Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów ZAŁĄCZNIK nr 1 do SIWZ ………………………………………….. (Pieczęć Wykonawcy) ……………..…………………. (Miejscowość i data) FORMULARZ OFERTY na dostawę fabrycznie nowych plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów znak postępowania 2015/PSG1/WP-000021 1. Dane Wykonawcy: Nazwa: ................................................................................................ ……………………………………………………………………… Siedziba: ................................................................................................ ……………………………………………………………………… Numer telefonu: ................................... Numer fax: REGON: .............................................. NIP: ........................................... ....................................................... Adres do korespondencji (wpisać jeśli inny): ………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...….. …………………………………………………………………………………………………...….. Osoba do kontaktu: ……………… Numer telefonu: …………adres e-mail …………..……. numer konta bankowego, na które należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu: …………………………………………………………………………………………………… w przypadku zmiany numeru rachunku bankowego Wykonawca winien niezwłocznie poinformować Zamawiającego o nowym numerze rachunku bankowego Uwaga: 2. 3. 4. Informacje zawarte na _______ stronie/stronach oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. W celu wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedkładam oświadczenie wraz z uzasadnieniem.* Oferujemy realizację zamówienia w terminie 12 miesięcy od dnia zawarcia umowy. Oferujemy poniższe warunki wykonania przedmiotu zamówienia (wypełnić część/części, na które jest składana oferta): 23 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów 4.1. Cena: Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część I - plomby dla Oddziału w Gdańsku Rodzaj plomby Nazwa asortymentu używana przez Wykonawcę cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 Obejma zatrzaskowa do gazomierza 194 500 G1,6 – G6 gwintowe 1¼‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 3 100 G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 1 500 G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 7 400 Cena ofertowa netto za realizację części I (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części I (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 24 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część II - plomby dla Oddziału w Poznaniu Nazwa asortymentu używana przez Rodzaj plomby Wykonawcę 1 2 Obejma zatrzaskowa do gazomierza cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 3 4 5 6 182 000 G1,6 – G6 gwintowe 1¼ ‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 4 000 G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 4 000 G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 10 000 Cena ofertowa netto za realizację części II (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części II (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 25 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część III - plomby dla Oddziału w Tarnowie Rodzaj plomby Nazwa asortymentu używana przez Wykonawcę cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 Obejma zatrzaskowa do gazomierza 249 000 G1,6 – G6 gwintowe 1¼‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 1 350 G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 850 G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 48 600 Cena ofertowa netto za realizację części III (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części III (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 26 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część IV - plomby dla Oddziału w Warszawie Rodzaj plomby Nazwa asortymentu używana przez Wykonawcę cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 Obejma zatrzaskowa do gazomierza 399 700 G1,6 – G6 gwintowe 1¼‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 2 300 G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza 1 500 G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 24 500 Cena ofertowa netto za realizację części IV (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części IV (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 27 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część V - plomby dla Oddziału we Wrocławiu Rodzaj plomby Nazwa asortymentu używana przez Wykonawcę cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 Obejma zatrzaskowa do gazomierza G1,6 – G6 gwintowe 1¼‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 204 700 1 250 1 030 8 350 Cena ofertowa netto za realizację części V (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części V (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 28 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów Uwaga: ceny podane w formularzu muszą uwzględniać także transport plomb do Zamawiającego na koszt i ryzyko Wykonawcy Część VI - plomby dla Oddziału w Zabrzu Rodzaj plomby Nazwa asortymentu używana przez Wykonawcę cena jednostkowa netto plomby [PLN] ilość plomb [szt.] wartość netto (kolumna 3 x kolumna 4) [PLN] Stawka podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 Obejma zatrzaskowa do gazomierza G1,6 – G6 gwintowe 1¼‘’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza G10 - G16 gwintowe 2’’ Obejma zatrzaskowa do gazomierza G16 – G25 gwintowe 2½‘’ Plomby do reduktorów domowych R10 328 000 3 700 2 600 18 000 Cena ofertowa netto za realizację części VI (suma kwot w kolumnie 5) Wartość podatku VAT Cena ofertowa brutto za realizację części VI (suma ceny całkowitej netto oraz wartości podatku VAT) Producent* (nazwa firmy, adres) Miejsce produkcji* (nazwa firmy, adres) * w przypadku, gdy dane dot. producenta i miejsca produkcji poszczególnych rodzajów plomb będą różne należy wskazać dane odrębnie dla poszczególnych rodzajów plomb 29 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia - Dostawa plomb do gazomierzy miechowych i reduktorów 4.2. udzielamy gwarancji na oferowane plomby na okres: - Część I – plomby dla Oddziału w Gdańsku Część II – plomby dla Oddziału w Poznaniu Część III – plomby dla Oddziału w Tarnowie Część IV – plomby dla Oddziału w Warszawie Część V – plomby dla Oddziału we Wrocławiu Część VI – plomby dla Oddziału w Zabrzu - ……… lat ***, ……… lat ***, ……… lat ***, ……… lat ***, ……… lat *** ……… lat *** i akceptujemy jej warunki określone we wzorze umowy stanowiącym Załącznik nr 9 do SIWZ. 5. Oświadczam / Oświadczamy**, iż: 5.1. jestem związany/jesteśmy związani** niniejszą oferta przez okres 60 dni liczony od dnia, w którym upływa termin składania ofert; 5.2. zapoznałem się / zapoznaliśmy się** z treścią SIWZ w tym z wzorem umowy i przyjmuję / przyjmujemy** je bez zastrzeżeń; 5.3. jeżeli w okresie związania ofertą nastąpią jakiekolwiek znaczące zmiany sytuacji przedstawionej w naszych dokumentach załączonych do oferty, natychmiast poinformuję/poinformujemy** o nich Zamawiającego. ............................................................ (miejsce i data) …………………………………………………………………………… (podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy)**** UWAGA: w przypadku niezawierania w ofercie informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zapisy pkt. 2 należy wykreślić ** niepotrzebne skreślić *** okres gwarancji nie może być krótszy niż 10 lat. Okres gwarancji należy wpisać tylko w zakresie części, o których udzielenie Wykonawca się ubiega **** prosimy o zaopatrzenie podpisu (podpisów) w informację, która umożliwi bezproblemową identyfikację imienia i nazwiska * 30
