Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci
advertisement
Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 208-214 208 Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci Treatment of vertigo and balance disorders in children Waldemar Narożny Katedra i Klinika Otolaryngologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk Zawroty głowy i zaburzenia równowagi u dzieci pojawiają się stosunkowo często. Jednak tylko część z nich wymaga leczenia, głównie farmakologicznego. Autor, w oparciu o informacje dotyczące embriologii ucha wewnętrznego, neurochemii układu przedsionkowego oraz specyfiki diagnostyki dziecięcego układu równowagi, przedstawia podstawy racjonalnej farmakoterapii oraz zarys możliwości leczenia chirurgicznego dzieci z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi. Vertigo and balance disorders in children occur relatively often. However, only a fraction of the cases require treatment, mainly pharmacological. On the basis of the information on embryology of the inner ear, neurochemistry of the vestibular system and specifics of diagnosis of children balance system, the author presents the basics of a rational pharmacotherapy and an outline of surgical treatment possibilities for children with vertigo and balance disorders. Słowa kluczowe: dzieci, zawroty głowy i zaburzenia równowagi, leczenie, farmakoterapia, chirurgia Key words: children, vertigo and balance disorders, treatment, pharmacotherapy, surgery © Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 208-214 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.mediton.pl/orl Prof. dr hab. med. Waldemar Narożny Katedra i Klinika Otolaryngologii GUMed ul. Smoluchowskiego 17, 80-216 Gdańsk tel. 058 3493393, fax. 058 3493120, e-mail: naroż[email protected] Wprowadzenie ICD-9 przez O’Reilly i wsp. w 2010 r. wykazała, że tylko 0,45% dzieci zgłosiło się do lekarza z powodu tych zaburzeń [6]. W poradniach neurotologicznych dzieci stanowią 7,2-7,6% wszystkich pacjentów [7,8]. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi u dzieci jako problem medyczny pojawiły się w piśmiennictwie stosunkowo niedawno za sprawą doniesienia Harrisona z 1962 r. [1]. Jeszcze później zagadnienie to stało się przedmiotem badań epidemiologicznych. Do chwili obecnej opublikowano wyniki czterech z nich. Russell i wsp. w 1999 r., Niemensivu i wsp. w 2006 r. oraz Humphriss i wsp. w 2011 r. wśród dzieci w wieku 1-15 lat stwierdzili ich obecność odpowiednio u: 18%, 8% i 5,7% spośród nich [2‑4]. Langhagen i wsp. w 2015 r. przedstawili wyniki badań kwestionariuszowych przeprowadzonych wśród 1661 uczniów w wieku 12-19 lat. Obecność zawrotów głowy i zaburzeń równowagi zgłosiło 20,8% badanych [5]. Tylko nieznaczna część dzieci odczuwających zawroty głowy i zaburzenia równowagi szuka pomocy medycznej. Analiza danych z 561 tys. wizyt pediatrycznych przeprowadzona z użyciem klasyfikacji Embriologia ucha wewnętrznego Pierwszym zawiązkiem embrionalnym ucha wewnętrznego jest ektodermalna płytka uszna (otic placode) pojawiająca się już w 3 tygodniu życia płodowego (ż.p.) po obu bokach struny grzbietowej zarodka. Brzegi jej zbliżają się do siebie i zrastają tworząc początkowo zagłębienie (otic pit), a następnie pęcherzyk uszny (otic vesicle). Z ektodermy pęcherzyka usznego rozwijają się części błędnika błoniastego (przewód śródchłonki – 4 tydz. ż.p.; woreczek, łagiewka, grzebienie bańkowe – 7 tydz. ż.p.; kanały półkoliste – 8 tydz. ż.p). Na tym etapie rozwoju (8 tydz. ż.p.) zarodek wielkości 20 mm ma wykształcone wszystkie elementy ucha wewnętrznego. Równocześnie różnicuje się nabło- Narożny W. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci nek sensoryczny tworząc formy dojrzałe: plamki woreczka i łagiewki w 14-16 tyg. ż.p., grzebienie baniek kanałów półkolistych w 23 tyg. ż.p., narząd Cortiego w 25 tyg. ż.p. Pomiędzy 16 a 20 tyg. ż.p. błędnik błoniasty zostaje otoczony wywodzącą się z mezodermalnej tkanki chrzęstnej torebką kostną [9,10]. Rozwój (dojrzewanie) układu nerwowego, w tym narządu przedsionkowego u dzieci do 3 r.ż. Zadaniem układu nerwowego jest odbieranie i przekształcanie dopływających doń różnorodnych bodźców. W przebiegu rozwoju następuje stopniowe doskonalenie tej czynności tzn. zwiększanie się liczby informacji, które układ nerwowy potrafi odebrać i przekształcić. Wiąże się to ze stopniowym jego dojrzewaniem strukturalnym i czynnościowym. Tempo tego dojrzewania jest uzależnione od czynników wrodzonych, ale jest również w znacznym stopniu modyfikowane poprzez środowisko. Wzajemne współdziałanie tych elementów decyduje o prawidłowym rozwoju czynności nerwowych człowieka. We wczesnym okresie rozwoju człowieka, głównie w okresie niemowlęcym, występuje wiele reakcji, których później, w warunkach prawidłowych, już się nie obserwuje, ponieważ pierwotne wrodzone mechanizmy odruchowe zostają zastąpione reakcjami dojrzałymi, z nadrzędną i integracyjną rolą kory mózgowej. Wiąże się to ze stopniowym dojrzewaniem układu nerwowego, m.in. z mielinizacją kolejnych włókien nerwowych i dojrzewaniem komórek nerwowych. Proces mielinizacji zaczyna się już w 3 m.ż. dziecka doprowadzając stopniowo: w 6 m.ż. do mielinizacji nerwów czaszkowych a w 18 m.ż. do mielinizacji rdzenia kręgowego, pnia mózgu oraz jąder wzgórza. Proces ten kończy się w 2 r.ż. dziecka i wówczas wszystkie struktury pnia mózgu, móżdżku i rdzenia kręgowego wykazują cechy dojrzałego mózgu [11]. Noworodek, z różnych fizjologicznych względów, nie potrafi przyjmować innej pozycji niż leżąca. W ciągu pierwszego roku życia przechodzi on kolejne stadia rozwoju czynności ruchowych, poprzez podpieranie się, raczkowanie, do prawidłowego chodu. Rozwój ruchowy dziecka w najwcześniejszych fazach rozwoju zależy od istnienia dwóch grup czynności odruchowych: statycznych odruchów postawy (zapewniających prawidłowe ułożenie ciała) i statokinetycznych odruchów prostowania (służących uzyskaniu i utrzymaniu pozycji pionowej). Ocena tych reakcji odruchowych jest najprostszą metodą badania układu przedsionkowego u małych dzieci. 209 Odruchy postawy (odruch Moro, odruch napinania karku, zjawisko „oczu lalki”) są wrodzone i utrzymują się do około 6 m.ż. Odruchy prostowania (odruch błędnikowy prostujący głowę, odruch podparcia, reakcja „spadochronowa”) kształtują się mniej więcej po 6 m.ż. i trwają do końca trzeciego roku życia dziecka. Powstanie tych odruchów zależne jest od informacji płynących z narządu przedsionkowego, receptorów szyjnych oraz nerwów skórnych, które są scalane na poziomie rdzenia kręgowego i rdzenia przedłużonego (odruchy postawy) oraz mostu i śródmózgowia (odruchy prostowania). Powyższe grupy czynności odruchowych są niezbędne dla wykształcenia fazy przejściowej, jaką jest czworonożność, a także stanowią bazę wyjściową do przyjęcia postawy stojącej. Szczególnego znaczenia w tym okresie nabierają także odruchy równowagi (m.in. odruch toniczny szyi symetryczny i asymetryczny), pojawiające się około 6-8 m.ż. a pełny rozwój uzyskujące między 18 a 24 m.ż. [12-14]. Reakcje równowagi pojawiają się w pełni około 4 r.ż., są integrowane na poziomie kory mózgowej będąc swoistymi dla dojrzałego ośrodkowego układu nerwowego. Dziecko w tym wieku może być już poddane pełnemu badaniu układu przedsionkowego. Opóźnianie się w rozwoju przedstawionych powyżej etapów motoryki ciała jest ważnym elementem rozpoznania uszkodzenia czynności narządu przedsionkowego u dzieci do 3 r.ż. Stąd kluczowa rola badania neurologicznego na tym etapie postępowania otoneurologicznego [13]. Każde badanie otoneurologiczne dziecka w tym wieku musi zawierać ponadto pogłębioną analizę stanu słuchu. Badanie otoneurologiczne dzieci po 3 r.ż. Powinno ono zawierać elementy badania otolaryngologicznego (głównie otologicznego) i neurologicznego z uwzględnieniem ograniczeń związanych z wiekiem. Konieczna jest również ocena pediatryczna (ew. choroby układu krążenia, schorzenia metaboliczne, cukrzyca, choroby tarczycy, wątroby, nerek, układu krwiotwórczego) oraz okulistyczna (ew. zaburzenia refrakcji, zez) [15,16]. Grupa polskich otoneurologów (otolaryngologów, neurologów, audiologów, foniatrów) skupiona w Vertigoforum określiła w 2011 roku zasady badania otoneurologicznego przeprowadzanego u dzieci. Określono dolne granice wieku dziecka dla wybranych badań otoneurologicznych: próba obrotowa – 3 r.ż. (matka siedząca na krześle obrotowym trzyma dziecko); próby kaloryczne – 5 r.ż.; ENG/VNG – 5 r.ż.; badania audiologiczne: testy obiektywne – w każdym wieku, badania progowe 210 i nadprogowe – 7 r.ż. Ponadto ustalono zestaw badań niezbędnych do postawienia jak najbardziej racjonalnego rozpoznania otoneurologicznego u dziecka z zawrotami głowy: badanie okulistyczne (dno oka celem wykluczenia bądź potwierdzenia objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego), EEG (odróżnienie napadów padaczkowych od niepadaczkowych – migrena, napadowe łagodne zawroty głowy, cykliczne wymioty), badania radiologiczne (CT, MRI celem wykluczenia procesu rozrostowego mózgu). Podkreślono wagę wywiadu zebranego od rodziców lub chorych dzieci [17]. U dzieci starszych (powyżej 7 r.ż.) badanie otoneurologiczne nie odbiega w swojej metodologii od badania otoneurologicznego osoby dorosłej. Dokładnie zebrany, właściwie ukierunkowany wywiad jest przez większość autorów zajmujących się zawrotami głowy u dzieci uważany za podstawę trafnego rozpoznania. Źródłem informacji może być chore dziecko bądź jego rodzice. Małe dziecko nie zawsze precyzyjnie potrafi określić swoje dolegliwości stosując w to miejsce opisy swoich doznań takie jak: bóle głowy, uczucie kiwania się ścian, kołysania podłogi. Zadaniem otoneurologa jest uzyskanie wówczas od rodziców dziecka danych dotyczących m.in. okresu ciąży, okołoporodowego i poporodowego, przebytych przez dziecko chorób zakaźnych (świnka, różyczka, odra), zakażeń toksoplazmozą, wirusem cytomegalii, obecnych w rodzinie chorób genetycznych, zaburzeń endokrynologicznych czy psychiatrycznych. Ważne są informacje dotyczące przebiegu przebytych przez dziecko zaburzeń przedsionkowych, stąd pytania nt.: czasu trwania zaburzeń równowagi; okoliczności, w których one wystąpiły; ew. obecności wymiotów, drgawek, podwyższonej temperatury ciała oraz ew. przyjmowania leków. Rodzice mogą dostarczyć danych dotyczących zachowań dziecka chorego w czasie wolnym od ostrych dolegliwości. U większości dzieci z nieprawidłowościami układu przedsionkowego obserwuje się brak zręczności w poruszaniu się, skłonność do upadków i potknięć, bojaźliwość w zabawie, trzymanie się opiekunów, niechęć do aktywnych form zabawy [10,12,14,18]. Pomocne w zebraniu wartościowego wywiadu są dostępne w piśmiennictwie ankiety kwestionariuszowe przeznaczone dla rodziców dzieci z zawrotami głowy [10,14,19]. Najczęstsze przyczyny zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci Z większości opracowań wynika, że najczęstszą przyczyną zawrotów głowy u dzieci jest migrena (2530,9%), rzadszą – łagodny napadowy zawrót głowy Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 208-214 wieku dziecięcego (BPV) (13,3-25,5%) i nawracająca vestibulopathia (9,8-13%) [8,20-22]. Zauważalne są różnice przyczyn klinicznych zawrotów głowy i zaburzeń równowagi pomiędzy poszczególnymi analizowanymi dziecięcymi grupami wiekowymi. U niemowląt i małych dzieci zawroty głowy pojawiają się najczęściej w przebiegu BPV, łagodnego kręczu szyi, urazu czaszkowo-mózgowego. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym zawroty głowy i zaburzenia równowagi występują najczęściej jako konsekwencja padaczki, migreny, neuronitis vestibularis, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzeń wegetatywnych, przyjmowania leków [10-14,18,20,23]. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci Dysponujemy dwoma sposobami postępowania leczniczego w zawrotach głowy i zaburzeniach równowagi u dzieci: farmakologicznym i chirurgicznym. W wybranych przypadkach nasze postępowanie polega jedynie na aktywnej obserwacji. U zdecydowanej większości chorych, mimo nierzadko bardzo wnikliwej diagnostyki, nie udaje się ustalić przyczyny ww. dolegliwości. Wówczas prowadzone jest leczenie objawowe, najczęściej farmakologiczne. Rzadko diagnostyka zawrotów głowy i zaburzeń równowagi przynosi wynik pozwalający na leczenie przyczynowe, farmakologiczne bądź chirurgiczne [11,15,24-30]. Farmakoterapia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci W obwodowym i ośrodkowym układzie przedsionkowym stwierdzono obecność kilku rodzajów synaps czyli miejsc, gdzie neurony komunikują się ze sobą oraz z efektorem lub komórką docelową. Różnią się one między sobą rodzajem upakowanych w pęcherzykach synaptycznych a uwalnianych w wyniku zadziałania bodźca do przestrzeni synaptycznej, neuroprzekaźników chemicznych. W synapsach aminokwasowych głównym neuroprzekaźnikiem, występującym w największych ilościach w centralnym układzie nerwowym (CUN), jest glutaminian. Wywiera on działanie pobudzające. W tego typu synapsach występują ponadto neuroprzekaźniki hamujące: kwas gamma-aminomasłowy (GABA) i glicyna. W synapsach cholinergicznych neuroprzekaźnikiem jest acetylocholina – zarówno obwodowy jak i ośrodkowy agonista receptorów muskarynowych i nikotynowych w jądrach przedsionkowych. W synapsach katecholaminergicznych znajdują się neuroprzekaźniki chemiczne wytwarzane z dostarczanej w pokarmie tyrozyny – dopamina i noradrenalina. Należą one do amin katecholowych o dzia- Narożny W. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci łaniu sympatomimetycznym mających zdolność modulacji czynności układu przedsionkowego oraz przyspieszania procesu kompensacji. Pęcherzyki synaptyczne synaps serotoninergicznych wypełnione są powstającą z dostarczonego w pokarmie aminokwasu – tryptofanu. Serotonina po uwolnieniu może wiązać się z receptorami błony postsynaptycznej, wpływając na pobudliwość postsynaptyczną lub aktywację wtórnych przekaźników [31-33]. Inną substancją chemiczną pełniącą w CUN funkcję neuroprzekaźnika jest histamina. Działa ona przez rozproszone w obrębie ośrodkowej części narządu przedsionkowego trzy typy receptorów: H1, H2 i H3. Pobudzenie receptorów H1 i H2 wywołuje reakcję w jądrach przedsionkowych. Receptor H3 jest presynaptyczny i jego pobudzenie hamuje uwalnianie histaminy [31,32]. Leki znajdujące zastosowanie w leczeniu zawrotów głowy powinny spełniać kilka warunków: osłabiać bądź znosić zawroty głowy; zmniejszać lęk, nudności i wymioty oraz wzmagać procesy kompensacji przedsionkowej. Niestety, nie dysponujemy idealnym lekiem. Większość leków stosowanych w leczeniu zawrotów głowy zamiast wzmagać procesy kompensacji – zmniejsza je. Stąd potrzeba ograniczenia ich podawania w fazie ostrej zawrotów głowy do niezbędnego minimum czasowego. Farmakoterapia objawowa Ten sposób farmakoterapii może być prowadzony zarówno w trakcie ostrych zaburzeń przedsionkowych jak i po ich ustąpieniu [15,24,25,29,30]. Leki stosowane w ostrej fazie zawrotów głowy u dzieci przedstawia tabela I. Tabela I. Farmakoterapia ostrej fazy zawrotów głowy u dzieci Grupa leków Nazwa leku Dawkowanie Neuroleptyki Fenactil (od 4 r.ż.) 25-50 mg, i.m., co 6 h Anksjolityki Torecan (od 15 r.ż.) 6,5 mg, i.v., i.m., s.c. Diazepam (od 1 r.ż.) 0,04-0,2 mg/kg c.c./p.o. Dormicum (od 1 r.ż.) 0,08-0,2 mg/kg c.c./p.o., i.v. Lorafen (od 6 r.ż.) Przeciwhistaminowe burzeń przedsionkowych ale czas ich ordynowania powinien być zawsze ograniczony do niezbędnego minimum [15,24,25,29,30]. Tabela II. Farmakoterapia objawowa zawrotów głowy u dzieci, po ustąpieniu ostrych zaburzeń przedsionkowych Grupa leków Nazwa leku Przeciwwymiotne Metoklopramid (od 1 rż.) 0,5 mg/kg c.c.,p.o./ dobę Diphergan (od 2 r.ż.) 0,5-1 mg/kg c.c., p.o. Aviomarin (od 4 r.ż.) 25-50 mg, p.o. Clemastinum (od 6 r.ż.) 0,5 mg, p.o. Leki objawowe stosowane w leczeniu zawrotów głowy u dzieci po ustąpieniu ostrych zaburzeń przedsionkowych przedstawia tabela II. W tabeli nie ujęto leków zawartych w tabeli I, które mogą być stosowane również po ustąpieniu ostrych za- Dawkowanie Zofran (od 3 r.ż.) 0,1-4 mg/kg c.c., p.o. Antagoniści kanału wapniowego Cynaryzyna (od 5 r.ż.) 10-20 mg p.o./dobę Flunaryzyna (od 10 rż.) 5 mg p.o./dobę Moczopędne Hydrochlorotiazyd (od 1 r.ż.) 12,5 mg p.o./dobę Furosemid ( 2 r.ż.) 1-3 mg p.o./dobę Diuramid (od 5 r.ż.) 5-10 mg/ kg c.c. p.o./ dobę β-adrenolityki Propranolol (od 6 r.ż.) 1 mg p.o./dobę Farmakoterapia przyczynowa Ustalenie patomechanizmu powstania zawrotów głowy u dzieci jest trudne, rzadko możliwe. Jeżeli proces diagnostyczny zakończy się określeniem czynnika sprawczego dolegliwości, to możliwe jest wówczas wdrożenie leczenia przyczynowego [15,24,25,29,30]. Leki pozwalające na wdrożenie farmakoterapii przyczynowej zawrotów głowy u dzieci przedstawia tabela III. Tabela III. Farmakoterapia przyczynowa zawrotów głowy u dzieci Grupa leków Nazwa leku Dawkowanie Antyagregacyjne Kwas acetylosalicylowy (od 7 r.ż.) 1000 mg p.o./dobę Cytoprotekcyjne Piracetam (od 6 r.ż.) 40 mg/kg c.c., p.o. Glikokortykoidy 1 mg kg c.c./ dobę Prednizolon Przeciwwirusowe Acyklowir (od 2 m.ż.) 20 mg/kg c.c., p.o., i.v./dobę Isoprinosine (od 1 r.ż,) 50 mg/kg c.c., p.o./ dobę Naczyniowe 1 mg/p.o. Hydroxyzyna (od 2 tyg. ż.) 10-50 mg, p.o. 211 Przeciwpadaczkowe Pentoksyfilina 1200 mg/dobę Nicergolina 30 mg/dobę Betahistyna 1-2 mg/kg c.c./dobę Topamax (od 2 r.ż.) 1-2 mg/ kg c.c./ dobę Karbamazepina (od 1 r.ż.) 2-6 mg/kg c.c./ dobę Poniżej przedstawiono sposoby leczenia farmakologicznego zawrotów głowy i zaburzeń równowagi pojawiających się w przebiegu wybranych jednostek chorobowych u dzieci (tab. IV) [11-15,18,23,27] Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 208-214 212 Tabela IV. Farmakoterapia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi w wybranych jednostkach chorobowych u dzieci Jednostka chorobowa u dzieci Farmakoterapia Łagodny napadowy zawrót głowy u dzieci (BPV) Farmakoterapia tylko w przypadku częstych napadów Migrena z objawami z pnia mózgu Farmakoterapia (Topamax 1-2 mg/ kg c.c./ dobę) tylko przy licznych i ciężkich atakach, ew. Propranolol 1-2 mg/kg c.c./ dobę; Flunaryzyna 5 mg/dobę; Amitryptylina 1 mg/ kg c.c./ dobę Ostre, jednostronne wypadnięcie błędnika Acyclovir 3-5 mg/kg c.c./dobę; Prednizolon 1 mg/kg c.c./dobę Zapalenie nerwu przedsionkowego Prednizolon 1 mg/ kg c.c./dobę Ostre, jednostronne wypadnięcie błędnika Acyclovir 3-5 mg/kg c.c./dobę; Prednizolon 1 mg/kg c.c./dobę Zapalenie nerwu przedsionkowego Prednizolon 1 mg/ kg c.c./dobę Paroksyzmia przedsionkowa Karbamazepina 2-6 mg kg c.c./ dobę Choroba Ménière’a Betahistyna 1-2 mg/kg c.c./ dobę Choroba lokomocyjna Aviomarin 1 mg/ kg c.c. Ataksja epizodyczna typu 2 Diuramid 5-10 mg/ kg c.c./ dobę Leczenie chirurgiczne zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci Postępowanie chirurgiczne w dziecięcych zawrotach głowy jest wdrażane bardzo rzadko, w schorzeniach mogących stanowić bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia dziecka. Dzielimy je na: leczenie chirurgiczne przyczynowe i leczenie chirurgiczne objawowe. Leczenie chirurgiczne przyczynowe Podstawą kwalifikacji dziecka z zawrotami głowy do przyczynowego leczenia chirurgicznego jest rozpoznanie u niego stanu chorobowego będącego z wysokim prawdopodobieństwem przyczyną zaburzeń przedsionkowych w sytuacji, gdy jedynym, bądź najskuteczniejszym sposobem terapii tego schorzenia jest chirurgia. Do tej grupy chorób należą zawroty głowy u dzieci pojawiające się w przebiegu: a) chorób ucha środkowego – ostre zapalenie ucha środkowego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego powikłane przetoką ścian błędnika; b)guzów nerwu przedsionkowo-ślimakowego. W ostrym zapaleniu ucha środkowego przebiegającym z objawami przedsionkowymi postępowaniem z wyboru (uzupełnieniem prowadzonej farmakoterapii) jest wykonanie paracentezy błony bębenkowej chorego ucha. Częstą przyczyną dysfunkcji narządu przedsionkowego u dzieci (zawroty głowy, zaburzenia koordynacji ruchowej, gorsza orientacja przestrzenna) jest wysięk w jamie bębenkowej w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Drenaż jamy bębenkowej (po nieskutecznym leczeniu zachowawczym) prowadzi do ustąpienia zaburzeń przedsionkowych. Procedurą chirurgiczną wykonywaną ponadto podczas zabiegu zakładania drenażu jamy bębenkowej jest usunięcie przerośniętego zazwyczaj migdałka gardłowego. Przetoki ścian błędnika (błędnikowe, przychłonkowe) są jednymi z najczęstszych powikłań przewlekłego, perlakowego zapalenia ucha, operacji otochirurgicznych (w tym operacji na strzemiączku) bądź następstw urazów ciśnieniowych (implozji, eksplozji). Objawami tych przetok są zawroty głowy o charakterze wirowania oraz oczopląs. Leczenie chirurgiczne polega na rekonstrukcji ubytku ściany kostnej błędnika (przetoki błędnikowe) bądź zamknięcie przetoki wokół danego okienka (przetoki przychłonkowe). Guzy nerwu przedsionkowo-ślimakowego, obok takich objawów jak wolno postępujący jednostronny niedosłuch odbiorczy, szumy uszne czy złe zrozumienie mowy, objawiają się u 18-58% chorych z zawrotami głowy i uczuciem niestabilności. Jedną z metod leczenia (obok aktywnej obserwacji i radioterapii) jest mikrochirurgia. Leczenie chirurgiczne objawowe Podstawą kwalifikacji dziecka z zawrotami głowy do objawowego leczenia chirurgicznego jest brak rozpoznanej przyczyny dolegliwości, długotrwałość i duża uciążliwość objawów przedsionkowych oraz brak oczekiwanego bądź zadawalającego wyniku prowadzonego wcześniej leczenia zachowawczego. Do tej grupy chorób należą uporczywe zawroty głowy pojawiające się w przebiegu m.in. choroby Ménière’a czy BPPV. Dokonuje się wówczas przecięcia części włókien nerwu przedsionkowo-ślimakowego, odpowiednio: gałęzi przedsionkowej lub nerwu bańkowego tylnego. W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono klinicznego opisu zastosowania objawowej metody leczenia chirurgicznego w terapii zawrotów głowy u dzieci. Dokładny opis procedur chirurgicznych stosowanych w leczeniu zawrotów głowy przekracza ramy niniejszego opracowania [15,26,34,35]. Omówienie Wybór racjonalnej, optymalnej metody leczenia zawrotów głowy u dzieci zależny jest od skuteczności i precyzji wdrożonej wcześniej diagnostyki, Narożny W. Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci której nadrzędnym celem jest rozpoznanie przyczyny zaburzeń przedsionkowych. Diagnostyka ta jest szczególnie trudna ze względu na: brak wiarygodnego wywiadu od chorego dziecka, różnice w obrazie klinicznym zawrotów głowy w poszczególnych grupach wiekowych, ograniczenia wiekowe obowiązujące dla wybranych metod diagnostycznych czy wymóg wieloletniej obserwacji nad dzieckiem z zawrotami głowy ze względu na obserwowaną niekiedy ewolucję obrazu klinicznego. Ważną rolę w ocenie otoneurologicznej dziecka z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi w wieku poniżej 2 r.ż. odgrywa neurolog dziecięcy. 213 Większość dzieci z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi leczona jest objawowo, czasem terapia polega jedynie na aktywnej obserwacji. Leczenie przyczynowe, głównie farmakologiczne jest możliwe znacznie rzadziej. Terapia chirurgiczna prowadząca do zmniejszenia lub ustąpienia zawrotów głowy pojawiających się u części dzieci w trakcie wybranych schorzeń ucha środkowego jest ważnym elementem prewencji możliwych powikłań wewnątrzbłędnikowych. Usunięcie mikrochirurgiczne guza nerwu przedsionkowo-ślimakowego z obecnymi w wywiadzie zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi jest przykładem chirurgicznej terapii przyczynowej zaburzeń przedsionkowych. Piśmiennictwo 1. Harrison MS. Vertigo in childhood. J Laryngol Otol 1962; 76(8): 601-16. 2. Humphriss RL, Hall AJ. Dizziness in 10 year old children: an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75(3): 395-400. 3. Niemensivu R, Pyykkö I, Wiener-Vacher SR, Kentala E. Vertigo and balance problems in children – an epidemiologic study in Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70(2): 259-265. 4. Russell G, Abu-Arafeh I. Paroxysmal vertigo in children – an epidemiological study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999; 49 (supl. 1): S105-S107. 5. Langhagen T, Albers L, Heinen F, Straube A, Filippopulos F, Landgraf MN i wsp. Prevalence of dizziness and vertigo in adolescents. PLoS ONE 2015; 10(9): e0136512. doi:10.1371/journal.pone.0136512. 6. O’Reilly RC, Morlet T, Nicholas BD, Josephson G, Horlbeck D, Lundy L, Mercado A. Prevalence of vestibular and balance disorders in children. Otol Neurotol 2010; 31(9): 1441-4. 7. Pierchała K. Analiza przyczyn zawrotów głowy i zaburzeń równowagi – na materiale Pracowni Elektronystagmografii Kliniki Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1970-1994. Biblioteczka Prospera Ménière’a 1998; 2(1-2): 7-57. 8. Toupet M, Toupet FN. Vertigo in children. Rev Pract (Paris) 1994; 44(3): 343-9. 9. Lysakowski A, McCrea RA, Tomlinson RA. Anatomy of vestibular end organs and neural pathways. (w) Otolaryngology - head and neck surgery. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE (red.). Mosby, St. Louis 1993: 2525-47. 10. Niedzielska G, Narożny W, Niedzielski A. Diagnostyka zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci. (w) Diagnostyka zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Narożny W, Prusiński A (red.). Harmonia Universalis, Gdańsk 2014: 257-80. 11. Wackym PA, Cyr DG. Vertigo, dizziness and disequilibrium. (w) Pediatric otology and neurootology. Lalwani AK (red.). Lippincott-Raven, Philadelphia 1998: 423-9. 12. Gryczyńska D, Andrzejewski J. Wybrane problemy otoneurologii wieku dziecięcego, Bibioteczka Prospera Ménière’a 1998; 1(3): 3-38. 13. Kułak W. Zawroty głowy u dzieci – spojrzenie neurologa dziecięcego. Vertigoforum 2010; 2(2): 12-16. 14. Kaźmierczak H, Pawlak-Osińska K. Zaburzenia czynności narządu przedsionkowego u dzieci. (w) Otorynolaryngologia dziecięca. Gryczyńska D (red.). α-medica press, Bielsko-Biała 2007: 154-74. 15. Goebel JA (red.). Practical management of the dizzy patient. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. 16. Goldberg JM, Wilson VJ, Cullen KE, Angelaki DE, Broussard DM, Büttner-Ennever JA, Fukushima K, Minor LB (red.). The vestibular system. A sixth sense. Oxford University Press, Oxford 2012. 17. Niedzielska G, Kułak W, Konopka W, Kaźmierczak H, Józefowicz-Korczyńska M, Sekula A. Konsensus „Zawroty głowy u dzieci”. Vertigoforum 2011; 3(2): 29. 18. Niedzielska G. Zawroty głowy u dzieci – spojrzenie otolaryngologa. Vertigoforum 2010; 2(2): 7-11. 19. Gruber M, Cohen-Kerem R, Kaminer M, Shupak A. Vertigo in children and adolescents: characteristics and outcome. Scientific World Journal 2012; 2012: 109624. 20. Choung YH, Park K, Moon SK, Kim Ch, Ryu SJ. Various causes and clinical characteristics in vertigo in chidren with normal eardrums. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67(8): 889-94. 21. Gioacchini FM, Alicandri-Ciufelli M, Kaleci S, Magliulo G, Re M. Prevalence and diagnosis of vestibular disorders in children: a review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(5): 718-24. 22. Wiener-Vacher SR. Vestibular disorders in children. Int J Audiol 2008; 47(9): 578-83. 23. Gawron W. Leczenie zawrotów głowy u dzieci. Terapia 2014; 22(10): 36-9. 24. Hain TC, Udin M. Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs 2003; 17: 85-100. 25. Morawiec-Sztandera A. Leczenie farmakologiczne zawrotów głowy. (w) Standardy rozpoznawania i leczenia zawrotów głowy. Obrębowski A (red.). OINPHARMA, Warszawa 2010: 138-50. 26. Narożny W. Chirurgia zawrotów głowy. Otorynolaryngologia 2014; 13(1): 26-35. 214 27. Niedzielska G. Farmakoterapia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi u dzieci. (w) Farmakoterapia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Narożny W, Prusiński A (red.). Termedia, Poznań 2010: 123-35. 28. Straube A. Pharmacology of vertigo/nystagmus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005; 18(1): 11-14. 29. Tarchalska-Kryńska B. Leki stosowane w terapii zawrotów głowy. (w) Zawroty głowy. Prusiński A (red.) Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 100-17. 30. Zajonic TP, Roland PS. Vertigo and motion sickness. Part II: Pharmacologic treatment. Ear Nose Throat J 2006; 85(1): 25-35. 31. De Waele C, Mühlethaler M, Vidal PP. Neurochemistry of the central vestibular pathways. Brain Res Rev 1996; 20(1): 24-46. Otorynolaryngologia 2015, 14(4): 208-214 32. Czarnecka E, Andrzejczak D. Farmakologia układu równowagi. (w) Farmakoterapia zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Narożny W, Prusiński A (red.). Termedia, Poznań 2010: 44-58. 33. Felten DL, Józefowicz RF, Netter FH (red.). Netter’s atlas of human neuroscience. Elsevier Saunders, Philadelphia 2003. 34. Jahrsdoerfer RA, Helms J (red.). Head and neck surgery. Vol. 2: Ear. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1996. 35. Narożny W, Prusiński A (red.). Leczenie zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Medical Education, Warszawa 2012.
