REWASKULARYZACJA W LECZENIU CHOROBY WIEŃCOWEJ

ANGIOPLASTYKA
W LECZENIU CHOROBY
WIEŃCOWEJ
Grzegorz J Horszczaruk
I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie
Agioplastyka wieńcowa
(koronaroplastyka)
 PTCA= percutaneous transluminal coronary
angioplasty
 PCI = percutaneous coronary
interventions
 POBA= plain old balloon angioplasty
Kwalifikacja do rewaskularyzacji (1)
Ocena kliniczna






wywiad dławicowy
ocena stabilności/niestabilności choroby
inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu
ocena wydolności serca
ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia, przebyte zabiegi)
choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu
Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej (2)
Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego
 zapis ekg
 badania laboratoryjne (troponina, CK-MB)
 próba wysiłkowa ekg
 scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)
 metody echokardiograficzne (próba z dobutaminą, ECHO kontrastowe)
 ocena perfuzji za pomocą rezonansu magnetycznego
 koronarografia
 inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego
(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)
Technika POBA
Sprzęt
 cewnik prowadzący
 prowadnik (lider)
 cewnik balonowy (balon)
Przebieg i ocena efektu zabiegu
* predilatacja
* redilatacja
* zwężenie rezydualne
* obecność widocznej dyssekcji
* przepływ przez tętnicę
STENTY
Najważniejsze wskazania:
 zagrażające zamknięcie tętnicy
(dyssekcja) - „bailout stenting”
 po udrożnieniu przewlekle niedrożnej
tętnicy
 suboptymalny efekt POBA
 zmiany de novo w tętnicach nie
mniejszych niż 2,5 mm średnicy
 zmiany restenotyczne
 świeży zawał serca
 krótkie zwężenie pomostu wieńcowego
DCA - aterektomia kierunkowa
 zmiany ekscentyryczne
 zmiany w pomoście
żylnym
Obecnie bardzo rzadko
wykonywana
ROTABLACJA
 długie, zwapniałe zwężenia
 rozsiana restenoza w stencie
Obecnie rzadko
wykonywana
Mechanizm zabiegu
 pęknięcie blaszki
 kompresja blaszki
 redystrybucja blaszki
 rozciągnięcie ściany tętnicy

Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki ateroablacyjne
Bezpośrednia skuteczność PTCA
Kryteria skuteczności angiograficznej




zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%)
zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 %
prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3)
nieobecność istotnej dyssekcji
70 - 98% zabiegów - w zależności od anatomii zmian i sytuacji klinicznej
Kryteria skuteczności klinicznej
 ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia
 nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca, pilne CABG
LECZENIE INWAZYJNE
Wskazania do koronaroplastyki
Stabilna choroba wieńcowa




Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii
Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w testach
nieinwazyjnych
Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym ryzyku
zabiegu
Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie poinformowany o
indywidualnym ryzyku związanym z tym leczeniem
Wskazania do koronaroplastyki
Stabilna choroba wieńcowa



Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD – klasa I A
Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u chorych
bez cukrzycy – klasa I A
Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy
farmakoterapii, zmiany 1,2 lub 3 naczyń, ale obiektywnie
wykazano duży obszar niedokrwienia – klasa IIb C
Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie
a anatomia zmian w tt. wieńcowych
Anatomia zmian
5 –letnie
przeżycie (%)
1 naczynie, 75% zwężenie
93
> 1 naczynie, zwężenie 50-74%
93
1 naczynie,  95%
91
2 naczynia
88
2 naczynia, oba zwężone  95%
86
1 naczynie,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ
83
2 naczynia,  95% zwężenie GPZ
83
2 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ
79
3 naczynia
79
3 naczynia, przynajmniej jedno z  95% zwężeniem
73
3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ
67
3 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ
59
PCI- rekomendacje ESC AD 2005
 Obiektywnie stwierdzone rozległe niedokrwienie (I
A)
 Rutynowe stentowanie zmian de novo
w natywnych tętnicach wieńcowych (I A)
 Rutynowe stentowanie zmian de novo
w pomostach żylnych (I A)
Rekomendacje ESC AD 2005
Całkowita przewlekła niedrożność tętnicy
wieńcowej (IIa C)
Chory z wysokim ryzykiem chirurgicznym, w tym
LV-EF < 35% (IIa B)
Rekomendacje ESC AD 2005
 Choroba wielonaczyniowa/cukrzyca (IIb C)
 Zwężenie niezabezpieczonego pnia LTW przy braku
innych opcji rewaskularyzacji (IIb C)
LECZENIE INWAZYJNE
Wskazania do koronaroplastyki
Niestabilna choroba wieńcowa

Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej strategii

Chorzy wysokiego ryzyka

zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit lesion”)

akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja
UA/NSTEMI
strategie postępowania
 Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u
wszystkich chorych bez przeciwwskazań do
rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48
h hospitalizacji
 Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4,
duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną
faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe
Wczesna strategia inwazyjna
 Gdy koronarografia natychmiast:
 Gdy koronarografia odroczona (o 12 –
48 h):
Możliwość bezzwłocznego podjęcia
odpowiedniego leczenia u chorych
ze zwężeniem LMCA oraz zmianami
wielonaczyniowymi i dysfunkcją LK
Czas na wdrożenie pełnej farmakoterapii
(ASA, LMWH, blokery GP IIb/IIIa)
Chorzy bez istotnej patologii tętnic
wieńcowych mogą szybko zostać
przeniesieni z OIOK
Możliwość pełniejszej obserwacji i oceny
chorego. Dokładniejsza stratyfikacja
ryzyka
Dokładna ocena kliniczna umożliwia szybką
stratyfikację ryzyka u danego chorego:
ACC/AHA
Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej
farmakoterapii
Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR
EF<40% w ECHO
Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF)
PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
Stan po CABG
 Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka
 U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów
martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji
Standardy ESC AD 2003
kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie wskazana

Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza
obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie)






Wczesna dławica pozawałowa
Dodatni wynik testu troponinowego
Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji
Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF)
Chorzy z cukrzycą
EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator, utrwalony
LBBB)
Koronarografia wskazana
w ciągu pierwszej godziny hospitalizacji
w przypadku chorych z:
z niestabilnością hemodynamiczną nie reagującą na
farmakoterapię
groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu
spoczynkową dławicą nie ustępującą mimo podjęcia
farmakoterapii
Standardy ESC 2003
Objawy
NSTE - ACS
ASA/klopidogrel/heparyna/
beta-adrenolityk/ntg
Niskie ryzyko
Wysokie ryzyko
strategia
inwazyjna
IIa
strategia
zachowawcza
Ia
Koro w trybie natychmiastowym
(< 2,5 h); IIb/IIIa GPI – można
się wstrzymać
Wczesne testy
nieinwazyjne
Koro w trybie pilnym (< 48 h);
„upstream” tirofiban lub
eptifibatid
PCI + abciximab
PCI + kontynowac
lub eptifibatid
tirofiban//eptifibatid
PCI
ewentualnie z
tirofibanem/eptifbatidem
tylko
farmakoterapia
LECZENIE INWAZYJNE
Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI
(zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002)
Podstawowe,
zachowawcze
lityczne
Bolus/wlew
Tlen, spoczynek, walka z bólem,
monitorowanie/leczenie arytmii
UFH/LMWH
ASA
opcje
Przewidywana
śmiertelność
LBA, leczenie
przeciwkrzepliwe
10 %
PCI - jeśli
utrzymuje się
dławica
6-7 %
Heparyna, ASA,
klopidogrel,
czas do pPCI < 120 min
Stent, inhibitor IIb/IIIa,
trombektomia, IABP
3-4%
Niekiedy ~2 %
30 dniowa
Przewidywany
czas hospitalizacji
Pierwotna PCI
co najmniej
5-7 dni
3-5 dni
7 dni
Kierunki
rozwoju
Nowe preparaty,
antytrombiny,
Ułatwiona PCI, ochrona przed
embolizacją, ochrona przed
uszkodzeniem reperfuzyjnym
Inhibitory IIb/IIIa
Hipotermia, hiperoksemia
dowieńcowa
Wskazania do koronaroplastyki
Świeży zawał serca

leczenie z wyboru - „primary PCI”

w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy

brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”)

reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym

wstrząs kardiogenny
Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC AD 2003)
rekomendacja
Klasa I
IIa
IIb
III
Dowody
naukowe
pPCI
Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez doświadczony
zespół, w czasie < 90 minut od pierwszego kontaktu z
lekarzem
X
A
Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla chorych z
przeciwwskazaniami do fibrynolizy
X
C
pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa
X
A
pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa
X
Rescue PCI – gdy rozległy zawał i nieskuteczne
leczenie trombolityczne
X

Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od
pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a
A
PCI po leczeniu fibrynolitycznym
jest wskazane w przypadku:
(pod warunkiem, że anatomia zmian jest odpowiednia do wykonania PCI)
 Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony
 Spontanicznego lub sprowokowanego niedokrwienia
we wczesnym okresie po zawale
 Wystąpienia objawów niestabilności
hemodynamicznej lub wstrząsu kardiogennego
Wykonanie PCI po leczeniu fibrynolitycznym
jest także uzasadnione, gdy:
 Obecne są objawy niewydolności serca,
EF  40%.
 Występują poważne komorowe zaburzenia rytmu
 W ostrej fazie zawał występowały objawy niewydolności
serca, nawet jeśli następnie wycofały się, a EF > 40%
PCI po leczeniu fibrynolitycznym
 PCI może być wykonane planowo jako część
przyjętej strategii inwazyjnej po leczeniu
fibrynolitycznym
STEMI
w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów
chory w szpitalu
chory w szpitalu bez dostępności PCI
z dostępnością PCI
3 – 12 godzina
< 3 godziny
Tromboliza
natychmiastowy
transport
skuteczna
nieskuteczna
Pierwotna PCI
Ratunkowa
PCI
brak dostępności PCI  24 h
dostępność PCI 
24 h
Posttrombolityczna
PCI
ocena niedokrwienia
przed wypisaniem
PCI - jeśli
niedokrwienie
Pierwotna PCI - AMI
Pierwotna PCI - AMI
Pierwotna PCI w STEMI, efekt końcowy
CEL:
drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia
Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (1)
Definicja:
upośledzony ( TIMI 2) przepływ przez tętnicę
odpowiedzialną za zawał (culprit artery), po jej
rekanalizacji – występujący lub utrzymujący się,
pomimo braku mechanicznej przeszkody w tętnicy
nasierdziowej
Zjawisko angiograficznego „no-reflow” (2)
Jeśli no-reflow, wówczas we wczesnym okresie częściej
występuje :
 Zgon (p=0,002)
 Niewydolność serca (p < 0,0001)
 Złośliwa arytmia (p=0.038)
WSTRZĄS
Wstrząs kardiogenny- rozpoznanie
Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej 90 mmHg przez nie mniej niż 1
godzinę oraz:
v
Nie reaguje na dożylne podawanie płynów
v
Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub
v
Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub
v
PCWP > 18 mmHg oraz CI < 2,2 l/min/m2
Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu
katecholamin wzrosło powyżej 90 mmHg.
Wstrząs kardiogenny - postępowanie
DIAGNOSTYKA
POSTĘPOWANIE

Wywiad i badanie przedmiotowe
v
Dostęp żylny (także centralny)

EKG
v
Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy

ECHO serca
v
Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria

Badania laboratoryjne
v
Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna

RTG klatki piersiowej
v Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń kwasowozasadowych

Inwazyjna ocena
hemodynamiczna
v
Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja
v
Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu
(leki, kardiowersja)
i przewodzenia (stymulacja endokawitarna)
v Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany, inhibitory
konwertazy angiotensyny)
v
Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc
v
Katecholaminy
v
Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym
(uwaga na hipotensję!)
Wspomaganie lewej komory w
zabiegach PCI
 IABP - kontrapulsacja wewnątrzaortalna
przy EF < 30%, w niestabilnej dławicy, w AMI
 przezskórne krążenie pozaustrojowe
przy EF < 20%
(chorzy zdyskwalifikowani od CABG)
IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Zasada działania IABP:
• balon wypełnia się (inflacja balonu) w
momencie zamknięcia zastawki aortalnej
• poprawa przepływu krwi w tętnicach
wieńcowych i mózgowych
• deflacja balonu (tuż przed skurczem komór)
powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi w
aorcie – zjawisko „zasysania” – spadek
obciążenia następczego lewej komory –
odciążenie lewej komory
• max. wzrost o 1 l/min
• uzyskanie stabilności hemodynamicznej
umożliwiającej wykonanie zabiegów
rewaskualryzacyjnych
• kilka godz – kilka/kilkanaście dni
IABP – zasada działania
mmHg
Wzrost perfuzji
wieńcowej
A- pełny cykl sercowy
B – ciśnienie końcoworozkurzcowe w aorcie – bez wspomagania
C – ciśnienie skurczowe – bez wspomagania
D – wzmocnienie diastoliczne
E – ciśnienie końcoworozkurczowe w aorcie - wspomagane
Zmniejszenie
zapotrzebowania serca
na tlen
IABP – skutki zastosowania:




Znaczny wzrost systemowego ciśnienia rozkurczowego
Redukcja ciśnienia napełniania LK o 5-10 mmHg
Wzrost objętości wyrzutowej i wskaźnika sercowego
Wzrost przepływu systemowego i wieńcowego, wkrótce
po rozpoczęciu kontrapulsacji
Wskazania do koronaroplastyki
Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych
1.
Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji
2.
Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych
(w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW)
3.
Zwężenie pomostu
(raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów żylnych)
Wskazania do koronaroplastyki
Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic wieńcowych –
cd.
w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście
Stenty !
Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry”
Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI
pomostów żylnych !
Co jest ważne przy wyborze
sposobu rewaskularyzacji?
 Morfologia i lokalizacja zwężenia
 Ilość zajętych naczyń
 Anatomia obwodowych odcinków naczyń




Wydolność lewej komory serca
Choroby zwiększające ryzyko operacji
Obecność cukrzycy !
Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach wieńcowych
PCI czy CABG ?
CABG
PCI






Mniejsza inwazyjność - większy komfort dla
chorego
Mniejsze ograniczenia związane z chorobami
towarzyszącymi
Większa dostępność procedury (AMI !)
Uruchomienie chorego wkrótce po zabiegu
Możliwość rewaskularyzacji w kilku etapach
Powtórny zabieg nie jest związany z istotnie
większym ryzykiem powikłań





Na ogół pełna rewaskularyzacja
Znacznie rzadsza potrzeba reinterwencji
Rzadsze nawroty dolegliwości po zabiegu
Przewaga w zaawansowanej chorobie
wieńcowej
Przewaga u chorych z cukrzycą oraz ciężką
dysfunkcją lewej komory serca
PCI vs CABG obserwacje odległe – 20 lat
(Serruys, Eur Heart J 2002)
 W ciągu pierwszego roku po zabiegu – więcej reinterwencji po PCI
 Po 7-8 latach większość reinterwencji u chorych po CABG
 Podobna częstość zgonów i zawałów
Ilość zwężonych naczyń a kwalifikacja
do rewaskularyzacji –
„wskazania klasyczne”
 Choroba jednonaczyniowa - PTCA
(wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie proksymalnej LAD
 Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej PTCA
 Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej CABG
Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji wieńcowej
KORONAROGRAFIA
NIE
Obecność istotnego zwężenia
TAK
Zwężenie pnia
LTW
Zmiany w 2 lub 3
naczyniach
Zwężone 1 naczynie
Prox. GPZ?
PCI lub farmakoterapia
leczenie zachowawcze
Cukrzyca lub EF
< 45%
PCI
CABG
Przeciwwskazania do PCI
a) bezwzględne
 zwężenie < 50 % średnicy naczynia
 rozsiane zwężenia tętnicy
 istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub GPZ (!?)
b) względne
 poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej
 poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze STEMI)
 brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego
 rozsiane zmiany w pomoście żylnym
 istotna koagulopatia, w tym INR > 2
Powikłania PCI
„duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy

zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych)

zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) - około 4 %

konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %)
„mniejsze” powikłania - około 5 - 7%
zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji, udar mózgu,
krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej
(promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast
Ważniejsze czynniki ryzyka
wystąpienia powikłań PCI
A) kliniczne:





wiek > 65 lat
niestabilna choroba wieńcowa lub AMI
wstrząs kardiogenny
niewyrównana niewydolność serca
uprzedni zabieg CABG
B) angiograficzne:





niekorzystna morfologia zwężenia
choroba wielonaczyniowa
duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”)
EF < 35%
nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu
Farmakoterapia w okresie
okołozabiegowym PCI (1)
 heparyna (UFH) – 50-70 U/kg m. ciała - bolus na początku
zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe pod kontrolą ACT;
(przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe (enoxaparyna) oraz
biwalirudyna)
 antagoniści receptora IIb/IIIa: abciximab, tirofiban,
eptifibatid
leki podawane dowieńcowo:




NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej
adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie przepływu
wieńcowego
werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG
nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”
Farmakoterapia w okresie
okołozabiegowym PCI (2)
1. Kwas acetylosalicylowy - dawki standardowe
2. klopidogrel - 300 mg (600 mg) – dawka nasycająca i następnie 75 mg/d,
minimum – 1 miesiąc (nawet do roku)
(alternatywnie: tiklopidyna - 2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej
3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.)
3. Leki przeciwdławicowe - w dawkach standardowych



azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji
LBA u chorego po zawale – wg zaleceń
antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po zabiegu,
zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy
Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI
w NSTE_ACS
NSTE-ACS
rozpoznane, rozpoczęta
terapia LMWH
Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie zachowawczej
Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po ostatniej
dawce LMWH
Koronarografia/PCI < 8
godzin po ostatniej dawce
LMWH
Bez inhibitora
IIb/IIIa
+ inhibitor
IIb/IIIa
+/_Terapia inhibitorem
IIb/IIIa
Dożylnie UFH 50
U/kg,
Bez dodatkowej dawki
LMWH/UFH
Podczas zabiegu
utrzymywać ACT 200
– 250 s
Dodatkowy
bolus LMWH
IV 0,3mg//kg
Dodatkowy
bolus LMWH
IV 0,3-0,5
mg/kg
Dożylnie UFH 60
U/L,
Podczas zabiegu
utrzymywać ACT
250-300 s
ZWĘŻENIA AGIOGRAFICZNIE
GRANICZNE
40 - 70 %
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa
IVUS (1)
Diagnostyka:
 uwidocznienie prawdziwej
objętości blaszki
miażdżycowej i światła
naczynia
 ocena zmian wątpliwych
angiograficznie (fot.)
 ocena remodelingu tętnicy
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa
IVUS (2)
Optymalizacja zabiegu:
 ocena prawdziwej średnicy
naczynia oraz zwężenia
rezydualnego
 wykrycie niewidocznej
agiograficznie dyssekcji
 ocena stentu po rozprężeniu
 potwierdzenie obecności
prowadnika w prawdziwym albo
fałszywym świetle
Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia
za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu (FFR)
50-70% zwężenie
niedokrwienia nie udokumentowano
/ nie wykonano SPECT
> 0,8
odroczyć PCI
FFR
< 0,75
wykonać PCI
Nattawut et al. Am J Cardiol 2005;96:877–884
RESTENOZA (1)
 Definicje:
kliniczna – dolegliwości wieńcowe spowodowane nawrotem zwężenia
(konieczność powtórnej rewaskularyzacji – TLR)
angiograficzna – ponowne zwężenie, powyżej 50 % redukcji światła, w
uprzednio poszerzanym miejscu
 Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6-9 miesięcy rzadko później
 Średnio u 15-20% po założeniu stentu
(20- 40 % chorych po POBA )
RESTENOZA (2)
mechanizm:




okres wczesny – elastic recoil
zakrzep w miejscu poszerzanym i jego organizacja
negatywny remodeling tętnicy
proliferacja tzw. „neointimy” ( w tym przerost błony
wewnętrznej) – restenoza w stencie !
RESTENOZA (3)
ważniejsze czynniki ryzyka:
Cukrzyca
Wąskie naczynie (średnica < 3 mm)
Długa zmiana (> 15 mm)
Większa ilość wszczepionych stentów
Suboptymalny efekt zabiegu („bigger is
better”!)
Przewlekła niewydolność serca
Przewlekła niewydolnośc nerek
RESTENOZA (4)
A) prewencja restenozy



optymalizacja zabiegu
odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!)
stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (Drug-eluting stents)
(np. rapamycyna, paclitaksel)


brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana
farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej skuteczności
B) leczenie restenozy



re - PCI
CABG
intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej
Wskazania do stentów uwalniających leki
- DES (IIa C)








Małe naczynia
Całkowita przewlekła niedrożność
Bifurkacje/zmiany ostialne
Zwężenia w pomostach
DM insulinozależna
MVD
Niezabezpieczony pień LTW
Restenoza w stencie
Stenty uwalniające leki (DES)
Nie powinno się wszczepiać DES jeśli
planuje się wykonanie zabiegu
chirurgicznego w trybie
pilnym/przyspieszonym
Konieczne leczenie przeciwpłytkowe:
ASA + tienopirydyna, przez 6 – 12 miesięcy po zabiegu
Postępowanie z chorym po
rewaskularyzacji wieńcowej (1)
 Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u wszystkich
chorych po zabiegach, nie jest obecnie zalecane
 Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy – preferowane
badania obrazowe (SPECT lub ECHO z dobutaminą)
 Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności fizycznej
chorego i zaplanowania rehabilitacji
Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji
wieńcowej (2)
Modyfikacja czynników ryzyka ChNS
 Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu
 Redukcja masy ciała (cel: BMI 21- 25 kg/m2)
 Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień)
 Kontrola ciśnienia tętniczego (cel: < 130/85 mmHg)
 Kontrola lipidogramu (cel: LDL < 100mg/dL, HDL > 35mg/dL, TG < 200mg/dL)
 Kontrola cukrzycy (cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7 g/dL)
Postępowanie z chorym po rewaskularyzacji
wieńcowej (3)
Farmakoterapia
v Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez
przeciwwskazań
v Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez
minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po PCI]
v Leki hipolipemizujące (statyny !)
v Inhibitory ACE
v Beta adrenolityki
v Antagoniści wapnia (amlodypina) ?
Strategia w kompleksowych zabiegach PCI
1. Oceń ryzyko
2. Użyj odpowiedniego sprzętu
3. Oceń grunt, po którym się poruszasz
4. Nie bądź zbyt ambitny, być może ostateczny
cel jest teraz nieosiągalny
Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS
wskazania do koronarografii
 Dławica CCS 1-2, objawy niewydolności LK (EF
<45%), przy dodatnim, lecz nie wybitnie, wyniku
testu nieinwazyjnego
 Wątpliwym wynik testu obciążeniowego, nie
pozwalający na określenie dalszego rokowania
Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi
wskazania do koronarografii
 Chory z niepewnym rozpoznaniem ChNS, po wykonanych testach obciążeniowych, u
którego pewne postawienie rozpoznania usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej
(ryzyko, koszt)
 Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu chorób
towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej otyłości
 Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego potwierdzenia/wykluczenia ChNS
 Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku, podejrzewa się
niemiażdżycowe tło ChNS (ch. Kawasaki, anomalie tt. wieńcowych, vasculopatię)
 Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać ChNS i konieczne jest
wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt. wieńcowych
 Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej ch wieńcowej –
zwężenia pnia lub MVD
Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS
wskazania do koronarografii
 Dławica CCS 1 – 2, EF >45%,
bez wybitnie dodatniego wyniku testu
nieinwazyjnego
 Początkowo dławica CCS 3 – 4, która zmniejszyła
się do CCS 1-2 po włączeniu farmakoterapii
 Dławica CCS 1 – 2, przy złej tolerancji/poważnych
efektach niepożądnych farmakoterapii
Chorzy stabilni z niepewnym rozpoznaniem
wskazania do koronarografii
 Chorzy wielokrotnie hospitalizowani z powodu
bólów w klatce piersiowej, wymagających
postawienia ostatecznego rozpoznania
 Chorzy bardzo żądający ostatecznego
rozpoznania/wykluczenia ChNS, u których istnienie
tej choroby jest prawdopodobne
Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u
mężczyzn ze stabilną dławicą
35
25
bez zwężeń
>50%
1 - VD
20
2 - VD
30
15
3-VD
10
5
0
pień
Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych u kobiet
ze stabilną dławicą
70
60
50
40
30
20
10
0
bez zwężeń > 50%
1- VD
2 - VD
3 - VD
pień
No – reflow: zapobieganie
 Jak najkrótszy czas od początku objawów do
rekanalizacji naczynia !
 Antagoniści IIb/IIIa !
 Mechaniczne zapobieganie embolizacji – protection
devices
 ? Ułatwiona angioplastyka !
 ? IABP - wspomaganie pracy LK !
 ? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ?
 ? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?
No – reflow: leczenie







Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew iv.)
Adenozyna ic.
NTG ic.
Nitroprusydek sodu ic.
Werapamil ic
Papaveryna ic.
Nicorandil ic.
UA/NSTEMI
strategie postępowania
 Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia u
wszystkich chorych bez przeciwwskazań do
rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu pierwszych 48
h hospitalizacji
 Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca dławica CCS 4,
duża dynamika zmian ST, oporność na maksymalną
faramakoterapię, wybitnie dodatnie próby obciążeniowe
PCI - techniki zmierzające do skrócenia
czasu zabiegu i hospitalizacji
Bezpośrednie wszczepianie stentów
 (czas zabiegu – ok. 30 minut)
Zabiegi z dostępu transradialnego
 (uruchomienie chorego – natychmiast,
wypisanie do domu – po 6 godzinach)
Wczesna strategia inwazyjna na pewno, kiedy:
ACC/AHA
Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo intensywnej
farmakoterapii
Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR
EF<40% w ECHO
Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF)
PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
Stan po CABG
 Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka
 U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi wartościami markerów
martwicy serca i bez przeciwwskazań do rewaskularyzacji
Kwalifikacja do rewaskularyzacji (2)
Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia wieńcowego







zapis ekg
badania laboratoryjne (troponina, CK-MB)
próba wysiłkowa ekg
scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)
echokardiograficzna próba z dobutaminą
koronarografia
inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego
(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)
Chorzy ze stabilną ChNS
wskazania do PCI
 Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego
 Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u
chorych nie będących dobrymi kandydatami
do re-CABG
 Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie proksymalnej
GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem zaopatrzenia i
niedokrwieniu wykazanym w teście nieinwazyjnym
 Choroba 1-naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka GPZ
Chorzy ze stabilną ChNS
wskazania do PCI
 Choroba 2 – lub 3 tętnic , z istotnym zwężeniem
proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI morfologią zmian, u
chorego z cukrzycą lub dysfunkcja LK
 Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może być
zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem odpowiedniej
morfologii zmiany)
 Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który po
przebytym NZK lub z utrwalonymi VT
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC)
(Eur. Heart J. 2000 21:1406-1432)
Objawy kliniczne sugerujące ACS:
1. Badanie kliniczne
2. EKG
3. Pobranie krwi do badań
Przetrwałe uniesienie ST
Bez przetrwałego uniesienia ST
ASA
Azotany iv.
Beta adrenolityk
Heparyna (LMWH)
Fibrynoliza
i/lub
Angioplastyka
Troponina - prawidłowa
(ocena przy przyjęciu oraz po 6-12 h)
ETT/SPECT/ECHO z dobutaminą
( przed wypisaniem lub ambulatoryjnie)
Troponina podwyższona
Nawracająca dławica, dławica pozawałowa
Niestabilność hemodynamiczna
Zaburzenia rytmu związane z niedokrwieniem
Bloker GP IIb/IIIa
Koronarografia i rewaskularyzacja
Zjawisko angiograficznego „noreflow” (2)
No – reflow występuje częściej częściej, gdy:
 Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed
interwencją < TIMI 2
 Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu
ostatnich 48 h
 Znacznie upośledzona funkcja LK
Killipa >2)
(WMS śr < 19, klasa
ACC/AHA 2002
Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD
wskazania do koronarografii
 Dławica CCS3 pomimo leczenia farmakologicznego
 Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub innego
testu nieinwazyjnego), niezależnie od aktualnego nasilenia
dławicy
 Dławica u chorego po przebytym NZK z powodów
kardiologicznych oraz groźnymi komorowymi
zaburzeniami rytmu
 Chorzy z dławicą i objawami niewydolności serca
 Przy objawach klinicznych wskazujących na wysokie
ryzyko znacznego zaawansowania choroby wieńcowej
ACC/AHA 2002
Chorzy bezobjawowi lub skąpoobjawowi
z niepewnym rozpoznaniem
Wskazania do koronarografii
 Chory po przebytym nagłym zatrzymaniu
krążenia, z wstępnie rozpoznawaną lub
podejrzewaną dławicą piersiową.
ACC/AHA 2002
Chorzy stabilni, z niepewnym rozpoznaniem
koronarografia nie jest zalecana
 Chorzy obciążeni poważnymi chorobami,
u których ryzyko koronarografii przewyższa korzyść z
jej wykonania
 Pacjenci żądający postawienia ostatecznej diagnozy,
przy bardzo małym prawdopodobieństwem istnienia
ChNS
Chorzy ze stabilną ChNS
wskazania do PCI
ACC/AHA 2002
 Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem proksymalnego segmetu
GPZ, z morfologią zmian korzystną dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z
prawidłową funkcją LK.
 PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia proksymalnego odcinka
GPZ, zaopatrujących znaczny obszar żywego miokardium, przy wybitnie
dodatnim wyniku testów nieinwazyjnych
 Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu zaopatrującym duży obszar
żywego miokardium lub przy wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego
 Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u chorych, którzy mogą być
poddani leczeniu inwazyjnemu
z akceptowalnym poziomem ryzyka
Randomizowane badania stent vs CABG
ERACI II
ARTS
SOS
PCI
CABG
PCI
CABG
PCI
CABG
Śmiertelność (%)
0,9
5,7
2,5
2,8
2,5
0,8 (!?)
Ponowna
rewaskularyzacja (%)
16,8
4,8
16,8
3,5
17
3,2
Typ stentu
GR II
Crown,
Cross Flex
Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej reinterwncji po PCI
róźne
ACC/AHA 2002
Chorzy ze stabilną ChNS
PCI nie jest zalecana
 Dławica CCS 1 – 2 dobrze kontrolowana
farmakologicznie, przy ujemnym wyniku testów
nieiwazyjnych
 Chory, który woli uniknąć leczenia inwazyjnego
Chorzy ze stabilną ChNS
ACC/AHA 2002
PCI nie jest zalecana
 Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia proksymalnej GPZ, u
chorych demonstrujących niewielkie objawy prawdopodobnie
niezwiązane z niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący
odpowiedniej farmakoterapii, o ile:


nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych
obszar ulegający niedokrwieniu jest mały
 Graniczne (50-60%) zwężenie zlokalizowane poza pniem LTW przy
nie wykazaniu niedokrwienia w testach nieinwazyjnych
 Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %)
 Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym kandydatem
do CABG