Rak trzonu
advertisement
Rak trzonu macicy Małgorzata Gajewska Rozrosty endometrium Rozrost błony śluzowej trzonu macicy jest to zaburzenie stosunku tkanki gruczołowej do tkanki podścieliska endometrium. W wyniku niezrównoważonej stymulacji estrogenami dochodzi do przerostu tkanki gruczołowej w stosunku do podścieliska. Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według WHO 1994 Typ rozrostu % progresji do raka endometrium endometrium Rozrost prosty 1 Rozrost złożony 3 Rozrost prosty z atypią 8 Rozrost złożony z atypią 29 Współwystępowanie atypii komórkowej jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym co do progresji choroby lub współwystępowania raka endometrium. Według Kurman i wsp. 1,6% rozrostów bez atypii przechodzi w raka inwazyjnego oraz 23% rozrostów z atypią. Klasyfikacja histopatologiczna rozrostów endometrium według Muttera 2000r. • rozrost endometrium • endometrialna neoplazja śródnabłonkowa (EIN) • rak endometrium Mimo bardzo wysokiego wskaźnika spontanicznej regresji rozrostów ( 80% rozrostów bez atypii i 50 % rozrostów z atypią), wszystkie rozrosty powinny być leczone, ponieważ ryzyko progresji do raka jest indywidualne. Diagnostyka rozrostów • biopsja endometrialna (Pipelle) • rozszerzenie i wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy • histeroskopia z biopsją celowaną Leczenie rozrostów endometrium Przed menopauzą Rozrost bez atypii • Provera 10 mg przez 14 dni • tabletka antykoncepcyjna • wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem LECZYMY TRZY MIESIĄCE Kontrolna histeroskopia z biopsją Gdy brak efektu – terapia ciągła lub zwiększamy dawkę. Utrzymywanie się rozrostu przez rok – histerektomia. Przed menopauzą Rozrost z atypią Terapia ciągła • Provera 600 mg/d • Megesin 160-320 mg/d • Kaprogest 150 mg/d • wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem Po trzech miesiącach kontrolna histeroskopia z biopsją. U kobiet po okresie reprodukcji proponujemy usunięcie macicy. Po menopauzie Rozrost bez atypii Provera 10 mg codziennie przez 3 miesiące. Po trzech miesiącach histeroskopia z biopsją. Przy braku efektu leczenie operacyjne. Po menopauzie Rozrost z atypią Wycięcie macicy z przydatkami. Rak błony śluzowej trzonu macicy W 2008 roku zachorowało w Polsce 4820 kobiet. Epidemiologia – zachorowalność na nowotwory złośliwe w 2007r IV kobiety Jako przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych w Polsce rak trzonu jest na 14. miejscu. Czynniki ryzyka raka endometrium Hipoteza niezrównoważonych estrogenów W jajniku po menopauzie są tylko dwie populacje komórek: kortykozrębowe i wnękowe. Obie grupy produkują androgeny. Podstawowym źródłem androgenów po menopauzie są nadnercza (80%). Co dalej Tkanka tłuszczowa, mięśnie, wątroba, nerki, mózg, nadnercza aromataza androstendion estron Dominującym estrogenem w menopauzie jest estron (E1) Czynnik ryzyko względne Długotrwała niezrównoważona terapia estrogenami 4-8 Nadwaga 10-23 kg 3 Nadwaga >23 kg 10 Atypowe rozrosty endometrium 8-29 Długi okres miesiączkowania, bezdzietność 2-3 Stosowanie tamoksyfenu 2-3 Zespół Lynch II 20 Co jeszcze • • • • • • • • wczesna menarche, nierództwo późna menopauza (menopauza po 52rż – 2x↑ ryzyko ca ) nadciśnienie, cukrzyca (hiperinsulinemia→ androgeny→estrogeny) zespół PCOS obecność guzów jajnika hormonalnie czynnych choroby wątroby (rośnie aktywność aromatyzacji) niedoczynność tarczycy Zespół Lynch zespół dziedzicznego niepolipowatego raka jelita grubego U kobiet najczęściej występuje rak endometrium. Ryzyko życiowe wystąpienia tego nowotworu wynosi 40-60%. • • • • • • • • miesiączka po 17 rż menopauza w 45rż każdy poród zmniejsza ryzyko o 9% wkładka wewnątrzmaciczna (Mirena, klasyczna IUD) ciągła HTZ antykoncepcja doustna palenie papierosów alkohol Objawy kliniczne raka endometrium Przed menopauzą • nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe • plamienia przed i/lub po miesiączce • obfite, przedłużające się miesiączki Po menopauzie Plamienia, krwawienia, początkowo niezbyt obfite. Inne objawy: Upławy o nieprzyjemnym zapachu, ból w podbrzuszu. U 90% kobiet jako pierwszy objaw występują nieprawidłowe krwawienia Ze względu na wczesne objawy w postaci nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, rak endometrium w 75-80% przypadków jest rozpoznawany w I stopniu zaawansowania. Diagnostyka raka endometrium • wywiad • badanie we wzierniku • badanie ginekologiczne • badanie per rectum • usg narządu rodnego Podejrzenie raka endometrium→→→ wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy Diagnostyka raka endometrium Na zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy kierujemy kobiety: • z plamieniem/krwawieniem po menopauzie • przed menopauzą, z obfitymi, przedłużającymi się krwawieniami miesiączkowymi lub z krwawieniami międzymiesiączkowymi • kobiety po menopauzie, z obecnymi w cytologii komórkami endometrium, szczególnie z atypią • z nieprawidłowym obrazem endometrium w badaniu ultrasonograficznym Nieprawidłowy obraz endometrium w badaniu usg Wartość graniczna grubości endometrium po menopauzie • bez HTZ 5 – 8 mm • z HTZ 8 – 10 mm Wartość graniczna grubości endometrium przed menopauzą • 16 mm -------------------------------------podejrzenie polipa endometrium Cechy raka endometrium w badaniu usg • zatarte zarysy jamy macicy • niejednorodna echogenność • nieprawidłowe echo środkowe • obfite unaczynienie oraz nieprawidłowe przepływy w technice color Doppler - RI<0,4, PI<0,8 Raka endometrium rozpoznajemy na podstawie badania mikroskopowego wyskrobin z jamy macicy i kanału szyjki. Diagnostyka raka endometrium • usg jamy brzusznej • rtg klatki piersiowej • MR miednicy mniejszej Histopatologia raka endometrium Wyróżniamy dwa typy histologiczne raka endometrium. Typ I. Rak endometrioidalny endometrium - 80% raków. • estrogenozależny • poprzedzony hiperplazją • powolny przebieg • w/w czynniki ryzyka, związane z nadmiarem estrogenów • dobre rokowanie • kobiety w okresie okołomenopauzalnym, wczesna menopauza 1. Gruczolakorak endometrioidalny endometrium • postać kosmkowo – gruczołowa, najczęstszy • postać wydzielnicza • postać rzęskowa 2. postać ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym - adenoacantoma 3. Gruczolakorak śluzowy Obraz histopatologiczny jest podobny do obrazu błony śluzowej trzonu macicy Typ II – raki nieendometrioidalne, 20 % raków biologia • rak surowiczo – brodawkowaty raka jajnika • rak jasnokomórkowy • • • • • rak płaskonabłonkowy rak gruczołowo-płakonabłonkowy rak drobnokomórkowy rak anaplastyczny rak przejściowokomórkowy Obraz histologiczny jest podobny do obrazów odpowiednich raków jajnika - niezależne od estrogenów - poprzedzone często atroficznym endometrium - głęboki naciek - częste zajęcie przestrzeni naczyniowych - niekorzystne rokowanie - starsze kobiety Czynniki prognostyczne w raku endometrium • • • • • • • typ histologiczny stopień zróżnicowania histologicznego stopień klinicznego zaawansowania naciek przestrzeni naczyniowych przerzuty do węzłów chłonnych stan receptorowy ploidia DNA Stopnie klinicznego zaawansowania według FIGO 2009 Stopień I Nowotwór ograniczony do trzonu macicy Stopień IA Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje <50% mięśniówki Stopień IB Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki Stopień II Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę Stopień III Lokalne i/lub reginalne naciekanie IIIA Rak nacieka surowicówkę macicy i/lub przydatki IIIB Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz IIIC Przerzuty do węzłów miednicy i/lub węzłów przyaortalnych IIIC1 Zajęte węzły miednicy IIIC2 Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy Stopień IV Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty stopień IVA Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy stopień IVB Przerzuty odległe, obejmujące przerzuty do narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych pachwinowych Leczenie raka endometrioidalnego endometrium Stopień I, II, III wycięcie macicy z przydatkami + węzły chłonne biodrowo – zasłonowe Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są: • rozległe nacieki w pochwie • nacieki w przymaciczach • nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych Leczenie raka endometrioidalnego endometrium Po leczeniu operacyjnym od 6 tygodni do 3 miesięcy stosujemy uzupełniającą brachyterapię lub teleterapię. Leczenie raka endometrioidalnego endometrium Stopień IV • chirurgia: zajęcie pęcherza moczowego, odbytnicy – egzenteracja przednia, tylna • radioterapia paliatywna (ból, zagrażające życiu krwawienia) • hormonoterapia, chemioterapia w zależności od typu i zróżnicowania histologicznego Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium Stopień I, II, III wycięcie macicy z przydatkami + węzły chłonne biodrowo – zasłonowe + węzły okołoaortalne + sieć • • • • Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego są: rozległe nacieki w pochwie nacieki w przymaciczach nieresekcyjne pakiety węzłów chłonnych Leczenie raka surowiczego i jasnokomórkowego endometrium Jako leczenie uzupełniające stosujemy chemioterapię według schematu taxol z karboplatyną podawane przez sześć kursów w cyklach co 3 tygodnie Klasyfikacja histopatologiczna • mięsak gładkokomórkowy • mięsak podścieliskowy 1. wysokozróżnicowany 2. niezróznicowany Mieszane guzy nabłonkowo mezenchymalne • mięsakorak • gruczolakomięsak Stopień I nowotwór ściśle ograniczony do macicy IA ≤5cm leiomyosarcoma IA ograniczony do endometrium IB >5cm ESS IB nacieka < ½ mięśnia macicy adenosarcoma IC nacieka > ½ mięśnia macicy Stopień II nowotwór nacieka miednicę IIA Zajęciem przydatków IIB Nowotwór nacieka poza macicę przylegające tkanki miednicy mniejszej Stopień III nowotwór nacieka tkanki jamy brzusznej (nie tylko wystając do jamy brzusznej) IIIA w jednej lokalizacji IIIB w więcej niż w jednej lokalizacji IIIC Przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub okołoaortalnych Stopień IV nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę i/lub przerzuty odległe IVA Nowotwór nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę IVB Przerzuty odległe Mięsak gładkokomórkowy - leiomyosarcoma Ryzyko transformacji nowotworowej mięśniaka do mięsaka wzrasta z wiekiem. W 7 dekadzie wynosi 1.7%. • z mięśni gładkich • 40% mięsaków • szybko przerzuty do płuc, rzadko do węzłów • w usg obraz mięśniaka z martwicą, szybki wzrost, nieprawidłowe unaczynienie, brak zwapnień • leczenie: wycięcie macicy z przydatkam • uzupełniająca chemioterapia w wybranych przypadkach Mięsak podścieliskowy o niskiej złośliwości – low grade endometrial stromal sarcoma (ESS) Z podścieliska Hormonozależny (↑ estrogenów, endometrioza) Często wznowy, nawet bardzo późne Najlepsze rokowanie, 5-letnie przeżycia 60-80% Leczenie: wycięcie macicy z przydatkami Uzupełniająca hormonoterapia od II stopnia: gestageny, inhibitory aromatazy, analogi gonadoliberyny. Mięsak podścieliskowy niezróżnicowany Z podścieliska Bardzo agresywny, 5- letnie przeżycia 10% Leczenie: wycięcie macicy z przydatkami Uzupełniająca chemioterapia W zaawansowanych stadiach mięsaków staramy się wykonać optymalną cytoredukcję. Do rozważenia usunięcie węzłów chłonnych. Usuwanie węzłów chłonnych w leczeniu mięsaków jest wciąż sprawą dyskusyjną. Należy pamiętać, że nowotwory te często operujemy bez wcześniejszego rozpoznania histopatologicznego. Mięsakorak - carcinosarcoma • rak metaplastyczny, element nabłonkowy może być homo- lub heterologiczny • 40% mięsaków • bardzo agresywny, szybko wznowy i przerzuty do węzłów • po radioterapii miednicy mniejszej • leczenie: wycięcie macicy z przydatkami + w/chł miednicowe, okołoaortalne + sieć • uzupełniająca chemioterapia.
