Ograniczenia fototerapii u dorosłych i dzieci

Ograniczenia fototerapii u dzieci i
dorosłych
Aleksandra Lesiak
Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Łodzi
Fototerapia
 UVB 290-320 nm
 NB-UVB 311 nm
 UVA 320-400 nm
 UVA1 340-400 nm
UVC

260nm
0.5%
9.5%
UVB
UVA
UVA
Krótkie Długie
290nm 320nm 350nm
energia
50%
40%
Widzialne
400nm
IR
700nm
Długość fali
NB-UVB 311 nm
Fotoimmunosupresja
Promieniowanie ultrafioletowe
Uszkodzenie DNA
Izomeryzacja UCA
trans →cis
Uwalnianie mediatorów zapalnycg: cytokiny, PGE2, cyclooksygenazy, …
Deplecja komórek Langerhansa z naskórka
Powstanie antygenowo-swoistych limfocytów T regulacyjnych i modulacja odpowiedzi
T-zaleznej
IMMUNOSUPPRESJA
To co złe, to dobre….

UVB działa korzystnie w terapii poprzez
wpływ na układ immunologiczny, syntezę
witaminy D oraz zdolność do redukcji
kolonizacji S. aureus i zmniejszenia
produkcji superantygenów (AZS)

(Silva i wsp. Influence of narrow-band UVB phototherapy on cutaneous
microbiota of children with atopic dermatitis J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2006; 20: 1114-1120).
NB-UVB
Obecnie uznana za metodę
bezpieczną i wysoko
efektywną w terapii chorób
skóry o podłożu zapalnym
Jak stosować NB-UVB?
 Natężenie promieniowania emitowanego
 Odległość
 Częste pomiary
 Elektroniczny pomiar, kalibracja
 Czas naświetlania (dawka UV, natężenie
promieniowania)
NB-UVB MED (J/cm2)
 NB-UVB 0,2-0,6 J/cm2
 Pomiary indywidualne
 Praktycznie:
 I/II typ: 0,2 J/cm2
 II/IV typ: 0,3-0,6 J/cm2
 Codzienne podwyższenie dawki o
0,1-0,2 J/cm2 co drugie
naświetlania
 3 razy w tygodniu (niektórzy: 5x)
 Ochrona oczu, emolienty
Schemat terapeutyczny stosowania szerokiego i wąskiego pasma
UVB wg Krutmanna
1 Określenie
Odczyt wartości po 24. godzinach
MED
2 Początek
Pierwsza dawka
70% MED
Brak rumienia
Wzrost dawki o 40%
(30%)
Wzrost o 20% (15%)
max.0.2 J/cm2
leczenia
3 Kontynuacja
(codziennie)
Minimalny rumień
Utrzymuje się ciągle rumień, bez
dolegliwości podmiotowych
Bolesny rumień, obrzęk (pęcherze)
Dawka stała
Przerwanie leczenia do
ustapienia objawów
4 Zakończenie
leczenia
Po ustąpieniu zmian
Redukcja dawki
początkowo o 50%,
następnie o 10% do
wyjściowej
JAK DŁUGO LECZYMY?
 10-40 NAŚWIETLAŃ (4-100 J/cm2; 20-
30 J/cm2)
 Leczenie podtrzymujące?
Zastosowanie NB UVB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Łuszczyca (dzieci!)
AZS (stan przewlekły, dzieci)
Wyprysk
PLC
PLEVA
Stadium premycoticus
Fotodermatozy
GVHD
Bielactwo
Liszaj płaski
Ziarniniak grzybiasty
Choroby przebiegające ze świądem, aquenic pruritus, niewydolność
wątroby, nerek
Trądzik pospolity
Pokrzywki
Prurigo
Dermatozy ciężarnych przebiegające ze świądem
Świąd w przebiegu zakażenia HIV
Czy można łączyć z innymi
metodami leczenia?
MIEJSCOWE:
 Emolienty
 Analogi witaminy D3
 (nie nakładać bezpośrednio przed
naświetlaniami; kalcypotriol nie jest
inaktywowany przez NBUVB ani PUVA :
Adachi i wsp. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008; 24: 16-18


Cignolina
Dziegcie?
+/- BRAK BADAŃ
RANDOMIZOWANYCH
)
 Tazaroten (dobry efekt; mniejsze dawki UV)
 Kortykosteroidy (Jury CS i wsp. Narrow-band ultraviolet B (UVB)
phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 196-199; Clayton
i wsp. The treatment of severe atopic dermatitis in childhood with
narrowband ultraviolet B phototherapy. Clin Exp Dermatol. 2007; 32: 2833)
 Inhibitory kalcyneuryny – nie!!
 Ale: oporne bielactwo na twarzy, kończynach, tułowiu;
wieczór takrolimus 0,03% twarz, 0,1% tułów+ 2x 2 tyg
w standardowych dawkach = 16 tyg; 110 pacjentów;
Najlepszy efekt na twarzy; (Fai i wsp. JEADV 2007; 21: 916-920)
Czy można łączyć z innymi
metodami leczenia?
OGÓLNE:
Retinoidy: acytretyna, izotretinoina (synergistyczne
działanie: hamowanie proliferacji keratynocytów;
Luo i wsp. Arch Dermatol Res 2007; 299: 409-413)
Metotreksat
Leki biologiczne (Scheinfeld i wsp. Dermatol Online J; 2005; 11:7)
Cyklosporyna A – nie!!
Veith W. B. , Deleo V. A. , Silverberg N. B. Medical phototherapy in childhood skin diseases.
Minerva Pediatrica 2011 August;63(4):327-33
• Noworodki: światło niebieskie (459-460 nm) – redukcja
•
•
•
•
•
•
stężenia bilirubiny, interwencyjne i profilaktyczne
PUVA – wysoka skuteczność u dzieci, szczególnie w
leczeniu łuszczycy i AZS , bielactwa, pokrzywki
barwnikowej- ale ograniczenia wiekowe
NB-UVB –obecnie wyparło PUVA
NB-UVB – mniejszy rumień, mniejsze wysuszenie, brak
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, brak
konieczności restrykcyjnego unikania UVR (okulary
przeciwsłoneczne, itd…)
Laser excimerowy (308 nm), - zlokalizowane zmiany,
pojedyncze tarczki łuszczycowe, ogniska AA i vitiligo ,
morphea
Local PUVA – necrobiosis lipoidica
Problem: kabina, pomoc rodziców
Tan E, Lim D. Narrowband UVB phototherapy in children: A
New Zealand experience. Australes J Dermatol. 2010
Nov;51(4):268-73
• Ocena skuteczności i tolerancji NB-UVB u
•
•
•
•
•
•
•
•
dzieci (<16 r.ż.)
15-letnie obserwacje
116 dzieci w srednim wieku 11 lat, fototyp II
AZS, pityriasis lichenoides, nodular prurigo, morphea,
bielactwo, pokrzywka barwnikowa
Skuteczność 72%
Średnio 32,4 naświetlań
Średnia dawka łączna 886 mJ/cm2
Dobra tolerancja, u 36% - rumień
U 2 dzieci – zaostrzenie zmian chorobowych
Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J. Phototherapy in pediatric
patients.Pediatr Dermatol. 2003; 20: 71-77
• Łuszczyca, AZS, pityriasis lichenoides, twardzina
•
•
•
•
– szczególnie warto rozważyć fototerapię, gdyż
inne metody leczenia są obarczone poważnymi
działaniami niepożądanymi
UVB i PUVA jako monoterapia, bez mGKS
Dobre wyniki leczenia NB-UVB, PUVA i PUVAlocal
Krótkie kursy do 20 naświetlań, bez terapii
podtrzymującej
Skuteczna i bezpieczna forma terapii
Tan AU, Gonzales ME. Management of severe atopic dermatitis
in children.J Drugs Dermatol. 2012 Oct;11(10):1158-65
 NB-UVB i PUVA – pierwsza linia leczenia
systemowego AZS u dzieci
Lymphomatoid papulosis
 2 – 9% przypadków LyP dotyczy dzieci (głównie chłopców)
 Przebieg kliniczny podobny jak w populacji dorosłych
 Brak zajęcia błon śluzowych
 Leczenie – tylko przy towarzyszących objawach (UVB-NB,
PUVA, GKS miejscowe i systemowe, antybiotyki ogólne)
 Rzadsza progresja do chłoniaków złośliwych (głównie NHL)
Przypadek własny
Lesiak et al. Dermatologia Kliniczna 2013; 15;28-31
 9-letnia dziewczynka
 Poprawa stanu klinicznego w okresie letnim, po
ekspozycji na promieniowanie słoneczne
 Towarzyszący świąd skóry
 UVB-NB (40 naświetlań)
 Glikokortykosteroidy miejscowe
 Pojawienie się nowych zmian – PUVA (30 naświetlań) –
ustąpienie zmian z pozostawieniem brunatnych
przebarwień
NB-UVB
 Skuteczna i bezpieczna forma
terapii w zapalnych chorobach
skóry u kobiet w ciąży
 Kategoria A wg FDA
Jakie choroby?
 Polimorficzna osutka ciężarnych (Pruritic urticarial
papules and plaques of pregnancy)
 Świąd/świerzbiączka ciężarnych w przebiegu
cholestazy
 Atopowa osutka ciężarnych (Prurigo of pregnancy;
Prurigo gestationis; Papular dermatitis of pregnancy; Pruritic
folliculitis of pregnancy)
 Łuszczyca i atopowe zapalenie skóry
 Trądzik
Przeciwskazania
 Pemfigoid ciężarnych
 Melasma
Przeciwwskazania
BEZWZGLĘDNE:
• toczeń, xeroderma pigmentosum
WZGLĘDNE:
• nowotwór skóry, leki światłouczulające,
nadwrażliwość na UV
• I/II fototyp skóry
• Obawa przed wejściem do kabiny
Działanie niepożądane
 Ostre
 Rumień (nawet dopiero po kilkunastu zabiegach)
 Dłużej utrzymuje się bardziej intensywny; bardziej






kancerogenne?
Świąd
Przesuszenie skóry
Odległe
Kancerogeneza
Fotostarzenie się skóry
Brak jednoznacznych badań epidemiologicznych,
konieczność krótkich terapii, ograniczenie ogółnych
leków immunosupresyjnych i dziegci
• Pisemna zgoda chorego na fototerapię
• Informacja o działaniach niepożądanych
• Wzrost ryzyka rozwoju NMSC, szczeg. SSC po PUVA przy
kumulacyjnej dawce 1500-3000J/cm2 (20-30 naświetlań –
dawka 100-245 J/cm2), szczeg. przy łącznym stosowaniu
dziegci, UVB, MTX, in. cytostatyków
• Fotoprotekcja
(Stern i wsp 2002, Maier i wsp. 1996)
Dlaczego nie działa?
 Problem stosowania się do zaleceń
 Badanie własne wykazało, że jedynie
25% pacjentów u których zalecono
fototerapie NB-UVB przeszło pełny cykl
fototerapii ( min. 20 naświetlań)
…. Wiedza jest drugim słońcem dla ludzi….