wniosek_polski_-wzor

Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
WNIOSEK
o dofinansowanie udziału w realizacji projektu międzynarodowego
w ramach konkursu „Core Organic Plus”
Nr rejestracyjny wniosku:
Data złożenia do NCBR:
Wypełnia NCBR
A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
1.
2.
Status organizacyjny
Wnioskodawcy zgodny ze
zgłoszeniem udziału w realizacji
projektu
Nazwa i adres Wnioskodawcy1,
telefon, fax, e-mail, www
3.
Osoba/y upoważniona/e do
reprezentowania
wnioskodawcy/Lidera
4.
NIP lub REGON
Wnioskodawcy/Lidera
B. INFORMACJE OGÓLNE
5.
Tytuł projektu w języku polskim
5a.
Tytuł projektu w języku angielskim
6.
Akronim projektu
7.
Nazwa programu
międzynarodowego i konkursu
8.
Partnerzy konsorcjum
międzynarodowego (nazwa
jednostki i kraj)
9.
Planowany koszt realizacji
projektu przez wnioskodawcę
(w Euro)
10.
Planowany koszt realizacji
projektu przez wnioskodawcę
(w PLN)2
1
W przypadku Wnioskodawców wielopodmiotowych należy wskazać dane dotyczące wszystkich podmiotów z wyszczególnieniem lidera oraz
należy podać nazwy skrócone wszystkich podmiotów
2 Zgodnie z kursem ustalonym przez Centralny Bank Europejski w dniu otwarcia konkursu podanym w ogłoszeniu konkursowym (planowany koszt
realizacji projektu w PLN należy podać w zaokrągleniu setnym). Tabele kursowe można uzyskać na stronie:
http://www.ecb.int/stats/exchange/eurofxref/html/index.en.html#dowloads
1
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
C. OPIS ZADAŃ, PLANOWANYCH ROZWIĄZAŃ, OCZEKIWANYCH WYNIKÓW
Ogólny opis projektu – cel główny, oczekiwane wyniki zadań planowanych do realizacji w ramach projektu
z wyszczególnieniem zadań polskiego partnera i oczekiwanych wyników projektu – maks. 1 str. A4
11.
Uzasadnienie, w jaki sposób udział w przedmiotowym projekcie zwiększy udział Wnioskodawcy w aplikowaniu do
Programu HORYZONT 2020 (w tym planowana liczba wniosków złożonych w konkursach H2020 z podmiotami
zagranicznymi współrealizującymi przedmiotowy projekt).
12.
Informacja o zawarciu umowy konsorcjum międzynarodowego i jej najważniejsze ustalenia 3 – maks. ½ str. A4
13.
3 Tekst
Umowy załączyć do formularza wniosku – jeśli została zawarta
2
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
D. OPIS POSZCZEGÓLNYCH ZADAŃ
14.
Opis zadań projektu
Tytuł zadania
Merytoryczny opis prac planowanych do wykonania przez wnioskodawcę wraz z opisem metodyki badawczej
(max. 1/2 strony A4):
1.
ZADANIE
Cel zadania(max. 1/2 strony A4):
Planowane rezultaty realizacji zadania(max. 1/2 strony A4):
Kamienie milowe:
Koszt realizacji zadania w PLN
3
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
E. HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU
HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU
15.
Nr zadania
1
Tytuł zadania4
Rodzaj
zadania
[BPO/BPRZ/
BROZ/INNE]5
Podmiot
realizujący
nazwa skrócona
Termin rozpoczęcia
zadania
Termin
zakończenia
zadania
2
3
4
5
6
1.
4
W przypadku przedsiębiorców nie należy wskazywać jako tytuł zadania prac związanych z zarządzaniem projektu, promocją projektu itp.
5
BPO – badania podstawowe, BPRZ – badania przemysłowe, BRO – badania rozwojowe, INNE – inne typy zadań, np. rozpowszechnianie wyników projektu, promocja, zarządzanie
4
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
F. KOSZTORYS PROJEKTU6
F1. Zestawienie kosztów
Kategorie kosztów
Numer zadania
16.
1
W
A
2
G
3
E
4
Op
5
Całkowity
koszt ogółem
O
6
7
8
Dofinansowanie
z budżetu
Centrum
9
Dofinansowanie
z budżetu KE
Środki
własne
10
11
1.
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ogółem
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6
W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F1A, F1B, F1…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego nazwy w nagłówku tabeli. Ponadto, konieczne jest przygotowanie zbiorczego
kosztorysu F1 dla wszystkich podmiotów wnioskodawcy wielopodmiotowego
5
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
F2. Uzasadnienie kosztów planowanych do poniesienia w ramach realizacji projektu7
Koszty wynagrodzeń wraz z pozapłacowymi kosztami pracy, w tym składkami na ubezpieczenia społeczne
i zdrowotne, osób zatrudnionych przy prowadzeniu badań podstawowych, badań przemysłowych lub prac rozwojowych, w
części, w jakiej wynagrodzenia te są bezpośrednio związane z realizacją projektu objętego pomocą.
W
1.
Zadanie
Uzasadnienie:
Koszty aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do wykonywania badań, w zakresie niezbędnym
i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą; jeżeli aparatura naukowo-badawcza i inne urządzenia nie są
wykorzystywane na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą przez całkowity okres ich użytkowania, są to koszty
amortyzacji odpowiadające okresowi realizacji badań przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów
o rachunkowości. Koszty wynikające z odpłatnego korzystania z aparatury naukowo-badawczej i innych urządzeń służących do
wykonywania badań, w zakresie niezbędnym i przez okres niezbędny do realizacji projektu objętego pomocą.
A
1.
Zadanie
Uzasadnienie:
17.
Koszty gruntów i budynków, w zakresie i przez okres, w jakim są używane do realizacji projektu objętego pomocą;
w przypadku budynków są to koszty amortyzacji odpowiadające okresowi prowadzenia badań podstawowych, badań
przemysłowych lub prac rozwojowych, obliczone na podstawie przepisów o rachunkowości, a w przypadku gruntów są to
koszty związane z przeniesieniem własności, koszty wynikające z odpłatnego korzystania z gruntu
lub rzeczywiste poniesione koszty kapitałowe.
G
1.
Zadanie
Uzasadnienie:
Koszty usług badawczych wykonanych na podstawie umowy, wiedzy technicznej i patentów zakupionych lub użytkowanych na
podstawie licencji, uzyskanych od osób trzecich na warunkach rynkowych, oraz usług doradczych
i usług równorzędnych wykorzystywanych wyłącznie na potrzeby realizacji projektu objętego pomocą.
1.
E
Zadanie
Uzasadnienie:
7
W przypadku Wnioskodawcy wielopodmiotowego należy przedstawić część F2A, F2B, F2…, odrębnie dla każdego podmiotu z podaniem jego
nazwy w nagłówku tabeli. W przypadku tabeli F2 nie należy podawać zbiorczego uzasadnienia kosztów.
6
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
Inne koszty operacyjne, w tym koszty nabycia i zużycia materiałów, środków eksploatacyjnych i podobnych produktów
ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą.
1.
Op
Zadanie
Uzasadnienie:
Dodatkowe koszty ogólne ponoszone bezpośrednio w związku z realizacją projektu objętego pomocą. W przypadku
koordynatorów, w ramach kategorii kosztami kwalifikowalnymi są również koszty koordynacji.
1.
O
Zadanie
Uzasadnienie:
G. DODATKOWE INFORMACJE WNIOSKODAWCY – dotyczy przedsiębiorców8
Dotyczy wyłącznie dużego przedsiębiorcy, który występuje o udzielenie pomocy publicznej
Która z okoliczności stanowi podstawę do przyznania pomocy publicznej:
18.
19.
istotne zwiększenie zakresu projektu
☐
☐
istotne skrócenie czasu realizacji projektu
☐
istotne zwiększenie całkowitej kwoty przeznaczonej na realizację projektu
☐
istotne zwiększenie rozmiaru projektu
Informacje
uzasadniające
zwiększenie
poziomu
intensywności
pomocy
publicznej
w harmonogramie i kosztorysie projektu – dotyczy małego/mikro lub średniego przedsiębiorcy
wykazanej
Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na badania przemysłowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych
warunków:
20a.
8
Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą
przedsiębiorcami oraz:
a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych wspólnego
projektu,
b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim
przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że badania
przemysłowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii
Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
☐
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub
zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim
pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty badań przemysłowych; podwykonawstwo nie
jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
☐
Pkt. 17 , 18 należy powielić dla każdego przedsiębiorcy wchodzącego w skład wnioskodawcy wielopodmiotowego
7
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
Wyniki projektu są szeroko rozpowszechniane za pośrednictwem:
a) konferencji technicznych lub naukowych lub
b) czasopism naukowych lub technicznych, lub powszechnie dostępnych baz danych
zapewniających swobodny dostęp do uzyskanych wyników badań
☐
c) oprogramowania bezpłatnego lub oprogramowania z licencją otwartego dostępu.
Uzasadnienie:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Zwiększenie intensywności pomocy publicznej na prace rozwojowe o 15% jeżeli spełniony jest jeden z poniższych
warunków:
20b.
Projekt obejmuje skuteczną współpracę co najmniej między dwoma niepowiązanymi ze sobą
przedsiębiorcami oraz:
a) żaden z przedsiębiorców nie ponosi więcej niż 70 % kosztów kwalifikowalnych
wspólnego projektu,
b) projekt obejmuje współpracę co najmniej z jednym mikro-, małym lub średnim
przedsiębiorcą lub współpraca ma charakter transgraniczny, co oznacza, że prace
rozwojowe są prowadzone co najmniej w dwóch państwach członkowskich Unii
Europejskiej; podwykonawstwo nie jest traktowane jako skuteczna forma współpracy;
☐
Projekt obejmuje skuteczną współpracę między przedsiębiorcą a jednostką naukową lub
zagranicznym publicznym ośrodkiem badawczym, które ponoszą co najmniej 10 % kosztów
kwalifikowalnych i mają prawo do publikowania wyników projektów w zakresie, w jakim
pochodzą one z prowadzonych przez te podmioty prac rozwojowych; podwykonawstwo nie jest
traktowane jako skuteczna forma współpracy.
☐
Uzasadnienie:
Kliknij tutaj, aby wprowadzić tekst.
H. ZAŁĄCZNIKI 9
21.
☐
Pełnomocnictwo (nie dotyczy osób, których umocowanie wynika z KRS, z odpisu z rejestru instytutów naukowych
PAN lub z przepisów powszechnie obowiązujących)
☐
dotyczy każdego przedsiębiorcy - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż
pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie, a
dotyczy każdego przedsiębiorcy - W przypadku nieotrzymania pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy przeznaczonej na te same koszty
kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których Wnioskodawca ubiega się o pomoc publiczną
☐
☐
dotyczy tylko dużego przedsiębiorcy - Analiza porównawcza - (efekt zachęty) wykazująca spełnienie jednego lub
więcej z poniższych kryteriów dzięki otrzymaniu pomocy:
a) znaczące zwiększenie rozmiaru projektu,
b) znaczące zwiększenie zasięgu projektu,
c) znaczące zwiększenie całkowitej kwoty wydanej przez beneficjenta na projekt,
d) znaczące przyspieszenie zakończenia projektu
☐
Oświadczenie woli (dotyczy wniosku o dofinansowanie sporządzonego wyłącznie w wersji elektronicznej)
I. OŚWIADCZENIA OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONEJ/-YCH DO REZPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY
22.
9
Będąc upoważnioną/-nym do złożenia niniejszego oświadczenia, w imieniu Wnioskodawcy ubiegającego się
o dofinansowanie projektu oświadczam, że :

zadania objęte wnioskiem nie są finansowane ze środków pochodzących z innych źródeł i Wnioskodawca nie
W przypadku wnioskodawcy wielopodmiotowego tabelę załączników należy przedstawić dla każdego podmiotu.
8
Wzór wniosku dla programu międzynarodowego (m.in. ERA-NET, ERA-NET PLUS, JU, JPI, art. 185 TFUE)
ubiega się o ich finansowanie z innych źródeł;

Wnioskodawca nie zalega z wpłatami z tytułu należności budżetowych oraz z opłacaniem składek na
ubezpieczenia społeczne i zdrowotne;

Informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej
wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej
znaczenie prawne.

Przedłożony wniosek o dofinansowanie w języku polskim jest tożsamy z pełną wersją wniosku złożoną w języku
angielskim na etapie międzynarodowego naboru wniosków
Imię i nazwisko oraz
stanowisko:
……………………………………………………………………….
Imię i nazwisko oraz
stanowisko:
……………………………………………………………………….
Podpis
Podpis
Miejscowość i data
Pieczęć
wnioskodawcy/lidera
J. INFORMACJE O OSOBIE KONTAKTOWEJ ODPOWIEDZIALNEJ ZA SPORZĄDZENIE WNIOSKU
Imię i nazwisko
23.
Instytucja, stanowisko
Adres
Telefon, Fax, E-mail
9