08_Ginekologia onkologiczna.p65
advertisement
Ginekologia onkologiczna Rak trzonu macicy Epidemiologia i etiologia Rak trzonu macicy (rak endometrium) jest zaliczany do najlepiej rokujących nowotworów złośliwych narządu płciowego kobiety (przeżycie 5−letnie wynosi około 65% dla całej grupy chorych). Częstość zachorowań na raka trzonu macicy w naszym kraju systematycznie roś− nie. W 2004 roku zarejestrowano w Polsce 4376 nowych zachorowań na tego raka (wskaźnik struktury — 7,07%, standaryzowany współczynnik zachorowalności — 13,7/10 5 ). W tym samym roku zmarło w Polsce na raka trzonu macicy 814 chorych (wskaźnik struktury — 2,2%, standaryzowany współczynnik zgonów — 2,04/105 ). Większość zachorowań występuje u kobiet po menopauzie (75%). W etiologii raka endo− metrium podstawowe znaczenie ma nadmierne pobudzenie przez estrogeny bez przeciwstaw− nego działania progestagenów. Do czynników podwyższonego ryzyka zachorowania na raka endometrium należą: otyłość, nadciśnienie tętnicze, niepłodność lub urodzenie tylko jednego dziecka, zaburzenia hormonalne spowodowane hormonalnie czynnymi guzami jajnika (ziar− niszczak, drobnotorbielkowe zwyrodnienie jajników), rodzinne występowanie raka piersi, en− dometrium i jelita grubego. Diagnostyka Rozpoznanie Aby możliwe było rozpoznanie raka endometrium, należy wykonać: — pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe); — badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum z wziernikowaniem; — pobranie wyskrobin z kanału szyjki oraz trzonu macicy. Patomorfologia O rozpoznaniu decyduje wynik badania wyskrobin z jamy macicy. Najczęściej stwierdza się raka gruczołowego (80% chorych). W pozostałych przypadkach rozpoznaje się utkanie bro− dawkowatego raka surowiczego lub raka jasnokomórkowego, które cechują się gorszym roko− waniem. Protokół patologiczny powinien obejmować: stosunek głębokości inwazji do gruboś− ci mięśnia macicy, wielkość guza, lokalizację ogniska nowotworowego (dno/dolna część jamy macicy), typ histologiczny nowotworu i jego zróżnicowanie, a także opis ewentualnej inwazji przestrzeni naczyń limfatycznych. Wyróżnia się następujące stopnie zróżnicowania: wysoko zróżnicowany — G1 (£ 5% utkania raka litego), średnio zróżnicowany — G2 (6–50% utkania raka litego) i nisko zróżnicowany — G3 (> 50% utkania raka litego). Ocena stopnia zaawansowania klinicznego Stopień klinicznego zaawansowania powinno się ustalić na podstawie badania kliniczne− go i badań uzupełniających. W przypadkach trudnych do oceny w rutynowym badaniu gineko− logicznym wskazane jest przeprowadzenie badania w znieczuleniu ogólnym. W ustalaniu zaawansowania procesu nowotworowego pomocne są wyniki następujących badań: — RTG klatki piersiowej; — USG przezpochwowa i jamy brzusznej; — podstawowe badania krwi i moczu. 243 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. Tabela 3. Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka endometrium według FIGO dla chorych leczonych wyłącznie napromienianiem Stopień Charakterystyka 0 Carcinoma in situ (hyperplasia endometrii atypica) I Ia Ib Rak ograniczony do trzonu macicy (z cieśnią włącznie) Rak ograniczony do trzonu macicy — długość jamy macicy £ 8 cm Rak ograniczony do trzonu macicy — długość jamy macicy > 8 cm II Rak zajmuje trzon i szyjkę macicy (zajęcie szyjki potwierdzone w badaniu histopatologicznym, HSG lub histeroskopii) III Rak przechodzi poza macicę, ale nie przekracza granic miednicy mniejszej IV Rak przechodzi poza miednicę mniejszą albo nacieka błonę śluzową pęcherza lub odbytnicy Naciekanie narządów sąsiednich: pęcherza, odbytnicy, esicy, jelita cienkiego Przerzuty do narządów odległych IVa IVb Tabela 4. Chirurgiczno−patologiczna klasyfikacja stopnia zaawansowania raka endometrium według FIGO Stopień Charakterystyka I Ia G1, 2, 3 Ib G1, 2, 3 Ic G1, 2, 3 Rak ograniczony do błony śluzowej Naciek zajmuje < 1/2 mięśniówki Naciek zajmuje > 1/2 mięśniówki IIa G1, 2, 3 IIb G1, 2, 3 Zajęte jedynie gruczoły szyjkowe Naciekanie podścieliska szyjki macicy IIIa G1, 2, 3 IIIb G1, 2, 3 IIIc G1, 2, 3 Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki i/lub stwierdza się komórki raka w wymazach z jamy brzusznej Przerzuty do pochwy Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych IVa G1, 2, 3 IVb Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy Przerzuty odległe, do węzłów chłonnych jamy brzusznej i/lub pachwinowych II III IV U chorych leczonych wyłącznie napromienianiem stosuje się wciąż klasyfikację FIGO z 1971 roku (tab. 3). U pozostałych chorych stosuje się rekomendowaną przez FIGO chirur− giczno−patologiczną klasyfikację raka endometrium, opracowaną w 1988 roku (tab. 4). Zasady leczenia skojarzonego Postępowaniem z wyboru u chorych na raka trzonu macicy jest leczenie chirurgiczne. Aby ustalić zaawansowanie choroby, niezbędne jest wykonanie laparotomii lub laparoskopii, 244 Ginekologia onkologiczna a leczenie uzupełniające zależy od stopnia klasyfikacji chirurgiczno−patologicznej. Podstawą zastosowania leczenia uzupełniającego są — oprócz stopnia zaawansowania nowotworu i jego zróżnicowania — stwierdzone w wyniku operacji czynniki niekorzystnego rokowania (wysokiego ryzyka nawrotu), do których poza szczególnymi postaciami histologicznymi (rak jasnokomórkowy, rak surowiczy brodawczakowaty) oraz niską dojrzałością nowotworu należą: wiek chorej powyżej 60 lat, inwazja przestrzeni naczyń limfatycznych, wielkość guza nowotwo− rowego i jego lokalizacja w dolnej części jamy macicy. Radioterapię stosuje się u około 80% chorych na raka trzonu macicy (w tym u 16% — samodzielna metoda leczenia, a 64% — w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym). Metody leczenia i ich sekwencje Stosuje się następujące metody leczenia: — leczenie chirurgiczne (wyłączne); — radioterapia: teleterapia z napromieniowaniem śródjamowym (brachyterapią); — chirurgia z uzupełniającą (adiuwantową) radioterapią; — leczenie chirurgiczne i/lub radioterapia z adiuwantową chemioterapią lub hormonoterapią; — leczenie skojarzone: pierwotne napromienianie z następowym leczeniem chirurgicznym. Zasadniczą wadą stosowania przedoperacyjnej radioterapii (brachyterapii lub teleradiote− rapii, ewentualnie ich skojarzenia) jest brak znajomości chirurgicznych i mikroskopowych czyn− ników prognostycznych w chwili rozpoczynania leczenia, dlatego też obecnie stosuje się ją rzadko. Postępowanie u chorych na raka endometrium jest różne w zależności od rozpoznania histopatologicznego i zaawansowania choroby. Rak endometriodalny — Przypadki uznane pierwotnie za ograniczone do macicy Przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego stosuje się radioterapię. W przypad− kach operacyjnych pierwotne leczenie chirurgiczne obejmuje usunięcie macicy i przydatków, cytologię otrzewnową, usunięcie miednicznych węzłów chłonnych i co najmniej pobranie pró− bek węzłów chłonnych okołoaortalnych. Decyzja o leczeniu uzupełniającym zależy od stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu (patrz dalsza część rozdziału). — Przypadki, w których podejrzewa się przejście na szyjkę macicy W przypadkach nieoperacyjnych i przy przeciwwskazaniach do leczenia chirurgicznego sto− suje się radioterapię. W przypadkach operacyjnych pierwotne leczenie chirurgiczne obejmuje rozszerzone usunięcie macicy i przydatków, cytologię otrzewnową, usunięcie miednicznych węzłów chłonnych i co najmniej pobranie próbek węzłów chłonnych okołoaortalnych. Leczenie uzupełniające zależy od stopnia zaawansowania klinicznego (patrz niżej). — Przypadki podejrzenia rozsiewu choroby W przypadku rozsiewu w obszarze jamy brzusznej (sieć, węzły chłonne, jajniki, otrzewna) stosuje się pierwotne leczenie chirurgiczne (usunięcie macicy i przydatków, sieci większej i węzłów chłonnych okołoaortalnych, cytologia otrzewnowa i maksymalne zmniejszenie masy guzów pozostawionych w jamie otrzewnej). W przypadku nacieków miednicy mniejszej (pochwa, pęcherz moczowy, jelito proste, przyma− cicza) wskazana jest radioterapia, ewentualnie chirurgia z brachyterapią lub chemioterapia. 245 Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r. W przypadkach przerzutów do wątroby i ognisk poza jamą brzuszną należy rozważyć palia− tywne usunięcie macicy z przydatkami, hormonoterapię i/lub chemioterapię. Leczenie w poszczególnych stopniach zaawansowania — Rak w I stopniu klinicznego zaawansowania Æ leczenie chirurgiczne + radioterapia uzu− pełniająca lub radioterapia wyłączna Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu macicy z obustronnym usunięciem przydatków, selektywnej limfadenektomii miednicznej i okołoaortalnej. Wskazania do selektywnej limfadenektomii obejmują następujące sytuacje: — budowa guza (jasnokomórkowy, surowiczy, płaskonabłonkowy lub endometroidalny G−2 lub G−3); — naciekanie miometrium powyżej 1/2 jego grubości; — naciekanie szyjki macicy; — wielkość guza powyżej 2 cm; — występowanie ognisk guza poza macicą. Decyzję o włączeniu uzupełniającego napromieniania powinno się podjąć po określeniu ryzyka nawrotu na podstawie badania mikroskopowego materiału operacyjnego. Wskazaniem do zastosowania pooperacyjnej tele−/brachyterapii jest wysoki stopień złośliwości histolo− gicznej (G3) lub naciekanie mięśniówki powyżej połowy jej grubości (Ic FIGO). Radioterapia jako metoda wyłączna jest stosowana u chorych niekwalifikujących się do operacji lub niewy− rażających zgody na zabieg chirurgiczny. — Rak w stopniu IIa zaawansowania Æ leczenie skojarzone W skład leczenia skojarzonego mogą wchodzić: brachyterapia przedoperacyjna + telera− dioterapia + wycięcie macicy z obustronnym usunięciem przydatków + selektywna limfa− denektomia miednicza i okołoaortalna z badaniem węzłów paraaortalnych w czasie opera− cji). W leczeniu raka endometrium w II stopniu zaawansowania obecnie odstępuje się od radioterapii przedoperacyjnej na rzecz pooperacyjnej. — Rak w stopniu zaawansowania IIb Æ leczenie skojarzone (chirurgiczne i radioterapia) Leczenie chirurgiczne polega na radykalnej histerektomii z limfadenektomią miedniczą i okołoaortalną. — Rak w stopniu zaawansowania III Æ radioterapia + ewentualnie uzupełniająca hormono− terapia (lub chemiohormonoterapia w ramach kontrolowanych badań klinicznych) Po zakończeniu napromieniania należy rozważyć możliwość radykalnego leczenia opera− cyjnego. — Rak w stopniu zaawansowania IV Æ leczenie systemowe Leczeniem z wyboru u chorych z rozsianym rakiem endometrium o najniższym stopniu złośliwości histologicznej jest hormonoterapia. Leczenie systemowe rozsianych przypad− ków raka endometrium powinno być prowadzone przede wszystkim w ramach dobrze za− planowanych badań klinicznych. Rak surowiczy brodawczakowaty Protokół operacyjny dla chorych z tą postacią raka endometrium jest analogiczny do sto− sowanego w raku jajnika. Badanie przesiewowe w ocenie zaawansowania obejmuje usunięcie 246 Ginekologia onkologiczna macicy i przydatków, usunięcie węzłów chłonnych miedniczych i okołoaortalnych, cytologię otrzewnową, usunięcie sieci większej oraz biopsję otrzewnej (z powierzchnią przepony włącz− nie). Leczenie uzupełniające stosuje się już od stopnia Ia według FIGO; istotną rolę odgrywa w nim chemioterapia. Rak rozsiany Postępowanie w rozsianym raku endometrium ma charakter paliatywny. Poza leczeniem farmakologicznym powinno uwzględniać paliatywną radioterapię ognisk przerzutów i leczenie wspomagające. W leczeniu farmakologicznym pierwszoplanową rolę odgrywa hormonotera− pia, to znaczy progestageny (leczenie pierwszej linii — odpowiedź u 10–60% chorych) lub tamoksyfen (odpowiedź u około 20% chorych). Żaden z progestagenów nie wykazuje wyższości nad innymi. Dodatnimi czynnikami predykcyjnymi odpowiedzi są: stopień zróżnicowania G1, długi okres wolny od nawrotu oraz obecność pojedynczych przerzutów i ich umiejscowienie (w płucach), a także ekspresja hormonalnych receptorów steroidowych w komórkach raka. Chemioterapia ma ograniczone zastosowanie — zwykle nie poprawia jakości życia i nie wydłuża przeżycia chorych. Można ją rozważyć u chorych opornych na leczenie hormonalne znajdujących się w dobrym stanie. Do aktywnych leków należą: cisplatyna, karboplatyna, doksorubicyna i paklitaksel (odpowiedzi w granicach 20–35%). Schematy wielolekowe dają wyższy odsetek odpowiedzi, ale nie wykazano przewagi w zakresie czasu trwania odpowiedzi. Leczenie nawrotów W przypadku wznowy w obrębie miednicy po pierwotnym leczeniu chirurgicznym należy rozważyć chirurgiczne leczenie ratujące i/lub radioterapię. Nawroty w obrębie miednicy po pierwotnej radioterapii obserwuje się rzadko, a postępowanie w tych sytuacjach jest przed− miotem kontrowersji (leczenie chirurgiczne pozwala na uzyskanie długotrwałej kontroli u oko− ło 20% chorych). Badania kontrolne po zakończeniu leczenia Jedynie chore wysokiego ryzyka (stopień zaawansowania powyżej Ib, G3, typ raka płasko− nabłonkowego, jasnokomórkowego, surowiczego, brodawczakowatego lub mięsak, stan po radioterapii) wymagają ścisłej kontroli po radykalnym zabiegu operacyjnym. W razie podejrze− nia nawrotu przed podjęciem decyzji o leczeniu należy wykonać pełen zestaw badań pozwala− jących na określenie wskazań do leczenia ratującego. Zalecane piśmiennictwo Boronow R.C., Morrow C.P., Creasman W.T. i wsp. Surgical staging in endometrial cancer: clinical− pathologic findings of a prospective study. Obstet. Gynecol. 1984; 63: 825–832. Creutzberg C.L., van Putten W.L., Koper P.C. Surgery and postoperative radiotherapy versus surge− ry alone for patients with stage I endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEL Study Group. Lancet 2000; 355: 1404–1411. Cowles T.A., Magrina J.F., Masterson B.J. i wsp. Comparison of clinical and surgical staging in patients with endometrial carcinoma. Obstet. Gynecol. 1985; 66: 413–416. Emerich J. Leczenie operacyjne raka błony śluzowej trzonu macicy. W: Markowska J. (red.). Gineko− logia onkologiczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002: 674–683. Fishman D.A., Roberts K.B., Chambers J.T. i wsp. Radiation therapy as exclusive treatment for medically inoperable patients with stage I and II endometrioid carcinoma of the endometrium. Gynecol. Oncol. 1996; 61: 189–196. 247
