Miejscowość, dnia …............. Sąd Rejonowy Wydział Cywilny w

Miejscowość, dnia ….............
Sąd Rejonowy
Wydział Cywilny
w …..................
Wzywający: …......................
Uczestnik: …..........................
Wartość przedmiotu sporu:
….......... zł
WNIOSEK
o zawezwanie do próby ugodowej
W oparciu o art. 184 kpc,wnoszę:
 o zawezwanie do próby ugodowej uczestnika ….......... w przedmiocie zapłaty kwoty ….....
[słownie: …..........] wynikającej z nieopłaconego czynszu za najem lokalu przy ul.
…....................... na podstawie umowy najmu z dnia …...................
i wyznaczenie w tym celu posiedzenia ugodowego.
Uzasadnienie
Wzywający zwarł z uczestnikiem umowę najmu lokalu przy ul. …........... w …..................
Strony ustaliły miesięczny czynsz w wysokości …........ zł
Dowód: umowa najmu lokalu.
Początkowo uczestnik sumiennie wywiązywał się z obowiązków wynikających z umowy,
regularnie i terminowo uiszczając należność czynszową. Sytuacja zmieniła się w listopadzie 2010r,
kiedy uczestnik poprosił wzywającego o jednomiesięczną prolongatę terminu zapłaty czynszu z
uwagi na przejściowe problemy finansowe. Wzywający wyraził na to zgodę, wskazując jednak, że
robi to wyjątkowo i za kolejne miesiące oczekuje terminowej zapłaty.
Uczestnik pomimo kilku obietnic nie uregulował zadłużenia do dnia dzisiejszego. W tej
sytuacji ostateczna próba ugodowego zakończenia niniejszego sporu jest uzasadniona.
…..........................
Załączniki:
 odpis wniosku
 umowa najmu
 potwierdzenie uiszczenia opłaty od wniosku – 40 zł.