Zawroty głowy u dzieci
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Ewa Pilarska, Małgorzata Lemka Klinika Neurologii Rozwojowej Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Zawroty głowy u dzieci — najważniejsze aspekty kliniczne Vertigo in childhood — the most important clinical aspects STRESZCZENIE Zawroty głowy są dolegliwością zgłaszaną często zarówno przez dorosłych, jak i przez dzieci. Mogą występować w różnych chorobach — wymagających szybkiej diagnostyki i leczenia (guzy mózgu) i wynikających z zaburzeń emocjonalnych. W codziennej praktyce lekarskiej rodzice z dziećmi skarżącymi się na zawroty głowy zgłaszają się przede wszystkim do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze ci powinni ustalić, czy dziecko wymaga natychmiastowej hospitalizacji lub należy skierować je do odpowiedniego specjalisty (otolaryngologa lub neurologa), czy też można prowadzić dalsze leczenie we własnym zakresie. W niniejszej pracy autorki przedstawiły najważniejsze zagadnienia dotyczące zawrotów głowy u dzieci. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 204–209 słowa kluczowe: zawroty głowy, dzieci, przyczyny, diagnostyka ABSTRACT Vertigo is a common ailment among adults and children. It may appear in different diseases, either required quick diagnosis and treatment (brain tumors), or in association with emotional difficulties. In everyday medical practice the parents come with their children with vertigo to the general practitioner doctors. These doctors should assess if the child requires an immediate hospitalization or should be sent to the specialist (otolaryngologist or neurologist), or they can treat them by themselves. Adres do korespondencji: dr n. med. Ewa Pilarska Klinika Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Dębinki 7, 80–952 Gdańsk tel.: (58) 349–23–90 faks: (58) 349–23–95 e-mail: [email protected] In this work the authors present the most important aspects of the problem of vertigo in children. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 204–209 key words: vertigo, children, causes, diagnosis Copyright © 2010 Via Medica ISSN 1897–3590 204 www.fmr.viamedica.pl Ewa Pilarska, Małgorzata Lemka Zawroty głowy u dzieci — najważniejsze aspekty kliniczne Zawroty głowy stanowią częsty problem dia- kład w zespole hiperwentylacyjnym czy za- gnostyczno-terapeutyczny każdego lekarza burzeniach lękowych [3]. ogólnego, pediatry, laryngologa i neurolo- W określeniu zarówno przyczyny zawro- ga. Są dolegliwością, na którą często skarżą tów, jak i poziomu uszkodzenia znaczenie ma się i dorośli, i dzieci. Mogą występować ustalenie czasu trwania zawrotu oraz tego, czy w różnych chorobach, zarówno wymagają- występują w określonych położeniach, czy też cych szybkiej diagnostyki i leczenia (guzy są od nich niezależne [4]. Zawroty napadowe mózgu), a także tych na podłożu zaburzeń występują zwykle w formie nagłych epizodów, emocjonalnych. Częstość występowania są przeważnie układowe, trwają krótko — kil- określa się na poziomie 20–30% ogólnej ka sekund, minut lub godzin i są bardzo nasi- populacji [1]. Ustalenie przyczyny zawrotów lone. Zawroty stałe są zwykle mniej nasilone głowy jest bardzo trudne, zwłaszcza w przy- i mają nieukładowy charakter [4]. padku dzieci. Wynika to przede wszystkim Skargi dzieci, szczególnie małych, na tzw. z faktu, że pojęcie zawrotu głowy nie jest jed- zawroty głowy są często niecharakterystycz- noznaczne, a dziecku, szczególnie młodsze- ne, co wynika z trudności, jakie ma dziecko mu, bardzo trudno opisać charakter swoich w opisaniu swoich odczuć. Wnikliwa obser- dolegliwości. wacja prowadzona przez rodziców i zebrany Zawrót głowy to subiektywne odczucie zachwiania lub braku równowagi i dezorientacja w stosunku do otoczenia od nich wywiad odgrywają istotną rolę DEFINICJA I PODZIAŁ ZAWROTÓW GŁOWY w dalszym postępowaniu. Podanie jednoznacznej definicji zawrotu głowy jest trudne, ponieważ wiążą się z nim NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY bardzo zróżnicowane dolegliwości. Zawrót ZAWROTÓW GŁOWY U DZIECI głowy to subiektywne odczucie zachwiania — łagodny napadowy kręcz karku niemow- lub braku równowagi i dezorientacja w sto- ląt; sunku do otoczenia. Zwykle towarzyszą mu — łagodne napadowe zawroty głowy; oczopląs i często objawy wegetatywne, takie — łagodne napadowe położeniowe zawro- jak nudności, wymioty, bladość skóry [2]. ty głowy; W ramach podstawowego podziału zawroty — migrena; głowy dzielimy na układowe i nieukładowe. — padaczka; Zawroty układowe są zazwyczaj następ- — choroba omdleniowa; stwem uszkodzeń samego błędnika lub ner- — choroba lokomocyjna; wu przedsionkowego, a więc obwodowej — guzy i wady mózgu (tylna jama); części układu równowagi. Pacjent dotknię- — powikłania zapalenia ucha środkowego; ty zawrotem układowym doznaje złudzenia — przyczyny ogólnoustrojowe: (iluzji) ruchu otoczenia lub własnego ciała, • stany gorączkowe, często opisywane jako wirowanie, kołysanie, • choroby tarczycy, uczucie zataczania się. Zawrotom tym towa- • cukrzyca, rzyszą nudności, wymioty, a także lęk. Chory • zaburzenia wodno-elektrolitowe, jest w stanie opisać swe odczucia i dokładnie • niedokrwistość; określić kierunek iluzorycznego ruchu [3]. Zawroty nieukładowe są pochodzenia — napadowa, okresowa ataksja; — zawroty psychogenne [5–7]. ośrodkowego i charakteryzuje je złudzenie Przyczyną zawrotów głowy u najmłod- niestabilności, niepewności postawy. Pa- szych dzieci do pierwszego roku życia może cjent nie może precyzyjnie opisać swoich być łagodny napadowy kręcz karku niemow- dolegliwości. Zawroty te są typowe również ląt. Etiologia tego zespołu nie jest znana. w zaburzeniach czynnościowych, na przy- Uważa się, że jest to wczesna faza łagodnych Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 204–209 205 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy są uznawane za najczęstszą przyczynę zawrotów głowy napadowych zawrotów głowy. Objawy pole- su trwania napadu migreny, umiejscowienia gają na pochylaniu głowy w jedną stronę, i charakteru bólu głowy oraz objawów towa- towarzyszą mu wymioty, bladość powłok rzyszących. W podziale uwzględniono rów- oraz niepokój dziecka. Napad trwa od kilku nież zespoły uznawane dawniej za równo- godzin do kilku dni. Objawy ustępują zwykle ważniki migreny. Mają one związek z rodzin- nagle, samoistnie. W różnicowaniu należy nym występowaniem migreny i w miarę do- zawsze uwzględnić guz tylnego dołu czaszki rastania dziecka mogą się przekształcić i w każdym wątpliwym przypadku wykonać w typowe napady migreny. badanie neuroobrazowe. Łagodne napadowe położeniowe zawro- które często poprzedzają migrenę, należą: ty głowy są uznawane za najczęstszą przyczy- — cykliczne wymioty, nę zawrotów głowy, szczególnie w populacji — migrena brzuszna, ludzi starszych, niemniej są również obser- — łagodne napadowe zawroty głowy wieku wowane u dzieci [3]. Zawrót głowy ma cha- dziecięcego. rakter napadowy, krótkotrwały i jest prowo- Zawroty głowy w migrenie mogą: kowany krytyczną pozycją głowy (nagły skręt, schylanie, gwałtowne podnoszenie głowy do góry). Podłoże stanowi najczęściej kamica kanałów półkolistych. Leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, najlepsze efekty dają odpowiednie ćwiczenia rehabilitacyjne. W populacji chorych na łagodne położeniowe zawroty głowy 9% stanowią dzieci i młodzież [8]. 206 Do dziecięcych zespołów okresowych, — być ekwiwalentem napadu migreny Æ łagodne napadowe zawroty głowy; — stanowić część typowego napadu migreny Æ migrena typu podstawnego; — być dodatkowym objawem w fazie bólowej napadu; — występować między napadami migreny [13]. Łagodne napadowe zawroty głowy zosta- Jedną z przyczyn zawrotów głowy zarów- ły opisane po raz pierwszy przez Bassera no u dorosłych, jak i u dzieci jest migrena. w 1964 roku [14]. Występują między 2. a 5. ro- Rozpowszechnienie migreny jest znaczne; kiem życia dziecka, najczęściej między 3. jest jedną z częstszych chorób układu nerwo- a 4. Charakteryzują się nagłymi, kilkuminu- wego. Jak wynika z badań epidemiologicz- towymi, rzadziej kilkugodzinnymi nawraca- nych, choroba ta dotyczy 10–15% populacji jącymi napadami zawrotów głowy, połączo- dorosłych [9]. Dzieci dotyka rzadziej — czę- nymi z zaburzeniami równowagi, oczopląsem stość występowania migreny w populacji i wymiotami. Napadom tym często towarzy- dzieci i młodzieży wynosi 2,7–10,6% [10]. szy lęk. Dziecko sprawia wrażenie przestra- W badaniach populacji dzieci szkolnych szonego, nie chce chodzić, chwyta się rodzi- w Gdańsku odsetek dzieci z migreną wyno- ców lub opiera o znajdujące się w pobliżu sił 4,4% [11]. Migrena występuje u 1,5–6,8% przedmioty. Nie stwierdza się zaburzeń świa- dzieci poniżej 10. roku życia, częściej u chłop- domości, może się pojawić jednostronny pul- ców, a powyżej tego wieku — u 3–17,6% sujący ból głowy, choć zwykle nie występuje. dzieci, głównie u dziewczynek [10]. Po napadzie dziecko czuje się dobrze. Pomię- Zgodnie z nową Międzynarodową Klasy- dzy napadami nie stwierdza się odchyleń fikacją Bólów Głowy, ustaloną w Rzymie na w badaniu neurologicznym, badanie EEG XI Międzynarodowym Kongresie Towarzy- elektroencefalograficzne (EEG) nie wykazu- stwa Bólu Głowy w 2003 roku, migrenę po- je zmian. Badania audiometryczne, funkcje dzielono na kilka grup [12]. Dokonano po- przedsionkowe między napadami są prawi- ważnych zmian w odniesieniu do migreny dłowe. Zespół ten zwykle samoistnie ustępu- u dzieci, przede wszystkim dotyczących cza- je (5–6 rż.) i nie wymaga leczenia. www.fmr.viamedica.pl Ewa Pilarska, Małgorzata Lemka Zawroty głowy u dzieci — najważniejsze aspekty kliniczne Łagodne napadowe zawroty głowy wy- staut (ICOE-C) — występuje między 3. a 15. magają różnicowania z padaczką, jednakże rokiem życia (średni wiek zachorowania prawidłowy zapis EEG, brak zaburzeń świa- 7–11 lat) u dzieci uprzednio zdrowych, pra- domości i zwykle krótki czas napadu prze- widłowo rozwiniętych umysłowo. Napady mawiają przeciw rozpoznaniu napadu pa- polegają na występowaniu omamów wzro- daczkowego. Ze względu na występowanie kowych lub zaniewidzenia. Zaburzenia guzów móżdżku i komory IV w tym przedzia- wzrokowe w przeciwieństwie do obserwowa- le wiekowym, które charakteryzują się po- nych w migrenie typu podstawnego polegają dobną symptomatologią, w przypadkach na pojawieniu się, najpierw w skroniowych wątpliwych należy wykonać badanie neuro- częściach pola widzenia, małych kolorowych obrazowe. kulek lub piłek, które wędrują w przeciwnym Migrena typu podstawnego występuje kierunku. Po napadzie u około połowy cho- w 3–19% przypadków migreny u dzieci [15]. rych występuje ból głowy o obrazie migreny. Początek objawów przypada na 7. rok życia. Nie obserwuje się zawrotów głowy. W zapi- Ten typ migreny został po raz pierwszy opi- sie EEG stwierdza się zwykle charaktery- sany przez Bickerstaffa w 1961 roku [16]. styczne zmiany w postaci iglic i zespołów igli- Dotyczy nie tylko, jak uważał Bickerstaff, ca–fala w okolicy potylicznej, które ustępują dorastających dziewcząt, ale także chłopców przy oczach otwartych i ponownie pojawiają i osób dorosłych, około 50. roku życia. Za- przy ich zamknięciu [17]. wroty głowy są zwykle gwałtowne, mają cha- Zawroty głowy w migrenie mogą się rów- rakter układowy. Na bardzo bogaty obraz tej nież ujawniać: migreny poza zawrotami głowy składają się: — jako dodatkowy objaw w formie bólowej dyzartria, szum w uszach, osłabienie słuchu, napadu migrenowego (przeważnie nie- ataksja, obustronne parestezje, podwójne układowe) — nierzadko u dzieci, w po- widzenie, objawy wzrokowe (np. zaburzenia łączeniu z nudnościami i wymiotami; widzenia, zaniewidzenie, tunelowe widze- — między napadami migreny — tak zwane nie, niedowidzenie połowicze, mroczki, pro- zależne od migreny zawroty głowy u dzie- ste zaburzenia wzrokowe) — są zwykle obu- ci w wieku szkolnym; czas ich trwania jest stronne, opisywane jako tejchopsje, koloro- różny: od kilku sekund do kilku godzin. we figury, zniekształcenia, występują jedno- Objawy tego zespołu są bardzo różne — cześnie i obustronnie w polach nosowych mogą występować napady zawrotów gło- i skroniowych. Mogą występować zaburze- wy, uczucie niepewności lub zaburzenia nia świadomości, które zwykle narastają po- równowagi, a także objawy choroby lo- woli, często są poprzedzane stanem marze- komocyjnej [18]; niowym, nigdy nie są głębokie, nie powodują — u dzieci — jako zwiększona wrażliwość· nagłego upadku. Każdy objaw aury trwa co na chorobę lokomocyjną. najmniej 5 minut, lecz nie dłużej niż godzi- Zawroty głowy mogą występować w nie- nę. Ból głowy — bardzo silny, pulsujący, zlo- których wadach tylnej jamy czaszki. Najczę- kalizowany w potylicy — pojawia się zwykle ściej są obserwowane w zespole Arnolda- po ustąpieniu wymienionych objawów. Mi- Chiariego typu 1, w którym dochodzi do grenę typu podstawnego należy różnicować przemieszczenia się migdałków móżdżku z padaczką, szczególnie z idiopatyczną dzie- i pnia mózgu w kierunku rdzenia kręgowe- cięcą padaczką potyliczną oraz migreną go. Objawy uszkodzenia móżdżku, a także ze z aurą [17]. strony dolnych nerwów czaszkowych oraz Idiopatyczna dziecięca padaczka poty- zmiany uwidocznione w badaniu metodą re- liczna o późniejszym początku — typ Ga- zonansu magnetycznego (MRI, magnetic re- Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 204–209 Zawroty głowy mogą występować w niektórych wadach tylnej jamy czaszki 207 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE sonance imaging) mózgowia decydują o roz- — badanie neurologiczne (w migrenowych poznaniu. bólach głowy nie wykazuje nieprawidło- W diagnostyce zawrotów głowy u dzieci wości); należy uwzględnić guz móżdżku i komory IV. — badanie otolaryngologiczne, testy błęd- Zawroty nasilają się przez ruchy głowy, nikowe, badanie elektronystagmogra- dziecko wybiera pozycję leżącą na boku lub ficzne (ENG), badanie audiologiczne; pochyla głowę. W każdym przypadku napa- — badanie elektroencefalograficzne (EEG) dowych zawrotów głowy, połączonych z bó- — służy do zróżnicowania niektórych lem głowy, wymiotami występującymi przy napadów migreny z aurą, z napadami zmianie pozycji (zespół Brunsa) konieczne padaczkowymi i wykluczenia zmian ogniskowych w mózgu; jest wykonanie badania neuroobrazowego. Do występujących w każdym wieku za- — badania neuroobrazowe (tomografia wrotów należy zapalenie nerwu przedsion- komputerowa/MRI) — szczególnie kowego (neuritis vestibularis). Jest to choro- w przypadku dzieci, u których występują ba dość często występująca, prawdopodob- zawroty napadowe z towarzyszącymi nie o etiologii wirusowej. Zaczyna się nagle nudnościami i nagłymi wymiotami (na- i charakteryzuje się bardzo silnymi układo- pady Brunsa) oraz przy podejrzeniu wymi zawrotami, którym towarzyszą wymio- wady tylnej jamy czaszki; ty, zaburzenia równowagi. W początkowym — badanie okulistyczne — dno oka; okresie stwierdza się oczopląs, nie ma nato- — podstawowe badania laboratoryjne; miast innych objawów w badaniu neurolo- — w niektórych przypadkach badania me- gicznym. W większości przypadków objawy taboliczne (gazometria, glukoza, kwas dość szybko ustępują [8]. mlekowy). Istotnym problemem zarówno u doro- Należy podkreślić, że w rozpoznaniu za- słych, jak i u dzieci są zawroty w zaburzeniach wrotów głowy u dzieci, niezależnie od przy- czynnościowych. Są to zwykle zawroty nie- czyny, najbardziej istotne znaczenie ma wy- układowe. Ich rozpoznanie wymaga zawsze wiad uzyskany od rodziców, ustalający mor- wykluczenia przyczyn organicznych zwrotów. fologię napadu, jego charakter, czas trwania oraz objawy towarzyszące. Istotne zna- DIAGNOSTYKA ZAWROTÓW GŁOWY czenie ma ustalenie, czy są to zawroty ukła- U DZIECI POWINNA OBEJMOWAĆ dowe, czy nieukładowe, a także czy wystę- — dokładny wywiad ustalający charakter pują inne dolegliwości sugerujące chorobę zawrotów, objawy towarzyszące, czas ich ogólnoustrojową lub zaburzenia czynno- trwania; ściowe. PIŚMIENNICTWO 1. Lempert T., Neuhauser H. Epidemiology of verti- 4. ty. Arch. Intern. Med. 2008; 19: 2118–2124. 2009; 256: 333–338. 2. Janczewski G., Latkowski B. Otoneurologia kli- 5. 208 two Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 213–227. Prusiński A. Wprowadzenie: terminologia, klasyfikacja i przyczyny zawrotów głowy. W: Zawroty Makowski A., Wendorff J. Zawroty głowy u dzieci. W: Zawroty głowy. Prusiński A. (red.). Wydawnic- niczna. Wydawnictwo Bel-Corp. Warszawa 1998. 3. Neuhauser H.K., Radtke A., von Brevern M. i wsp. Burden of dizziness and vertigo in the communi- go, migraine and vestibular migraine. J. Neurol. 6. Ravid S., Bienkowski R., Eviatar L. A simplified głowy. Prusiński A. (red.). Wydawnictwo Lekar- diagnostics approach to dizziness in children. skie PZWL, Warszawa 2002: 11–23. Pediatr. Neurol .2003; 29: 317–320. www.fmr.viamedica.pl Ewa Pilarska, Małgorzata Lemka Zawroty głowy u dzieci — najważniejsze aspekty kliniczne 7. Weisleder P., Fife T.D. Dizziness and headache: A common association in children and adolescents. J. Child. Neurol. 2001; 16: 727–730. 8. Morawiec-Bajda A. Błędnikowe zawroty głowy. W: Zawroty głowy. Prusiński A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 145– –158. 9. Stępień A. Bóle głowy — diagnostyka i leczenie. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004: 21–35. 10. Dilling-Ostrowska E. Migrena. W: Zespoły bólowe w neurologii dziecięcej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 18–36. 11. Konieczna S., Lemka M. Obraz kliniczny migreny u dzieci w badaniach prospektywnych. Ann. Acad. Med. Gedan. 2002; 32: 29–36. 12. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The Internatio- Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 204–209 nal Classification of Headache Disorders. 2 nd Edit. Cephalalgia 2004; 24: 1–160. 13. Prusiński A. Zawroty głowy w migrenie. W: Zawroty głowy. Prusiński A. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 197–203. 14. Basser L. Bening paroxysmal vertigo of childhood. Brain 1964; 87: 141–152. 15. Lewis D.W. Migraine in children. Pediatr. Rev. 2007; 28: 139–143. 16. Bickerstaff E.R. Basilar artery migraine. Lancet 1967; 1: 1517–1520. 17. Panayiotopoulos C.P. A clinical guide to epileptic syndromes and their treatment. Springer-Verlag, London 2007: 303–306. 18. Szirmani A., Faras V. Vestibular disorders in migrainous children and adolescents. J. Headache Pain. 2000; 1: 39–42. 209
