Zez po operacjach odwarstwienia siatkówki

Zez po operacjach odwarstwienia siatkówki
Marek E. Prost, Ewa Oleszczyńska –Prost
Centrum Okulistyki Dziecięcej Warszawa
2
Summary: Strabismus after retinal detachment surgery is usually temporary, but in 5% to 25% of patients
it can be persistent. The most frequent causes are restrictive due to adhesions, muscle fibrosis or scarring
but also direct injury, stretching, changing in the position of muscle insertion by scleral buckle or
encircling band, denervation and sensory deprivation can lead to strabismus. Gentle approach to the
extraocular muscles and judicious placement placement of buckling
material may prevent the
development of ocular misalignment. Nonsurgical and surgical treatment can be successful in many cases.
Hasła: operacje odwarstwienia siatkówki, zez, patogeneza, leczenie.
Key words: retinal detachment surgery, strabismus, pathogenesis, treatment.
Zez i zaburzenia ruchomości gałek ocznych są częstymi powikłaniami po operacjach odwarstwienia
siatkówki. Wielu okulistów koncentrując się przede wszystkim na ocenie przyłożenia siatkówki nie
zwraca uwagi na ustawienie gałek ocznych po operacji. Tymczasowe zaburzenia ruchomości lub zez,
trwające 3-6 miesięcy, stwierdza się nawet u połowy operowanych chorych (11, 13). Stałe zaburzenia
ustawienia gałek ocznych obserwuje się u 5% do 25% operowanych (1, 10, 11). Zmiany te najczęściej
stwierdza się po założeniu wszczepu nadtwardówkowego, rzadziej po opasaniu gałki, aczkolwiek nawet
po mało inwazyjnym zabiegu jakim jest krioterapia opisano zaburzenia ustawienia i ruchomości oczu
(2).
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przyczyn, metod zapobiegania oraz leczenia zeza po
operacjach odwarstwienia siatkówki.
3
Patogeneza
Wystąpienie zeza po operacji odwarstwienia siatkówki może być spowodowane zarówno czynnikami
mechanicznymi jak i sensorycznymi. W większości przypadków
jest ono związane
czynnikami
mechanicznymi: uszkodzeniem mięśnia w trakcie operacji lub też zmianami bliznowatymi w samym
mięśniu lub tkankach wokół niego. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej wskutek nadmiernego
pociągania szwów mięśniowych w czasie zabiegu, rzadziej z powodu przypadkowego nacięcia. Do zmian
tych może dojść częściej u małych dzieci, u których mięśnie są o wiele delikatniejsze niż u dorosłych.
Czasami może nawet dojść do oderwania mięśnia od gałki ocznej w miejscu przyczepu. Przy niektórych
lokalizacjach otworu (np. w plamce) konieczne jest czasowe odcięcie mięśnia od gałki. Niedokładności
w jego ponownym przyszyciu oraz powstająca blizna mogą być potem przyczyną zeza. Po zabiegu w
mięśniu mogą rozwijać się zmiany bliznowate: wskutek nadmiernego jego rozciągania, nacięcia lub też po
nadmiernej krioterapii albo diatermii (2). Uszkodzenie błony Tenona lub jej niedokładne zeszycie w
końcowej fazie zabiegu może prowadzić do kontaktu mięśnia z tłuszczem oczodołowym i rozwoju tkanki
bliznowatej
ograniczającej
ruchomość
danego
mięśnia
(15).
Czasami
może
dochodzić
do
płaszczyznowych zrostów mięśnia z twardówką, szczególnie po uszkodzeniu obu tych tkanek (14).
Rozwój blizn w mięśniu i jego otoczeniu jest zazwyczaj większy u dzieci niż u dorosłych. Do zmian
bliznowatych może również dojść po wstrzyknięciu do mięśnia leków znieczulających, co stosowane jest
u dorosłych w przypadku gdy operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Powikłania te
opisywano szczególnie u starszych chorych po podaniu lidokainy i bupiwakainy (3, 6). Inną przyczyną
zeza może być uszkodzenie nerwu ruchowego zaopatrującego któryś z mięśni.
Przyczyną zaburzeń ustawienia gałki ocznej może być także wszczep nadtwardówkowy lub opaska.
Duży wszczep umiejscowiony pod mięśniem może prowadzić do jego skrócenia (zmiany łuku styku),
zmiany miejsca jego przyczepu, mechanicznego ograniczenia jego funkcji oraz kierunku działania. Poza
tym długotrwały ucisk na mięsień może powodować jego zwłóknienie lub też miejscowy zanik. Opisane
zmiany dotyczą zarówno
mięśni prostych jak i skośnych. Duże i wystające ponad powierzchnię
4
twardówki wszczepy znajdujące między mięśniami mogą również utrudniać ruchy gałki, szczególnie
jeżeli towarzyszy temu uszkodzenie błony Tenona. Opaska zazwyczaj nie powoduje uszkodzenia mięśni
prostych, natomiast może zaburzać funkcjonowanie mięśni skośnych. Zbyt dalekie jej założenie prowadzi
do przesunięcia do tyłu ich przyczepów lub też do zmiany kierunku działania. Może to doprowadzić do
powstania zeza skośnego (4). Przesunięcie do tyłu rozcięgna mięśnia skośnego górnego może prowadzić
do nadmiernego unoszenia gałki ocznej (hyperphoria) oraz jej skręcenia na zewnątrz (extorsio) (8, 16).
Rozcięgno mięśnia skośnego dolnego najczęściej ulega przesunięciu do przodu co może powodować jego
nadczynność co będzie objawiać się wzmożonym ruchem unoszenia (hyperphoria)
i skręcania na
zewnątrz (extorsio).
Ważnym czynnikiem, który może mieć wpływ na rozwój zeza jest fuzja. Pacjenci z dobrym zakresem
fuzji mogą korygować małe zaburzenia ustawienia gałki, natomiast u osób z heteroforią zarówno
odwarstwienie siatkówki jak i zmiany pooperacyjne mogą prowadzić do ujawnienia się zeza. Zez
szczególnie często rozwija się u dzieci ponieważ odwarstwienie występuje przeważnie w gałkach, w
których stwierdza się również inne zmiany i dlatego większość z nich nie ma widzenia obuocznego. U
dzieci poniżej 7 roku życia z prawidłowym widzeniem obuocznym przed powstaniem odwarstwienia (np.
odwarstwienie pourazowe) pomimo przyłożenia siatkówki często dochodzi do osłabienie funkcji plamki
oraz rozwoju wad refrakcji (krótkowzroczność spowodowana opasaniem lub wszczepem) prowadzących
do anizometropii. Zmiany te są czynnikami sensorycznymi, które mogą prowadzić do powstania zeza,
nawet przy braku uszkodzeń samych mięśni zewnątrzgałkowych..
Nie do końca wiadomo czy uniesienie plamki w odwarstwieniu siatkówki ma wpływ na rozwój zeza.
Wyniki badań klinicznych są sprzeczne. Smiddy nie obserwował zależności między zajęciem plamki a
występowaniem zaburzeń ustawienia gałki (12), natomiast według Maurino istnieje zależność między
odwarstwieniem plamki a zezem (7).
Objawy kliniczne
5
Głównym objawem klinicznym z którym chorzy zgłaszają się do okulisty jest dwojenie. U dzieci może
ono być łatwo usunięte przez odpowiedni mechanizm przystosowawczy jakim jest hamowanie czyli
psychiczne wyłączenie wrażeń wzrokowych oka zezującego, które po pewnym czasie prowadzi do
rozwoju niedowidzenia. Zaburzenia ustawienia i ruchomości gałek ocznych mogą być bardzo różne w
zależności od stwierdzanych zmian w mięśniach zewnątrzgałkowych i oczodole.
Zapobieganie powstawaniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki
Wiele z opisanych powyżej powikłań śród- i pooperacyjnych dotyczących mięśni oka można uniknąć
stosując odpowiednią technikę zabiegu. Aby zapobiec rozwojowi zwłóknienia mięśni po injekcjach
leków znieczulających niektórzy autorzy proponują aby podawać je przy pomocy tępej kaniuli przez małe
nacięcie
spojówki w okolicy mięśni zewnątrzgałkowych (5).
W trakcie operacji należy unikać
nadmiernego pociągania mięśni, zarówno przy pomocy narzędzi jako i szwów fiksacyjnych. Do fiksacji ze
względów ekonomicznych często stosowane są szwy sztuczne (nylonowe) i monofilamenty, które mogą
łatwo uszkodzić mięśnie. Szwy takie są szczególnie niebezpieczne u dzieci, u których mięśnie są
delikatniejsze i bardziej podatne na uszkodzenie. Dlatego też w Centrum Okulistyki Dziecej do fiksacji
stosowane są tzw. gumki naczyniowe, używane w chirurgii naczyniowej do podkładania pod małe
naczynia. Mają one owalny przekrój i są bardzo elastyczne. Przy zakładaniu
nadtwardówkowego tylko w jednym
wszczepu
kwadrancie można zakładać szwy fiksacyjne na twardówkę
(zazwyczaj wystarczy jeden szew), a nie na mięśnie. W trakcie operacji wskazane jest również odszukanie
nie tylko mięśni prostych, ale i skośnych, aby nie doszło do zmiany miejsca ich przyczepu do gałki lub
kierunku działania. Należy również unikać, o ile to możliwe, czasowego odcinania
mięśni oraz
zakładania wszczepów nadtwardówkowych pod nimi, aby nie doszło do rozwoju opisanych wyżej
powikłań. Wszczepy, nawet jeżeli znajdują się pomiędzy mięśniami nie powinny wystawać zbyt wysoko
ponad powierzchnię twardówki. Ważna jest również ochrona mięśni podczas wykonywania kriotrapii i
diatermii.
6
Leczenie
Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić dokładne badania dwojenia (test pryzmatyczny, test
Maddoxa), ustawienia oczu (ocena kata zeza) i zakresu ruchomości gałek ocznych (ekran Hessa). Ważna
też jest ocena widzenia obuocznego, przede wszystkim fuzji (listwa pryzmatyczna, synoptofor). Ze
względu na, że przyczyną zeza mogą być zrosty ograniczające ruchomość ważne jest wykonanie testu
wymuszonej dukcji.
W leczeniu zeza po operacjach odwarstwienia siatkówki stosowane są: pryzmaty, injekcje toksyny
botulinowej,
leczenie operacyjne, a tylko wyjątkowo obturacja. Celem jest zmniejszenie lub
zlikwidowanie dwojenia u dorosłych, leczenie niedowidzenia i zaburzeń widzenia obuocznego u dzieci
oraz doprowadzenie do prawidłowego ustawienia gałek ocznych i zlikwidowania lub zmniejszenia
zaburzeń ruchomości.
Leczenie pryzmatami ma na celu zlikwidowanie lub zmniejszenie dwojenia i uzyskanie lepszego
ustawienia gałek ocznych, zaś u dzieci stworzenie warunków do rozwoju lub zachowania widzenia
obuocznego. Zazwyczaj można leczyć zezy, których kąt jest mniejszy niż 15 Dprt. Można w ten sposób
uzyskać poprawę zarówno w przypadkach zeza poziomego, pionowego i skośnego. Stosowane są szkła
pryzmatyczne oraz folie pryzmatyczne Fresnela.
Toksyna botulinowa stosowana jest u niektórych chorych w celu poprawy ustawienia gałek ocznych,
zapobieżenia przykurczom mięśni (o ile leczenie przeprowadzone jest we wczesnym okresie
pooperacyjnym), zmniejszenia dwojenia, poprawy widzenia obuocznego. Ponieważ jej działanie trwa
parę miesięcy konieczne są powtórne injekcje, co w niektórych przypadkach (np. u dzieci) może stanowić
pewien problem. Wyniki leczenia są bardzo różne, ale w wybranych przypadkach można uzyskać
poprawę (9).
Obturację stosujemy tylko wyjątkowo w przypadkach zeza towarzyszącego, który powstał przy
niedomodze zakresu fuzji, anizometropii, niedowidzenia czynnościowego oraz przy braku możliwości
7
stosowania pryzmatów lub injekcji toksyny botulinowej. U chorych z zezem porażennym nie jest
wskazane zasłanianie oka zdrowego, gdyż powoduje to zwiększenie kąta zeza.
Leczenie operacyjne musi być dostosowane do rodzaju zaburzeń ruchomości i ustawienia gałek
ocznych. Ponieważ przyczyny tych zaburzeń mogą być bardzo różne i ich udział w rozwoju zeza jest
trudny do oceny ogólnie przyjęte reguły dotyczące zakresu operacji na mięśniach ocznych mogą być tu
trudne do zastosowania. Dlatego też wynik zabiegu w dużym stopniu zależy od doświadczenia operatora i
to zarówno w leczeniu zeza jak i odwarstwienia siatkówki, ponieważ w trakcie zabiegu może być
konieczne np. przesunięcie wszczepu lub opaski co wymaga śródoperacyjnego wziernikowania dna oka.
W przypadku zeza towarzyszącego stosuje się ogólnie przyjęte metody leczenia chirurgicznego. W zezie
porażennym operacją z wyboru powinny być szwy regulowane. Pozwalają one na pooperacyjne
dostosowanie zakresu przesunięcia mięśnia co w przypadku złożonej etiologii zeza po operacji
odwarstwienia siatkówki może bardzo ułatwić uzyskanie ustawienia gałek ocznych na wprost. Metoda ta
może być jednak użyta przede wszystkim u dorosłych i starszych dzieci. Jeżeli zez spowodowany jest
zmianami bliznowatymi wskazane jest dokładne uwolnienie mięśni ze zrostów, wycięcie tłuszczu
oczodołowego i odtworzenie ciągłości błony Tenona. Zazwyczaj konieczne jest również wykonanie
skrócenia lub przesunięcia przyczepu mięśnia i, o ile jest to możliwe, zastosowanie szwów regulowanych.
Jeżeli w
operacji przeszkadza wszczep nadtwardówkowy można rozważyć jednoczesne wykonanie
skrócenia (resectio) i cofnięcia (recessio) mięśnia, aby jego przyczep znajdował się do tyłu od wszczepu.
Jeżeli stwierdza się skręcenie gałki na zewnątrz (extorsio) lub do wewnątrz (intorsio) wykonać można
zabieg Harada-Ito. W niektórych przypadkach może być konieczna zmiana pozycji wszczepu lub opaski
np. przesunięcie ich pod uciśnięty mięsień. Czasami odtworzenie prawidłowe funkcji mięśnia może być
niemożliwe bez usunięcia wszczepu nadtwardówkowego. Wymaga to jednak dokładnego zbadania dna
oka i oceny czy zrosty wokół otworu są wystarczająco silne by nie doszło do ponownego odwarstwienia
siatkówki. Jeżeli sala operacyjna wyposażona jest w laser sprzężony z wziernikiem pośrednim można
także rozważyć śródoperacyjne wykonanie laseroterapii.
8
Piśmiennictwo
1. Amemiya T, Jodhida H, Harayama K: Long term results of retinal detachment surgery.
Ohthalmologica 1978; 177: 64-69.
2. Bell FC, Pruett RC: Effects of cryotherapy upon extraocular muscles. Ophthalmic Surg 1977; 8:
71-75.
3. Carlson BM, Emerick S, Komorowski TE: Extraocular muscles regeneration in primates- local
anesthetic-induced lesions. Ophthalmology 1992; 99: 582-589.
4. Cooper LL, Harrisn S, Rosenbaum AL: Ocular torsion as a complication of scleral buckle
procedures for retinal detachment. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 279-284.
5. Friedberg MA, Spellman FA, Pilkerton AR, Perrant LE, Stephens RF: An alternative technique of
local anesthesia for vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1615-1616.
6. Guyton DL: Strabismus complications from local anesthetic. w: Long DA (red.): Anterior segment
and strabismus surgery.Kugler, New York, 1996, str. 243-251.
7. Maurino V, Kwan A, Khoo B, Gair E, Lee JP: Ocular motility disturbances after surgery for retinal
detachment. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol 1998; 2: 285-292.
8. Munoz M, Rosenbaum AL: Long-term strabismus complications following retinal detachment
surgery. J Pediatr Ophthalmol Strab 1987; 24: 309-314.
9. Petitto VB, Buckley EG: Use of botulin toxin in strabismus after retinal detachment surgery
Ophthalomology 1991; 98: 509-512.
10. Price RL, Pederzolli A: Strabismus following retinal detachment surgery.Am Orthop J 1982; 32: 917.
11. Roth AM, Sypnicki BA: Motility dysfunction following retinal detachment surgery. Am Orthop J
1975; 25: 118-121.
12. Smiddy WE, Loupe D, Michels RG, Enger C, Glaser BM, de Bustros S: Extraocular muscles
imbalance after scleral buckle surgery. Ophthalmology 1989; 96: 1485-1489.
9
13. Theodossiadis G, Nikolakis S, Apostolopoulos M: Immediate postoperative muscular disturbances
in retinal detachment surgery. Mod Probl Ophthalmol 1979; 20: 367-372.
14. Wolff SM: Strabismus after retinal detachment surgery. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 182192.
15. Wright KW: The fat adherence syndrome and strabismus after retinal surgery. Ophthalmology
1986; 93: 411-415.
16. Wright KW, Hwang J: Diplopia and strabismus after retinal and glaucoma surgery. Am Orthop J
1994; 44: 26-30.