Migrena p diagnostyka i współczesna Farmakoterapia
advertisement
&ARM0RZEGL.AUK COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33. -IGRENApDIAGNOSTYKAIWSPÌCZESNAFARMAKOTERAPIA -IGRAINEpDIAGNOSTICSANDMODERNPHARMACOTHERAPY "ARBARA3TRZAKA-ROZIK*OANNA7OJTAL5RSZULA-AZUREK +ATEDRAI:AKAD"IOLOGII-OLEKULARNEJ7YDZIAU&ARMACEUTYCZNEGOI/DDZIAU-EDYCYNY,ABORATORYJNEJ gLSKI5NIWERSYTET-EDYCZNY !PTEKA#ENTRUM+ATOWICE +IEROWNIK+ATEDRAI:AKAD"IOLOGII-OLEKULARNEJ5RSZULA-AZUREK Streszczenie Migrena to występujący napadowo ból głowy o dość charakterystycznym obrazie, któremu towarzyszą objawy neurologiczne. Znamienne cechy migreny to ból trwający 4–72 godziny, nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, hałas, zapachy, zaburzenia wegetatywne. Objawy neurologiczne poprzedzające ból głowy nazywane aurą, związane są z zaburzeniami wzrokowymi lub drętwieniem połowiczym. Szeroki zakres przyczyn wywołujących bóle migrenowe powoduje, że proces diagnostyczno-leczniczy migreny wymaga doświadczenia klinicznego, natomiast prawidłowe rozpoznanie jest bardzo istotne przy wyborze właściwej farmakoterapii. Summary: Migraine is a neurological syndrome characterized by altered bodily perceptions, headaches, and nausea. Physiologically, the migraine headache is a neurological condition more common to women than to men. The typical migraine headache is unilateral and pulsating, lasting from 4 to 72 hours; symptoms include nausea, vomiting, photophobia (increased sensitivity to bright light), and hyperacusis (increased sensitivity to noise). The variety of causes which may be the reason for migraine headache is great, and for this reason doctors’ clinical experience is very important. Often correct diagnosis is very important at choice optimal pharmacotherapy. Słowa kluczowe: bóle głowy, migrena, stan migrenowy, diagnostyka, leczenie Keywords: headache, migraine, migraine headache, diagnosis, treatment Migrena to najczęstsza choroba neurologiczna i zarazem jedna z najczęstszych przewlekłych przypadłości człowieka. Występuje z różnym nasileniem, u co najmniej 10–15% populacji na świecie [1-3]. Migrena jest dolegliwością pojawiającą się zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, najczęściej w okresie dojrzewania. Niestety jest to dolegliwość dziedziczna i w przypadku dziedziczenia po ojcu, jej objawy są cięższe. Diagnostyka tej choroby jest trudna, natomiast prawidłowe rozpoznanie jest bardzo istotne przy wyborze właściwej terapii [1, 4-6]. W diagnozowaniu migreny nacisk położony jest na lekarza rodzinnego, który powinien posiadać podstawową wiedzę z zakresu diagnostyki różnicowej samoistnych bólów głowy [4, 7, 8]. Znajomość obrazu klinicznego, kryteriów diagnostycznych i współczesnej farmakoterapii migreny może być niezwykle pomocna dla każdego lekarza czy farmaceuty, gdyż w swej praktyce zawodowej często stykają się z chorymi dotkniętymi tym problemem. OBRAZ KLINICZNY I POSTACIE MIGRENY Migrena jest chorobą charakteryzującą się występowaniem napadowych jednostronnych bólów głowy. Obejmują one prawą bądź lewą stronę głowy, na przemian w kolejnych napadach. W wielu przypadkach napady migreny pojawiają się w ciągu całego życia, zazwyczaj kilka razy w ciągu miesiąca. Częstość napadów i czas ich trwania jest różny u poszczególnych chorych. U niektórych pacjentów migrenowy ból głowy jest poprzedzony zwiastunami (tzw. aurą) w postaci przejściowych zaburzeń neurologicznych. Najczęściej są to zaburzenia wzrokowe np. migotanie, mroczki, osłabienie ostrości widzenia. Często towarzyszą im zaburzenia słuchowe, zaburzenia wegetatywne, nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło i zapach [9]. Migrena występuję częściej u kobiet niż u mężczyzn (3:1). Rozpoczyna się zwykle przed 30-35. rokiem życia, ale ponad połowa przypadków występuje u dzieci lub w okresie dojrzewania [9, 10]. U około połowy dzieci migrena mija bezpowrotnie w miarę dojrzewania, natomiast część pacjentów cierpi na nią do końca życia z krótkimi okresami remisji, np. w czasie ciąży. Istnieją dwie główne postacie migreny: u migrena bez aury - od początku pojawia się narastający ból głowy (90% przypadków), u migrena z aurą (klasyczna, oczna) - napad bólu jest poprzedzony zwiastunami. W około 10% przypadków obie formy mogą występować naprzemiennie u jednej osoby [6, 10, 11]. Oprócz typowych odmian migreny występują także rzadsze jej odmiany [3, 9, 10] (Tabela I). &ARM0RZEGL.AUK Rodzaj migreny Migrena mieszana Migrena okoporaźna Migrena podstawna Migrena miesiączkowa Migrena psychiczna Migrena brzuszna Migrena siatkówkowa Migrena transformowana Charakterystyczne objawy Napad bólu migrenowego poprzedzony jest innym typem bólu (napięciowy ból głowy), z reguły ból jest mniej nasilony i jest przez pacjentów opisany jako „obręcz zaciskająca się na głowie”; ból taki trwa od kilku minut poprzedzających właściwy atak migreny, do kilku dni; w rzadkich przypadkach występuje nawet codziennie Po ciężkim napadzie występuje jednostronne porażenie wszystkich lub tylko niektórych nerwów i mięśni gałki ocznej Występują zawroty głowy, szum w uszach, upośledzenie słuchu, ataksja, obustronne parestezje, dwojenie, ubytki w polu widzenia oraz zaburzenia świadomości. Objawy utrzymują się od kilku minut do godziny a następnie pojawia się ból głowy typu migrenowego Napady występują wyłącznie w cyklu miesiączkowym Bólowi towarzyszą różne zaburzenia psychiczne (pobudzenie, lęk, omamy, dezorientacja); trwają one do kilkunastu godzin i mijają bez śladu Obok napadów bólu głowy występują napadowe bóle brzucha, połączone z nudnościami, wymiotami, zblednięciem, zwolnieniem tętna Cechują ją napady jednoocznego, przejściowego zaniewidzenia, połączonego z bólem głowy lub częściej bez tego bólu; u części chorych występują także typowe napady migrenowe U części pacjentów cierpiących na typową migrenę, po wielu latach, następuje przemiana w codzienne bóle głowy Tabela I. Rzadsze odmiany migreny l|- |aRyR®-ulaRy¬ Etiopatogeneza migreny nie jest w pełni wyjaśniona, aczkolwiek udowodniono, że migrena ma charakter genetyczny, co jest potwierdzone przez jej rodzinne występowanie [1, 12]. Jeśli u jednego bliźniaka jednojajowego wystąpi migrena, to prawdopodobieństwo wystąpienia migreny u drugiego z bliźniąt jest wyższe niż w przypadku bliźniąt dwujajowych [13]. Sądzi się, że u podłoża migreny leżą mutacje genów odpowiedzialnych za funkcje kanałów jonowych, dlatego też migrena zaliczana jest do kanałopatii [1]. Przyczyną występowania migreny są zaburzenia naczynioruchowe, spowodowane prawdopodobnie uwalnianiem serotoniny, amin katecholowych, histaminy, kinin, neuropeptydów i prostaglandyn w wyniku różnych stresów [3, 14, 15]. Klasyczna, naczyniowa teoria Wolffa (lata 40 XX) zakłada, że napad migrenowy rozpoczyna się od skurczu naczyń śródczaszkowych, (czym tłumaczono objawy aury), natomiast w dalszej fazie dochodzi do wtórnego nadmiernego rozszerzenia i zwiotczenia tych naczyń (tętniący ból), a wreszcie obrzęku okołonaczyniowego. Sądzi się, że początek napadu związany jest z pobudzeniem receptorów serotoninowych (5-hydroksytryptamina-5-HT) 5-HT2, co powoduje wyżej wzmiankowane niedokrwienie, którego następstwem jest jałowe neurogenne, okołonaczyniowe zapalenie [14, 15]. Inni naukowcy uważają, że w czasie napadu migreny zachodzi w mózgu zjawisko tzw. szerzącej się depresji (ang. spreading depression), która wtórnie wywołuje uwolnienie różnych substancji wazoaktywnych i bólotwórczych, co prowadzi do wzmiankowanego zapalenia i nadmiernego rozszerzenia naczyń [10]. Moskowitz [16] ujmuje napad migrenowy jako zaburzenie w tzw. układzie trójdzielno-naczyniowym. Według tej koncepcji ból migrenowy jest efektem zapalenia neurogennego w oponach mózgu (wysięk osocza poza łożysko naczyniowe), które powstaje na skutek antydromowego uwalniania neuropeptydów w tym rejonie. Wśród licznych mediatorów naczyniowych, które mają odgrywać patogenetyczną rolę w ataku migreny, szczególne miejsce od dawna zajmuje serotonina [17, 18]. Wykazano, że w napadzie migreny wzrasta wydalanie tej aminy z moczem. Z kolei w innych badaniach odnotowano spadek stę- żenia serotoniny w osoczu podczas ataku migrenowego. Zaobserwowano także, iż substancje uwalniające z płytek krwi serotoninę, jak rezerpina czy fenfluramina, zarówno wywołują, jak i nasilają bóle głowy, także te o charakterze migreny [15]. W badaniach nad lekami o pożądanym działaniu przeciwbólowym w ataku migreny starano się wyodrębnić strategiczne dla tego celu podtypy receptora serotoninowego, co zaowocowało wskazaniem dwóch z nich –5-HT1B/D i 5-HT2 [3, 10]. Prawdopodobne jest, że na początku napadu ulegają pobudzeniu receptory 5-HT2, natomiast w toku napadu ulegają zahamowaniu receptory 5-HT1B/D [10]. Oba te podtypy receptorów stały się strategicznym celem podejścia farmakoterapeutycznego także z tego względu, iż pierwotna– naczyniowa teoria patogenezy migreny została połączona w całość z teorią zapalenia neurogennego [10, 15, 19]. l-ay| ¬p-ulaRy¬ Rozpoznanie migreny jest łatwe i opiera się praktycznie wyłącznie na zebranym wywiadzie przez lekarza rodzinnego. Jednak nawet, jeśli objawy zgłaszane przez pacjenta są typowe, należy przeprowadzić badania wykluczające współistnienie innych chorób (badanie ogólnolekarskie, badanie neurologiczne) oraz podstawowe badania laboratoryjne takie jak: OB, morfologia krwi, AspAT, ALAT, cukier we krwi, ogólne badanie moczu [9, 10]. W diagnostyce i terapii migreny bardzo istotna jest samoobserwacja pacjenta, najlepiej w postaci prowadzonego dzienniczka [9]. Pomaga to ustalić, czy napady są powodowane przez określone czynniki np. stres, zmiany pogody, zbyt długi (migrena weekendowa) lub zbyt krótki sen. Czynniki wywołujące napady migreny mogą się kumulować, a pacjenci chorujący na migrenę mają swój określony próg wystąpienia bólu. Z reguły atak występuje na skutek kumulacji kilku czynników wywołujących [13]. -u-p| R-l-ulaRy¬ Celem leczenia farmakologicznego jest spowodowanie, aby ataki migreny były jak najrzadsze i łatwe do przerwania. Niektórzy pacjenci mogą nauczyć się przerywania napadów środkami nie farmakologicznymi takimi jak np. akupresura COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO)33. Leki Niesteroidowe leki przeciwzapalne - do najczęściej stosowanych należy kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Aspiryna), oraz jego połączenia z kofeiną (Coffepirine). Rzadziej stosowane są: metamizol (Pyralginum), diklofenak (Majamil, Voltaren, Feloran, Olfen), ibuprofen, ketoprofen (Profenid, Ketonal), naproxen (Naproxen, Anapran), mefacit, nabumeton (Relifex), meloksykam (Movalis). Leki te należy podawać jak najwcześniej. Można łąNieswoiste środki przeciwbólowe (działają także w innych zespołach bólowych; stosowane czyć je z lekami prokinetycznymi, które działając przeciwwymiotnie, znoszą mdłości towarzyszące bólowi [20]. są najczęściej w przypadku napadów lekkich i średniociężkich) Paracetamol - najczęściej stosowany jest w dawce 0,5-1,0g, także w połączeniach z kofeiną (Panadol Extra, Apap Extra). Paracetamol wykazuje synergizm działania w połączeniach z opioidowymi lekami przeciwbólowymi np. kodeiną (Efferalgan Codeine, Solpadeine, Antidol 15), co jest wykorzystywane w terapii migreny; zalecane jest podawanie go łącznie z metoklopramidem, który ma działanie prokinetyczne [14]. Nieselektywne - głównie alkaloidy sporyszu Ergotamina -obecnie jest rzadko stosowana ze względu na jej działania niepożądane; najczęściej stosowana w połączeniach z kofeiną (Coffecorn forte) Dihydroergotamina - w doraźnym leczeniu stosowana tylko w postaci iniekcji (0,5-1,0 mg) lub jako aerozol donosowy (0,5-1,0 mg) [3, 20]. Swoiste leki przeciwmigrenowe (działają tylko na Selektywne- leki agonistyczne w stosunku do receptorów serotoninowych ból migrenowy) 5-HT1B1D - przerywają migrenowy ból głowy nie tylko przy pierwszych objawach, ale także w pełni rozwiniętym ataku; Najbardziej rozpowszechnionym lekiem z tej grupy jest sumatriptan (Imigran, Sumigra, Sumamigren, Cinie, Triptagram); nowsze tryptany to: zolmitriptan (Zomig), naratriptan, rizatriptan (Maxalt), eletriptan (Relpax), frovatriptan (Migard, Tigreat), almotriptan [9, 14, 19]. Stosowane ze względu na towarzyszące atakowi migreny nudności, wymioty, oraz ze względu na działanie pobudzające motorykę przewodu poLeki przeciwwymiotne karmowego [3]; najczęściej stosuje się: metoklopramid lub tietylperazynę (Torecan) [10]. Stosowane w celu uspokojenia pacjenta, wywołania snu; najczęściej stosuje Leki uspokajające się: diazepam (Relanium 5 mg), lewopromazynę (Tisercin) i hydroxyzynę [10]. Tabela. II. Leki stosowane w napadach migrenowych czy autosugestia [10]. Należy jednoczesne uświadomić pacjenta, że przy obecnych osiągnięciach medycyny, całkowite wyleczenie nie jest możliwe. W leczeniu napadów migreny są stosowane leki należące do różnych grup farmakologicznych (Tabela II). Leczenie stanu migrenowego Stan migrenowy to przedłużający się nawet do kilku dni napad bólu migrenowego, któremu towarzyszy odwodnienie na skutek wymiotów. W większości przypadków konieczna jest hospitalizacja. Stosowane są różne metody przerywania stanu migrenowego np.: sumatriptan (6mg w iniekcji), deksametazon (16 mg we wlewie kroplowym), metyloprednizolon (0,5-1,0 g w kroplówce), chlorpromazyna (5-25 mg w iniekcji dożylnej), dihydroergotamina (0,5 mg co 8 godzin dożylnie) wraz z metoklopramidem (10 mg) [8]. u Dihydropochodne alkaloidów sporyszu (dihydroergotamina, dihydroergotoksyna); u Leki przeciwserotoninowe (metysergid, pizotifen, iprazochrom, cyproheptadyna, lizuryd, oksetoron); u Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy) stosowane ze względu na podobieństwo patogenetyczne napadów migrenowych i padaczkowych; najlepsze wyniki z w/w leków ma kwas walproinowy; u Leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, mianseryna, fluoksetyna); u Beta-blokery (propranolol, metoprolol, atenolol); u Blokery kanałów wapniowych (cynaryzyna, flunarizina, werapamil), najczęściej stosowana jest flunarizina; u Złocień maruny, roślina lecznicza stosowana jako lek wspomagający leczenie profilaktyczne napadów migreny (Mariomigran -5ml dziennie) [8]. Piśmiennictwo: Profilaktycze leczenie migreny Z uwagi na wysoką skutecznością tryptanów w przerywaniu ataku migreny leczenie profilaktyczne zaleca się obecnie u pacjentów niewrażliwych na tryptany i takich, u których napady występują częściej niż 4 razy w miesiącu. Leczenie zapobiegawcze wymaga od pacjenta systematyczności i musi trwać, co najmniej 4 - 6 tygodni. Jeśli pacjent pozytywnie reaguje na lek, leczenie kontynuuje się przez następne kilka miesięcy (zwykle 6-9), jeśli nie ma efektu lek zmienia się na inny [10]. Zwykle prowadzona jest monoterapia, a przy braku skuteczności wybranego leku, zmienia się go na inny. W profilaktycznym leczeniu stosuje się wiele leków z różnych grup chemicznych, np.: 1. Prusiński A. Migrena – główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Część I: Obraz kliniczny i rozpoznanie. Przew Lek 2004; 1: 64-72. 2. Stępień A, Prusiński A, Suwała A. Wybrane dane epidemiologiczne występowania migreny w Polsce. Ból 2003, 3: 9-12. 3. Prusiński A. Migrena w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Przew Lek 2001; 4: 118-125. 4. Steciwko A, Mastalerz-Migas A. Bóle głowy - diagnostyka i metody leczenia. Terapia 2006; 9: 61-3. 5. Prusiński A. Migrena – główna przyczyna przewlekłych i nawracających bólów głowy. Część II: Leczenie. Przew Lek 2004; 3: 53-65. &ARM0RZEGL.AUK 6. Lipton RB et al. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 638-45. 7. Prusiński A. Bóle głowy w praktyce podstawowej opieki zdrowotnej. Przew Lek 2004; 4: 20-9. 8. Stępień A. Ostre bóle głowy – diagnostyka i leczenie. Przew Lek 2006; 9: 28-38. 9. Prusiński A. Migrena w praktyce lekarza rodzinnego. Służba Zdrowia 2002; 87-90: 3185-88. 10. Prusiński A. Migrena – rozpoznanie i leczenie. Przew Lek 2008; 2: 21-31. 11. Kirchmann M, Thomsen LL, Olesen J. Basilar – type migraine. Clinical, epidemiologic and genetic features. Neurology 2006; 66: 880-6. 12. Ducros A et al. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N Engl J Med 2001; 345: 17-24. 13. Wysocka M. Migrena. Służba Zdrowia 2000; 90-91: 2983-84. 14. Kostowski W, Herman Z. Farmakologia. Podstawy farmakoterapii Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008; 226–52. 15. Rożniecki J. Rola tryptanów w leczeniu napadów migreny. Przew Lek 2008; 4: 78-82. 16. Moskowitz MA. The neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984; 6: 157-68. 17. Sicuteri F, Testi A, Anselmi B. Biochemical investigations in headache: increase in the hydroxyindoleacetic acid excretion during migraine attacks. Int Arch Allergy 1961; 19: 55-8. 18. Curran DA, Hinterberger H, Lance JW. Total plasma serotonin, 5-hydroxyindoleacetic acid and p-hydroxy-mmethoxymandelic acid excretion in normal and migrainous subjects. Brain 1965; 88: 997-1010. 19. Stępień A. Tryptany w leczeniu napadów migreny. Ter Leki 2002; 52: 12-5. 20. Kostka – Trąbka E, Woroń J. Interakcje leków w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007; 162-174. Adres do korespondencji Dr Barbara Strzałka-Mrozik, Katedra i Zakład Biologii Molekularnej Wydziału Farmaceutycznego i Oddziału Medycyny Laboratoryjnej, Śląski Uniwersytet Medyczny, 41-200 Sosnowiec, ul. Narcyzów 1
