Zastosowanie hemodylucji u dzieci

advertisement
41
ROZDZIAŁ 3
Zastosowanie hemodylucji u dzieci
Janusz H. Skalski, Inna Kovalenko, Zygmunt Antoszewski
3.1. Wprowadzenie
Od lat pięćdziesiątych XX wieku wykonywanie zabiegów korekcyjnych w co−
raz to bardziej złożonych wadach serca i z konsekwentnym obniżaniem wieku
operowanych dzieci, było powodem wprowadzania także nowszych technik ope−
racyjnych, udoskonalania aparatury. Zasadniczo zmieniło się też spojrzenie na
przebieg i charakter procesów fizjologicznych dokonujących się w organizmie
operowanego na serce chorego. Wiele poglądów uległo przewartościowaniu.
Przekonanie pionierów kardiochirurgii otwartego serca o konieczności zachowa−
nia maksymalnie fizjologicznych warunków w krążeniu pozaustrojowym, uległo
z czasem ewolucji, na korzyść dostosowania organizmu chorego podczas ope−
racji do dosyć szczególnych wymagań sztucznych urządzeń, pozwalających na
zastąpienie jego serca i płuc (patrz również rozdział poprzedni)*.
3.2. Korzyści ze stosowania hemodylucji w kardiochirurgii
Zauważono, że o wiele bardziej korzystne jest rozcieńczenie krwi przepły−
wającej przez układ drenów i oksygenator, a u chorego przez naczynia mózgo−
we, wieńcowe i płucne, aniżeli dbałość o prawidłową gęstość, która miałaby teo−
retycznie zapewnić lepsze właściwości transportowe podczas zabiegu operacyjne−
go oraz hemostatyczne po jego zakończeniu (1, 2, 3, 4, 5).
Hemodylucja poprzez działanie ochronne dla osoczowych czynników krzep−
nięcia i krwinek płytkowych, nie powoduje wzrostu zagrożenia pooperacyjnym
krwawieniem (6). Przykładowo także stosowanie przepływu pulsacyjnego i utrzy−
mywanie ciśnienia zbliżonego do fizjologicznego w czasie prowadzonej perfu−
zji pozaustrojowej – okazało się zbędne, szczególnie u dzieci.
Współcześnie prowadzenie krążenia pozaustrojowego bez rozcieńczenia krwi
jest prawie niemożliwe (7, 8). Hemodylucja w czasie operacji ograniczyła prze−
* Kustosz R. Technika krążenia pozaustrojowego u dzieci.
42
Janusz H. Skalski, Inna Kovalenko, Zygmunt Antoszewski
taczanie krwi, zmniejszając wydatnie ilość różnorodnych powikłań (odczyno−
wych, wszczepienia zakażenia wirusowego czy bakteryjnego), ma ponadto duże
znaczenie ekonomiczne. W praktyce klinicznej hematokryt pacjenta obniżamy do
25%, a przy zastosowaniu hipotermii głębokiej nawet poniżej 21% (9, 10).
U dzieci Świadków Jehowy, operowanych bez podawania krwi w czasie zabie−
gu, hemodylucja może sięgać wartości hematokrytu często poniżej 20%. Noto−
wano nawet wartości w granicach od 10,5 do 25,6% (średnio 17,9%) z dobrymi
wynikami leczenia (11). Należy przy tym mieć na uwadze, że hematokryt w gra−
nicach 16%, w fizjologicznej temperaturze wyzwala beztlenową przemianę
materii z wytworzeniem toksycznych produktów.
Znaczącą rolę w hemodylucji odgrywa odpowiednie dobranie płynów infu−
zyjnych, którymi rozcieńcza się krew dziecka.
Zastosowanie hemofiltracji podczas krążenia pozaustrojowego, pozwala na
precyzyjne sterowanie rozcieńczeniem krwi (12, 13) a u Świadków Jehowy po−
winno być stosowane rutynowo (14, 15). Obniżona lepkość rozcieńczonej krwi
znakomicie poprawia perfuzję w tkankach obwodowych, eliminuje kwasicę a co
niezwykle ważne – w krążeniu małym zapobiega mikrozatorowości miąższu płuc−
nego. Dzieci z wrodzonymi siniczymi wadami serca, z nadkrwistością i wysokim
hematokrytem, przewyższającym 60%, stanowią szczególną grupę (16), dla któ−
rej śródoperacyjna hemodylucja jest niezbędnym warunkiem bezpiecznego prze−
prowadzenia krążenia pozaustrojowego (17). Ponadto dzieci z siniczą wadą serca
są dobrze zaadaptowane do niedotlenienia i dodatkowo z tego powodu znako−
micie tolerują śródoperacyjne rozcieńczenie krwi, które zmniejsza opory naczy−
niowe a z drugiej strony poprawia przepływ płucny i daje lepszą dyfuzję gazów
oddechowych. Jest to niezwykle ważne także w okresie pooperacyjnym.
Hemodylucja okazała się niezbędnym uzupełnieniem hipotermii w krążeniu
pozaustrojowym, włącznie z hipotermią głęboką, pozwalającą na zatrzymanie
krążenia. Obniżenie temperatury krwi powoduje bowiem wzrost jej lepkości i za−
graża zwolnieniem przepływu tkankowego w łożysku naczyniowym, zatorowo−
ścią zlepami krwinkowymi – z objawami niedokrwienia i niedotlenienia. W niek−
tórych ośrodkach zabiegi naprawcze prostych wad przeciekowych wykonywane
są z powodzeniem w normotermii, bądź tylko z niewielkim obniżeniem tempe−
ratury fizjologicznej, jednak wtedy również z rutynowym zastosowaniem hemo−
dylucji.
Pośród zalet hemodylucji u dzieci – nie tylko w kardiochirurgii – wymienia się:
– umożliwienie operowania bez użycia krwi konserwowanej,
– umożliwienie operowania w przypadkach ostrych, kiedy dobranie krwi jest
niemożliwe,
– poprawienie przepływu krwi w mikrokrążeniu a tym samym usprawnienie
transportu tlenu, dwutlenku węgla oraz leków (przez co wpływa na lepsze
wyniki leczenia),
– zmniejszenie oporów w przepływie krwi i przez to poprawienie rzutu serca,
– poprawienie funkcji nerki,
Zastosowanie hemodylucji u dzieci
43
– w ogólności – ograniczenie wskazań do przetaczania krwi konserwowanej od
dawców,
– a ponadto podkreśla się, że chory traci śródoperacyjnie krew o niższym wskaź−
niku hematokrytowym.
3.3. Zabiegi operacyjne serca u dzieci Świadków Jehowy
Na łamach niniejszego opracowania nie staramy się rozstrzygać sporu doty−
czącego praw rodziny do decydowania o podawaniu lub nie podawaniu krwi dla
operowanego dziecka i wynikających stąd niebezpieczeństw. Znane są fakty
(w naszym kraju i na świecie) odbierania rodzicom tych praw. Nie wnikając w za−
wiłości prawne (18) należy obiektywnie stwierdzić na podstawie licznych do−
niesień i indywidualnych doświadczeń, że leczenie chirurgiczne wielu wad wro−
dzonych u dzieci jest wykonalne bez zastosowania obcej krwi (19, 20, 21, 22,
23). U dzieci Świadków Jehowy zakwalifikowanych do zabiegu kardiochirurgicz−
nego, konsekwentnie trzymamy się zasady odpowiedniego przygotowania
przedoperacyjnego z uwzględnieniem stymulowania krwiotwórczego, z zastoso−
waniem: erytropoetyny (r−HuEPO), preparatów żelaza, witamin z grupy B i kwasu
foliowego (1, 24).
W przypadku kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego dzieci z siniczą wadą
serca, obserwujemy z powodu przewlekłego niedotlenienia nadkrwistość, ze
wzrostem hematokrytu niejednokrotnie powyżej 60%. Nie stanowi to jednak stałej
reguły, bowiem u dzieci małych, czy też szczególnie wyniszczonych, możemy
napotkać objawy względnej anemizacji (w odniesieniu do wartości morfologii
oczekiwanych dla siniczej wady serca). U tych dzieci również powinno mieć
zastosowanie staranne przygotowanie farmakologiczne. Często niestety u małych
niemowląt, w szczególności z przeciekową wadą serca – z przeciekiem lewo−pra−
wym i niewydolnością krążenia, wystąpić może ciężka anemizacja idąca w pa−
rze z wyniszczeniem całego organizmu. Wówczas lekarz pediatra przygotowu−
jący dziecko do zabiegu operacyjnego może nie dysponować tak komfortowymi
warunkami odłożenia w czasie terminu zabiegu dla wstępnego leczenia krwio−
twórczego (25). Zabieg operacyjny dziecka w krążeniu pozaustrojowym bez prze−
toczenia homologicznej krwi może okazać się szczególnie ryzykowny a realne
zagrożenie co do śmiertelności w takiej sytuacji nieporównywalnie wyższe. Z ko−
lei zaś sinicze wady serca z przewlekłym niedotlenieniem tkankowym, pomimo
pewnych korzyści wynikających z wysokich wartości morfologii, mogą stano−
wić również niebezpieczną i obciążoną wyższym ryzykiem operacyjnym grupę
dzieci. Niedotlenione tkanki ścian klatki piersiowej jak i śródpiersia są bardziej
unaczynione, bogate w krążenie oboczne, z uwagi na większą aktywność czyn−
nika angiogennego (26). Krążenie oboczne stwarza niekiedy ogromne problemy
z chirurgicznym zaopatrzeniem krwawienia, zarówno w pierwszej fazie operacji
podczas otwarcia i przygotowywania dojścia operacyjnego, jak i po odłączeniu
44
Janusz H. Skalski, Inna Kovalenko, Zygmunt Antoszewski
od krążenia pozaustrojowego. Zwiększone krążenie oboczne prowadzi do posze−
rzenia powierzchni śródbłonków mających kontakt z krwią, zwiększenia ilości ka−
pilarów stanowiących pułapkę dla mikrozatorowości i w konsekwencji większe
zużycie osoczowych czynników układu krzepnięcia i płytek krwi. Jak udowodniono
w stanach niedotlenienia występuje polimorfizm płytek krwi (być może w mecha−
nizmie nadprodukcji tlenku azotu w niedotlenieniu), osłabiający je czynnościowo.
Powstające wówczas agregaty płytkowe mają mniejsze rozmiary i zmniejszone
właściwości hemostatyczne (27). Z kolei niedotlenienie tkanek, w tym także na−
rządów miąższowych (przede wszystkim wątroby), prowadzić może do upośledze−
nia produkcji osoczowych czynników krzepnięcia kompleksu protrombiny (5).
Poza zjawiskiem niedotlenienia narządowego w siniczych wadach serca, u dzie−
ci z pojedynczą komorą dodatkowym czynnikiem upośledzającym funkcję wątro−
by może być zastój żylny w tym narządzie, będący wynikiem wysokiego ciśnie−
nia żylnego po zabiegach operacyjnych zmodyfikowanym sposobem Fontana.
U dzieci, które wymagają operacji naprawczej wrodzonej wady serca w krą−
żeniu pozaustrojowym, podejmuje się przygotowania kliniczne i techniczne do
wprowadzenia hemodylucji sterowanej. Do wypełnienia oksygenatora i drenów
stosuje się płyn wyrównawczy wieloelektrolitowy, Mannitol niekiedy Gelofun−
din lub Dekstran (40 000) oraz dostępne preparaty krwiozastępcze (Hemacel, Hy−
droxyethyl−HES 6%, przy czym zastosowanie preparatów krwiozastępczych nie
w każdym przypadku jest konieczne). Płyny te uzupełniane są dwuwęglanem
sodu, Heparyną, hormonem sterydowym i antybiotykiem. Nie dysponujemy do−
świadczeniem odnośnie stosowania perfluorocarbonów (np. Fluosol DA−20), co
do wartości których istnieją nadal kontrowersje (8, 28).
U operowanych niemowląt najmniejsza możliwa do uzyskania objętość pły−
nu wypełniającego układ oksygenatora i drenów może zostać zmniejszona do ok.
250 ml. Takie zmniejszenie ilości płynu wypełniającego (tzw. priming) uzysku−
je się przez zastosowanie najmniejszych objętościowo oksygenatorów (np. Di−
deco Liliput 901; Polystan Safe Micro) oraz dzięki maksymalnemu skróceniu dłu−
gości drenów o średnicy 3/16 cala dla linii tętniczej i żylnej (29). W czasie za−
biegu operacyjnego należy zwracać szczególną uwagę na perfekcyjną, staranną
hemostazę. Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego stosujemy wczesną he−
parynizację krwi dziecka (tuż po nacięciu skóry) oraz odsysanie krwi z pola
operacyjnego wyłącznie ssakiem zbierającym krew z powrotem do układu krą−
żenia pozaustrojowego. Zalecane jest stosowanie Trasylolu (Aprotyniny) w celu
maksymalnego ograniczenia ewentualnych krwawień w okresie pooperacyjnym
poprzez wspomaganie hemostazy (1, 30). Po odłączeniu krążenia pozaustrojo−
wego, krew zawartą w oksygenatorze podaje się zwrotnie dziecku. Kierujemy się
zasadą ustaloną i akceptowaną przez Świadków Jehowy, że krew znajdująca się
w układzie aparatury „płuco−serce” nie traci kontaktu z dzieckiem. Tym sposo−
bem zostaje zachowana ciągłość tkankowa krwi w łożysku naczyniowym dziec−
ka i układzie mechanicznym pozaustrojowego krążenia. Bez takiej techniki
Świadkowie Jehowy nie wyrażają zgody na wykonywanie zabiegów chirurgicz−
Zastosowanie hemodylucji u dzieci
45
nych na otwartym sercu. Kontynuując ten kierunek rozumowania możliwe jest
we wstępnej fazie zabiegu operacyjnego, po heparynizacji, wynaczynienie krwi
dziecka do odrębnego zbiornika – podobnie nie tracącego kontaktu z pacjentem
– przez ten sam układ drenów żylnych, które są składnikiem krążenia pozaustro−
jowego (31). Taka część krwi, o rozmaitej objętości w zależności od masy ciała
dziecka i przedoperacyjnego hematokrytu nie zostaje rozcieńczona, nie podlega
chłodzeniu i ocieplaniu, nie jest również przetłaczana przez pompę rolkową
podczas zabiegu i dzięki temu wszelkie jej składniki nie ulegają w tym czasie
destrukcyjnym działaniom całego układu mechanicznego aparatu „płuco−serce”,
lub ulegają tylko w minimalnym stopniu. Pod koniec zabiegu operacyjnego, ta
objętość krwi w nienaruszonej postaci (od ok. 100 ml u niemowlęcia do ok.
500–700 ml u dzieci starszych) może być z powodzeniem zwrócona dziecku.
Rzecz jasna wymaga to jeszcze bardziej zwiększonego rozcieńczenia krwi w cza−
sie zabiegu. Taką technikę autohemotransfuzji można zastosować u każdego ope−
rowanego chorego bez jakiegokolwiek ryzyka okołooperacyjnego, nie tylko
u Świadków Jehowy. Wtedy bez wspomnianych ograniczeń co do czasu i spo−
sobu pobrania własnej krwi, można tego dokonać w wybranym momencie przed
operacją, zgodnie z regułami pobierania krwi i ewentualnie z jednoczasowym
zastosowaniem hemodylucji.
Aparatura do zwrotnego przetaczania krwi wynaczynionej (cell saver) ma
u dzieci znacznie mniejsze zastosowania niż u dorosłych z uwagi chociażby na
znacznie mniejsze bezwzględne utraty objętości, jednak w niektórych ośrodkach
była stosowana nawet u niemowląt. Cell saver pozwala na odzyskiwanie do
wtórnego przetoczenia odsysanej krwi przed zheparynizowaniem, po zobojętnie−
niu heparyny a także krwi drenowanej z rany pooperacyjnej – po przefiltrowa−
niu. Ze względu na obserwowane czasem powikłania, ograniczenia stosowania
tej metody u małych dzieci i koszty, cell saver ma aktualnie mniej zwolenników
niż przeciwników stosowania w kardiochirurgii dziecięcej. Ponadto stosowanie
takich urządzeń u Świadków Jehowy wymaga przestrzegania systemu zamknię−
tego i reguł poprzednio opisanych (15, 32).
3.4. Inne zastosowania hemodylucji
w kardiochirurgii dziecięcej
3.4.1. Zespolenie systemowo−płucne
We współczesnej kardiochirurgii dziecięcej, dzieci kwalifikowane do wyko−
nania takiego zabiegu charakteryzują się najczęściej wysokimi wartościami mor−
fologii krwi i wysoką jej gęstością. Ewentualne utraty krwi podczas zabiegu
operacyjnego uzupełniamy wówczas jedynie płynami koloidowymi i krystaloido−
wymi wypełniającymi łożysko naczyniowe. Zmierzamy do rozcieńczenia krwi
z obniżeniem hematokrytu do wartości 35–40%, a zatem wyraźnie niższych niż
46
Janusz H. Skalski, Inna Kovalenko, Zygmunt Antoszewski
przed zabiegiem operacyjnym. Działanie takie, wraz z podaniem antykoagulan−
tów, ma na celu obniżenie lepkości krwi usprawniające przepływ płucny oraz
zapobiegające wykrzepianiu w zespoleniu (do wykonywania zespoleń najczęściej
stosuje się protezy naczyniowe z Gore−Texu™). Wzrost saturacji krwi po wy−
konaniu zespolenia czyni bezpiecznym obniżenie hematokrytu, skutkujące
zmniejszeniem ilości nośnika tlenowego.
3.4.2. Nadkrwistości wtórne
Jako uzupełnienie opracowania dotyczącego przydatności hemodylucji w kar−
diologii i kardiochirurgii dziecięcej, należałoby wspomnieć o leczeniu nadkrwi−
stości wtórnych związanych z niedotlenieniem z innych przyczyn i z nadmierną
produkcją erytropoetyny. Poza nadkrwistością związaną z niedotlenieniem w si−
niczych wadach serca ma ona miejsce w:
– utrwalonym nadciśnieniu płucnym będącym ciężkim powikłaniem, nieleczo−
nych odpowiednio wcześnie, przeciekowych wad serca – w postaci odwróce−
nia przecieku (zespół Eisenmengera),
– nadciśnieniu płucnym pierwotnym o nieustalonej etiologii.
W tych stanach gdy brak jest sposobów przyczynowego leczenia choroby,
zasadniczym celem postępowania jest zmniejszenie ilości krwi krążącej, całko−
witej masy erytrocytów, liczby płytek krwi oraz co bardzo ważne – zmniejsze−
nie lepkości krwi i w konsekwencji poprawienie perfuzji tkankowej i przepływu
płucnego. W utrwalonym nadciśnieniu płucnym dochodzi do skrócenia żywot−
ności płytek krwi prowadzącego do trombocytopenii. Jak zaobserwowano leczenie
hemodylucją w znaczący sposób poprawia żywotność płytek i przynosi wyraźne
zwiększenie ich ilości. Upusty krwi powtarzane często i regularnie (w przypad−
kach ciężkich nawet co 2–3 dni) z równoczesnym uzupełnianiem objętości pły−
nami obojętnymi, stanowią jedną z najprzydatniejszych metod postępowania
objawowego.
Inne postaci nadkrwistości, jak czerwienica prawdziwa, choroba wysokogór−
ska, methemoglobinemia, czy też policytemia związana z patofizjologią nabytych
wad serca i niektórymi chorobami płuc – zbyt daleko odbiegają od tematyki
związanej z kardiochirurgią dziecięcą.
Piśmiennictwo
1. Cooley D. A. Conservation of blood during cardiovascular surgery, Am. J. Surg. 1995, 170, 539.
2. Levy M. J., Eshkol D., Salomon J., Aygen M. M., Toor M. Hemodilution, hypohtermia and
fibrillatory arrest in open heart surgery. Experience with 75 patients, Isr. J. Med. Sci. 1966,
2–4, 436.
3. Miller B. E., Mochizuki T., Levy Jh., Bailey J. M., Tosone S. R., Tam V. K., Kanter K. R. Pre−
dicting and treating coagulopathies after cardiopulmonary bypass in children, Anesth. Analg.
1997, 85, 1196.
Zastosowanie hemodylucji u dzieci
47
4. Musiał J., Głuszko P. Zaburzenia krzepnięcia krwi w krążeniu pozaustrojowym, Pol. Tyg. Lek.
1987, 42, 899.
5. Palester−Chlebowczyk M., Sitkowski W. Zaburzenia hemostazy w chirurgii, (pod redakcją
W. Rudowskiego), PZWL, Warszawa, 1971.
6. Golb A. B., Roth R. I., Levin J., London M. J., Noall R. A., Hauck W. W., Cloutier M., Verrier
E., Mangano D. T. Changes in blood coagulation during and following cardiopulmonary by−
pass: lack of correlation with clinical bleeding. Am. J. Pathol. 1996, 106, 87.
7. Messmer K. Hemodilution, Surg. Clin. North. Am. 1975, 55, 659.
8. Mühling J., Detsch O., Mühling A., Sablotzki A., Dehne M. G., Dietrich G. Perfusion changes
in hemodilution. The effects of extensive isovolemic hemodilution with gelatin and
hydroxyethylstarch solution on cerebral blood flow velocity and cutaneous microcirculation in
humans, Anaesthesist 1997, 46, 927.
9. Barratt−Boyes B. G., Neutze J. M., Clarcson P., Shadley G. C., Brandt P. W. T. Corrective sur−
gery for congenital heart disease in infants with the use of profund hypotermia and cirulatory
arrest techniques, Austr. NZ. J. Surg. 1977, 47, 737.
10. Wites M., Skalski J. Wyniki leczenia wrodzonych wad serca u dzieci z zastosowaniem techniki
głębokiej hipotermii z zatrzymaniem krążenia. Pol. Przegl. Chir. 2000, 72, 3, 247.
11. Stein J. I., Gomboltz H., Rigler B., Metzler H., Suppan C., Beitzke A. Open heart surgery in
children of Jehovah’s Witnesses: extreme hemodilution on cardiopulmonary bypass, Pediatr.
Cardiol. 1991, 12, 170.
12. Osipov V. P., Lurie G. O., Khodas Mya., Mikhailov Yu., Fadejeva N. V. Hemoconcentration
during open heart operations, Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985, 33, 81.
13. Solem J. O., Stahl E., Kugelberg J., Steen S. Hemoconcetration by ultrafiltration during open−
heart surgery, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988, 22, 271.
14. Journois D., Pouard P., Greeley W. J., Mauriat P., Vouhe P., Safran D. Hemofiltration during
cardiopulmonary bypass in pediatric cardiac surgery. Effects on hemostasis, cytokines and com−
plement components, Anesthesiology 1994, 1181, 26.
15. Ottesen S., Froysaker T. Use of Haemonetics cell saver for autotransfusion in cardiovascular
surgery, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982, 16, 263.
16. Kawamura M., Minamikawa O., Yokochi H., Maki S., Yasuda T., Mizukawa Y. Safe limit of
hemodilution in cardiopulmonary bypass – comparative analysis between cyanotic and acyanotic
congenital heart disease, Jpn. J. Surg. 1980, 10, 206.
17. Milam J. D., Austin S. F., Nihill M. R., Keats A. S., Cooley D. A. Use of sufficient hemodilution
to prevent coagulopathies following surgical correction of cyanotic heart disease, J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1985, 89, 623.
18. Zielińska E. Przetaczanie krwi chorym – Świadkom Jehowy – w świetle prawa karnego, Pol.
Przegl. Chir. 1992, 64, 293.
19. Ashraf H., Subramanian S. Bloodles cardiac surgery in children, Saudi Heart Bulletin 1990,
1, 15.
20. Cooley D. A., Burnett C. M. Considerations in the surgical treatment of congenital heart dis−
ease in children of Jehovah’s Witness, Tex. Heart. Inst. J. 1992, 19, 156.
21. Gombotz H., Rigler B., Matzer C., Metzler C., Winkler G., Tscheliessnigg K. H. Ten years
experience with heart surgery in Jehovah’s Witnesses, Anaesthesist 1989, 38, 385.
22. Olsen J. B. Open−heart surgery in Jehovah’s Witnesses, Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.
1990, 24, 165.
23. Wites M., Skalski J., Bochenek A., Żmuda A., Stanek P., Komarski K. Leczenie operacyjne wad
wrodzonych serca u Świadków Jehowy, Pol. Przegl. Chir. 1994, 66, 432.
24. Goodnough L. T. Erythropoietin as a pharmacologic alternative to blood transfusion in the
surgical patient, Transf. Med. Rev. 1990, 4, 288.
25. Matsuki O., Matsuda H., Shimazaki Y., Kadoba K., Kaneko M., Miyamoto Y., Matsuwaka R.,
Chang J. C., Kuratanit M., Kawashima Y. Open heart surgery without homologous blood trans−
48
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Janusz H. Skalski, Inna Kovalenko, Zygmunt Antoszewski
fusion in small children of body weight less than 20 kg, Nippon Kyobu Geka Gekkai Zasshi
1992, 40, 235.
Jones P. F. Tied up (or down?) with angiopoietin,. Angiogenesis 1997, 1, 38.
Ware J. A., Reaves W. H., Horak J. K., Solis R. T. Defective platelet aggregation in patients un−
dergoing surgical repair of cyanotic congenital heart disease, Ann. Thorac. Surg. 1983, 36, 289.
Spence R. K. Fluosol DA−20 in the treatment of severe anemia: Randomized, controlled study of
46 patients, Critical Care Med. 1990, 18, 1227.
Honek T., Horvath P., Kucera V., Kostelka M., Hucin B., Stark J. Minimisation of priming
volume and blood saving in paediatric cardiac surgery, Eur. J. Cardiovasc. Surg. 1992, 6, 308.
Herynkopf E., Lucchese F., Pereira E., Kalil R., Prates P., Nesralla I. A. Aprotinin in children
undergoing correction of congenital heart defects, J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994, 108, 517.
Kochamba G. S., Pfeffer T. A., Sintek C. F., Khonsari S. Intraoperative autotransfusion re−
duces blood loss after cardiopulmonary bypass, Ann. Thorac. Surg. 1996, 61, 900.
Dietrich W., Barankay A., Dilthey G., Richter J. A. Autotransfusion and hemoseparation in
cardiac surgery. What can be saved in cardiac reoperations and operations of thoracic aortic
aneurysms? Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989, 37, 84.
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards