Prof.dr hab.n.med. Ireneusz W.Krasnod*bski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: Prof.dr hab.n.med. Maciej Słodkowski
Chirurgia małoinwazyjna
Seminarium, V rok, I WL
Rozwój nowych technik w chirurgii
•
•
•
•
•
•
•
Laparoskopia
Torakoskopia
Endoskopia
TEM
SILS
NOTES
...
Laparoskopia-historia (1)
•
•
•
•
•
460-370 p.n.e. – Hipokrates: rektoskop
1585r. - Aranzi: wziernikowanie nosa
Ok.1805r. - Bozzini: pierwowzór endoskopu „lichtleiter
1853r. - Desormeaux: pierwsze użycie „lichtleitera”
1901 rok – „celioskopia” czyli wziernikowanie wnętrza jamy
brzusznej u wykonane u 20 psów
• 1912r. – Kelling przedstawił 97 przypadków wziernikowania
klatki piersiowej i jamy brzusznej u człowieka
Laparoskopia-historia (2)
•
•
•
•
•
1918r. – Goetze: igła z zastawką do insuflacji
1920r. – Orndorf: trokary z zastawką
1924r. – Zollikofer: insuflacja CO2
1944r. – Palmer: monitorowanie ciśnienia śródotrzewnowego
1972r. – Semm: pierwsze laparoskopowe wyłuszczenie torbieli
jajnika
• 1980r. – Semm: pierwsza laparoskopowa appendektomia
Laparoskopia-historia (3)
• 1985r. – Erich Muche: pierwsza cholecystektomia
laparoskpowa
• 1985r. – przepuklina pachwinowa
• 1988r. – limfadenektomia u chorej z ca jajnika
• 1989r. – histerektomia
• 1991r. – pierwsza kolektomia laparoskopowa
Technika operacyjna: resekcja
poprzecznicy, hemikolektomia
prawostronna
• Wysokie klipsowanie naczyń
• Mobilizacja od środka do boku
• Małe poprzeczne cięcie nad pępkiem
Buchanan i wsp., Br J Surg, 2008
Technika HALP (hand assisted laparoscopic
proctocolectomy)
Agha iwsp., Surg Endosc, 2008
Operacje z asystą laparoskopwą
• Preparowanie laparoskopowe
• Możliwość pomocy ręcznej przez cięcie (najczęściej w podbrzuszu)
– Możliwość zaopatrzenia naczyń na zewnątrz jamy brzusznej
– Resekcja/zespolenie na zewnątrz jamy brzusznej
– Napięcie/naciągnięcie struktur w celu łatwiejszego
laparoskopowego zaoptrzenia (np.poprzecznicy w celu zaoptrzenia
więzadła żołądkowo-poprzeczniczego)
– użycie HandPort/LapDisc
Lap Disc
Resekcja jelita grubego
laparoskopowa vs otwarta
(doświadczenie jednego chirurga 1994-2005)
Laparoskopia (n=230)
Otwarta (n-135)
p
Czas operacji
192min
135min
0,001
Utrata krwi
0ml (0-200)
650ml (330-1200)
0,001
Hospitalizacja poop.
7 (5-11) dni
10 (98-13dni)
0,001
Ponowne przyjęcie w
ciągu 30 dni
15 (6,5%)
17 (12,6%)
0,056
Reoperacja w ciągu 30 23 (10,0%)
dni
15 (11,1%)
0,726
Zgony
6 (4,4%)
0,808
13 (5,7%)
Odsetek onwersji:
1994-97:70,2%; 1998-01:51,8%, 2002-05:29,5%
Buchanan i wsp., Br J Surg, 2008
Badanie COLOR
(COlon cancer Laparoscopic or Open Resection)
Kolektomia lap.
N=536
Kolektomia
otwarta n=546
p
Czas pobytu w bl.operacyjnym (min.)
202 (50-540)
170 (45-580)
<0,0001
Czas operacji (min.)
145 (45-420)
115 (40-355)
<0,0001
Utrata krwi (ml)
100 (0-2700)
175 (0-2000)
<0,0001
Płyny pos >1l/dzień (dni poop.)
2,9
3,8
<0,0001
Pierwsze ruchy jelit (dni poop.)
3,6
4,6
<0,0001
Czas hospitalizacji (dni)
8,2
9,3
<0,0001
Krwawienie/krwowtok (%pacjentów)
2
2
0,36
Powikłania ogółem (%pacjentów)
21
20
0,88
Zgony (%pacjentów)
1
2
0,45
Lancet Oncology 2005; 6:477-484
Badanie COLOR
(COlon cancer Laparoscopic or Open Resection)
•
guzy wycięte laparoskopowo, w porównaniu z guzami
wyciętymi metodą otwartą, nie wykazywały różnic w stopniu
zaawansowania, lokalizacji, rozmiarze, typie histologicznym,
liczby przypadków R1/R2, liczby zajętych w.chłonnych/liczby
wyciętych w.chłonnych
The Clinical Outcomes of Surgical
Therapy Study Group
•
•
•
•
Porównanie kolektomii otwartej z kolektomią z asystą laparoskopową
48 ośrodków
872 chorych włączonych do badania
Wnioski: częstość nawrotu choroby po operacji laparoskopowej jest
podobna jak przy operacji otwartej. Dostęp laparoskopowy jest
akceptowalną alternatywą w operacjach z powodu raka jelita grubego
NEJM 2004; 350:2050-9
Problem węzłów chłonnych
• 431 chorych operowanych w Cleveland Clinic w latach 1996-2007
• Liczba węzłów chłonnych wyciętych przy operacji otwartej i
laparoskopowej była podobna
• Liczba zajętych węzłów chłonnych była wyższa po operacji
laparoskopowej (2,2 vs 1,6, p=0,03)
• Brak różnic w liczbie w.chłonnych w zależności od rodzaju operacji
El-Gazzaz i wsp., Surg Endosc, 2010
TEM
transanal endoscopic microsurgery
• Procedura wykonywana w przepadku zmian
położonych w odbytnicy
– Zmiany niezłośliwe, np.polipy
– Wczesne raki odbytnicy T1/T2, G1/G2, N0, M0
Richter P. i wsp., Nowotwory, 2006
TEM
transanal endoscopic microsurgery
TEM
transanal endoscopic microsurgery
TEM
transanal endoscopic microsurgery
TEM
transanal endoscopic microsurgery
Torakoskopia
Przetoki odżywcze
• Wytwarzane w czasie planowej lub doraźnej operacji
wykonanej z innych wskazań
• Zakładane w czasie planowej operacji wykonanej w celu
założenia przetoki odżywczej
• Wykonywane przez nakłucie powłok
i
odpowiedniego odcinka przewodu pokarmowego
Gastrostmia
1891 – Witzel wytwarza tunel z przedniej ściany żołądka
1896 – Kader wprowadza uszczelnienie drenu za pomocą
dwupiętrowego szwu kapciuchowego
1913 - Janeway wytwarza z przedniej ściany żołądka rurowaty
płat, który następnie przyszywa do przedniej ściany jamy
brzusznej
Gastrostomia klasyczna
• Cewnik Petzera
• Cewnik Foleya
Gastrostomia laparoskopowa
Gastrostomia z asystą laparoskpową
Podwieszenie „na lejcach”
Wprowadzenie troakara
Wyciągnięcie na zewnątrz ściany
żołądka
Umocowanie do powięzi
PEG
Gastrostomia bez laparotomii
Gauderer&Ponsky-pierwszy PEG metodą pull
Rainbow Babies and Childrens’ Hospital, Cleveland; USA: 1979 rok
PEG
wskazania
• neurologia
•
•
•
•
•
•
neurochirurgia
onkologia
laryngologia
pediatria
geriatria
chirurgia
• ginekologia
PEG - przeciwwskazania
 Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne dotyczące
przewodu pokarmowego
 Zaawansowane wodobrzusze
 Zaburzenia układu krzepnięcia ( INR > 1,5
PLT< 50 000/ mm3, wsk.Quicka< 50%)
 Objawy nasilonego zapalenia błony śluzowej żołądka
lub choroby wrzodowej
Zestaw PEG Flocare
PEG
PEG technika mocowania
Podstawowe warunki do
wykonania PEG
• Prawidłowa transiluminacja
• Widoczny ucisk powłoki jamy brzusznej na
ścianę żołądka
• Widoczna igła w świetle żołądka
• Brak cech krwawienia
Odsetek powodzeń
 Cortez-Pinto : 99,3%
 Others : 89-95%
 Materiał własny Kliniki: 97,5%
PEG
powikłania
pneumoperitoneum
zapalenie otrzewnej
martwica powłok brzucha (BBS)
przemieszczenie
zaburzenia funkcji
Najczęstsze powikłanie:
Martwica kanału stomii
Zapobieganie:
 trakcji i czasu jej trwania < 3-7 dni
27%  1,5%
Grant JP; 1993, Chung RS, Schertzer M.; 1990
Powikłania: 3 - 5,9%;
Śmiertelność: 0,3 - 1%
Ponsky 1985; Foutch 1986; Larson
1987
Usunięcie PEG - uwagi
• Jeśli nie można wykonać pełnej rotacji (360o) zgłębnika należy PEG
usunąć endoskopowo
• Podczas usunięcia endoskopowego należy używać „lejców” długości
90cm
Usuwanie PEG cz.I
Usuwanie PEG cz.II
Niskoprofilowa Gastrostomia
(NPG)
Zestaw NPG
Zestaw NPG
Złożenie ogranicznika wewnętrznego
Wprowadzenie NPG
Założona NPG
Połączenie zestawu
NPG
Nowe techniki
SILS
single incision laparoscopic surgery
NOTES
natural orificial transluminal endo surgery
SILS
single incision laparoscopic surgery
Cholecystektomia
Appendectomia
OZT - usuwanie martwicy
Resekcje jelita grubego
Resekcje żołądka
Adrenalektomia
Splenektomia
Zespolenia
....
SILS
single incision laparoscopic surgery
SILS
SILS
NOTES
natural orificial transluminal endo surgery
• Przez żołądek
• Przez sklepienie pochwy
• Przez odbynticę
Dysponując obecnym instrumentarium operacje są
wykonywane również u ludzi, trudno jednak się wypowiadać
na temat wyników odległych, korzyści oraz zagrożeń
związanych z tą techniką.
Przez wiele ośrodków jest ona traktowana jako technika
eksperymentalna.
NOTES
Dostęp przez sklepienie pochwy
Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol.,2010
NOTES
Anthony Yuen Bun Teoh et al, World J Gastroenterol.,2010
Aparat OTSC®
• Służy do zamykania otworu w żołądku np. po
technice NOTES
• Nasadka na endoskop z szerokim metalowym
klipsem, który zamyka otwór po wciągnięciu
jego brzegów w kanał ssący endoskopu
Aparat OTSC®
Wykonywane są również operacje hybrydowe
łączące różne techniki np.
- NOTES i laparoskopia/SILS
- laparoskopia i endoskopia
www.websurg.com
• “World Electronic Book of Surgery”
• “The largest collection of educational programs in
laparoscopic surgery”
• Dostep wspierany przez:
– Karl Storz Endoscope
– Covidien=Medtronic
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ