Rola neurologa dziecięcego w diagnostyce zawrotów głowy i

advertisement
196
Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 196-200
Rola neurologa dziecięcego w diagnostyce zawrotów
głowy i zaburzeń równowagi u dzieci
The role of the pediatric neurologist in the diagnosis of dizziness
and balance disorders in children
Ewa Pilarska
Klinika Neurologii Rozwojowej, Katedra Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Zawroty głowy stanowią częsty problem diagnostyczno-terapeutyczny w praktyce lekarza ogólnego, laryngologa, pediatry
oraz neurologa. Ich częstość określa się u dzieci na 8-18%.
Ustalenie przyczyny zawrotów głowy, szczególnie u dzieci, jest
bardzo trudne. Wynika to przede wszystkim z faktu, że pojęcie
zawrotu głowy nie jest jednoznaczne, a dziecku, szczególnie
młodszemu, bardzo trudno opisać charakter swoich dolegliwości, stąd też zawroty głowy u dzieci mogą występować o wiele
częściej niż się powszechnie sądzi.
Autorka omawia najczęstsze neurologiczne przyczyny zawrotów głowy u dzieci takie jak: łagodne napadowe zawroty
głowy, zawroty w migrenie, zawroty i zaburzenia równowagi
w chorobach rozrostowych ośrodkowego układu nerwowego
i wadach mózgu.
Podkreśla i omawia znaczenie badania neurologicznego, podczas którego konieczne jest szczególne uwzględnienie takich
elementów jak: ocena odruchów postawy i prostowania u niemowląt, ocena nerwów czaszkowych i czynności móżdżku oraz
oczopląsu, a także wyników badań neuroobrazowych (MRI/TK)
oraz wybranych testów laboratoryjnych.
Dizziness is a common diagnostic and therapeutic problem
in medical practice of general practicioners, laryngologists,
pediatricians and neurologists. The incidence of vertigo in
pediatric population is estimated at 8-18%. Establishing the cause
of dizziness, particularly in children, is very difficult. This is mainly
due to the fact that the concept of vertigo is not unambiguous,
and the children, especially the young ones, find it very difficult
to describe the nature of their condition. Therefore dizziness
in children may occur more often than it is commonly believed.
The author discusses the most common neurological causes of
dizziness in children such as: postural benign paroxysmal vertigo,
migraine, vertigo and imbalance in proliferative diseases of the
central nervous system and brain malformation. Aditionally, the
author highlights and discusses the importance of neurological
examination, during which it is necessary to take into account
the specific elements such as: assessment of postural reflexes
and righting reflexes in neonates, evaluation of cranial nerves,
cerebellum activities and nystagmus, as well as neuroimaging
studies (MRI / CT) and selected laboratory test results.
Key words: vertigo, children, causes, diagnosis
Słowa kluczowe: zawroty głowy, dzieci, przyczyny,
diagnostyka
© Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 196-200
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Dr hab. med. Ewa Pilarska, prof. nadzw.
Klinika Neurologii Rozwojowej
Katedra Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Dębinki 7, 80-952 Gdańsk
tel. 058 349 23 90, fax. 058 349 23 95, [email protected]
Zawroty głowy to problem interdyscyplinarny,
wymagający włączenia do ich rozpoznania nie
tylko laryngologa ale także neurologa dziecięcego,
pediatry, a w niektórych przypadkach psychologa,
psychiatry, a także neurochirurga. W rozpoznaniu
zawrotów głowy u dzieci niezależnie od ich przyczyny, najbardziej istotne znaczenie ma wywiad uzyskany od rodziców, ustalający morfologię napadu, jego
charakter, czas trwania oraz objawy towarzyszące.
Małe dzieci mogą używać takich określeń, jak np.
kręcenie się w kółko, bujanie na huśtawce, ślizganie,
jazdę na karuzeli. Opisy objawów zgłaszanych przez
dzieci to najczęściej: bóle głowy (dzieci, szczególnie
młodsze określają zawroty jako bóle głowy), kiwanie ścian, kołysanie podłogi, chwianie na boki,
obracanie się przedmiotów. Dzieci i opiekunowie
Pilarska E. Rola neurologa dziecięcego w diagnostyce zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci
zgłaszają zaburzenia w utrzymaniu równowagi
a także skłonność do upadków, potknięć, niechęć
do zabawy, lęk nudności, wymioty.
U małych dzieci ustalenie przyczyny zawrotów
głowy jest niezwykle trudne z powodu niedojrzałości struktur ośrodkowego układu nerwowego,
niezakończonej mielinizacji, co uniemożliwia
ocenę czynności układu przedsionkowego. Układ
przedsionkowy jest anatomicznie rozwinięty i funkcjonalnie zdolny do reakcji w momencie narodzin,
choć jego odpowiedzi mogą być zróżnicowane [1].
Odruch przedsionkowo-oczny (vestibulo-ocular
reflex, VOR) u noworodków 24 do 120 godzin po
urodzeniu jest słaby, normalizuje się do 2. m.ż. i dalej dojrzewa w ciągu pierwszych 2 lat życia. Drogi
móżdżkowe, słuchowe kończą mielinizację po 3.
roku życia.
Do oceny narządu przedsionkowego w pierwszych latach życia dziecka musi być włączone badanie neurologiczne ze szczególnym uwzględnieniem
niektórych jego elementów zwanych w piśmiennictwie badaniem „neuroprzedsionkowym” [2].
Badania nad wczesnymi odruchami zapoczątkował
Rudolf Magnus (1924) i nadał im nazwy odruchów
statycznych i statokinetycznych. Między 0. a 6.
miesiącem życia należy ocenić występowanie prawidłowych odruchów statycznych (postawy) takich
jak: odruch „oczu lalki odruch prostowania karku,
asymetryczny i symetryczny odruch napinania karku, odruch Moro”. Pomiędzy 6. a 48. miesiącem
życia obecne powinny być odruchy statokinetyczne
(prostowania), do których zalicza się odruch podparcia, odruch Landaua, odruch gotowości do skoku
i reakcję spadochronową. Trzecią grupę stanowią
reakcje równowagi. Ich stopniowe wykształcanie
obserwuje się od trzeciego kwartału do 2. roku życia dziecka. Testy oceniające układ równowagi, jak
u osoby dorosłej można zastosować dopiero u dziecka w 4. roku życia, bowiem w tym czasie uzyskuje
wystarczającą dojrzałość szczególnie ośrodkowego
układu nerwowego [3,4].
Przyczyny zawrotów głowy, zarówno u dzieci
jak i dorosłych są bardzo różnorodne. Mogą być
spowodowane wieloma czynnikami, m.in. procesem zapalnym, urazem, zatruciem, zaburzeniami
ukrwienia, nowotworami a ponadto na podłożu
zaburzeń emocjonalnych [5].
Z patologii w obrębie ośrodkowego układu nerwowego wynikają przede wszystkim nieukładowe
(ośrodkowe) zawroty głowy, w stanach ostrych,
zapalnych mogą występować również zawroty nieukładowe.
197
Do chorób tych u dzieci należą:
•zaburzenia napadowe: migrena, padaczka;
•guzy mózgu: tylnego dołu czaszki, wywodzące
się z komory IV, móżdżku, z pnia mózgu oraz
guzy kąta mostowo-móżdżkowego;
•choroby zakaźne OUN: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie móżdżku, zapalenie
mózgu;
•choroby demielinizacyjne: stwardnienie rozsiane;
•choroby uwarunkowane genetycznie: napadowa,
okresowa ataksja, ataksja Fridreicha, ataksja
rdzeniowo-móżdżkowa;
•wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego (tylna jama: zespół Arnolda-Chiariego typu 1,
zespół Dandy’ego-Walkera);
•następstwa urazów;
•choroby naczyniowe mózgu;
•zespoły lękowe, depresja.
Jedną z przyczyn zawrotów głowy zarówno
u dzieci jak i u dorosłych jest migrena. Obecnie
obowiązująca klasyfikacja bólów głowy – Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, wydanie 3.
(wersja beta) – The International Classification of
Headache Disorders 3rd, edition (beta version) – ukazała się w 2013 r. w czasopiśmie „Cephalagia” [6].
W aktualnej klasyfikacji dziecięce zespoły
okresowe, w których jednym z objawów są zawroty
głowy, nazwano zespołami epizodycznymi, które
mogą wiązać się z migreną i zostały umieszczone
w części pierwszej dotyczącej migreny (tak jak to
było dotychczas).
Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy
wydanie III, 2013 (wersja beta) – ICHD-3:
1. Migrena
1.1. Migrena bez aury
1.2. Migrena z aurą
1.2.1. Migrena z typową aurą
1.2.2. Migrena z aurą z pnia mózgu (dawniej
Migrena typu podstawnego)
1.2.3. Migrena połowiczoporaźna
1.2.4. Migrena siatkówkowa
1.3. Migrena przewlekła
1.4. Powikłania migreny
1.5. Prawdopodobna migrena
1.6. Zespoły epizodyczne, które mogą się wiązać
z migreną (dawniej Dziecięce zespoły okresowe, które często poprzedzają migrenę)
Do zespołów epizodycznych należy łagodny
napadowy kręcz szyi oraz łagodne napadowe zawroty głowy (zespół Bassera) [6]. Liczne badania
wykazują, że znaczna część tych dzieci w przyszłości
198
rozwija migrenę [7]. Łagodny napadowy kręcz szyi
cechują napadowe epizody pochylania głowy w bok
z niewielką rotacją lub bez, ustępujące samoistnie
w okresie od kilku minut do kilku dni. Objawom
tym towarzyszyć może bladość, drażliwość, złe
samopoczucie, wymioty lub ataksja, która najczęściej ma miejsce u starszych dzieci. W badaniu
neurologicznym w okresie między napadami nie
stwierdza się objawów ogniskowych. W diagnostyce
różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim
zmiany zarówno wrodzone, jak i nabyte w tylnym
dole czaszki.
Dość częstą przyczyną zawrotów głowy u dzieci
między 2. a 5. rokiem życia są łagodne napadowe
zawroty głowy. Przyczyną może być uszkodzenie
jąder przedsionkowych w pniu mózgu, połączeń
przedsionkowo-móżdżkowych, osklepka oraz zaburzenia unaczynienia jąder przedsionka [8]. Objawy
w postaci lęku, niepokoju, zaburzeń równowagi,
oczopląsu, bladości, pocenia się, foto- i fonofobii,
występują nagle, trwają kilka minut do kilku godzin.
Badanie neurologiczne, audiometryczne, funkcje
przedsionkowe pomiędzy napadami są prawidłowe,
również badanie EEG w okresie międzynapadowym
jest prawidłowe. Incydenty zwykle ustępują samoistnie między 5. a 6. r.ż. i nie wymagają leczenia.
Wymagają różnicowania z guzami móżdżku i komory IV a także napadami padaczkowymi i napadową
ataksją.
W migrenie zawroty głowy mogą być ekwiwalentem napadu migreny (łagodne napadowe zawroty
głowy), częścią typowego napadu migreny (migrena
z aurą z pnia mózgu), dodatkowym objawem w fazie
bólowej napadu oraz występować między napadami
migreny [9].
W badaniach prowadzonych przez Choung
i wsp. najczęściej zawroty głowy obserwowano
w migrenie – 31% dzieci, u 25% były to łagodne
napadowe zawroty głowy, rzadsze przyczyny to
uraz, guz, u 3,6% choroba Ménière’a [10]. Podobne
wyniki uzyskali Ravid i wsp., w grupie badanych 62
dzieci, najczęstszą przyczyną była migrena (39%)
oraz łagodne napadowe zawroty głowy (16%) [11].
Migrena z aurą z pnia mózgu występuje w 3-19%
przypadków migreny u dzieci, a początek objawów przypada na 7. rok życia [12,13]. W 86%
stwierdza się migrenowe bóle głowy w rodzinie
[19]. Dotyczy nie tylko, jak uważał Bickerstaff, dorastających dziewcząt, ale także chłopców i może
wystąpić u osób dorosłych około 50. roku życia
[14]. Zawroty głowy są zwykle gwałtowne, mają
charakter układowych. Na bardzo bogaty obraz tej
migreny poza zawrotami głowy (75%) składają się
Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 196-200
zwykle pomału narastające objawy: dyzartria, szum
w uszach, osłabienie słuchu, ataksja, obustronne
parestezje, podwójne widzenie, objawy wzrokowe,
mogą występować zaburzenia świadomości [6].
Zwykle wskazana jest diagnostyka neuroobrazowa
(MRI/angioMRI).
Migrena z aurą z pnia mózgu – kryteria
rozpoznania – ICHD-3 [6]
A.Co najmniej dwa napady spełniające kryteria B
iC
B. Aura obejmująca w pełni odwracalne zaburzenia
widzenia, czucia lub mowy/języka, ale przebiegająca bez niedowładu lub objawów nieprawidłowej czynności siatkówki
C.Co najmniej dwa z następujących objawów zaburzenia czynności pnia mózgu
1. dyzartria
2. zawroty głowy
3. szum w uszach
4. pogorszenie słuchu
5. podwójne widzenie
6. ataksja
7. zaburzenia świadomości
D.Co najmniej dwie z czterech następujących cech:
1. co najmniej jeden objaw aury rozwija się
stopniowo w ciągu > 5 min i lub dwa lub więcej
objawów aury następuje kolejno po sobie
2. każdy objaw aury trwa 5-60 min
3. co najmniej jeden objaw aury występuje jednostronnie
4. w czasie aury lub w ciągu 60 min od jej ustąpienia pojawia się ból głowy
Wielu chorych z migreną miewa zawroty głowy
(układowe jak i nieukładowe) ujawniające się między napadami bólowymi a również niezależnie od
nich. Określa się je jako migrenę przedsionkową,
która aktualnie po raz pierwszy została wprowadzona do Międzynarodowej Klasyfikacji i umieszczona
w tak zwanym Dodatku. Kryteria rozpoznawcze
migreny przedsionkowej opracowała Hannelore
Neuhauser [15]. Obraz kliniczny migreny przedsionkowej nie różni się w zasadzie od obrazu migreny
z aurą lub bez aury. Występuje w każdym wieku,
częściej u kobiet, można odnotować też jej rodzinne
występowanie. Czas trwania: minuty do kilku dni.
Weisleder i wsp. rozpoznali migrenę przedsionkową
u 11 (35%) spośród 31 badanych dzieci w wieku
6-17 lat [16].
Pilarska E. Rola neurologa dziecięcego w diagnostyce zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci
Migrena przedsionkowa – kryteria
rozpoznawania – ICHD-3 [6]
A. Co najmniej 5 epizodów spełniających kryteria
CiD
B. Rozpoznanie aktualnie lub w przeszłości migreny
bez lub z aurą
C. Objawy przedsionkowe umiarkowane lub ciężkie
trwające od 5 minut do 72 godzin
D. Przynajmniej 50% epizodom towarzyszy minimum jeden z poniższych objawów:
1. Bóle głowy spełniające 2 z 3 podanych poniżej
objawów:
a. jednostronny
b. pulsujący
c. umiarkowany lub ciężki
d. narastający pod wpływem codziennej aktywności
2. Fotofobia i fonofobia
3. Aura wzrokowa
E. Brak lepszego rozpoznania
Zawroty głowy mogą być również obserwowane
w padaczce. Rozpoznanie padaczkowego pochodzenia zawrotów głowy szczególnie u dzieci jest
niezmiernie trudne i wymaga wnikliwego wywiadu,
badań diagnostycznych (rejestracji zapisu elektroencefalograficznego EEG) i obserwacji [17]. Mogą
one stanowić jedyny objaw napadu padaczkowego
prostego lub też jeden z objawów aury napadu
częściowego złożonego a także występować po napadzie – zawroty ponapadowe – wówczas trwają
od kilku minut do godziny, towarzyszy im często
szum w uszach.
Do chorób neurologicznych obserwowanych
również u dzieci, szczególnie u młodzieży, w których zawroty głowy mogą być jednym z pierwszych
objawów z towarzyszącym oczopląsem, jest stwardnienie rozsiane. Obserwowane u pacjentów objawy
ogniskowe zależne są od umiejscowienia ognisk
demielinizacyjnych. Konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego [17].
W diagnostyce zawrotów głowy u dzieci należy
uwzględnić guz móżdżku i komory IV. Ruchy głowy
nasilają uczucie zawrotu, dziecko wybiera pozycję
leżącą na boku lub pochyla głowę. W każdym przypadku napadowych zawrotów głowy, połączonych
z bólem głowy, wymiotami występującymi przy
zmianie pozycji, konieczne jest wykonanie badania
neuroobrazowego.
Przyczyną zawrotów głowy u dzieci są również
urazy [18]. Częstość pourazowych zawrotów głowy
wśród dzieci nie jest znana. Po urazie zawroty i bóle
199
głowy u dzieci występują przez pierwsze dni, ale
mogą pojawić się po wielu tygodniach lub miesiącach. Po urazie z objawami wstrząśnienia mózgu,
oprócz bólów głowy, już od początku mogą występować zawroty głowy, które mogą utrzymywać się
nawet kilka miesięcy i stanowić jeden z objawów
subiektywnego zespołu pourazowego (cerebrastenia
pourazowa). Zawrotom mogą towarzyszyć liczne
dolegliwości jak bóle głowy, męczliwość, bezsenność, trudności w koncentracji. W badaniu neurologicznym nie stwierdza się odchyleń.
Rzadszymi chorobami neurologicznym występującymi u dzieci, w których obserwuje się zawroty
głowy są ataksje epizodyczne (typ 1 oraz typ 2).
Jest to grupa chorób uwarunkowanych genetycznie,
dziedziczona autosomalnie dominująco, charakteryzująca się występowaniem poza zawrotami głowy
napadów okresowej ataksji, nudności, szumów
usznych, zaburzeń mowy, porażeń połowiczych
i podwójnego widzenia. Napady mogą trwać od
kilku sekund do kilku dni.
Wywiad
Niezmiernie ważne jest zebranie obiektywnego
wywiadu dotyczącego okresu pre- i perinatalnego,
jak też ukierunkowanego na przebyte przez dziecko
choroby i urazy. Należy ustalić:
•co się dzieje złego – czy uczucie niepewności czy
uczucie braku równowagi;
•czas trwania zawrotów – sekundy, minuty, czy
wystąpiły jeden raz czy nawracają, od kiedy
występują, czy pierwszy raz w życiu;
•okoliczności pojawienia się – czy zawroty pojawiają się w określonej pozycji głowy lub ciała, czy
pojawiają się w jakiś szczególnych momentach
lub miejscach;
•objawy towarzyszące – nudności, wymioty, bóle
głowy, zblednięcie, zaburzenia świadomości,
szumy uszne, osłabienie słuchu, zaburzenia widzenia, tachykardia, poty, drżenia.
Diagnostyka neurologiczna zawrotów głowy
u dzieci
W diagnostyce zawrotów głowy i zaburzeń równowagi, zwłaszcza u małych dzieci, bardzo ważne
znaczenie ma badanie neurologiczne uwzględniające ocenę wszystkich nerwów czaszkowych, oczopląsu oraz czynności móżdżku (objawy móżdżkowe:
ataksja, dodatnia próba Romberga, zaburzenia
chodu – szeroka postawa). U niemowląt ocena odruchów statycznych i statokinetycznych. W przypadku
stwierdzenia w badaniu neurologicznym objawów
ogniskowych konieczna jest pilna diagnostyka
neuroobrazowa mózgowia (rezonans magnetyczny,
200
MRI). Ważne znaczenie ma badanie okulistyczne:
ocena dna oka, ostrości wzroku. W przypadku
krótkotrwałych incydentów napadowych zawrotów
wskazane jest wykonanie badania elektroencefalograficznego (EEG).
Zawroty głowy stanowią istotny problem diagnostyczny zwłaszcza u małych dzieci, szczególnie
u niemowląt z powodu niedojrzałości struktur
ośrodkowego układu nerwowego a przede wszyst-
Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 196-200
kim niezakończonej mielinizacji, a zatem niemożności oceny czynności układu przedsionkowego.
Ważne znaczenie ma wówczas badanie neurologiczne. Jest ono niezbędne zwłaszcza w przypadku
występowania nieukładowych zawrotów głowy,
szczególnie ważne u dzieci, bowiem mogą być
jednym z objawów patologii struktur tylnego dołu
czaszki.
Piśmiennictwo
1. Makowski A. Zawroty głowy typu “vertigo” u dzieci. (w)
Otoneurologia. Janczewski G, Latkowski B (red.). BEL
CORP Scientific Publications, Warszawa 1998.
2. Dębska M, Jakubowska A. Choroby ucha. (w)
Otolaryngologia dziecięca. Chmielik M (red.). PZWL,
Warszawa 2001.
3. Czochańska J. Zaburzenia czynności ruchowych. (w)
Neurologia dziecięca. Czochańska J (red.). PZWL,
Warszawa 1990.
4. Michałowicz R. Chmielik J. Okres noworodkowy dziecka
w ocenie neurologiczno-pediatrycznej. (w) Mózgowe
porażenie dziecięce. Michałowicz R (red.). PZWL,
Warszawa 2001.
5. Prusiński A. Wprowadzenie: terminologia, klasyfikacja
i przyczyny zawrotów głowy. (w) Zawroty głowy.
Prusiński A (red.). PZWL, Warszawa 2002.
6. The International Classification of Headache Disorders,
3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33(9):
629‑808.
7. Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children –
an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
1999; 49(Suppl 1): S105-7.
8. Batson G. Benign paroxysmal vertigo of childhood.
A review of the literature. Peadiatr Child Health 2004;
9(1): 31-4.
9. Prusiński A. Zawroty głowy w migrenie. (w) Zawroty
głowy. Prusiński A (red.). PZWL, Warszawa 2002.
10. Choung Y-H, Park K, Moon S-F, Kim CH, Ryu SJ. Various
causes and clinical characteristics in vertigo in children
with normal eardrums. J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;
67(8): 889-94.
11. Ravid S, Bienkowski R, Eviatar L. A simplified diagnostic
approach to dizziness in children. Pediatr Neurol 2003;
29(4): 317-20.
12. Lewis DW. Migraine in children. Pediatr Rev 2007; 28:
139-43.
13. Wang CT, Lai MS, Young YH. Relationship between basilartype migraine and migrainous vertigo. Headache 2009;
49(3): 426-34.
14. Bickerstaff ER. Basilar artery migraine. Lancet 1967; 1:
1517-20.
15. Neuhauser H, Lempert T. Vertigo and dizziness related to
migraine: a diagnosis challenge. Cephalalgia 2004; 24(2):
83-91.
16. Weisleder P, Eife TD. Dizziness and headache: A common
association in children and adolescents. J Child Neurol
2001; 16(10): 727-30.
17. Kim KS, Kim YH, Hwang Y, Kang B, Kim DH, Kwon YS.
Epileptic nystagmus and vertigo associated with
bilateral temporal and frontal lobe epilepsy. Clin Exp
Otorhinolaryngol 2013; 6(4): 259-62.
18. Berkowicz T. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi
w stwardnieniu rozsianym. Vertigo Forum 2012; 4: 7-10.
19. Eviatar L. Management of dizziness in children. Current
Management Child Neurol. Third Edition 2005: 370-6.
Download
Random flashcards
Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

2-2=0

2 Cards jogaf85537

Create flashcards