegu, a rozpoznanie zespołu tako-tsubo ustalono na podstawie obrazu klinicznego i dodatkowych badań. Oba te przypadki mogą być przykładami zespołu balotującego koniuszka, ale z przetrwałymi zmianami. Na podstawie badania ultrasonograficznego serca u obu pacjentek zaobserwowano przetrwałą akinezę lewej komory utrzymującą się 2–4 miesięcy od początku wystąpienia objawów. Dotychczas uważano, że zaburzenia kurczliwości w tym zespole ustępują po kilku lub kilkunastu dniach. Kurisu i wsp. [3] zaobserwowali również interesujące zmiany w badaniu EKG. Dotychczas uważano, że typowe zmiany, jakimi są uniesienie odcinka ST (szczególnie w odprowadzeniach V3 i V4, rzadziej w aVF) i odwrócone załamki T lub patologiczne Q, normalizują się w ciągu kilku dni. Autorzy zanotowali normalizację uniesienia odcinka ST podczas kilku dni, zaś odwrócony załamek T nie pojawił się w ogóle, co może wiązać się z obecnością stymulatora serca. Kurisu i wsp. [3] sugerują, że zespół tako-tsubo może stanowić potencjalne powikłanie po implantacji rozrusznika serca i powinien być rozważany w przypadku pojawienia się charakterystycznych cech zespołu, zwłaszcza gdy rozrusznik wszczepiono kobiecie w starszym wieku. W innej ciekawej pracy [4] opisano zastosowanie badań obrazowych, czyli rezonansu magnetycznego oraz pozytronowej tomografii komputerowej, w ocenie zaburzeń występujących u osób z kardiomiopatią tako-tsubo. Autorzy wykonali rezonans magnetyczny w celu potwierdzenia niewydolności lewej komory, a następnie pozytronową tomografię komputerową, aby ocenić metabolizm komórkowy w rejonie dyskinezy mięśnia lewej komory. Otrzymane wyniki potwierdzają istotne zaburzenia metabolizmu komórkowego. Ujawniono zmniejszenie zużycia glukozy w komórkach mięśnia sercowego z rejonu dyskinezy, przy braku elektrokardiograficznych cech martwicy oraz minimalnym stężeniu uwolnionych markerów martwicy mięśnia sercowego. Uzyskane rezultaty potwierdzają, że zespół balotującego koniuszka jest wynikiem zaburzeń metabolizmu na poziomie komórkowym, a nie uszkodzeniem organicznym ściany mięśnia sercowego. 72 Przemijające zmniejszenie zużycia glukozy związane z zaburzeniem mikrokrążenia miokardium powoduje ogłuszenie mięśnia sercowego i w efekcie prowadzi do przemijającej dyskinezy ściany lewej komory. Zastosowanie pozytronowej tomografii komputerowej pozwoliło potwierdzić zaburzenia metaboliczne w komórkach mięśnia lewej komory prowadzące do ogłuszenia, a nie do martwicy, z czego wynika minimalne uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego. Zaburzenia kurczliwości dotychczas opisywane u osób z kardiomiopatią tako-tsubo dotyczyły koniuszka lewej komory, jednak niedawno opublikowane doniesienia sugerują występowanie nowego wariantu tego zespołu. Hurst i wsp. [5] opisali 4 przypadki, w których przejściowe zaburzenie kurczliwości wystąpiło wyłącznie w okolicy śródkomorowej i nie dotyczyło samego koniuszka mięśnia sercowego. Odkrycie to jest istotne z punktu widzenia lekarza praktyka, ponieważ brak zaburzeń kurczliwości w koniuszku nie wyklucza rozpoznania zespołu tako-tsubo. Stosunkowo nowy zespół balotującego koniuszka często opisywano w 2006 roku na łamach czasopism medycznych na całym świecie. Świadczy to o braku pełnej wiedzy na temat tego schorzenia, zwłaszcza dotyczącej jego etiologii. Rozpoznaną po raz pierwszy w Japonii kariomiopatię tako-tsubo coraz częściej identyfikuje się i opisuje także w Europie i Stanach Zjednoczonych. Objawy tego schorzenia, zwanego także kardiomiopatią stresową lub zespołem balotującego koniuszka, imitują objawy typowe dla ostrego zespołu wieńcowego. Dlatego właśnie ból w klatce piersiowej, uniesienie odcinka ST i uwolnienie markerów martwicy mięśnia sercowego należy różnicować z kardiomiopatią stresową. Słowa kluczowe: kardiomiopatia tako-tsubo, zespół balotującego koniuszka. PIŚMIENNICTWO 1. Sato M., Fujita S., Saito A. i wsp. Increased incidence of transient left ventricular apical ballooning (so-called «Tako-tsubo» cardiomyopathy) after the mid-Niigata Prefecture earthquake. Circ. J. 2006; 70: 947–953. 2. Parodi G., Del Pace S., Carrabba N. i wsp. Incidence, clinical findings, and outcome of women with left ventricular apical ballooning syndrome. Am. J. Cardiol. 2007; 99: 182– –185. 3. Kurisu S., Inoue I., Kawagoe T. i wsp. Persistent left ventricular dysfunction in tako-tsubo cardiomyopathy after pacemaker implantation. Circ. J. 2006; 70: 641–644. 4. Feola M., Rosso G.L., Casasso F. i wsp. Reversible inverse mismatch in transient left ventricular apical ballooning: perfusion/metabolism positron emission tomography imaging. J. Nucl. Cardiol. 2006; 13: 587–590. 5. Hurst R.T., Askew J.W., Reus C.S. i wsp. Transient midventricular ballooning syndrome: a new variant. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: 579–583. www.cf.viamedica.pl
