Zespoły heterotaksji u dzieci
advertisement
R O Z D Z I A Ł 23 Zespoły heterotaksji u dzieci Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon 23.1. Definicja i rys historyczny Pojęcie heterotaxia pochodzi od greckich słów: heteros – różny, odmienny i taxis – położenie, uporządkowanie. Określa ono stan wynikający z braku pra− widłowo występującej asymetrii budowy i położenia narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, w tym serca. Wszystkie kręgowce charakteryzuje lewo−prawa asymetria położenia (latera− lizacja) i budowy niektórych organów wewnętrznych powstająca w toku rozwo− ju embrionalnego, wynikająca z nie w pełni dotąd poznanych, genetycznie uwarunkowanych mechanizmów (1, 2). Zaburzenia tego procesu, o różnorodnej etiologii, prowadzą do braku lateralizacji, z powstaniem złożonych, wrodzonych nieprawidłowości dotyczących budowy i położenia oskrzeli, płuc, wątroby i prze− wodu pokarmowego oraz śledziony i układu sercowo−naczyniowego (3). Położenie narządów w obrębie jamy brzusznej i klatki piersiowej może być prawidłowe (situs solitus), odwrócone (situs inversus) lub wykazywać zaburzo− ne uporządkowanie – zwane dawniej nieokreślonym lub obustronnym (situs indeterminatus/ambiguus). W situs solitus główny płat wątroby, żyła główna dolna i prawy przedsionek znajdują się po stronie prawej, podobnie jak trójpła− towe płuco z głównym oskrzelem przebiegającym do tyłu od prawej gałęzi tęt− nicy płucnej. Anatomicznie lewy przedsionek, aorta zstępująca, dwupłatowe płuco z głównym oskrzelem przebiegającym poniżej i do tyłu od lewej gałęzi tętnicy płucnej położone są lewostronnie, podobnie jak żołądek i śledziona. Serce znaj− duje się w przeważającej części po lewej stronie klatki piersiowej, z koniuszkiem skierowanym w lewo (levocardia). W situs inversus narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej położone są w sposób stanowiący zwierciadlane odbicie stanu prawidłowego, z sercem położonym w prawej części klatki piersiowej i z koniusz− kiem skierowanym w stronę prawą (dextrocardia). Rzadziej, położenie narządów jamy brzusznej pozostaje prawidłowe przy odwrotnym położeniu serca (dextro− cardia isolata). Obustronne lub nieokreślone położenie narządów oznacza układ odmienny od prawidłowego (situs solitus) lub odwróconego (inversus), czemu towarzyszy Zespoły heterotaksji u dzieci 359 duża różnorodność wad rozwojowych różnych układów i narządów, występują− ca w zespołach współcześnie określanych mianem heterotaksji (3). Do fundamen− talnych cech tych zespołów należą nieprawidłowości symetrii położenia lub/i budowy niektórych narządów jamy brzusznej (wątroba, śledziona) i klatki pier− siowej (płuca, serce z układem naczyń żylnych), współistniejące ze zmianami położenia i wzajemnych powiązań poszczególnych segmentów układu sercowo− −naczyniowego. Niemal zawsze w tych zespołach zmiany dotyczą śledziony i jej stanu, w tym także położenia w jamie brzusznej (np. prawostronnego). Ich ro− dzaj – brak, mnogość, wielopłatowość – stały się uprzednio podstawą do podziału zespołów heterotaksji na dwie główne grupy: asplenii i polisplenii, z przeważa− jącym dla każdej z nich, występowaniem charakterystycznych nieprawidłowości układu krążenia (4, 5). Występowanie mnogich śledzion uznane za wrodzoną nieprawidłowość, bez współistniejących zmian układu krążenia, pierwszy opisał Abernethy w 1793 roku (6). Z kolei pierwszy znany opis zespołu heterotaksji u człowieka z brakiem śledziony i wadą wrodzoną serca podał Martin w roku 1826 (7). Związek mię− dzy brakiem śledziony i zmianami w układzie sercowo−naczyniowym opisał następnie Polhemus w 1952 roku (8). Możliwość związku asplenii z występo− waniem anomalii rozwojowych dotyczących stożka i pnia tętniczego oraz kana− łu przedsionkowo−komorowego, była także przedmiotem badań Ivemarka, któ− rych wyniki przedstawił w pracy z 1955 roku (9). Ze względu na zbliżony czas (30–32 dzień ciąży) rozwoju zawiązków śledziony i podziału wspólnego kanału przedsionkowo−komorowego oraz stożka i pnia tętniczego, sugerował on oddzia− ływanie tego samego czynnika teratogennego upośledzającego prawidłowy roz− wój śledziony i serca. Ivemark zwrócił także uwagę na współistnienie symetrycz− nej budowy płuc z anomaliami położenia narządów jamy brzusznej oraz zwią− zek między występowaniem szczątkowych śledzion lub ich mnogością (polisple− nia) a obecnością wrodzonych wad serca. Putschar i Manion w roku 1956, po− dobnie jak Ivemark, wykazali związek między brakiem śledziony a wadami wro− dzonymi serca oraz prawostronną symetrią budowy płuc i oskrzeli (obustronnie trójpłatowe płuca, typowy dla układu prawostronnego przebieg i budowa oby− dwu głównych oskrzeli), jak też rzadką możliwość izolowanego występowania asplenii (10). Moller i wsp. (1967) wykazali z kolei współwystępowanie lewo− stronnej symetrii budowy narządowej (obustronnie dwupłatowe płuca z lewo− stronną morfologią głównych oskrzeli) i złożonych wad układu krążenia z po− lisplenią (11). Występujące w zespołach heterotaksji, wymienione wyżej dwa różne typy symetrii budowy narządowej (prawo− lub lewostronnej), pozostają− cej w związku z podobną obustronną morfologią (prawo− lub lewostronną) oby− dwu uszek przedsionkowych, określa się także mianem izomeryzmów. 360 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon 23.2. Częstość występowania i etiologia Częstość występowania zespołów heterotaksji nie jest dokładnie określona i w przybliżeniu wynosi: 1 na 22 000–24 000 żywych urodzeń oraz 1–3% wro− dzonych wad serca u dzieci (12, 13). Prawostronny izomeryzm łączony zazwy− czaj z asplenią dotyczy częściej płci męskiej, podczas gdy jego lewostronna odmiana kojarzona z polisplenią dotyczy równie często obu płci (12). W więk− szości przypadków zespoły heterotaksji występują sporadycznie. W przypadkach występujących rodzinnie, kliniczne i molekularne badania wykazały różne moż− liwości ich dziedziczenia (autosomalny dominujący, recesywny i związany z chro− mosomem X), zmienną ekspresyjność, niepełną penetrację i genetyczną hetero− genność, jak też związek z bliskim pokrewieństwem rodziców (2, 12, 14). Wśród czynników odpowiedzialnych za ich powstanie, rozważano między innymi możliwość mutacji genów (najlepiej poznano connexynę 43 – cx43), prowadzą− cej do zaburzeń struktury i funkcji szczególnej grupy białek tworzących szcze− linowate połączenia międzykomórkowe (gap junctions), niezbędne do prawidło− wej, wzajemnej komunikacji (15). Obserwacje innych autorów nie potwierdziły jednak tej hipotezy (16). Badania u homozygotycznych iv/iv myszy udowodni− ły, że odpowiedzialnymi za zaburzenia procesu lateralizacji mogą być nieprawi− dłowości genu zlokalizowanego w subtelometrycznym obszarze chromosomu 12, który u ludzi odpowiada podobnemu obszarowi w obrębie chromosomu 14 (17). Również w badaniach u myszy i piskląt wykazano, między innymi, obecność specyficznych genów określonych mianem lefty 1, nodal i lefty 2 (uaktywnia− jących się po lewej stronie pierwotnej cewy nerwowej zarodka), jak też zależ− nych od nich czynników transkrypcji i wzrostu (kontrolujących rozwój przed− sionków: Pitx−2 – lewego, Nkx−3.2 i mSnr – prawego), przenikających we wcze− snym okresie embrionalnym do rozwijającego się serca. Ich interakcja odpowia− da za prawidłowy przebieg procesu lateralizacji (18). Perturbacje w ich funkcjo− nowaniu, z nieznanych do końca przyczyn powodują powstanie dwóch różnych typów symetrii budowy narządowej – izomeryzmu prawostronnego lub lewostron− nego – dotyczącej płuc, oskrzeli i przedsionków serca a głównie budowy i po− łożenia ich uszek, powiązanej z towarzyszącymi, w większości przypadków (90%), złożonymi wadami układu krążenia (19). U niektórych zmutowanych iv/iv zwierząt z brakiem genu lefty 1, geny – nodal i lefty 2 aktywują się obustronnie, co prowadzi do izomeryzmu lewostronnego (20). Zablokowanie receptora dla genu lefty 1 u rozwijających się zmutowanych myszy prowadzi z kolei do po− wstania izomeryzmu prawostronnego (21). W badaniach doświadczalnych u zwie− rząt wykazano także inną niż genetyczna, etiologię zaburzeń lateralizacji, z pow− staniem zespołów heterotaksji, np. oddziaływanie wczesnej cukrzycy na płody ciężarnych myszy, zaś podwyższonej temperatury i kwasu retinolowego na embriony szczurów (22, 23). Z dotychczasowych ustaleń wynika więc, że nie− prawidłowości dotyczące przebiegu procesu lateralizacji są wieloczynnikowe i mają genetyczne i poza genetyczne uwarunkowania. Zespoły heterotaksji u dzieci 361 Przebieg rozwoju serca i sposób powstawania poszczególnych jego segmen− tów z pierwotnej cewy sercowo−naczyniowej (równoległy – przedsionków, sze− regowy – komór), determinuje zakres możliwych odmian symetrii, ograniczając je do przedsionków i ich uszek, połączeń spływów żył systemowych lub/i płuc− nych. Rozwijające się szeregowo komory serca i wielkie naczynia tętnicze, ta− kim zmianom symetrii nie podlegają (24). Czas powstawania układowych zmian morfologicznych w zespołach hetero− taksji nie jest dokładnie określony. Phoon i wsp. na podstawie szczegółowej analizy typu wad wrodzonych serca u dzieci z towarzyszącą asplenią wysunęli hipotezę, że anomalie układu krążenia zaczynają powstawać od około XII sta− dium rozwoju zarodka (około 26 dzień życia płodowego), kiedy to pojawiają się nieprawidłowości rozwojowe żył kardynalnych i lewej zatoki żylnej (skutkujące powstaniem obustronnej lub/i lewostronnej żyły głównej górnej, z brakiem za− toki wieńcowej). Proces ten kończy się przypuszczalnie około XVIII stadium (w przybliżeniu 44 dzień życia płodowego) lub później, przy czym czas powsta− wania anomalii żyły głównej dolnej i żył wątrobowych nie jest dokładnie okre− ślony. W około 40% analizowanych przypadków stwierdzono także współistnie− nie wrodzonych wad przewodu pokarmowego (żołądka, jelit) i układu moczo− wo−płciowego, których rozwój dokonuje się jeszcze później tj. między XV–XXIII stadium rozwoju zarodka (4). 23.3. Odmienności wad układu krążenia w zespołach heterotaksji Obydwa zespoły heterotaksji (często dla uproszczenia określane mianem asplenii lub polisplenii) mają pewne wspólne cechy, dotyczące zarówno zmian w układzie krążenia, jak i poza sercem, jednak częstość występowania określo− nych typów nieprawidłowości pozostaje charakterystyczna dla każdego z osob− na. Zróżnicowanie typu wad nie znalazło jednak, jak dotąd, odzwierciedlenia w badaniach genetycznych (2, 14, 16, 19). W zespołach asplenii odpowiadających w większości prawostronnemu izo− meryzmowi budowy płuc i uszek przedsionkowych stwierdza się, że w odcinku podprzeponowym żyła główna dolna biegnie podobnie jak aorta, po tej samej (lewej lub prawej) stronie kręgosłupa, łącząc się następnie z przedsionkiem, co wyznacza jego systemowy charakter. Wyjątkowo (w ok. 2%) stwierdzano obec− ność obustronnej żyły głównej dolnej. W rzadkich przypadkach część żył wą− trobowych uchodzi oddzielnie, co jest istotne dla możliwości ingerencji opera− cyjnej. Brak przedwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, z kontynuacją spływu przez układ żył nieparzystych (v. azygos/hemiazygos) do położonej pra− wo− lub lewostronnie żyły głównej górnej zdarza się bardzo rzadko, w ok. 2,7% przypadków (5). W blisko połowie przypadków (46%) żyła główna górna wy− stępuje obustronnie, z brakiem żyły bezimiennej. Jednostronna żyła główna górna 362 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon ma przebieg przeciwstawny do koniuszka serca. Z reguły występują duże ubytki międzyprzedsionkowe lub stwierdza się obecność wspólnego przedsionka (40%), z biegnącym w części środkowej, od przodu ku tyłowi, wąskim pasmem tkanki, stanowiącym szczątkową przegrodę międzyprzedsionkową. Obydwa uszka wy− kazują budowę typową dla prawego przedsionka – są krótkie, mają kształt pi− ramid o szerokiej podstawie. W ponad 30% przypadków występuje brak zatoki wieńcowej. Niedorozwój lewego przedsionka stwierdzano rzadko, zaś prawego tylko wyjątkowo. Regułą (92%) w tym typie izomeryzmu jest także całkowity kanał przedsionkowo−komorowy, z różnego stopnia deficytem tkanki zastawko− wej, skróceniem i niedorozwojem mięśni brodawkowatych. Nierzadko stwierdza się niezrównoważoną postać tej wady z hipoplazją jednej z komór (częściej lewej), co eliminuje możliwość dwukomorowej korekcji operacyjnej. W części przypadków pojedyncza komora ma budowę anatomiczną trudną do jednoznacz− nej oceny. L−loop komór występuje u około 40% chorych (12). Rzadziej stwier− dza się prawidłowe położenie i dobry rozwój obydwu komór z towarzyszącym ubytkiem międzykomorowym. Obydwa wielkie naczynia tętnicze posiadają sto− żek, z częstą hipoplazją okolicy podpłucnej. W przeważającej części przypadków (80%) występują: przełożenie wielkich tętnic lub dwuujściowa prawa komora, z aortą położoną do przodu od tętnicy płucnej, wykazującej różnego stopnia zwężenie (podzastawkowe i zastawkowe). W zarośnięciu zastawki tętnicy płuc− nej niemal zawsze stwierdza się zachowane połączenie (confluens) obydwu gałęzi oraz drożny przewód tętniczy, czasami występujący obustronnie. Rubino i wsp. wykazali ponadto istnienie korelacji między zarośnięciem zastawki tętnicy płucnej a obturacją ujścia żył płucnych, co zmusza w tych przypadkach do bardzo do− kładnej ich oceny przed wykonaniem zabiegów zespoleń systemowo−płucnych, zagrażających potencjalnym wystąpieniem pooperacyjnego obrzęku płuc (25). Prawostronny łuk aorty stwierdzano w 32%, zaś wspólny pień tętniczy w 10% opisywanych przypadków (26). Do bardzo częstych (ponad 60% chorych) na− leży nieprawidłowy całkowity spływ żył płucnych, rzadziej częściowy. Większość opisywanych przypadków miała nadsercowy lub podsercowy typ spływu, rza− dziej żyły płucne uchodziły do systemowego przedsionka lub systemowej czę− ści przedsionka wspólnego. Do częściej obserwowanych anomalii pozasercowych należały: hipoplazja lub brak pęcherzyka żółciowego, nieprawidłowości położe− nia jelit mogące być przyczyną ich niedrożności, jak też anomalie układu mo− czowo−płciowego i kostnego (4, 12, 27). W zespołach polisplenii odpowiadających w przewadze lewostronnemu izo− meryzmowi budowy płuc, oskrzeli i uszek przedsionkowych, u większości (80%) pacjentów stwierdzano brak odcinka przedwątrobowego żyły głównej dolnej, z ciągłością spływu przez układ żył nieparzystych do prawo lub lewostronnej żyły głównej górnej (rzadziej symetrycznie do żył głównych górnych biegnących obustronnie) i bezpośrednie ujście żył wątrobowych do prawo lub lewostronne− go przedsionka. Obustronne występowanie żyły głównej górnej dotyczyło (po− dobnie jak w zespole asplenii) około połowy badanych przypadków. W tym typie Zespoły heterotaksji u dzieci 363 izomeryzmu częściej od wspólnego przedsionka stwierdzano duże ubytki mię− dzyprzedsionkowe typu ostium primum, z różnego stopnia malpozycją przegro− dy pierwotnej oraz generalnie częstsze występowanie częściowych, niż całkowi− tych form kanału przedsionkowo−komorowego (5, 26, 27). Charakter budowy uszek – wydłużenie, palczasty kształt o wąskim ujściu – świadczy o lewostron− nym izomeryzmie przedsionkowym. W zespołach polisplenii żyły płucne mogą uchodzić prawidłowo do lewego przedsionka, lewostronnie do wspólnego przed− sionka lub oddzielnie od każdego z płuc do przeciwstawnych stron wspólnego przedsionka, sugerując obraz częściowego, nieprawidłowego spływu żył płuc− nych. W większości przypadków obydwie komory serca (w układzie D lub L) są dobrze rozwinięte. Znacznie rzadziej niż w izomeryzmie prawostronnym stwierdzano obecność pojedynczej komory. W przeważającej części przypadków (70%) stwierdzano zgodne połączenia komorowo tętnicze. U ponad 30% pacjen− tów obserwowano dwuujściową prawą komorę o morfologii zespołu Fallota, wyjątkowo (w 2%) przełożenie wielkich tętnic (28). Zwężenie wypływu do tętnicy płucnej na poziomie pod lub/i zastawkowym, dotyczyło 34%, zaś zaro− śnięcie – 9% chorych (5). Nieco rzadziej (w około 25%) stwierdzano wady lewego serca, jak zwężenie zastawki dwudzielnej, hipoplazję lewej komory, zwężenie aorty i jej cieśni (5, 12, 26). Z wad pozasercowych do częściej spo− tykanych należały anomalie układu moczowo−płciowego, zwężenie dwunastni− cy oraz zarośnięcie dróg żółciowych – izolowane lub z towarzyszącą hipoplazją albo agenezją pęcherzyka żółciowego (5). 23.4. Zasady postępowania diagnostycznego W zespołach heterotaksji z prawostronnym izomeryzmem występują zwykle bardziej złożone wrodzone wady serca, którym niemal zawsze towarzyszą róż− nego stopnia zwężenie lub zarośnięcie wypływu do tętnicy płucnej oraz nierzadko anomalie dotyczące miejsca spływu żył płucnych i utrudnienia (obturacji) ich spływu. Wpływa to na bardziej dramatyczny przebieg i wczesną manifestację objawów. Wrodzone wady układu krążenia w izomeryzmie lewostronnym charakteryzuje generalnie mniej nasilony stopień złożoności, co wpływa na prze− bieg kliniczny i możliwości rozpoznania. Webber i wsp. obserwowali np. pacjen− tów z lewostronnym izomeryzmem uszek przedsionkowych i brakiem przedwą− trobowego odcinka żyły głównej dolnej z kontynuacją spływu przez żyłę niepa− rzystą, bez innych zmian w układzie krążenia (19). Przytoczone odmienności mogą wpływać na częstość rozpoznań obydwu rodzajów izomeryzmu w zespo− łach heterotaksji, co utrudnia ocenę ich rzeczywistego występowania. Obecnie postuluje się unikanie stosowanych dawniej pojęć asplenia/polisplenia do okre− ślenia zespołów heterotaksji – odmiennych pod względem symetrii narządowej i typu wrodzonych wad serca. Tym bardziej, że zarówno brak śledziony, jak i jej mnogość mogą występować samodzielnie (10). Ponadto Uemura i wsp. wyka− 364 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon zali możliwość występowania lewo lub prawostronnego izomeryzmu uszek przed− sionkowych, niezależnie od obecności śledziony lub jej braku (26). W zamian, zalecane jest ustalenie rodzaju symetrii narządowej (prawo/lewostronnej) i szcze− gółowe rozpoznanie nieprawidłowości sercowo−naczyniowych wiążących się w większości przypadków z typem występującej symetrii. Już samo jej stwier− dzenie u dzieci z wrodzoną wadą serca (np. na podstawie wstępnej oceny tylno− −przednich radiogramów klatki piersiowej, tj.: bronchogramu, położenia wątro− by i bańki powietrznej żołądka), nasuwa podejrzenie zespołu heterotaksji. W dal− szej szczegółowej analizie typu wad układu krążenia znalazła zastosowanie sekwencyjno−segmentowa metoda postępowania diagnostycznego, w oparciu o szczegółową (głównie echokardiograficzną) ocenę położenia, anatomii i wza− jemnych powiązań poszczególnych elementów układu sercowo−naczyniowego. Podejrzenie zespołu heterotaksji u noworodka z wadą wrodzoną serca nasu− wa najpierw radiogram klatki piersiowej obejmujący zwykle górną część jamy brzusznej, obrazujący centralnie położoną masę wątroby i brak lewostronnie położonej bańki powietrza. Położenie serca w klatce piersiowej nie wiąże się istotnie z typem izomeryzmu i może być zarówno prawidłowe (levocardia), prawostronne (dextrocardia) lub pośrodkowe (mesocardia) (12). W przypadkach dużej powietrzności pól płucnych, udaje się ocenić położenie i przebieg głów− nych oskrzeli, których obraz (bronchogram) w przeważającej części przypadków pozostaje zgodny z położeniem przedsionków. Typ przedsionka (prawy/lewy) w zespołach heterotaksji najpewniej określa budowa ich uszek (najlepiej w przez− przełykowej ocenie echokardiograficznej lub śródoperacyjnej). Prawidłowo le− wostronne płuco zawiera dwa płaty, ma dłuższe główne oskrzele, które jest krzyżowane przez odgałęzienia lewej tętnicy płucnej, przebiegającej powyżej i do przodu (ang. hyparterial bronchus). Typowe dla lewego przedsionka jest wydłu− żone i wąskie uszko. W prawym, trójpłatowym płucu, główne oskrzele jest krót− sze, a prawa tętnica płucna przebiega nieznacznie poniżej i od przodu (ang. eparterial bronchus) (ryc. 1). Uszko charakteryzujące prawy przedsionek jest trójkątne i posiada szeroką podstawę. Zapis elektrokardiograficzny w szeregu przypadkach pozwala na ocenę położenia serca w klatce piersiowej, a ustalenie osi elektrycznej załamka P – na lokalizację węzła zatokowego, położonego prawidłowo w prawym przedsionku, u ujścia żyły głównej górnej. Załamek P jest wtedy dodatni lub izoelektryczny w odprowadzeniu I, a ujemny w aVR. W zwier− ciadlanej dekstrokardii załamki P są ujemne w odprowadzeniu I, a dodatnie w aVR. Jednak zadanie to w zespołach heterotaksji znacznie utrudniają niepra− widłowości górnych żył systemowych i połączeń żylno−przedsionkowych. W wa− dach z prawostronnym izomeryzmem częste obustronne występowanie żyły głównej górnej łączy się z obecnością dwóch węzłów zatokowych i dwóch dyskretnych załamków P o zmiennej morfologii w zapisie EKG. Z kolei w izo− meryzmie lewostronnym możliwa jest hipoplazja lub zupełny brak węzła zato− kowego, z obecnością zastępczych pobudzeń dolno−przedsionkowych lub z wę− zła przedsionkowo−komorowego, co demonstruje się dodatnimi lub ujemnymi Zespoły heterotaksji u dzieci 365 Ryc. 1. Schemat wzajemnej relacji położenia i przebiegu gałęzi tętnicy płuc− nej i głównych oskrzeli u dzieci zdrowych – A oraz u chorych z zespoła− mi heterotaksji i różnymi typami izomeryzmu budowy płuc: prawostron− nym – B i lewostronnym – C. załamkami P w odprowadzeniu I i ujemnymi w aVF (29). Ponadto u chorych w tej grupie nierzadko występują wrodzone zaburzenia przewodzenia przedsionkowo− −komorowego, na tle braku ciągłości układu bodźcoprzewodzącego – najczęściej, wg Ho i wsp. – między węzłem przedsionkowo−komorowym i wspólnym (pe− netrującym) pniem pęczka Hisa (30). W szczegółowej ocenie typu wad i rodza− ju heterotaksji zasadniczą rolę stanowi kompleksowa diagnostyka echokardio− graficzna, której możliwości są podobne do inwazyjnych badań angiokardiogra− ficznych (31). Już wstępna ocena relacji pomiędzy głównymi żyłami systemo− wymi jamy brzusznej (główną dolną, żyłami wątrobowymi i układem żył nie− parzystych) a aortą brzuszną, pozwala na określenie położenia trzewno−przedsion− 366 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon kowego (situs visceroatrialis). W projekcji podprzeponowej, z dołka podserco− wego żyła główna dolna prawidłowo leży nieco do przodu i po przeciwnej do aorty stronie kręgosłupa. Do niezbędnych należy prześledzenie jej przebiegu w odcinku poniżej wątroby, poprzez jej masę, w tym połączeń z żyłami wątro− bowymi, aż do połączenia się z prawym przedsionkiem. Żyły nieparzyste – azygoz po prawej i hemiazygoz po lewej, leżą bardziej ku tyłowi i obwodowo od głów− nych naczyń systemowych, ponadto mają wąskie przekroje (ryc. 2A). W zespo− łach asplenii (prawego izomeryzmu) żyła główna dolna i aorta biegną po tej samej stronie kręgosłupa (ryc. 2B, 3) a zachowanie żył wątrobowych może być różne, w tym część z nich może uchodzić oddzielnie. W zespołach polisplenii (lewego Ryc. 2. Schemat obrazów echokardiograficznych z dołka podsercowe− go w projekcji poprzecznej prezentujących położenie w odniesieniu do kręgosłupa i wzajemną relację aorty i żyły głównej dolnej w odcinku podprzeponowym u dzieci zdrowych – A, u chorych z asplenią i pra− wostronnym izomeryzmem – B oraz u chorych z polisplenią i izome− ryzmem lewostronnym – C. Zespoły heterotaksji u dzieci Ryc. 3. Echokardiogram – projekcja podmostkowa w płaszczyźnie strzałko− wej. Prawostronny izomeryzm (zesp. asplenii), levocardia. Aorta brzuszna (Ao) i żyła główna dolna (ŻGD) położone po prawej stronie kręgosłupa. W – żyła wątrobowa, WP – wspólny przedsionek Ryc. 4. Echokardiogram – projekcja podmostkowa, poprzeczna. Lewostron− ny izomeryzm (zesp. polisplenii), dextrocardia, brak przedwątrobowego od− cinka żyły głównej dolnej. Wzajemna relacja naczyń w odcinku podprzepo− nowym (prawa kopuła przepony zaznaczona strzałkami). Aorta brzuszna (A), żyły wątrobowe (ŻW), żyła nieparzysta lewostronna (hemiazygoz) położona po lewej stronie kręgosłupa (KR). 367 368 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon Ryc. 5. Echokardiogram – projekcja podmostkowa w płaszczyźnie strzałko− wej (przypadek z ryc. 4.). Lewostronne położenie żył wątrobowych (ŻW) uchodzących do lewostronnej części wspólnego przedsionka (WP) i lewostron− na żyła nieparzysta (hemiazygoz). Ryc. 6. Echokardiogram – projekcja z dołka szyjnego w płaszczyźnie strzał− kowej (przypadek z ryc. 4.). Kontynuacja żylnego spływu systemowego przez lewostronną żyłę nieparzystą (hemiazygoz) uchodzącą do lewostronnej żyły głównej górnej (LŻGG). LTP – lewa gałąź tętnicy płucnej, WP – wspólny przedsionek Zespoły heterotaksji u dzieci 369 izomeryzmu), w większości przypadków brak jest nerkowo−wątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, z kontynuacją spływu przez układ żył azygoz/hemiazygoz (ryc. 4, 5, 6), wykazujących poszerzenie światła i biegnących zgodnie lub prze− ciwstawnie, lecz bardziej do tyłu od aorty (ryc. 2C). Różne projekcje z dołka podsercowego, przymostkowe i z dołka szyjnego, pozwalają na dalszą ocenę prze− biegu i połączeń żył systemowych, powiązań przedsionkowo−komorowych i ko− morowo−tętniczych (ryc. 7) oraz szczegółową morfologię wewnątrzsercową i głównych tętnic. Dużo trudniejsza lub czasami niemożliwa jest przezklatkowa ocena charakteru uszek przedsionkowych, w czym pomocnym może być prze− zprzełykowe badanie echokardiograficzne (32). Do najtrudniejszych należy ocena przebiegu i morfologii żył płucnych (ryc. 8, 9), szczególnie w przypadkach ze Ryc. 7. Echokardiogram – projekcja podmostkowa w osi długiej pra− wej komory. Lewostronny izomeryzm (zesp. polisplenii), levocardia, dwuujściowa prawa komora serca (PK). Aorta (Ao) położona do tyłu i na prawo od pnia tętnicy płucnej (TP). WP – fragment wspólnego przedsionka. 370 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon Ryc. 8. Echokardiogram – projekcja podmostkowa w płaszczyźnie czołowej. Lewostronny izomeryzm (zesp. polisplenii), levocardia. Lateralizacja ujść żył płucnych (ŻP) – prawostronne żyły do prawej, a lewostronne do lewej części wspólnego przedsionka (WP). Niezrównoważony kanał przedsionkowo−komo− rowy, z dominującą prawą (PK) i niedorozwiniętą lewą komorą serca (LK) Ryc. 9. Echokardiogram – projekcja z dołka szyjnego w płaszczyźnie czołowej. Prawostronny izomeryzm (zesp. asplenii), dextrocardia. Nieprawidłowe ujście prawostronnych żył płucnych (PŻP) do poszerzonej, lewostronnej żyły głów− nej górnej (LŻGG). PŻB – prawostronna żyła bezimienna, WP – wspólny przedsionek Zespoły heterotaksji u dzieci 371 zwężeniem lub zarośnięciem wypływu do tętnicy płucnej, prowadzących do zmniejszenia przepływu płucnego. Gewa i wsp. wykazali, że w przypadkach tych największą wartość diagnostyczną mają przedoperacyjne badania z użyciem rezonansu magnetycznego (31). 23.5. Leczenie 23.5.1. Postępowanie przedoperacyjne 23.5.1.1. Izomeryzm prawostronny (zespół asplenii) U większości chorych z zespołem asplenii już w pierwszych godzinach lub dniach po urodzeniu narasta sinica ośrodkowa, wskutek postępującego niedotle− nienia oraz wtórnie rozwija się kwasica metaboliczna. Powodem narastającej hipoksemii jest zmniejszający się z czasem przepływ płucny, w wyniku sponta− nicznej okluzji przewodu tętniczego, jedynego lub zasadniczego źródła ukrwie− nia płuc w tych przypadkach (przewodo−zależny przepływ płucny). Zwężenie lub atrezja tętnicy płucnej, z często współistniejącą agenezją pnia płucnego (w 80% przypadków), stanowią nieodłączne dopełnienie dwuujściowej, czynnościowo po− jedynczej prawej lub znacznie rzadziej pojedynczej lewej komory serca, wystę− pującej u dzieci z prawostronnym izomeryzmem (12, 19, 24, 26, 27, 28). Zasto− sowanie prostaglandyny E1 po urodzeniu pozwala w tych przypadkach na utrzy− manie drożności przewodu tętniczego, przepływu płucnego i utlenowania krwi tętniczej w krążeniu systemowym na zadowalającym poziomie, co stabilizuje stan kliniczny i umożliwia bezpieczny transport dziecka do ośrodków referencyjnych oraz przygotowanie ich do dalszego leczenia operacyjnego. Brak lub niewielki wzrost utlenowania tętniczej krwi systemowej oraz pogorszenie stanu ogólnego chorych w czasie leczenia prostaglandynami, może wskazywać na obecność zwężenia w przebiegu lub/i ujściu żył płucnych na różnym poziomie, najczęściej w postaci spływu podprzeponowego. Zwężenie w przebiegu i w ujściu żył płuc− nych może również być obecne w różnych formach nadsercowego ich spływu. Obturacja żył płucnych szczególnie często współistnieje z atrezją tętnicy płuc− nej (25). Zwiększenie całkowitego przepływu płucnego w tych przypadkach, dzięki poszerzeniu prostaglandynami przewodu tętniczego, może ujawnić obec− ność zwężenia i być powodem wzrostu utrudnień przepływu w objętych zwęże− niem żyłach płucnych. Wykrycie tych zmian ma istotne znaczenie w planowa− niu dalszej strategii postępowania terapeutycznego u dzieci z zespołem asplenii (33, 34). W podprzeponowej formie nieprawidłowego spływu, operacyjne wy− tworzenie połączenia żył płucnych z jamą przedsionka, powinno być przeprowa− dzone niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania. U pozostałych niemowląt, stwier− dzenie istotnego utrudnienia odpływu krwi z płuc w trakcie podawania prosta− glandyn, stanowi również wskazanie do wczesnej interwencji chirurgicznej (33). 372 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon Dzieci z zespołem asplenii stanowią grupę chorych wysokiego ryzyka wy− stąpienia uogólnionych, zagrażających życiu zakażeń, do 6 miesiąca wywoływa− nych najczęściej bakteriami Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, a powy− żej 6 miesiąca życia, przez Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) oraz Haemophilus influenzae (35). Przewlekła profilaktyka antybiotykowa zalecana jest zarówno u niemowląt, dzieci i dorosłych z prawostronnym izomeryzmem, z zastosowaniem Amoxycylliny lub trimethoprimu i sulfamethoxazolu u chorych do piątego, a Penicylliny V powyżej piątego roku życia, wraz z aktywnym uodpornieniem tych dzieci szczepionkami przeciwko Haemophilus influenzae, pneumococcus, meningococcus i corocznym szczepieniem przeciwko grypie (36). 23.5.1.2. Izomeryzm lewostronny (zespół polisplenii) Pourodzeniowa, znaczna hipoksemia i narastająca sinica ośrodkowa stwier− dzana jest rzadziej (w ok. 30%) u dzieci z zespołem polisplenii i jest następstwem upośledzenia napływu krwi do krążenia płucnego, towarzyszącego zespołowi Fallota, w tym u około 1/3 z nich wskutek atrezji tętnicy płucnej (5, 12, 24, 27, 28). W przeciwieństwie do chorych z asplenią, zwężenia żył płucnych występu− ją wyjątkowo u dzieci z lewostronnym izomeryzmem. Wczesne zapobieganie i zwalczanie znacznego niedotlenienia u tych pacjentów wymaga również lecze− nia prostaglandynami. U dalszych około 25% dzieci z zespołem polisplenii, w pierwszej dobie życia mogą wystąpić objawy niskiego rzutu serca i wstrząsu kardiogennego z ciężką kwasicą metaboliczną, bez istotnej desaturacji krwi tęt− niczej w krążeniu systemowym. Objawy te i dramatyczny przebieg kliniczny są następstwem zmniejszającego się napływu krwi do krążenia systemowego, wskutek spontanicznego zamykania się po urodzeniu przewodu tętniczego. Dotyczy to dzieci ze znacznym zwężeniem zastawki mitralnej i/lub aortalnej, z niedorozwojem lewej komory serca i/lub z istotnym zwężeniem cieśni aorty oraz z obecnymi połączeniami wewnątrzsercowymi (12, 27, 28). Wstępne leczenie chorych z polisplenią i przewodo−zależnym przepływem systemowym, obejmu− je zastosowanie ciągłego wlewu prostaglandyn w celu poszerzenia przewodu tętniczego i zwiększenia przepływu krwi w krążeniu dużym, a w następnym etapie przeprowadzenie wczesnych operacji paliatywnych stosowanych w leczeniu no− worodków z zespołem niedorozwoju lewego serca (37). Istotny problem terapeu− tyczny u dzieci z lewostronnym izomeryzmem może stanowić wrodzony blok przewodzenia przedsionkowo−komorowego, występujący rzadko, ale znacznie częściej w tej grupie chorych niż u pacjentów z asplenią (30, 38). Doraźna, przez− klatkowa, przezprzełykowa lub nasierdziowa elektryczna stymulacja czynności serca od pierwszych dni życia, zastąpiona później stałą stymulacją z rozrusznika serca implantowanego w wieku noworodkowym lub wczesnoniemowlęcym, w trakcie korekcji towarzyszących wad wewnątrzsercowych, jest jedyną skuteczną opcją postępowania u tych dzieci. U większości pacjentów z zespołem polisplenii istotne objawy kliniczne pojawiają się później, w wieku niemowlęcym, a ich rodzaj i nasilenie zależą Zespoły heterotaksji u dzieci 373 od wieku dziecka i rodzaju dominujących wad wewnątrzsercowych. Sinica ośrodkowa najczęściej jest następstwem zwężenia drogi napływu krwi do krążenia płucnego. Może także powstawać w wyniku prawo−lewego przecieku przez wewnątrzpłucne, prekapilarne przetoki tętniczo−żylne, których rozwój z wiekiem jest wysoce prawdopodobny u dzieci z tym typem heterotaksji (40) (porównaj roz. 26 tom II*). Niewydolność krążenia najczęściej rozwija się u chorych ze wspólnym kanałem przedsionkowo−komorowym lub z izolowa− nym ubytkiem międzykomorowym. Najłagodniejszy przebieg kliniczny wystę− puje u dzieci z polisplenią i wspólnym przedsionkiem lub częściowym kana− łem przedsionkowo−komorowym. Częstą manifestacją kliniczną u chorych z wa− dami serca i lewostronnym izomeryzmem, są zarówno bierne jak i czynne za− burzenia rytmu serca (40, 41), związane z wrodzonym brakiem lub niedoro− zwojem węzła zatokowego i niedorozwojem przedsionkowo−komorowych dróg bodźcoprzewodzących (30). 23.5.2. Leczenie operacyjne 23.5.2.1. Wstępne zabiegi paliatywne 23.5.2.1.1. Izomeryzm prawostronny Wysuwający się na pierwszy plan problem zagrażającego życiu znacznego niedotlenienia u większości noworodków z zespołem asplenii, wymaga nie− zwłocznego rozwiązania chirurgicznego. Złożoność wad wenątrzsercowych i na− czyniowych u tych chorych sprawia jednak, że wcześnie podejmowane postępo− wanie operacyjne powinno zawsze uwzględniać zarówno bezpieczeństwo dziec− ka, bezpośrednie korzyści kliniczne jak i odległe skutki leczenia, w każdym, indywidualnym przypadku. Im bardziej rozległe operacje paliatywne przeprowa− dzane były u noworodków z prawostronnym izomeryzmem, tym bezpośrednie ry− zyko i średnio−odległe wyniki leczenia były gorsze (42). Odroczenie natomiast złożonych zabiegów częściowych poza okres noworodkowy, we wszystkich możliwych sytuacjach, obarczone było znacznie mniejszą śmiertelnością (42). Uwzględniając wysokie ryzyko złożonych operacji w wieku noworodkowym, przeprowadzanie prostych zabiegów, poprawiających i stabilizujących przepływ płucny, w każdym z możliwych przypadków, jest postępowaniem z wyboru u dzieci z zespołem asplenii. Efektywność wstępnego leczenia prostaglandyna− mi wyznacza kierunek postępowania chirurgicznego. Zastosowanie anastomozy systemowo−płucnej (zmodyfikowane zespolenie Blalock−Taussig), skutecznie zwiększa i stabilizuje przepływ płucny oraz istotnie poprawia utlenowanie krwi w krążeniu systemowym. Stabilizuje to stan kliniczny chorego, co umożliwia jego dalszy rozwój i poprawia rokowanie u dzieci z istotnie ograniczonym lub brakiem * Skalski J. H., Kovalenko I. Przetoki naczyniowe. 374 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon napływu krwi od strony komory do krążenia płucnego, nawet w przypadkach z całkowitym nieprawidłowym drenażem żył płucnych i czynnościowo pojedyn− czą komorą serca. Czasokres efektywnego zabezpieczenia dziecka zależy mię− dzy innymi od rozmiaru implantowanej anastomozy. U dzieci z masą ciała po− niżej 3000 g stosuje się protezy naczyniowe o średnicy 3–3,5 mm, natomiast u większych noworodków standardowo wszczepiane są protezy 4−milimetrowe. Wskazaniem do założenia zmodyfikowanego zespolenia Blalock−Taussig jest obecność istotnego zwężenia ograniczającego napływ krwi do krążenia płucne− go, zachowana ciągłość zewnątrzpłucnych gałęzi tętnicy płucnej, brak ich istot− nych zwężeń w początkowym lub w dalszym odcinku i brak zwężenia żył płuc− nych istotnie utrudniających odpływ krwi z łożyska płucnego. W innych przy− padkach niezbędne są i mogą być przeprowadzone z względnie niskim ryzykiem operacyjnym, bardziej rozległe zabiegi, z plastyką gałęzi tętnicy płucnej lub/i z re− implantacją i poszerzeniem ujścia żył płucnych, łącznie z założeniem zespolenia Blalock−Taussig (43). Zastosowanie wąskiej anastomozy systemowo−płucnej li− mituje napływ krwi do tętnicy płucnej, doraźnie poprawiając relację przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs). Wpływa to korzystnie na dynamikę całego krążenia płucnego, efektywny wzrost utlenowania systemowej krwi tętniczej (powyżej 80%) i jest dobrze tolerowane nawet przez chorych z niewielkim zwężeniem żył płucnych. U pacjentów z czynnościowo pojedynczą komorą i zwę− żeniem tętnicy płucnej, rozmiar anastomozy ogranicza wielkość przepływu płuc− nego (Qp) i płucnego powrotu żylnego do serca, zabezpieczając przed jej nad− miernym obciążeniem objętościowym. Chroni to przed wystąpieniem jej dysfunk− cji i rozwojem istotnej niedomykalności zastawki przedsionkowo−komorowej. Implantacja wąskiej anastomozy zapewnia stabilizację utlenowania systemowej krwi tętniczej na okres ok. 10 miesięcy, czyli do momentu osiągnięcia przez chorego optymalnego wieku do bezpiecznego podjęcia dalszych, niezbędnych zabiegów paliatywnych. Niewielki rozmiar anastomozy zwiększa jednak ryzyko jej zamknięcia miejscowo tworzącą się skrzepliną lub materiałem zatorowym, zarówno w okresie bezpośrednim jak i średnio−odległym po implantacji. W każ− dym przypadku niezbędna jest zatem skuteczna profilaktyka przeciwzakrzepo− wa, co obejmuje odpowiednie nawadnianie dziecka w trakcie infekcji przebie− gających z wysoką gorączką, biegunką lub/i z wymiotami oraz przewlekłe sto− sowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach (2 do 5 mg/kg mc), do czasu podjęcia dalszego leczenia operacyjnego. Wczesna ocena wielkości przepływu płucnego u dzieci z zespołem asplenii jest mało wiarygodna, z uwagi na często współistniejącą w tych przypadkach obturację zarówno napływu, jak i odpływu krwi z krążenia płucnego (44). Stąd, w trakcie podej− mowania korekcji nieprawidłowego spływu żył płucnych u tych noworodków, zaleca się równoczesne zastosowanie zespolenia systemowo−płucnego, dla za− pewnienia wystarczającego przepływu płucnego, nawet u dzieci z umiarkowa− nego stopnia zwężeniem drogi napływu krwi do krążenia płucnego (43). Zespoły heterotaksji u dzieci 375 23.5.2.1.2. Izomeryzm lewostronny Noworodki z tym typem izomeryzmu (zespół polisplenii) i z przewodo−zależ− nym przepływem płucnym, wymagają stabilizacji przepływu płucnego z zasto− sowaniem zespolenia systemowo−płucnego. U dzieci z przewodo−zależnym prze− pływem systemowym rozległość wczesnych zabiegów operacyjnych zależy od stopnia złożoności wad lewej połowy serca. Obecność nadprzewodowej koark− tacji wymaga plastyki cieśni i niedorozwiniętego łuku aorty, z równoczesnym czasowym zwężeniem pnia tętnicy płucnej (banding), w przypadkach skojarzo− nego jej występowania z dużym ubytkiem międzykomorowym lub czynnościo− wo pojedynczą komorą serca. U noworodków z zespołem niedorozwoju lewej połowy serca operacja sposobem Norwooda wykonywana jest zazwyczaj w pierw− szych dwóch tygodniach życia. W przypadkach kanału przedsionkowo−komoro− wego, szczególnie w jego niezrównoważonej formie, z prawidłowym wypływem krwi do krążenia systemowego, czasowe zwężenie pnia tętnicy płucnej stanowi bezpieczną opcję wstępnego leczenia chirurgicznego. U niemowląt z prawidło− wo rozwiniętymi komorami serca i anomaliami połączeń żylnych (systemowych i/lub płucnych) wstępne zabiegi paliatywne są także wskazane, aby umożliwić odroczenie terminu korekcji wady, do momentu, kiedy jej wykonanie (zwykle przełom pierwszego i drugiego roku życia) jest obarczone najniższym ryzykiem operacyjnym. 23.5.2.2. Dwukomorowa korekcja wady serca 23.5.2.2.1. Izomeryzm prawostronny U dzieci z prawostronnym izomeryzmem, dwukomorowa korekcja wady jest możliwa do przeprowadzenia tylko w niewielkiej (do 5%) liczbie przypadków. Wskazania do jej wykonania występują u chorych ze wspólnym przedsionkiem, nieprawidłowym spływem żył płucnych, całkowitym kanałem przedsionkowo− −komorowym, przełożeniem wielkich pni tętniczych czy dwuujściową komorą prawą i prawidłowo rozwiniętymi obydwoma komorami serca. W tych rzadkich przypadkach zespołu asplenii leczenie operacyjne wymaga zazwyczaj etapowe− go postępowania, wczesnych zabiegów paliatywnych we wstępnym i korekcji wady w następnym etapie (45, 46, 47). 23.5.2.2.2. Izomeryzm lewostronny U dzieci z izomeryzmem lewostronnym dwukomorowa korekcja wady serca jest możliwa wielokrotnie częściej (47, 48). Wskazaniem do podjęcia takiego leczenia jest obecność prawidłowo rozwiniętych obydwu komór serca łączących się ze wspólnym przedsionkiem lub dwoma przedsionkami przez prawidłowo rozwinięte oddzielne lub wspólne (w całkowitym kanale przedsionkowo−komo− rowym) ujście żylne oraz zachowana zgodność połączeń komorowo−tętniczych (47, 48, 49). Wśród dzieci z polisplenią dobrze rozwinięte obydwie komory serca stwierdza się u około 72% przypadków, w tym u 20–30% z nich z zachowaną ciągłością przegrody międzykomorowej. U około 30% obecne są dwie zastawki 376 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon żylne a w ponad 55% przypadków, wspólne ujście przedsionkowo−komorowe lecz tylko u około 38% dzieci z polisplenią stwierdza się zgodne połączenia komo− rowo−tętnicze (5, 11, 27, 47). Współistniejące z lewostronnym izomeryzmem ano− malie połączeń żył systemowych i płucnych z sercem, niezgodne połączenia przedsionkowo−komorowe oraz brak możliwości odtworzenia zastawek przed− sionkowo−komorowych ograniczają do 30–44% grono kandydatów do dwuko− morowej korekcji wady (47, 48). U większości chorych z tej grupy operacje obej− mują: korekcję częściowego lub całkowitego kanału przedsionkowo−komorowe− go i rozdzielenie wspólnego przedsionka, plastykę zastawek przedsionkowo−ko− morowych, zamknięcie łatą izolowanego ubytku międzykomorowego, korekcję zespołu Fallota lub dwuujściowej prawej komory serca. Podział wspólnego przedsionka często wymaga specjalnych technik chirurgicznych. Zastosowanie prostej łaty osierdziowej lub rzadziej z materiału sztucznego, możliwe jest jedy− nie przy lateralizacji połączeń żylnych, czyli wówczas, gdy żyły płucne i sys− temowe uchodzą do oddzielnych i czynnościowo zgodnych części wspólnego przedsionka. Modelowane (kierunkowe) łaty wewnątrzprzedsionkowe stosuje się do rozdzielenia ujść żył płucnych od systemowych i skierowania napływów żylnych w kierunku odpowiednich zastawek przedsionkowo−komorowych. Lo− kalizacja ujść żył płucnych w funkcjonalnie prawostronnej części wspólnego przedsionka a systemowych w jego lewostronnej części, umożliwia wykonanie korekcji napływów żylnych w stronę przeciwstawnie położonych zastawek przed− sionkowo−komorowych metodą Senninga – tzw. switch przedsionkowy (ang. atrial switch) (47). Względnie duża częstość występowania zaburzeń rytmu serca na tle postę− pującej dysfunkcji węzła zatokowego po operacji na przedsionkach, jak też występowanie bloku przedsionkowo−komorowego w okresie przed i pooperacyj− nym (30, 40, 41) sprawia, że wskazane są w tych przypadkach szczegółowe ba− dania elektrokardiograficzne i elektrofizjologiczne, przed lub/i śródoperacyjne (47). Ustalenie przy ich pomocy lokalizacji węzła zatokowego, ilości i lokaliza− cji łączy przedsionkowo−komorowych oraz szlaków przewodzących w obrębie wspólnego, morfologicznie lewego przedsionka, ma kluczowe znaczenie w do− borze optymalnej techniki operacyjnej, jak też pozwala wyłonić grupę chorych wymagających implantacji stałego rozrusznika serca. 23.5.2.3. Leczenie operacyjne czynnościowo pojedynczej komory serca – postępowanie etapowe 23.5.2.3.1. Izomeryzm prawostronny Anomalie połączeń przedsionkowo−komorowych, z niedorozwojem lub bra− kiem jednej z komór serca oraz nieprawidłowymi połączeniami komorowo−tęt− niczymi występują u blisko 95% dzieci z zespołem asplenii (24, 25, 26, 27, 28). Obecność czynnościowo pojedynczej komory sprawia, że krążenie systemowe i płucne są połączone równolegle i o wielkości przepływów krwi w każdym z krwiobiegów decydują wzajemne relacje łącznych oporów w drogach napływu, Zespoły heterotaksji u dzieci 377 oporów naczyniowych i w drogach odpływu z każdego z nich. Rozdzielenie krążenia płucnego od systemowego zmodyfikowaną metodą Fontana, przywraca szeregowe uporządkowanie obydwu krwiobiegów i jest powszechnie akceptowaną opcją docelowego, operacyjnego skorygowania wyjściowych zaburzeń hemody− namicznych. Skuteczność leczenia zmodyfikowaną metodą Fontana zależy jed− nak od wielu anatomicznych i czynnościowych uwarunkowań, z których najważ− niejszymi są: prawidłowo rozwinięte, niskooporowe, łożysko naczyniowe płuc, swobodny napływ krwi żyłami płucnymi do serca, prawidłowa lub nieznacznie tylko upośledzona funkcja zastawek przedsionkowo−komorowych oraz prawidło− wa rozkurczowa i skurczowa funkcja czynnościowo pojedynczej komory. Wstęp− ne zabiegi paliatywne, które u większości noworodków i niemowląt z zespołem asplenii wykonywane są ze wskazań życiowych, mają także na celu zapewnie− nie prawidłowego rozwoju naczyń krążenia płucnego i odtworzenie odpowied− nio szerokich połączeń żył płucnych ze wspólnym przedsionkiem. Przeprowa− dzane w następnym etapie zabiegi hemi−Fontana lub zmodyfikowana operacja Glenna („dwukierunkowego”), redukują wielkość przepływu płucnego i obcią− żenie wstępne pojedynczej komory, zapobiegając nadmiernemu poszerzeniu jej światła i przerostowi masy mięśniowej, przez co wpływają na zachowanie jej prawidłowej funkcji oraz przeciwdziałają rozwojowi dysfunkcji zastawek żylnych. Redukcja przepływu płucnego nie zawsze jednak skutecznie przeciwdziała roz− wojowi istotnej niedomykalności wspólnej zastawki przedsionkowo−komorowej (50). Stąd u dzieci z zespołem asplenii, u których niezrównoważona postać wspólnego kanału jest najczęstszą formą połączeń przedsionkowo−komorowych, cel efektywnego odbarczenia objętościowego pojedynczej prawej komory, czę− sto nie jest w pełni osiągnięty po tych operacjach, co ujemnie wpływa na dy− namikę przepływu płucnego i stabilizację przepływu systemowego oraz na przy− gotowanie komory przed zmodyfikowaną operacją Fontana. Obecność umiarko− wanej do znacznej niedomykalności wspólnej zastawki przedsionkowo−komoro− wej jest także uważana za czynnik ryzyka wczesnego zgonu po operacjach Glenna lub hemi−Fontana (50). Równoczesne wykonanie plastyki pierścienia i/lub wspól− nej zastawki przedsionkowo−komorowej w trakcie przeprowadzania zmodyfiko− wanego zabiegu Glenna lub hemi−Fontana, może radykalnie poprawić efektyw− ność leczenia operacyjnego oraz rokowanie u dzieci z czynnościowo pojedynczą komorą serca i zespołem asplenii (porównaj rozdz. 8, tom I – str. 113) (51, 52). 23.5.2.3.2. Izomeryzm lewostronny Również w tym typie izomeryzmu znaczny odsetek chorych (60–70%) nie spełnia kryteriów kwalifikujących ich do dwukomorowej korekcji wady serca i wymaga etapowego leczenia przygotowawczego przed zmodyfikowanym zabie− giem Fontana. U wielu z nich brak ciągłości żyły głównej dolnej w odcinku przed− wątrobowym i obecność odpływu krwi z dolnej części ciała żyłami nieparzysty− mi sprawia, że systemowy powrót żylny do serca (z wyjątkiem krążenia wątro− bowego) dokonuje się za pośrednictwem pojedynczej lub dwóch żył głównych 378 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon górnych. Wykonanie w takich warunkach jednostronnej lub dwustronnej zmo− dyfikowanej anastomozy Glenna zapewnia prawie całkowitą korekcję napływu żylnej krwi systemowej do krążenia płucnego, z pozostawieniem odpływu z wą− troby i krążenia wieńcowego, jako domieszki krwi żylnej systemowej, do czyn− nościowo lewego przedsionka. Istotna dysfunkcja zastawki przedsionkowo−ko− morowej, często obecna u dzieci z polisplenią i czynnościowo pojedynczą komo− rą, wymaga równoczesnej jej operacyjnej plastyki. Początkowo zabieg ten uważany był za docelowy etap operacyjnego postępowania u dzieci z lewostron− nym izomeryzmem, pojedynczą komorą serca i anomaliami połączeń żył syste− mowych (53). Okazało się jednak, że wśród chorych z zespołem polisplenii istnieje szczególna skłonność do rozwoju mnogich, tętniczo−żylnych przetok w mikrokrążeniu płucnym po częściowych operacjach paliatywnych typu zmo− dyfikowanego Glenna, hemi−Fontana lub Kawashima, powodujących narastanie z wiekiem prawo−lewego przecieku przez płuca i znaczną hipoksemię leczonych (39, 54, 55). Mnogie, płucne przetoki tętniczo−żylne stanowią również czynnik ryzyka wystąpienia powikłań i zgonu po zmodyfikowanej operacji Fontana (56). Obserwacje te, łącznie z doniesieniami o tworzeniu się płucnych przetok tętni− czo−żylnych u pacjentów ze schorzeniami wątroby i ich regresji wraz z poprawą funkcji (57) lub po transplantacji tego narządu (58), zasugerowały istnienie czynnika wątrobowego przeciwdziałającego nadmiernemu poszerzeniu przed− i włosowatych naczyń w krążeniu płucnym (59) (porównaj roz. 26 tom II*). Wy− łączenie spływu wątrobowego z krążenia płucnego po operacji Glenna, hemi−Fon− tana lub Kawashima, może wyjaśniać skłonność do tworzenia tętniczo−żylnych przetok w płucach u tych pacjentów zwłaszcza, że udokumentowano cofanie się tych zmian po połączeniu wewnątrzprzedsionkowym tunelem żył wątrobowych z centralnymi tętnicami płucnymi (60). Fakty te nie wyjaśniają jednak szczegól− nej predyspozycji dzieci z lewostronnym izomeryzmem do tworzenia przetok na− czyniowych, z prawdopodobieństwem 15% w trzecim i 28% w piątym roku po czę− ściowych operacjach wyłączających spływ wątrobowy z krążenia płucnego (59). Tym bardziej że po tych samych operacjach paliatywnych u dzieci bez polisplenii, ryzyko rozwoju naczyniowych przetok płucnych jest wielokrotnie niższe. Wady rozwojowe żył systemowych (39, 61) lub nadmierne oskrzelowe krążenie obocz− ne (60) mogą być dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju płucnych malforma− cji naczyniowych u tych pacjentów. Zakończenie leczenia operacyjnego zmody− fikowanym zabiegiem Fontana, zanim rozwiną się tętniczo−żylne przetoki płucne, może poprawić odległe rokowanie u dzieci z lewostronnym izomeryzmem (56). 23.5.2.4. Docelowe leczenie operacyjne Docelowym leczeniem operacyjnym u większości dzieci zarówno z prawo− jak i lewostronnym izomeryzmem jest zmodyfikowany zabieg Fontana (62). W przeszłości śmiertelność operacyjna i pooperacyjna po tym zabiegu była * Skalski J.H., Kovalenko I. Przetoki naczyniowe. Zespoły heterotaksji u dzieci 379 znacznie wyższa u dzieci z zespołem heterotaksji, niż wśród pacjentów bez tego zespołu oraz przeważała w grupie chorych z zespołem asplenii (63). Obecność prawostronnego izomeryzmu nie została jednak potwierdzona jako izolowany czynnik podwyższonego ryzyka operacyjnego. Istotnie natomiast zwiększały to ryzyko: obecność umiarkowanej do znacznej niedomykalności zastawki przed− sionkowo−komorowej, niedorozwój tętnic płucnych oraz średnie ciśnienie w tęt− nicy płucnej równe lub większe niż 15 mm Hg (64). W ostatnich latach wskaź− niki śmiertelności po zmodyfikowanej operacji Fontana uległy znamiennemu obniżeniu u dzieci z zespołem heterotaksji, do poziomu wyników leczenia u pa− cjentów bez tego zespołu (65, 66). Wyrównało się także ryzyko operacyjne pomiędzy grupami chorych z prawo− i lewostronnym izomeryzmem (66). Etapo− we postępowanie operacyjne wraz z agresywnym leczeniem niedomykalności za− stawki przedsionkowo−komorowej, wpływające na wczesne objętościowe odbar− czenie pojedynczej komory, umożliwia zarówno jej optymalne przygotowanie przed operacją Fontana, jak i zapewnia efektywną funkcję po tym zabiegu. Leczenie takie uważane jest za jeden z zasadniczych czynników poprawiających rokowanie u dzieci z czynnościowo pojedynczą komorą serca, w tym z zespołem heterotaksji (67). Wykonywanie obecnie zabiegu Fontana u młodszych dzieci, udoskonalenie technik operacyjnych i metod protekcji mięśnia sercowego oraz wzrost skuteczności leczenia pooperacyjnego, dodatkowo wpłynęły na poprawę rokowania w tej grupie leczonych. Wprowadzenie modyfikacji zabiegu, z zasto− sowaniem wewnątrzprzedsionkowego tunelu lub pozasercowego połączenia żyły głównej dolnej z tętnicami płucnymi, również przyczyniło się do poprawy wyników leczenia, zarówno w bezpośrednim, jak i odległym okresie po operacji (68, 69). 23.5.2.5. Przeszczep serca W przypadkach szczególnie złożonych nieprawidłowości układu sercowo−na− czyniowego, spotykanych w każdym z typów izomeryzmu, istotnie częściej w zespołach asplenii, niektórzy autorzy jako opcję leczenia zalecają przeszczep serca (70). Dotyczy to głównie pacjentów z jednokomorową fizjologią krążenia, u których stwierdza się znacznego stopnia niedomykalność zastawki lub zasta− wek ujść żylnych o morfologii uniemożliwiającej jej korekcję lub/i postępujące, pomimo leczenia, upośledzenie funkcji serca. Znaczne techniczne trudności mogą w tych przypadkach wynikać z nieprawidłowego położenia serca w klatce pier− siowej, złożonej anatomii przebiegu i połączeń z sercem żył systemowych, płuc− nych i wątrobowych, nieprawidłowych wzajemnych relacji wielkich tętnic i wpływu wcześniejszych operacji paliatywnych na morfologię gałęzi tętnicy płuc− nej. Dodatkowym utrudnieniem w tych przypadkach jest występowanie rozle− głych zrostów osierdziowych i śródpiersiowych, powstałych po wcześniejszych interwencjach kardiochirurgicznych. Wśród doniesień poświęconych przeszcze− pom serca u dzieci, podkreśla się względnie dobre wyniki takiego leczenia, pomimo skomplikowanej natury wad układu sercowo−naczyniowego w tych 380 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon zespołach, niezależnie od wcześniej podejmowanych operacji paliatywnych (71,72). Przeszczep serca jest również opcją z wyboru dla chorych z zespołami heterotaksji w odległym okresie po docelowej operacji sposobem Fontana, u któ− rych stwierdza się postępującą z czasem dysfunkcję pojedynczej komory, z kli− niczną manifestacją hemodynamicznych następstw charakterystycznych dla tej metody leczenia. Piśmiennictwo: 1. Brueckner M., McGrath J., D’Eustachio P. Establishment of left−right asymmetry in vertebras: genetically distinct steps are involved [w:] Bock G., Marsh I. Symposium on biological asymmetry and handedness. Ciba Fundation Symposium 162, Chichester UK: John Wiley: 1991, 202. 2. Carmi R., Rosenbaum K.R. Human situs determination is probably controlled by several differ− ent genes, Am. J. Med. Genet. 1992, 44,246. 3. Winer−Muram H. T., Tonkin I. L. The spectrum of heterotaxic syndromes, Radiol. Clin. North Am. 1989, 27,1147. 4. Phoon C. K., Neill C. A. Asplenia syndrome: Insight into embryology through an analysis of cardiac and extracardiac anomalies, Am. J. Cardiol. 1995, 73,581. 5. Peoples W. M., Moller J. H., Edwards J. E. Polysplenia: a review of 146 cases, Pediatr. Cardiol. 1983, 4,129. 6. Abernethy J. Account of two instances of uncommon formation in the viscera of the human, Philosophical Transactions 1793, 83,59. 7. Martin M. G. Observation d’une deviation organique de l’estomac d’une anomalie dans la situ− ation la configuration du coeur et des vaisseaux qui en partent on qui s’y rendant, Bulletin Society d’Anatomie de Paris 1826, 1,39. 8. Polhemus D., Schafer W. B. Congenital absence of the spleen: syndrome with atrioventricularis and situs inversus, Pediatrics 1952, 9,696. 9. Ivemark B. I. Implications of agenesis of the spleen in the pathogenesis of conotruncal anoma− lies in childhood. An analysis of the heart; malformations in the splenic agenesis syndrome, with 14 new cases, Acta Paediatr. Scand. 1955, (suppl 104), 1. 10. Putschar W. G., Manion W. C. Congenital absence of the spleen and associated anomalies, American Journal of Clinical Pathology 1956, 26,429. 11. Moller J. H., Nakib A., Anderson R. C. Congenital cardiac disease associated with polisplenia: A developmental complex of bilateral „left–sidedness”, Circulation 1967, 36,789. 12. Marino B., Guccione P., Carotti A. Malposition of the heart. [w:] Pediatric cardiovascular medicine (pod red. Moller J. H., Hoffman J. I.),Churchill, Livingstone, Philadelphia, 2000. 13. Webber S. A., Sandor G. G., Patterson M. W. Prognosis in asplenia syndrome – a population−based review, Cardiol. Young 1992, 2,129. 14. Alonso S., Pierpont M., Radtke W. Heterotaxia syndrome and autosomal dominant inheritance, Am. J. Med. Genet. 1995, 56,12. 15. Britz−Cunningham S., Shah M., Zuppan C., Fletcher W. Mutations of the connexin43 gap−junction gene in patients with heart malformations and defects of laterality, N. Engl. J. Med. 1995, 332,1323. 16. Gebbia A. M., Towbin J. A., Casey B. Failure to detect connexin43 mutations in 38 cases of sporadic and familial heterotaxy, Circulation 1996, 94,1909. 17. Brueckner M., D’Eustachio P., Horwich A. L. Linkage mapping of a mouse gene, iv, that con− trols left−right asymmetry of the heart and viscera, Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1989, 86,5035. Zespoły heterotaksji u dzieci 381 18. King T., Brown N. A. Embryonic asymmetry: the left side gets all the best genes, Current Biol− ogy 1999, 9,18. 19. Webber S. A., Uemura H., Anderson R. H. Isomerism of the atrial appendages [w:] Pediatric Cardiology – sec. ed., pod red. Anderson R. H., Baker J. E., Macartney F. J. Churchil, Livingstone, London, 2002. 20. Meno C., Shimona A., Saijoh Y. Lefty 1 is required for left−right determination as a regulator of lefty 2 and nodal, Cell 1998, 94,287. 21. Oh S. P., Li E. The signaling pathway mediated by the type IIB activin receptor controls axial patterning and lateral asymmetry in the mouse, Genes and Development 1997, 11,1812. 22. Morishima M., Miura S., Ando M. Visceroatrial heterotaxy syndrome in the nonobese diabetic mouse [w:] Clarc E. B., Takao A. Developmental cardiology, Morphogenesis and function, Futura, Mount Kisko, NY, 1990,431. 23. Morishima M., Miagava−Tomita S., Yasyi H. Visceroatrial heterotaxy syndrome induced by maternal hyperthermia in the rat, Cardiol. Young 1995, 5,251. 24. Van Mierop L. H., Gessner I. H., Scheibler G. L. Asplenia and polysplenia syndrome, Birth Defects 1972, 3,74. 25. Rubino M., Van Praagh S., Kadoba K. Systemic and pulmonary venous connections in visceral heterotaxy with asplenia, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. 110,641. 26. Uemura H., Ho S. Y., Devine W. A, Anderson R. H. Analysis of visceral heterotaxy according to splenic status, appendage morphology, or both, Am. J. Cardiol. 1995, 76,846. 27. Rose V., Izukawa T., Moes C. A. Syndromes of asplenia and polysplenia. A review of cardiac and non−cardiac malformations in 60 cases with special reference to diagnosis and prognosis, Br. Heart J. 1970, 37,840. 28. Van Praagh S., Santini F., Sanders S. Cardiac malpositions with special emphasis on visceral heterotaxy (asplenia and polysplenia syndromes) [w:] Nadas’ Pediatric Cardiology (pod red. Fyler D. C.), Hanley&Belfus INC Philadelphia, 1992. 29. Dickinson D. F., Wilkinson J. L., Anderson K. R. The cardiac conduction system in situs am− biguous, Circulation 1979, 59,879. 30. Ho S. Y., Fagg N., Anderson R. H. Disposition of the atrioventricular conduction tissues in the heart with isomerism of the atrial appendages: its relation to congenital complete heart block, J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20,904. 31. Geva T., Vick W., Wendt R. Role of spin echo and cine magnetic resonance imaging in presurgical planning of heterotaxy syndrome, Circulation 1994, 90,348. 32. Stumper O., Sreeram N., Elzenga N. Diagnosis of atrial situs by transesophageal echocardiography, J. Am. Coll. Cardiol. 1990, 16,442. 33. Freedom R. M., Olley P. M., Coceani F., Rowe R. D. The prostaglandin challenge: Test to unmask obstructed total pulmonary venous connection in asplenia syndrome, Br. Heart J. 1978, 40,91. 34. Di Donato R., Di Carlo D., Squitieri C. Palliation of cardiac malformations associated with right isomerism (asplenia syndrome) in infancy, Ann. Thorac. Surg. 1987, 44,35. 35. Waldman J. D., Rosenthal A., Smith A. L. Sepsis and congenital asplenia, J. Pediatr. 1977, 90,555. 36. Hagler D. J., O’Leary P. W. Cardiac malpositions and abnormalities of atrial and visceral situs [w:] Emmanouilides G. C., Riemenschneider T. A., Allen H. D., Gutgesell H. P.: Moss and Adams, heart disease in infants, children, and adolescents. Williams and Wilkins, Baltimore 1995. 37. Norwood W. I. Hypoplastic left heart syndrome, Cardiol. Clin. 1989, 7,377. 38. Garcia O. L., Mehta A. V., Pickoff A. S. Left isomerism and complete atrioventricular block: A report of six cases, Am. J. Cardiol. 1981, 48,1103. 39. Amodeo A., Di Donato R., Carotti A. Pulmonary arteriovenous fistulas and polysplenia syn− drome, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, 107,1379. 40. Wren C., Macartney F. J., Deanfield J. E. Cardiac rhythm in atrial isomerism, Am. J. Cardiol. 1987, 59,1156. 382 Andrzej Rudziński, Zbigniew Kordon 41. Momma K., Takao A., Shibata T. Characteristics and natural history of abnormal atrial rhythms in left isomerism, Am. J. Cardiol. 1990, 65,231. 42. Sadiq M., Stumper O., De Giovanni J. V. Management and outcome of infants and children with right isomerism, Heart 1996, 75,314. 43. Heinemann M. K., Hanley F. L., Van Praagh S. Total anomalous pulmonary venous drainage in newborns with visceral heterotaxy, Ann. Thorac. Surg. 1994, 57,88. 44. De Leon S. Y., Gidding S. S., Ilbawi M. N. Surgical management of infants with complex car− diac anomalies associated with reduced pulmonary blood flow and total anomalous pulmonary venous drainage, Ann. Thorac. Surg. 1987, 43,207. 45. Ando F., Shirotani H., Kawai J. Successful total repair of complicated cardiac anomalies with asplenia syndrome, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976, 72,33. 46. Pacifico A. D., Fox L. S., Kirklin J. W., Bargeron L. M. Jr. Surgical treatment of atrial isomer− ism [w:] Anderson R. H., Macartney F. J., Shinebourne E. A., Tynan M. Paediatric cardiology, Vol 5, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983. 47. Hirooka K., Yagihara T., Kishimoto H. Biventricular repair in cardiac isomerism. Report of seventeen cases, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 109,530. 48. Carotti A., Marino B., Oppido G., Marcelleti C. Biventricular repair in patients with left isom− erism, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995, 110,1151. 49. Di Donato R., Marino B., Carotti A. Biventricular reapir in left atrial isomerism (polysplenia syndrome), Circulation 1989, 80, II – 363. 50. Albanese S. B., Carotti A., Di Donato R. M. Bidirectional cavopulmonary anastomosis in pa− tients under two years of age, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992, 104,904. 51. Okita Y., Miki S., Kusuhara K. Annuloplastic reconstruction for common atrioventricular val− vular regurgitation in right isomerism, Ann. Thorac. Surg. 1989, 47,302. 52. Tatsuno K., Suzuki K., Kikuchi T. Valvuloplasty for common atrioventricular valve regurgita− tion in cyanotic heart disease, Ann. Thorac. Surg. 1994, 58,154. 53. Kawashima Y., Kitamura S., Matsuda H. Total cavopulmonary shunt operation in complex car− diac anomalies. A new operation, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984, 87,74. 54. Cloutier A., Ash J. M., Smallhorn J. F. Abnormal distribution of pulmonary blood flow after the Glenn shunt or Fontan procedure: Risk of development of arteriovenous fistulae, Circulation 1985, 72,471. 55. Matsuda H., Kawashima Y., Hirose H. Evaluation of total cavopulmonary shunt operation for single ventricle with common atrioventricular valve and left isomerism, Am. J. Cardiol. 1986, 58,180. 56. Lamberti J. J., Spicer R. L., Waldman J. D. The bidirectional cavopulmonary shunt, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,22. 57. Silverman A., Cooper M. D., Moller J. H., Good R. A. Syndrome of cyanosis, digital clubbing, and hepatic disease in siblings. J. Pediatr. 1968, 72,70. 58. Krowka M. J., Cortese D. A. Hepatopulmonary syndrome: An evolving perspective in the era of liver transplantation, Hepatology 1990, 11,138. 59. Srivastava D., Preminger T., Lock J. E. Hepatic venous blood and the development of pulmo− nary arteriovenous malformations in congenital heart disease, Circulation 1995, 92,1217. 60. Knight W. B., Mee R. B. B. A cure for pulmonary arteriovenous fistulas? Ann. Thorac. Surg. 1995, 59,999. 61. Papagiannis J., Kanter R. J., Effman E. L. Polysplenia with pulmonary arteriovenous malfor− mations, Pediatr. Cardiol. 1993, 14,127. 62. Marcelletti C., Di Donato R. Nijveld A. Right and left isomerism: the cardiac surgeon’s view, Ann. Thorac. Surg. 1983, 35,400. 63. Humes R. A., Feldt R. H., Porter C. J. The modified Fontan operation for asplenia and polysplenia syndromes, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,212. 64. Culbertson C. B., George B. L., Day R. W. Factors influencing survival of patients with heterotaxy syndrome undergoing the Fontan procedure, J. Am. Coll. Cardiol. 1992, 20,678. Zespoły heterotaksji u dzieci 383 65. Michielon G., Gharagozloo F., Julsrud P. R. Modified Fontan operation in the presence of anoma− lies of systemic and pulmonary venous connections, Circulation 1993, 88, II−141. 66. Cetta F., Feldt R. H., O’Leary P. W. Improved early morbidity and mortality after Fontan opera− tion: the Mayo Clinic experience, 1987 to 1992, J. Am. Coll. Cardiol. 1996, 28,480. 67. Bridges N. D., Jonas R. A., Mayer J. E. Bidirectional cavopulmonary anastomosis as interim palliation for high−risk Fontan candidates. Early results, Circulation 1990, 82,IV−170. 68. de Leval M. R., Kilner P., Gewilling M., Bull C. Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 96,682. 69. Marcelletti C., Corno A., Giannico S., Marino B. Inferior vena cava – pulmonary artery extracardiac conduit: a new form of right heart bypass, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990, 100,228. 70. Boucek M., Mathius C., Razzouk A. Indications and contraindications for heart transplanta− tion in infancy, J. Heart Lung Transplant. 1993, 12,154. 71. Turrentine M., Kesler K., Caldwell R. Cardiac transplantation in infants and children, Ann. Thorac. Surg. 1994, 57,564. 72. Menkis A., McKenzie F., Nowick R. Expanding applicability of transplantation after multiple prior palliative procedures, Ann. Thorac. Surg. 1991, 52,722.
