Wzor_2 - Zespół Szkół w Jezioranach

Wzór 2
…………………..……………, ………..………..
data wpływu wniosku
Dyrektor
Zespołu Szkół w Jezioranach
WNIOSEK o przyjęcie do klasy I
kandydata zamieszkałego poza obwodem Gimnazjum im. Seweryna
Pieniężnego
w Jezioranach
na rok szkolny 2015/2016
I.
Dane dotyczące kandydata:
1. Imiona, nazwisko: ………………………………………………………….………………
2. Data urodzenia: ……………………………………………..……………………………..
3. PESEL:
……………………………………..………………………………………………
w przypadku braku numeru PESEL należy podać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
II.
Dane dotyczące rodziców kandydata:
1. Imiona i nazwiska rodziców:
matki …………………………………………………………………………………………
ojca ....………………………………………………………………………………………
2. Adres miejsca zamieszkania rodziców kandydata:
…………………………………………………………………………………………
3. Adres miejsca zamieszkania kandydata:
…………………………………………………………………………………………
III.
Pozostałe informacje:
1. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają:
e-mail:
numer telefonu do matki:
numer telefonu do ojca:
2. Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół, w porządku od najbardziej do najmniej
preferowanych:
Lp Nazwa wybranej publicznej szkoły
1.
2.
3.
Osiągnięcia kandydata w ramach konkursów, turniejów i olimpiad organizowanych na
podstawie przepisów wydanych przez Ministerstwo Edukacji Narodowej:
IV.
Laureat lub finalista ogólnopolskiej olimpiady przedmiotowej*
Laureat konkursu przedmiotowego o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzkim*
Załączniki do wniosku:
V.
Forma
potwierdzenia
załącznika
Lp. Rodzaj dokumentu
1.
Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka
(kandydata).

oryginały, notarialnie
poświadczone kopie
albo w postaci
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze urzędowo
względu na niepełnosprawność przez publiczną poradnię
poświadczonego
psychologiczno-pedagogiczną, w tym publiczną poradnię zgodnie z art. 76a § 1
Kodeksu postępowania
specjalistyczną.
administracyjnego
odpisu lub wyciągu
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
z dokumentu;
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
 kopie dokumentów
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. poświadczone
za zgodność
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z oryginałem przez
rodzica dziecka
z późn. zm.).
(kandydata);
Niepełnosprawność dziecka (kandydata):
2.
załącznik nr 1
Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców dziecka
(kandydata):
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
3. niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,
z późn. zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka (kandydata):
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze
4. względu na niepełnosprawność przez publiczną poradnię
psychologiczno-pedagogiczną, w tym publiczną poradnię
specjalistyczną.
Potwierdzenie
złożenia
załącznika/
Podpis rodzica
Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,
z późn. zm.).
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą
zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu
5.
rodziny i systemie pieczy zastępczej (dz. U. z 2013 r. poz.
135, ze zm.).
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód
6.
lub separację lub akt zgonu.
Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz
7. niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego
załącznik nr 2
rodzicem.
VI.
Informacja rodziców kandydata dotycząca istotnych danych o stanie zdrowia,
stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata w celu
zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych
…………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………
…...........................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji, zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.).
……………………….…………………..………..
podpis rodziców (prawnych opiekunów) kandydata
Załącznik nr 1
Oświadczenie
o wielodzietności rodziny dziecka (kandydata)
Ja niżej podpisana/y* oświadczam, że w mojej rodzinie wychowują się następujące dzieci:
Nazwa szkoły/przedszkola,
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
do której uczęszcza/
pod opieką rodzica/ inne*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia - art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
………………………………………
miejscowość, data
…………………………………………
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Podstawa prawna:
Art. 20c ust. 2 pkt 1 w związku z art. 20t ust. 2 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
*niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 2
Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka (kandydata) w rodzinie
Ja niżej podpisana/y* oświadczam, że samotnie wychowuję w rodzinie niżej wymienione
dziecko/dzieci*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
…………………………................................................. ur. ................................................,
…………………………................................................ ur. ................................................,
…………………………................................................. ur. ................................................,
…………………………................................................. ur. ................................................,
…………………………..................................................ur. ................................................,
……………………………............................................... ur. ................................................
i jestem:



panną, kawalerem*,
wdową, wdowcem - w załączeniu akt zgonu małżonka*,
osobą pozostającą w separacji - w załączeniu prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
separację*,
osobą rozwiedzioną - w załączeniu prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód*
oraz oświadczam, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia - art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
………………………………
………...…………..………………
miejscowość, data
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Podstawa prawna:
Art. 20c ust. 1 pkt 6 w związku z art. 20t ust. 2 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 7 września 1991 r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.)
*niewłaściwe skreślić