koszty operacji robotowych przegląd

Wrocław, 28 kwietnia 2017
Wojciech Witkiewicz
Dyrektor
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
Ośrodka Badawczo-Rozwojowego
we Wrocławiu
Pani
Katarzyna Jagodzińska- Kalinowska
Dyrektor Biura Prezesa
Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Dotyczy: OT.434.64.2016.EL.6
W nawiązaniu do pisma z dnia 23 lutego 2017 oraz do przesłanego maila z dnia 26 kwietnia 2017
przesyłamy poprawione opracowanie, dotyczące poniższych zagadnień.
1. Proszę wskazać koszt zastosowania systemu robotowego w leczeniu chirurgicznym w innych
krajach, z podziałem na wskazania, tj. rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego oraz rak błony
śluzowej macicy – w przypadku posiadania danych dla innych wskazań również proszę o ich
przedstawienie
2. Proszę wskazać, czy istnieją grupy pacjentów (np. konkretne wskazanie, umiejscowienie
przewidywanego pola operacyjnego, szczególny stan pacjenta), u których zastosowanie
systemu robotowego w leczeniu chirurgicznym może wiązać się ze szczególną korzyścią –
pytanie dotyczy zarówno ocenianych, jak i innych wskazań.
3. Proszę przedstawić najbardziej optymalną funkcjonalność ośrodka wykorzystującego system
robotowi w leczeniu chirurgicznym
1
Ad1. Koszt zastosowania systemu robotowego. dr inż. M. Przybyło, prof. W. Witkiewicz
Odpowiadając na pytania skupiono się na analizie, najbardziej aktualnych, danych dotyczących
rozkładu kosztów dla operacji robotowych, tj. w latach 2013-2016. Zestawienie kosztów przedstawiono
dla operacji raka gruczołu krokowego, operacji jelita grubego oraz histerektomii. Skupiono się w głównej
mierze na danych pochodzących z Europy, ze względu na znaczną odmienność systemów
finansowania opieki zdrowotnej w innych częściach świata (Stany Zjednoczone, czy Azja), jednakże z
uwzględnieniem w zestawieniach tych kosztów.
Z analizy wynika, iż:





różnice w kosztach są duże pomiędzy ośrodkami, dla tego samego typu operacji, ale biorą
się one z powodów wskazanych poniżej
różnica pomiędzy kosztami operacji laparoskopowych a robotowych maleje wraz ze wzrostem
doświadczenia w technice robotowej
jest możliwość zredukowania kosztu przy zmianach organizacyjnych w samej jednostce
wygaśnięcie ochrony patentowej na pierwsze podstawowe rozwiązania Intuitive Surgery pod
koniec roku 2016 oraz wszystkie do 2022 roku, spowoduje pojawienie się rozwiązań
konkurencyjnych w tym przede wszystkim narzędzi opartych o opatentowane rozwiązania
dotyczące przenoszenia napędu, a co za tym idzie redukcji kosztów w tym zakresie, które
stanowią do 20% kosztów całkowitych operacji.
Możliwość redukcji kosztu przez modyfikację samej techniki operacyjnej (ilość i typ
narzędzi)(Ramirez, Ganesan et al. 2016)
(Morelli, Guadagni et al. 2016) W pracy autorzy przedstawili porównanie kosztów pomiędzy chirurgią
laparoskopową a robotową w raku odbytnicy, z udziałem chirurgów o niewielkim doświadczeniu w
chirurgii robotowej (50 operacji na osobę), czyli dla warunków zbliżonych do pracy w Wojewódzkim
Szpitalu Specjalistycznym Ośrodku Badawczo-Rozwojowym, gdzie na pojedynczego chirurga przypada
ok. 50 operacji robotowych. Porównano 25 operacji laparoskopowych i 50 operacji robotowych. Z
danych wynika, iż czas operacji robotowych był maksymalny do 25 pierwszych operacji.
Rys. 1 Dane dotyczące czasu operacji dla operacji robotowych raka odbytnicy.
Następnie malał do 40 osiągając przy tej liczbie wartość minimalną. Porównanie kosztów dla obu
operacji zestawiono w tabeli 1: Dane dla Uniwersytetu medycznego w Pizie (Włochy) – dane w Euro.
Element kosztu
Materiały zużywalne
Koszty personelu
Pobyt w szpitalu
Całkowity koszt, w tym koszty stałe
LapTME (n=25)
2123,2 € (2123.2-2303.1)
1173,3 € (869.1 – 1325,4)
4717,1 € (3302,2 – 5660,5)
7619,8 € (6452,8 – 9945,4)
RobTME (n=25)
4581,9 € (4518,8-5157,1)
1358 € (1260,2 – 1434,1)
4245,4 € (3773,7 – 5188,8)
12 283,5 € (11807,1 -13,193,3)
p-val
<0,001
0,006
0,910
<0,001
Koszty porównawczo:
RobTME vs LapTME bez kosztów
stałych
RobTME vs LapTME bez kosztów
stałych
Coeff. (Std.err)
2382,5 € (557,0)
95% (Cl)
(1290,8-3474,1)
p-val
<0,001
3973,1 € (555,1)
(2885,1-5061,1)
<0,001
Tabela 1 Dane dotyczące kosztów operacji raka jelita grubego dla techniki robotowej oraz laparoskopowej.
2
Ciekawym porównaniem w przytaczanej pracy jest zestawienie redukcji kosztu operacji laparokospowej
względem robotowej w miarę zdobywania doświadczenia (Rob1 do 25 operacji, Rob 2 do 40, Rob 3
powyżej 40). Dane zaprezentowano w tabeli nr 2.
Koszty porównawczo:
Porównanie bez kosztów stałych
Rob1 vs LapTME
Rob2 vs LapTME
Rob3 vs LapTME
Porównanie kosztów całkowitych
Rob1 vs LapTME
Rob2 vs LapTME
Rob3 vs LapTME
Coeff. (Std.err)
95% (Cl)
p-val
3201,5 € (677,5)
2053,8 € (678,5)
1444,9 € (837,3)
(1873,6-4529,3)
(723,9 – 3383,7)
(-196,2-3085,9)
<0,001
0,002
0,084
4773,1 € (675,3)
3683,9 € (676,4)
2996,4 € (834,7)
(3449,5 – 6096,8)
(2358,2 – 5009,6)
(1360,5 – 4632,4)
<0,001
<0,001
<0,001
Tabela 2 Dane dotyczące kosztów operacji w funkcji ilości wykonanych zabiegów. Wyniki otrzymano na
podstawie analizy multiwariantowej.
Wnioski z analizy jakie otrzymano wyraźnie wskazują na bardzo wysokie znacznie „doświadczenia” jako
parametru istotnego przy redukcji kosztu. Z doświadczenia autorów wynika, iż koszt operacji
robotowych jest wyższy niż laparoskopowych jednak jeśli odejmie się koszty stałe i porówna z ilością
przeprowadzonych zabiegów widać, iż różnice te nie są istotne statystycznie. Zintensyfikowanie operacji
jak i poprawa organizacji i zarządzania operacjami mają bezpośrednie przełożenie na minimalizację
kosztów w operacjach robotowych.
Nie znaleziono, danych o podobnym poziomie uszczegółowienia dla operacji ginekologicznych.
Zestawienie kosztów, z typem operacji oraz techniką przedstawia tabela nr 3.
Koszt Rob
Koszt Porów.
Różnica
Rob vs Lap
10816 €
6666 €
4150 €
Cervical cancer
Endometrial cancer
Rob vs O vs Lap
7803 €
8481 £
12 211 €
9979 £ Lap / 12462 £ O
4408 €
(-)
Cervical cancer
Rob vs O vs Lap
10176 £
11774 £ Lap / 9618 £ O
(-)
Hysterectomy for bening
indications
Hysterectomy for
malignant indications
Szczegółowe dane zawiera Tabela nr 5 – wklejona poniżej bezpośrednio z
opracowania zestawiającego kosztorys operacji histerektomii. Z
opracowania wynika, iż różnica w koszcie pomiędzy operacjami ma
szerokie widełki, jest zmienna i zależy mocno od ośrodka, w którym
wykonywano zabiegi. Różnica w koszcie może być statystycznie
nieistotna jak i znacznie wyższa dla RAH. Na uwagę zasługują bardzo
duże różnice w cenie wykonania samej operacji laparoskopowej.
Różnice pomiędzy laparoskopią a techniką robotową są w niektórych
przypadkach mniejsze niż różnice pomiędzy cenami tych samych
operacji laparoskopowych, w różnych publikacjach.
Dane literaturowe
Typ operacji
(Desille-Gbaguidi,
Hebert et al. 2013)
Endometrial cancer
(Ind, Marshall et al.
2016)
(Wright, Herzog et
al. 2012)
(Tapper, Hannola et
al. 2014)
Porównanie metod
3
(Reynisson and
Persson 2013)
Radical hysterectomy
with pelvic
lymphadenectomy
Rob vs O
Przy 400 operacjach rocznie koszty operacji
robotowych są porównywalne do kosztów operacji
otwartych
Tabela 3 Zestawienie kosztów operacji robotowych w porównaniu do laparoskopowych dla operacji
ginekologicznych Rob – operacje robotowe, Lap – operacje laparoskopowe, O – operacje otwarte abdominal.
4
(Adayener, Okutucu et al. 2016) Operacje raka gruczołu krokowego z użyciem systemu robotowego, w
Stanach Zjednoczonych, wzrosły w latach 2003 – 2012 z poziomu 13,6% do poziomu 72,6%. Z danych
znajdujących się w bazie SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) - Medicare, wynika iż dla
6430 operacji robotowych wykazano iż efekty kliniczne obu technik są porównywalne, z tym, że operacje
robotowe wymagały mniejszej ilości terapii dodatkowych, co przy wyliczeniu kosztów całkowitych
leczenia będzie je pomniejszać.
Koszt Rob
Koszt Porów.
Różnica
Rob. vs Lap
16919$
15962 $
957 $
Prostate Cancer Surgery
[Florida, NY, California]
Rob.vs.O
13614,83$
12,167,44$
1447$
Prostate Cancer
[Germany]
Prostatektomia
Rob.vs.O.
4241,50 €
3410,23 €
831€
Rob. vs O.
15000 $
10000 $
5000 $
Dane literaturowe
Typ operacji
Cancer. 2012 June
15; 118(12): 3079–
3086.
Prostate Cancer Surgery
[USA]
(Yanamadala,
Chung et al. 2016)
2016
(Niklas, Saar et al.
2016) 2016
(Leow, Chang et al.
2016) 2016
Porównanie metod
Szczegółowe dane zestawiono na rysunkach 2
Rys. 2 Zestawienie kosztów pobytu pacjenta w funkcji typu operacji prostatektomii (otwarta vs. Robotowa) z
podziałem na udział kosztów w koszcie całkowitym. A – analiza opłacalności systemu robotowego w funkcji ilości
operacji na chirurga rocznie oraz B- ilości zabiegów w szpitalu.
Koszty serwisu robota chirurgicznego
Koszty serwisu zostały zestawione w oparciu o dane literaturowe i kształtują się one na poziomie 140
000 $ rocznie, przy czym jest to koszt bardziej zależny od zakresu czynności serwisowych niż od kraju.
Różnice w kosztach rocznego serwisu, zapewne biorą się z zakresu świadczonych usług i mogą być
dopasowywane. W tabeli nr 4 zestawiono koszty serwisu systemu robotowego w porównaniu do oferty
cenowej przedstawionej Wojewódzkiemu Szpitalowi Specjalistycznemu Ośrodkowi BadawczoRozwojowemu.
Dane literaturowe
(Steinberg, Merguerian et al. 2008)
(Lee 2014)
(Fulvio Calise 2013)
(Rosen 2011)
(Murphy 2009)
(Matteo 2017)
WSS-OBR oferta cenowa
Koszt / rok
112 000 $
100 000 $ - 170 000 $
180 000 $
135 000 $
100 000 £
100 000$ – 140 000$
180 000 $*
Tabela 4 Zestawienie kosztów serwisu systemu robotowego na podstawie aktualnych danych literaturowych.
*Na bazie aktualnej oferty cenowej – koszty serwisu są w trakcie negocjacji
5
Ad2. Analiza kliniczna pacjentów w kontekście specjalnych korzyści zastosowania systemu robotowego
dr n. med.M. Zawadzki
W odpowiedzi na pytanie należy zaznaczyć, że wymienione we wniosku wskazania do zastosowania
robota chirurgicznego (rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego oraz rak błony śluzowej macicy) mają
charakterystyczną wspólną cechę. Operowane narządy znajdują się głęboko w miednicy mniejszej
pacjenta, przez co ze względu na budowę anatomiczną dostęp do tej okolicy jest utrudniony dla
chirurgów operujących sposobem klasycznym lub laparoskopowym.
Na podstawie aktualnego piśmiennictwa możemy stwierdzić, iż:
1. W przypadku raka odbytnicy wykazano jednoznacznie użyteczność systemu robotowego dla
pacjentów w różnym stopniu zaawansowania i w różnych lokalizacjach. Każda z badanych grup
pacjentów była tam samo predysponowana do operacji systemem robotowym. Opisywane korzyści
wynikające z zastosowania robota (mniejsza liczba powikłań i konwersji do operacji otwartej, lepsze
wyniki czynnościowe) odnoszą się do grup pacjentów z rakiem odbytnicy w różnych lokalizacjach i
różnych stopniach zaawansowania. (Aly 2014, Kim J 2017).
2. Analiza użyteczności klinicznej systemu robotowego u chorych z rakiem gruczołu krokowego, ze
względu na typ operacji (najczęściej jest to prostatektomia radykalna), wskazuje na poprawę
parametrów we wszystkich badanych grupach pacjentów. W badaniach przedstawiono przypadki o
różnym dostępie do miejsca operowanego badania a uzyskane wyniki mają podobny charakter dla
każdej podgrupy.(Seo, Lee et al. 2016, Huang X 2017).
3. W przypadku raka błony śluzowej macicy wyniki badań potwierdzają powszechność stosowania
systemu robotowego we wszystkich analizowanych grupach pacjentów. (Bogani, Multinu et al. 2016,
Maenpaa, Nieminen et al. 2016). Niektórzy autorzy podkreślają jednak szczególną przydatność
zastosowania robota u pacjentek otyłych (Hinshaw, Gunderson et al. 2016).
Poza wskazaniami przedstawionymi do analizy, które są dobrze opisane i dla których można
znaleźć dużo więcej opisów klinicznych, w piśmiennictwie można znaleźć liczne badania wskazujące
na korzyści wynikające z zastosowania robota w przypadku pobrania nerki do przeszczepu i operacji
bariatrycznej (operacji otyłości) sposobem gastric bypass.
W przypadku pobrania nerki do przeszczepu robot chirurgiczny używany jest do pobrania nerki od
żywego dawcy. Pobranie nerki sposobem robotowym zmniejsza uraz chirurgiczny oraz liczbę powikłań
u dawcy w porównaniu do operacji laparoskopowych (Bhattu, Ganpule et al. 2015). Dodatkowo z punktu
widzenia operującego chirurga operacja robotowa jest łatwiejsza niż operacja laparoskopowa
(Giacomoni, Di Sandro et al. 2016). Wszystkie wymienione elementy przyczyniają się do propagowania
przeszczepiania nerek od żywych dawców.
W przypadku operacji otyłości sposobem gastric bypass istotą problemu jest konieczność wykonania 2
zespoleń jelitowych u otyłego pacjenta. Jest to technicznie trudne do wykonania sposobem
laparoskopowym i wymaga dużego doświadczanie. Według dostępnych w piśmiennictwie danych
operacje z zastosowaniem robota ułatwiają tą część operacji i zmniejszają liczbę powikłań (Buchs,
Morel et al. 2014, Economopoulos, Stamou et al. 2015)
6
Ad 3. Najbardziej optymalna funkcjonalność ośrodka wykorzystującego system robotowy
Z perspektywy finansowej optymalna funkcjonalność zakłada dwie - trzy jednostki robotowe na ośrodek,
tak aby móc optymalizować koszty serwisu oraz materiałów eksploatacyjnych, które stanowią znaczną
część kosztów operacji (Rysunek 2) (Liberman, Trinh et al. 2012). W literaturze znajduje się konsensus
co do kwestii maksymalizacji użyteczności urządzenia w jednym ośrodku, gdzie kluczowe jest
posiadanie dobrze skoordynowanego zespołu (co znaczy, że w jednostce powinny być robotowe
systemy umożliwiające szkolenie poprzez możliwość skoordynowanego prowadzenia operacji (dwie
konsole). Tym samym możliwe jest połączenie wykonywania operacji z funkcją szkolenia, w tym samym
czasie. Jest to kluczowe przy małej liczbie specjalistów z jaką mamy do czynienia obecnie. Muszą oni
jednocześnie wykonywać zarówno same operacje jak i przyuczać nowych lekarzy, co w systemie
dwukonsolowym jest możliwe. To pozwala z kolei wyselekcjonować najlepszych kandydatów, nie
blokując dostępu do sprzętu. Z danych literaturowych wynika również, iż przy dobrym zarządzaniu,
selekcji i organizacji w połączeniu z doświadczeniem, przy dużej liczbie operacji w ciągu roku, tj. 165400, jest możliwość zrównania całkowitych kosztów operacji do kosztów operacji otwartych. Osiąga się
to przez progresywne skrócenie czasu operacji, mniej komplikacji i znacząco krótszy czas pobytu w
szpitalu (Reynisson and Persson 2013, Marino, Houvenaeghel et al. 2015, Alkatout, Mettler et al. 2016).
Stąd optymalna funkcjonalność ośrodka musi zakładać minimalną liczbę wykonywanych operacji z
przedziału rentowności, przy konieczności zapewnienia finansowania na rynkowo wyszacowanym
poziomie.
Bibliografia
Adayener, C., T. Okutucu and C. Uygur (2016). "Does Prior Laparoscopic and Open Surgery Experience Have
Any Impact on Learning Curve in Transition to Robotic Surgery?" Journal of Urological Surgery 3(4): 110-113.
Alkatout, I., L. Mettler, V. Gunther, N. Maass, C. Eckmann-Scholz, M. Elessawy and M. Anapolski (2016).
"Safety and economical innovations regarding surgical treatment of fibroids." Minimally Invasive Therapy &
Allied Technologies 25(6): 301-313.
Aly, E. H. (2014). "Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence." International Journal of
Colorectal Disease 29(1): 1-8.
Bhattu, A. S., A. Ganpule, R. B. Sabnis, V. Murali, S. Mishra and M. Desai (2015). "Robot-Assisted Laparoscopic
Donor Nephrectomy vs Standard Laparoscopic Donor Nephrectomy: A Prospective Randomized Comparative
Study." Journal of Endourology 29(12): 1334-1340.
Bogani, G., F. Multinu, S. C. Dowdy, W. A. Cliby, T. O. Wilson, B. S. Gostout, A. L. Weaver, B. J. Borah, J. M.
Killian, A. Bijlani, S. Angioni and A. Mariani (2016). "Incorporating robotic-assisted surgery for endometrial
cancer staging: Analysis of morbidity and costs." Gynecologic Oncology 141(2): 218-224.
Buchs, N. C., P. Morel, D. E. Azagury, M. Jung, G. Chassot, O. Huber, M. E. Hagen and F. Pugin (2014).
"Laparoscopic Versus Robotic Roux-En-Y Gastric Bypass: Lessons and Long-Term Follow-Up Learned From a
Large Prospective Monocentric Study." Obesity Surgery 24(12): 2031-2039.
Desille-Gbaguidi, H., T. Hebert, J. Paternotte-Villemagne, C. Gaborit, E. Rush and G. Body (2013). "Overall care
cost comparison between robotic and laparoscopic surgery for endometrial and cervical cancer." European Journal
of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 171(2): 348-352.
Economopoulos, K. P., A. Stamou and T. N. Sergentanis (2015). "Re: Luis Felipe Brandao, Riccardo Autorino,
Humberto Laydner, et al. Robotic Versus Laparoscopic Adrenalectomy: A Systematic Review and Meta-analysis.
Eur Urol 2014; 65: 1154-61." European Urology 67(2): E32-E32.
Fulvio Calise, L. C. (2013). "Minimally Invasive Surgery of the Liver " Updates in Surgery Series
Giacomoni, A., S. Di Sandro, A. Lauterio, G. Concone, V. Buscemi, O. Rossetti and L. De Carlis (2016). "Robotic
nephrectomy for living donation: surgical technique and literature systematic review." American Journal of
Surgery 211(6): 1135-1142.
Hinshaw, S. J., S. Gunderson, D. Eastwood and W. H. Bradley (2016). "Endometrial carcinoma: The perioperative
and long-term outcomes of robotic surgery in the morbidly obese." Journal of Surgical Oncology 114(7): 884-887.
Huang X, W. L., Zheng X, Wang X. (2017). "Comparison of perioperative, functional, and oncologic outcomes
between standard laparoscopic and robotic-assisted radical prostatectomy: a systemic review and meta-analysis.
." Surg Endosc. 31(3): 1045-1060.
Ind, T. E. J., C. Marshall, M. Hacking, M. Harris, L. Bishop, D. Barton, J. E. Bridges, J. H. Shepherd and M.
Nobbenhuis (2016). "Introducing robotic surgery into an endometrial cancer service-a prospective evaluation of
7
clinical and economic outcomes in a UK institution." International Journal of Medical Robotics and Computer
Assisted Surgery 12(1): 137-144.
Kim J, B. S., Kang DW, Roh YE, Lee JW, Kwak HD, Kwak JM, Kim SH (2017). "Robotic Resection is a Good
Prognostic Factor in Rectal Cancer Compared with Laparoscopic Resection: Long-term Survival Analysis Using
Propensity Score Matching." Dis Colon Rectum. 60(3): 266-273.
Lee, J. (2014). "Surgical-robot costs put small hospitals in a bind." ModernHealthcare.
Leow, J. J., S. L. Chang, C. P. Meyer, Y. Wang, J. L. Hanske, J. D. Sammon, A. P. Cole, M. A. Preston, P.
Dasgupta, M. Menon, B. I. Chung and Q. D. Trinh (2016). "Robot-assisted Versus Open Radical Prostatectomy:
A Contemporary Analysis of an All-payer Discharge Database." European Urology 70(5): 837-845.
Liberman, D., Q. D. Trinh, C. Jeldres and K. C. Zorn (2012). "Is robotic surgery cost-effective: yes." Current
Opinion in Urology 22(1): 61-65.
Maenpaa, M. M., K. Nieminen, E. I. Tomas, M. Laurila, T. H. Luukkaala and J. U. Maenpaa (2016). "Roboticassisted vs traditional laparoscopic surgery for endometrial cancer: a randomized controlled trial." American
Journal of Obstetrics and Gynecology 215(5).
Marino, P., G. Houvenaeghel, F. Narducci, A. Boyer-Chammard, G. Ferron, C. Uzan, A. S. Bats, P. Mathevet, P.
Dessogne, F. Guyon, P. Rouanet, I. Jaffre, X. Carcopino, T. Perez and E. Lambaudie (2015). "Cost-Effectiveness
of Conventional vs Robotic-Assisted Laparoscopy in Gynecologic Oncologic Indications." International Journal
of Gynecological Cancer 25(6): 1102-1108.
Matteo, P. E., Navarra; Philippe, Noirhomme; Herbert, Gutermann; (2017). "The state of robotic cardiac surgery
in Europe." Annals of Cardiothoracic Surgery 6(1).
Morelli, L., S. Guadagni, V. Lorenzoni, G. Di Franco, L. Cobuccio, M. Palmeri, G. Caprili, C. D'Isidoro, A.
Moglia, V. Ferrari, G. Di Candio, F. Mosca and G. Turchetti (2016). "Robot-assisted versus laparoscopic rectal
resection for cancer in a single surgeon's experience: a cost analysis covering the initial 50 robotic cases with the
da Vinci Si." International Journal of Colorectal Disease 31(9): 1639-1648.
Murphy, D. D., Prokar; Haig, Ian; (2009). "Can the NHS afford robotic surgery." The Clinical Services Journal
Niklas, C., M. Saar, B. Berg, K. Steiner, M. Janssen, S. Siemer, M. Stockle and C. H. Ohlmann (2016). "da Vinci
and Open Radical Prostatectomy: Comparison of Clinical Outcomes and Analysis of Insurance Costs." Urologia
Internationalis 96(3): 287-294.
Ramirez, D., V. Ganesan, R. J. Nelson and G. P. Haber (2016). "Reducing Costs for Robotic Radical
Prostatectomy: Three-instrument Technique." Urology 95: 213-215.
Reynisson, P. and J. Persson (2013). "Hospital costs for robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy and
pelvic lymphadenectomy." Gynecologic Oncology 130(1): 95-99.
Rosen, J. H., Blake, Satava, M. Richard (2011). "Surgical Robotics Systems and Visions " Springer Science +
Business Media.
Seo, H. J., N. R. Lee, S. K. Son, D. K. Kim, K. H. Rha and S. H. Lee (2016). "Comparison of Robot-Assisted
Radical Prostatectomy and Open Radical Prostatectomy Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis."
Yonsei Medical Journal 57(5): 1165-1177.
Steinberg, P. L., P. A. Merguerian, W. Bihrle, J. A. Heaney and J. D. Seigne (2008). "A da Vinci robot system can
make sense for a mature laparoscopic prostatectomy program." Jsls-Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons 12(1): 9-12.
Tapper, A. M., M. Hannola, R. Zeitlin, J. Isojarvi, H. Sintonen and T. S. Ikonen (2014). "A systematic review and
cost analysis of robot-assisted hysterectomy in malignant and benign conditions." European Journal of Obstetrics
& Gynecology and Reproductive Biology 177: 1-10.
Wright, J. D., T. J. Herzog, A. I. Neugut, W. M. Burke, Y. S. Lu, S. N. Lewin and D. L. Hershman (2012).
"Comparative effectiveness of minimally invasive and abdominal radical hysterectomy for cervical cancer."
Gynecologic Oncology 127(1): 11-17.
Yanamadala, S., B. I. Chung and T. M. Hernandez-Boussard (2016). "Robot-assisted versus open radical
prostatectomy utilization in hospitals offering robotics." Canadian Journal of Urology 23(3): 8280-8285.
8