Zawroty głowy Anna Ścińska-Bieńkowska, Halina Sienkiewicz-Jarosz WSTĘP Definicja Zawrotami głowy nazywamy subiektywne odczucie wirowania, kołysania, braku stabilności lub braku równowagi. Zawroty są jednym z podstawowych objawów tzw. ostrego zespołu przedsionkowego. Epidemiologia Zawroty głowy są przyczyną blisko 1,5% hospitalizacji, często dlatego że pojawiają się jako jeden z pierwszych objawów wielu schorzeń. Nawracające zawroty występują u ok. 5-10% osób w populacji ogólnej, a po 65 r.ż. ich rozpowszechnienie sięga 30%. Z badań epidemiologicznych wynika, że w ok. 12-25% przypadków przyczyną ostrego zespołu przedsionkowego manifestującego się zawrotami głowy są choroby ośrodkowego układu nerwowego, w tym udar mózgu. Etiologia zawrotów głowy Informacje na temat etiologii zawrotów głowy zawarto w tabeli 1. WYWIAD Ma kluczowe znaczenie w diagnostyce zawrotów. Podstawowe dane zbierane podczas wywiadu muszą być usystematyzowane: •ustalenie, co odczuwa pacjent – zawroty tzw. układowe/nieukładowe (patrz tab. 1) •wzorzec zawrotów w czasie –– stałe czy napadowe, nagłe ▪▪ jeżeli napadowe – czas trwania pojedynczego epizodu ▪▪ nagłe zawroty głowy u osoby z naczyniowymi czynnikami ryzyka – podejrzenie udaru mózgu/zaburzeń krążenia mózgowego ▪▪ nagłe zawroty głowy z silnym bólem głowy, wymiotami, sztywnością karku – podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego ▪▪ nagłe zawroty głowy z silnym bólem głowy, wymiotami, sztywnością karku i gorączką – zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych –– objawy narastające w czasie (nasilanie się dolegliwości w czasie tygodni lub miesięcy wraz z szumem usznym lub osłabieniem słuchu nasuwają podejrzenie nerwiaka nerwu słuchowego) –– nawracające zawroty głowy z następowym bólem głowy występują w migrenie przedsionkowej (niekiedy jako aura, ale też jako jedyny objaw) –– brak poprawy przez bardzo długi czas, ale też brak pogorszenia, nietypowy wzorzec objawów (układowe, nieukładowe) u osób w podeszłym wieku może sugerować zespół depresyjny lub zaburzenia czynnościowe związane z wiekiem (presbyastasis) 64 www.podyplomie.pl/ Zawroty głowy Tabela 1. Etiologia zawrotów głowy Lokalizacja uszkodzenia Charakterystyczne cechy Etiologia Centralne – z ośrodkowego układu nerwowego, w tym związane z dysfunkcją jąder przedsionkowych w pniu mózgu lub ich połączeń •nieprecyzyjne złudzenie niestabilności, niepewności postawy, braku równowagi lub lęku przed upadkiem – najczęściej tzw. zawroty nieukładowe •w przypadku uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego zawrotom towarzyszą zaburzenia słuchu, zaburzenia czucia, niedowłady, spontaniczny oczopląs (zwłaszcza pionowy) lub cechy uszkodzenia pnia mózgu •najbardziej specyficznym objawem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego są współistniejące zaburzenia gałkoruchowe (nieregularny, często zmiennokierunkowy oczopląs w niewielkim stopniu zależny od fiksacji, skośne odchylenie gałek ocznych, zachowany prawidłowy odruch przedsionkowo-oczny – oceniany testem pchnięcia głową – head impulse test) •udar i przemijający atak niedokrwienny z tylnego rejonu unaczynienia •urazy głowy z uszkodzeniem struktur mózgowia •stwardnienie rozsiane •zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych •guz mózgu, zwłaszcza położony w tylnej jamie czaszki •migrena przedsionkowa Obwodowe – związane z częścią obwodową układu równowagi (ucho wewnętrzne, błędnik) •precyzyjne złudzenie ruchu (zwykle kołowego, wirowania otoczenia lub własnego ciała lub głowy w przestrzeni) – tzw. zawroty układowe •w przypadku gdy obecny jest oczopląs spontaniczny, jest on rytmiczny, ma stały kierunek fazy szybkiej, zwykle jest poziomy lub poziomo-obrotowy, nasila się przy patrzeniu w stronę fazy szybkiej, wybitnie nasila się przy zniesieniu fiksacji •w próbie Romberga (o ile stan pacjenta pozwala na jej wykonanie) chory pada w stronę wolnej fazy oczopląsu, czyli w stronę uszkodzonego błędnika •łagodne położeniowe zawroty głowy •zapalenie nerwu przedsionkowego •choroba Ménière’a •pourazowe (np. złamanie piramidy kości skroniowej) •toksyczne •jatrogenne (aminoglikozydy, leki moczopędne) www.podyplomie.pl/ 65 Anna Ścińska-Bieńkowska, Halina Sienkiewicz-Jarosz Tabela 1. Etiologia zawrotów głowy cd. Lokalizacja uszkodzenia Charakterystyczne cechy Etiologia Ogólnoustrojowe – •wrażenie oszołomienia w rzeczywistości nie są to z towarzyszącymi objazawroty, ale uczucie oszołowami wegetatywnymi, mienia, stanu przedomdletachykardią niowego, mylnie określane jako zawrót głowy •zaburzenia metaboliczne (np. hipoglikemia, hiperglikemia) •dyselektrolitemia (zwłaszcza hiponatremia) •choroby endokrynologiczne (niedoczynność tarczycy, cukrzyca) •infekcje (zapalenie zatok obocznych nosa, infekcje ogólnoustrojowe przebiegające z gorączką) •hipotonia •zaburzenia rytmu serca •działania niepożądane leków i zatrucia •rzadko w napadach padaczkowych nieświadomości W zaburzeniach psychicznych •depresja •lęk napadowy •objawy towarzyszące zawrotom –– szum uszny i uczucie pełności w uchu, narastające pogorszenie słuchu z upływem lat u osoby z napadowym wzorcem zawrotów (choroba Ménière’a) –– zawroty o typie wirowania bez zaburzeń słuchu, nudności, wymioty, znaczne nasilenie objawów (zapalenie nerwu przedsionkowego, wirusowe zapalenie błędnika, rzadziej przyczyna ośrodkowa – wtedy zwykle z towarzyszącymi zaburzeniami gałkoruchowymi i/lub innymi objawami uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego) •czynniki poprzedzające wystąpienie objawów –– choroba wirusowa (sugeruje zapalenie błędnika) –– uraz głowy w przeszłości – przyczyna ok. 20% przypadków łagodnych położeniowych zawrotów głowy –– związek dolegliwości z wysiłkiem fizycznym (podejrzenie zaburzeń kardiologicznych – stenoza zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa) •ogólny stan zdrowia –– choroby współistniejące (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby serca z zaburzeniami rytmu, choroby endokrynologiczne i psychiczne) –– wywiad rodzinny •przyjmowane leki – z uwzględnieniem ich działań niepożądanych (aminoglikozydy, leki moczopędne – możliwość uszkodzenia toksycznego, leki rozszerzające naczynia – hipotonia, pochodne fenotiazyny, leki uspokajające i przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, leki nasenne, przeciwbólowe – mechanizm ośrodkowy) •stosowanie używek (alkohol, kofeina, inne). 66 www.podyplomie.pl/ Zawroty głowy BADANIE PRZEDMIOTOWE Każdy pacjent zgłaszający się do lekarza z powodu zawrotów głowy powinien zostać dokładnie zbadany przedmiotowo, z pomiarem ciśnienia tętniczego i oceną rytmu serca. Szczególną uwagę należy poświęcić chorym trafiającym do izby przyjęć z powodu wystąpienia ostrego zespołu przedsionkowego. Zadaniem lekarza jest zróżnicowanie potencjalnych przyczyn zawrotów, a zwłaszcza wykluczenie lub potwierdzenie etiologii ośrodkowej. Elementy badania przedmiotowego: •ocena stanu świadomości (w krwotokach, zapaleniach opon mózgowo-rdzeniowych, w wolno rosnących guzach w obrębie mózgowia często obserwuje się tylko spowolnienie reakcji lub niespecyficzne jakościowe zaburzenia świadomości) •ocena ustawienia głowy i gałek ocznych (zez jawny lub utajony, refiksacja widoczna podczas testu naprzemiennego zasłaniania oczu – cover test), zwłaszcza obecność skośnego odchylenia gałek ocznych w osi pionowej (skew deviation) •ocena spontanicznych ruchów gałek ocznych •ocena zakresu ruchomości gałek ocznych, ruchów wodzenia, ruchów sakkadowych w pionie i poziomie (np. sakkady hipermetryczne w uszkodzeniach robaka móżdżku) •ocena obecności i cech oczopląsu –– oczopląs spontaniczny lub indukowany spojrzeniem –– kierunek oczopląsu (poziomy i poziomo-obwodowy w uszkodzeniach obwodowych, ale nie wyklucza przyczyn ośrodkowych, oczopląs pionowy lub rotacyjny – ośrodkowy) –– charakter oczopląsu (stały kierunek fazy szybkiej, oczopląs uporządkowany, rytmiczny, drobnofalisty – najczęściej uszkodzenia obwodowe, oczopląs nieregularny, zmiennokierunkowy – uszkodzenia centralne) –– wpływ fiksacji wzroku na oczopląs (fiksacja znosi/zmniejsza nasilenie oczopląsu pochodzenia obwodowego, nie ma wpływu na nasilenie oczopląsu pochodzenia centralnego) •ocena odruchu przedsionkowo-ocznego (test szarpnięcia głową – head impulse test) – prawidłowy odruch występuje w zespołach przedsionkowych pochodzenia centralnego (odruch polega na skojarzonym ruchu gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchu głowy; zadaniem tego odruchu jest stabilizacja obrazu na siatkówce podczas ruchu głowy) •badanie nerwów czaszkowych, orientacyjne badanie słuchu, próby stroikowe, ocena czucia na twarzy, etc. ! Chorzy z zawrotami głowy i objawami uszkodzenia nerwów czaszkowych zawsze wymagają hospitalizacji; uszkodzenia nerwów czaszkowych sugerują przyczynę ośrodkową. ! Obecność uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego należy podejrzewać zwłaszcza w przypadku, gdy jednocześnie występuje: prawidłowy wynik head impulse test, nieregularny zmiennokierunkowy oczopląs, odchylenie ustawienia gałek ocznych w osi pionowej (refiksacja w cover test). Pomocny w zapamiętaniu jest skrót INFARCT od angielskich słów: impuls (head impulse test) normal, fast phase alternating (nystagmus), refixation on cover test. www.podyplomie.pl/ 67