Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2013;10(1):11-21
artykuł oryginalny original article
Obraz kliniczny schizofrenii
a wiek badanych – badania wstępne
Clinical picture of schizophrenia and subjects’ age
– preliminary studies
Jakub Grabowski, Beata Dutczak, Tomasz Piasecki, Leszek Bidzan
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Słowa kluczowe: schizofrenia, funkcje poznawcze, osoby starsze, obraz kliniczn
Key words: schizophrenia, cognitive functions, elderly, clinical picture
Streszczenie
Wstęp
Narastanie procesów neurozwyrodnieniowych mózgu związane ze starzeniem się może mieć wpływ na
objawy schizofrenii. Celem podjętych badań było porównanie obrazu psychopatologicznego w różnych
grupach wiekowych u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii.
Materiał i metody
Do badania włączono 30 pacjentów ambulatoryjnych spełniających kryteria rozpoznania
schizofrenii według ICD-10. 15 badanych zakwalifikowano do młodszej grupy wiekowej
(25 do 45 lat) a 15 do starszej (55 do 75 lat). W obu grupach przeprowadzono ocenę Krótką Skalą Oceny
Stanu Umysłowego (MMSE) i Skalą Objawów Pozytywnych i Negatywnych Schizofrenii (PANSS).
Wyniki
W grupie pacjentów młodszych bardziej zaznaczone były objawy pozytywne, w szczególności wrogość
i zachowania halucynacyjne, a także zaburzenia toku myślenia. U osób starszych przeważały deficyty
powiązane z funkcjami poznawczymi takie jak mniejsza spontaniczność wypowiedzi, zaburzenia uwagi,
oceny i wglądu.
PGP 167
Wnioski
Uzyskane wyniki zdają się wskazywać, że zmiany związane z procesem starzenia się organizmu
wpływają na obraz psychopatologiczny schizofrenii, zwłaszcza w odniesieniu do obszarów związanych
z funkcjami poznawczymi.
Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Srebrniki 17
80-282 Gdańsk,
[email protected]
Copyright © 2013 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
12
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Summary
Introduction. Escalating of brain’s neurodegenerative processes associated with aging can impact
schizophrenia’s symptoms. The purpose of this study was to compare the psychopathological picture
in different age groups in patients with schizophrenia.
Materials and methods. 30 out-patient subjects fulfilling the criteria for schizophrenia according to
ICD-10 were included. 15 of them were qualified to the younger group (25 to 45 years old) and 15 to
the older one (55 to 75 years old). Evaluation by Mini Mental State Examination (MMSE) and Positive
And Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia has been performed in both groups.
Results. Positive symptoms, especially hostility and hallucinatory behaviour, as well as formal thought
disorders were more emphasised in the group of younger patients. In the older group the prevailing symptoms were deficits associated with cognitive functions, such as lack of spontaneity, poor attention, lack
of judgement and insight.
Conclusion. Results seem to emphasize the fact that changes associated with aging of the organism influence the psychopathological picture of schizophrenia, especially in the area of cognitive functions.
Wstęp
Przebieg procesu schizofrenicznego może być bardzo zróżnicowany. Charakteryzuje się on, w zależności
od pacjenta, ciągłością lub epizodycznością ze stabilnym bądź postępującym deficytem. Najczęściej
jednak, niezależnie od typu przebiegu choroby, okres początkowy jest burzliwy ze znaczną zmiennością stanu psychicznego. Po nim następuje pewna stabilizacja procesu, natomiast w późnym okresie
życia niektórzy badacze dopatrują się nawet częściowej poprawy, głównie w odniesieniu do objawów
pozytywnych choroby [1, 2, 3]. W opinii części klinicystów stan ten może mieć związek z postępującym
wraz z wiekiem zanikiem tkanki mózgowej [4], który oprócz pogorszenia funkcji poznawczych, niekiedy
może prowadzić do „maskowania” części objawów schizofrenii.
Niezależnie od tego, ważnym zagadnieniem pozostaje wpływ przebiegu schizofrenii na postępujące
zaburzenia funkcji poznawczych. Jest to jeden z najbardziej istotnych elementów choroby [5].
Zaburzenia te dotyczą różnych obszarów poznawczych, mogą poprzedzać wystąpienie objawów psychotycznych oraz negatywnych i być obecne już w okresie prodromalnym procesu [6]. Natomiast pozostaje
sprawą otwartą związek zaburzeń funkcji poznawczych z nasileniem innych objawów psychopatologicznych. Szczególnie wyraźne jest ich powiązanie z objawami negatywnymi w grupach pacjentów w młodszym wieku [7]. Może to wskazywać na wspólne biologiczne podłoże obydwu obszarów [8, 9, 10].
Wprawdzie stwierdza się u osób z rozpoznaniem schizofrenii deficyt w zakresie funkcjonowania poznawczego, ale jednocześnie niewiele wiadomo o dynamice tych zaburzeń w trakcie starzenia się organizmu.
Można oczekiwać, że narastające wraz z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe mózgu będą miały wpływ
na objawy schizofrenii szczególnie w zakresie funkcji poznawczych. Wpływ taki jest również bardzo
prawdopodobny w odniesieniu do objawów negatywnych.
Celem podjętych badań było porównanie obrazu psychopatologicznego w różnych grupach wiekowych
u pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii.
Materiał i metody
Kwalifikację do badań przeprowadzono wśród wszystkich pacjentów Poradni Zdrowia Psychicznego
w Gdańsku.
13
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Wstępna procedura włączenia do badania obejmowała uzyskanie zgody na udział w badaniu oraz
rozpoznanie schizofrenii zgodnie z kryteriami ICD -10, przy czym kwalifikowano wszystkie postacie
zaburzeń schizofrenicznych (od kategorii F 20.0 do F 20.9). Oceniono obecność kryteriów wyłączających
z badania, tj. obecność w chwili badania lub w wywiadzie jednej z następujących chorób: zaburzeń otępiennych niezależnie od etiologii, choroby afektywnej, alkoholizmu, uzależnienia od leków lub środków
odurzających, padaczki, choroby Parkinsona, upośledzenia umysłowego; obecność w chwili badania
zaburzeń świadomości, schorzenia narządu ruchu, wzroku i słuchu mogące mieć istotny wpływ na wynik
badania; poważne schorzenia somatyczne, zwłaszcza w fazie dekompensacji. Warunkiem włączenia
było uzyskanie w badaniu MMSE wyniku powyżej 24 punktów.
Do badania włączono 30 pacjentów ambulatoryjnych spełniających kryteria rozpoznania schizofrenii
zgodnych z ICD-10 [11]. 15 badanych znajdowało się w młodszej grupie wiekowej (25 do 45 lat)
a 15 w starszej (55 do 75 lat)
U wszystkich osób włączonych do badania przeprowadzono ocenę w oparciu o następujące skale
kliniczne:
– oceny funkcji poznawczych dokonano w oparciu o badanie skalą Mini Mental State Examination [12], zakres oceny 0 (nasilone zaburzenia) do 30 (pełna sprawność funkcji poznawczych) punktów;
– ocenę objawów psychopatologicznych występujących w przebiegu schizofrenii oparto
o skalę PANSS [13].
W analizie statystycznej wykorzystano test dla dwóch średnich niezależnych dla zmiennych o uporządkowaniu parametrycznym (wiek oraz wyniki globalne stosowanych skal) i test Mann’a – Whitney’a dla
zmiennych porządkowych (wyniki w poszczególnych domenach skal). Przyjęto przedział dwustronny.
Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p≤0,05. Analizę statystyczną wykonano przy pomocy
pakietu Statistica wersja 6.0. Ponadto, dla poszczególnych kategorii skali PANSS, wyniku ogólnego skali
MMSE oraz wieku wyznaczono współczynniki korelacji liniowej Pearsona.
Wyniki
Zaburzenia funkcji poznawczych w sposób typowy spostrzega się już we wczesnych etapach rozwoju
procesu schizofrenicznego, w tym, w trakcie pierwszego epizodu [14]. W dalszych etapach rozwoju
zaburzenia pozostają często na podobnym poziomie [15, 16]. Zrozumiałe jest, że funkcjonowanie
poznawcze ma podstawowy wpływ na szereg aspektów funkcjonowania osób chorych. O ile wpływ
funkcji poznawczych na aspekt społeczny osób chorych na schizofrenię jest niekwestionowany, o tyle
nie do końca jest wyjaśniony związek pomiędzy funkcjami poznawczymi a objawami psychotycznymi.
W myśl dość rozpowszechnionych poglądów nieleczony proces schizofreniczny wpływa niekorzystnie
na funkcje poznawcze [17, 18]. Uważa się, że w przebiegu z większą symptomatologią psychotyczną
dochodzi równocześnie do głębszych deficytów neuropsychologicznych, niż ma to miejsce u osób z nieznacznie zaznaczonymi objawami psychotycznymi [19]. Wprawdzie wydaje się zrozumiałe, że objawy
psychotyczne komplikują właściwą ocenę funkcji poznawczych, ale pozostaje faktem, że ich wzajemny
związek pozostaje mało poznany.
Jak wspomniano zaburzenia funkcji poznawczych wydają się być obszarem pierwotnie dotkniętym procesem schizofrenicznym, który w istotny sposób implikuje zaburzenia w innych obszarach
funkcjonowania pacjenta [20, 21, 22]. Pomimo, że nasilenie zaburzeń typowych dla schorzenia, a zwłaszcza objawów negatywnych, ma oczywisty wpływ na funkcjonowanie pacjenta, to jednak wydaje się,
że w tym obszarze o jakości funkcjonowania decydują przede wszystkim funkcje poznawcze [23].
Ciągle otwartym pytaniem jest problem wpływu postępu procesu schizofrenicznego na zmiany zwyrodnieniowe mózgowia, a więc na nasilanie się deficytów poznawczych. Z dotychczasowych badań ocenia-
14
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Tab. 1 Wartości wieku, wynik skali MMSE oraz wyniki poszczególnych elementów skali PANSS uzyskane w badanej grupie.
Tab. 1 Age, MMSE result and PANSS items results in the study group.
Minimum Maksimum Odch.Std.
N badanych
średnia
WIEK
30
48,80
22,00
74,00
18,17
MMSE
30
28,13
24,00
30,00
1,66
P1 Urojenia
30
2,10
1,00
3,00
0,71
P2 Formalne zaburzenia myślenia
30
3,20
2,00
4,00
0,61
P3 Zachowania halucynacyjne
30
1,80
1,00
3,00
0,89
P4 Podniecenie
30
2,10
1,00
3,00
0,71
P5 Wielkościowość
30
2,30
1,00
4,00
1,12
P6 Podejrzliwość/urojenia
prześladowcze
30
2,30
1,00
4,00
1,02
P7 Wrogość
30
1,37
1,00
3,00
0,67
N1 Stępienie afektywne
30
4,00
3,00
5,00
0,37
N2 Wycofanie emocjonalne
30
3,60
3,00
5,00
0,81
N3 Zubożenie kontaktu
30
4,30
4,00
5,00
0,47
30
3,90
3,00
5,00
0,71
30
4,00
3,00
5,00
0,64
30
3,50
2,00
5,00
0,82
N7 Myślenie stereotypowe
30
4,20
4,00
5,00
0,41
G1 Troska o zdrowie
30
2,40
1,00
4,00
0,93
G2 Lęk
30
2,30
1,00
4,00
0,79
G3 Poczucie winy
30
2,10
1,00
3,00
0,84
G4 Napięcie
30
2,90
2,00
4,00
0,84
N4 Bierno-apatyczne wycofanie
społeczne
N5 Zaburzenia myślenia
abstrakcyjnego
N6 Brak spontaniczności i
płynności rozmowy
G5 Manieryzmy i pozy
30
3,40
2,00
4,00
0,67
G6 Depresyjność
30
2,00
1,00
4,00
1,02
G7 Spowolnienie ruchowe
30
3,10
2,00
4,00
0,40
G8 Brak współpracy
30
2,50
1,00
4,00
1,04
G9 Niezwykle treści myślenia
30
3,20
2,00
4,00
0,76
G10 Dezorientacja
30
2,20
1,00
4,00
1,19
G11 Zubożenie uwagi
30
3,10
2,00
4,00
0,71
G12 Brak oceny i wglądu
30
3,30
2,00
4,00
0,65
G13 Zaburzenie woli
30
3,40
3,00
4,00
0,50
G14 Osłabienie kontroli impulsów
30
2,90
2,00
5,00
0,88
G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne
30
3,10
2,00
4,00
0,84
G16 Aktywne unikanie kontaktów
społecznych
30
3,90
3,00
5,00
0,55
SUMA OBJAWÓW POZYTYWNYCH
30
15,17
9,00
21,00
4,25
SUMA OBJAWÓW NEGATYWNYCH
30
27,50
24,00
34,00
2,93
SUMA OBJAWÓW OGÓLNYCH
30
45,80
33,00
58,00
7,90
WYNIK CAŁKOWITY
30
88,47
68,00
109,00
13,01
15
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Tab. 2 Porównanie średnich wartości uzyskanych w młodszej i starszej wiekowo grupie badanych
Tab. 2 Comparison of average values in younger and older age study group
Osoby
młodsze
Średnia
N = 15
Osoby
starsze
Średnia
N = 15
WIEK
32,00
65,60
-14,63
28,00
0,00
MMSE
28,73
27,53
2,10
28,00
0,05
P1 Urojenia
2,20
2,00
0,76
28,00
0,45
P2 Formalne zaburzenia myślenia
3,20
3,20
0,00
28,00
1,00
P3 Zachowania halucynacyjne
2,20
1,40
2,73
28,00
0,01
P4 Podniecenie
2,00
2,20
-0,76
28,00
0,45
P5 Wielkościowość
2,20
2,40
-0,48
28,00
0,63
P6 Podejrzliwość/urojenia
prześladowcze
2,00
2,60
-1,66
28,00
0,11
P7 Wrogość
1,60
1,13
2,01
28,00
0,05
N1 Stępienie afektywne
4,00
4,00
0,00
28,00
1,00
N2 Wycofanie emocjonalne
3,40
3,80
-1,37
28,00
0,18
N3 Zubożenie kontaktu
4,40
4,20
1,18
28,00
0,25
3,80
4,00
-0,76
28,00
0,45
4,40
3,60
4,32
28,00
0,00
3,00
4,00
-4,18
28,00
0,00
N7 Myślenie stereotypowe
4,20
4,20
0,00
28,00
1,00
N4 Bierno-apatyczne wycofanie
społeczne
N5 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego
N6 Brak spontaniczności i płynności
rozmowy
t
df
P
G1 Troska o zdrowie
2,00
2,80
-2,57
28,00
0,02
G2 Lęk
1,80
2,80
-4,41
28,00
0,00
G3 Poczucie winy
2,20
2,00
0,64
28,00
0,53
G4 Napięcie
2,80
3,00
-0,64
28,00
0,53
G5 Manieryzmy i pozy
3,60
3,20
1,67
28,00
0,11
G6 Depresyjność
2,00
2,00
0,00
28,00
1,00
G7 Spowolnienie ruchowe
3,00
3,20
-1,38
28,00
0,18
G8 Brak współpracy
2,20
2,80
-1,62
28,00
0,12
G9 Niezwykle treści myślenia
2,80
3,60
-3,35
28,00
0,00
G10 Dezorientacja
2,00
2,40
-0,92
28,00
0,36
G11 Zubożenie uwagi
2,60
3,60
-5,40
28,00
0,00
G12 Brak oceny i wglądu
3,00
3,60
-2,81
28,00
0,01
G13 Zaburzenie woli
3,20
3,60
-2,37
28,00
0,03
G14 Osłabienie kontroli impulsów
2,80
3,00
-0,61
28,00
0,55
G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne
3,00
3,20
-0,64
28,00
0,53
G16 Aktywne unikanie kontaktów
społecznych
4,00
3,80
1,00
28,00
0,33
SUMA OBJAWÓW POZYTYWNYCH
15,40
14,93
0,30
28,00
0,77
SUMA OBJAWÓW NEGATYWNYCH
27,20
27,80
-0,55
28,00
0,58
SUMA OBJAWÓW OGÓLNYCH
43,00
48,60
-2,04
28,00
0,05
85,60
91,33
-1,22
28,00
0,23
WYNIK CAŁKOWITY
16
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Tab. 3 Uzyskane współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne
oraz objawy ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku
Tab. 3 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE
results and age
SUMA
POZ
SUMA
NEG
SUMA
GEN
SUMA
TOT
WIEK
P1 Urojenia
0,85
0,55
0,31
0,59
-0,27
0,02
P2 Formalne zaburzenia myślenia
0,82
0,39
0,37
0,58
-0,20
-0,03
P3 Zachowania halucynacyjne
0,72
0,40
0,53
0,64
-0,50
-0,08
P4 Podniecenie
0,78
0,50
0,46
0,65
0,00
-0,28
P5 Wielkościowość
0,80
0,17
0,30
0,48
-0,11
-0,08
P6 Podejrzliwość/urojenia
prześladowcze
0,75
0,51
0,52
0,68
0,06
0,00
P7 Wrogość
0,43
0,15
0,49
0,47
-0,47
0,27
N1 Stępienie afektywne
-0,09
0,19
0,00
0,01
-0,02
0,00
N2 Wycofanie emocjonalne
0,41
0,91
0,66
0,74
0,18
-0,06
N3 Zubożenie kontaktu
0,41
0,67
0,73
0,73
-0,26
0,04
N4 Bierno-apatyczne wycofanie
społeczne
0,43
0,85
0,54
0,66
0,18
-0,16
N5 Zaburzenia myślenia
abstrakcyjnego
0,55
0,55
0,00
0,30
-0,68
0,19
N6 Brak spontaniczności i płynności
rozmowy
0,26
0,61
0,36
0,44
0,62
-0,41
N7 Myślenie stereotypowe
0,30
0,87
0,69
0,71
0,04
-0,09
G1 Troska o zdrowie
0,48
0,28
0,69
0,64
0,44
-0,48
G2 Lęk
0,17
0,10
0,60
0,44
0,58
-0,37
G3 Poczucie winy
0,72
0,58
0,69
0,79
-0,17
-0,18
G4 Napięcie
0,44
0,67
0,74
0,74
-0,01
-0,01
G5 Manieryzmy i pozy
0,37
0,16
0,11
0,23
-0,54
0,41
G6 Depresyjność
0,33
0,16
0,67
0,55
-0,01
-0,20
G7 Spowolnienie ruchowe
-0,11
0,39
0,33
0,25
0,29
-0,07
G8 Brak współpracy
0,60
0,66
0,79
0,83
0,11
-0,12
G9 Niezwykle treści myślenia
0,04
0,39
0,51
0,41
0,52
-0,08
G10 Dezorientacja
0,33
0,39
0,83
0,70
0,21
-0,31
G11 Zubożenie uwagi
0,09
0,31
0,46
0,37
0,68
-0,39
G12 Brak oceny i wglądu
0,01
0,39
0,65
0,48
0,44
-0,13
G13 Zaburzenie woli
0,28
-0,05
0,37
0,31
0,33
-0,11
G14 Osłabienie kontroli impulsów
0,52
0,62
0,74
0,76
0,01
0,01
G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne
0,70
0,58
0,78
0,83
-0,02
-0,06
G16 Aktywne unikanie kontaktów
społecznych
0,23
0,40
0,44
0,43
-0,28
0,28
MMSE
SUMA OBJAWÓW POZYTYWNYCH
1,00
0,51
0,57
0,79
-0,27
-0,04
SUMA OBJAWÓW NEGATYWNYCH
0,51
1,00
0,63
0,77
0,08
-0,13
SUMA OBJAWÓW OGÓLNYCH
0,57
0,63
1,00
0,94
0,25
-0,22
WYNIK CAŁKOWITY
0,79
0,77
0,94
1,00
0,08
-0,18
WIEK
-0,27
0,08
0,25
0,08
1,00
-0,42
MMSE
-0,04
-0,13
-0,22
-0,18
-0,42
1,00
17
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Tab. 4 Współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne oraz objawy
ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku w grupie osób młodszych
Tab. 4 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE
results and age in younger patients
SUMA
POZ
SUMA
NEG
SUMA
GEN
SUMA
TOT
WIEK
MMSE
P1 Urojenia
0,83
0,87
0,52
0,72
-0,08
-0,57
P2 Formalne zaburzenia myślenia
0,83
0,67
0,61
0,74
-0,54
-0,41
P3 Zachowania halucynacyjne
0,98
0,69
0,80
0,90
-0,67
-0,44
P4 Podniecenie
0,97
0,84
0,69
0,86
-0,44
-0,53
P5 Wielkościowość
0,79
0,34
0,36
0,53
-0,44
-0,57
P6 Podejrzliwość/urojenia
prześladowcze
0,82
0,94
0,90
0,94
-0,48
-0,22
0,10
P7 Wrogość
0,51
0,26
0,79
0,66
-0,77
N1 Stępienie afektywne
-0,10
-0,28
-0,08
-0,13
-0,22
0,33
N2 Wycofanie emocjonalne
0,53
0,86
0,73
0,74
-0,25
-0,03
N3 Zubożenie kontaktu
0,63
0,57
0,95
0,84
-0,73
0,07
N4 Bierno-apatyczne wycofanie
społeczne
0,47
0,88
0,38
0,52
0,23
-0,30
N5 Zaburzenia myślenia
abstrakcyjnego
0,78
0,83
0,46
0,66
-0,14
-0,53
N6 Brak spontaniczności i
płynności rozmowy
0,65
0,49
0,15
0,39
0,07
-0,66
N7 Myślenie stereotypowe
0,53
0,86
0,73
0,74
-0,25
-0,03
G1 Troska o zdrowie
0,97
0,84
0,69
0,86
-0,44
-0,53
G2 Lęk
0,60
0,23
0,58
0,57
-0,84
-0,12
G3 Poczucie winy
0,98
0,69
0,80
0,90
-0,67
-0,44
G4 Napięcie
0,63
0,57
0,95
0,84
-0,73
0,07
G5 Manieryzmy i pozy
0,14
0,06
0,61
0,40
-0,76
0,41
-0,11
G6 Depresyjność
0,62
0,19
0,67
0,62
-0,77
G7 Spowolnienie ruchowe
-0,10
-0,28
-0,08
-0,13
-0,22
0,33
G8 Brak współpracy
0,76
0,47
0,88
0,83
-0,81
-0,11
G9 Niezwykle treści myślenia
-0,08
0,47
0,26
0,20
0,17
0,25
G10 Dezorientacja
0,88
0,69
0,96
0,96
-0,77
-0,20
G11 Zubożenie uwagi
0,29
0,33
0,13
0,23
-0,16
-0,19
G12 Brak oceny i wglądu
0,06
0,45
0,57
0,42
-0,21
0,38
-0,03
G13 Zaburzenie woli
0,53
0,86
0,73
0,74
-0,25
G14 Osłabienie kontroli impulsów
0,63
0,83
0,90
0,86
-0,48
0,01
G15 Zaabsorbowanie wewnętrzne
0,88
0,69
0,96
0,96
-0,77
-0,20
G16 Aktywne unikanie kontaktów
społecznych
0,06
0,45
0,57
0,42
-0,21
0,38
SUMA OBJAWÓW POZYTYWNYCH
1,00
0,79
0,81
0,93
-0,60
-0,46
SUMA OBJAWÓW NEGATYWNYCH
0,79
1,00
0,74
0,85
-0,23
-0,30
SUMA OBJAWÓW OGÓLNYCH
0,81
0,74
1,00
0,96
-0,76
-0,07
WYNIK CAŁKOWITY
0,93
0,85
0,96
1,00
-0,67
-0,25
WIEK
-0,60
-0,23
-0,76
-0,67
1,00
0,01
MMSE
-0,46
-0,30
-0,07
-0,25
0,01
1,00
18
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Tab. 5 Współczynniki korelacji dla poszczególnych elementów skali PANSS (objawy wytwórcze, negatywne oraz objawy
ogólne) oraz wyniku skali MMSE i wieku w grupie osób starszych.
Tab. 5 Acquired corelation factors for particular PANSS items (positive, negative and general symptoms), MMSE
results and age in older patients
P1 Urojenia
P2 Formalne zaburzenia
myślenia
P3 Zachowania halucynacyjne
P4 Podniecenie
P5 Wielkościowość
P6 Podejrzliwość/urojenia
prześladowcze
P7 Wrogość
N1 Stępienie afektywne
N2 Wycofanie emocjonalne
N3 Zubożenie kontaktu
N4 Bierno-apatyczne wycofanie
społeczne
N5 Zaburzenia myślenia
abstrakcyjnego
N6 Brak spontaniczności i
płynności rozmowy
N7 Myślenie stereotypowe
G1 Troska o zdrowie
G2 Lęk
G3 Poczucie winy
G4 Napięcie
G5 Manieryzmy i pozy
G6 Depresyjność
G7 Spowolnienie ruchowe
G8 Brak współpracy
G9 Niezwykle treści myślenia
G10 Dezorientacja
G11 Zubożenie uwagi
G12 Brak oceny i wglądu
G13 Zaburzenie woli
G14 Osłabienie kontroli
impulsów
G15 Zaabsorbowanie
wewnętrzne
G16 Aktywne unikanie
kontaktów społecznych
SUMA OBJAWÓW
POZYTYWNYCH
SUMA OBJAWÓW
NEGATYWNYCH
SUMA OBJAWÓW OGÓLNYCH
WYNIK CAŁKOWITY
WIEK
MMSE
SUMA
POZ
SUMA
NEG
SUMA
GEN
SUMA
TOT
WIEK
MMSE
0,99
0,30
0,17
0,52
-0,78
0,35
0,79
0,03
-0,24
0,10
-0,77
0,40
-0,03
0,01
0,95
0,31
0,03
0,00
0,95
-0,42
0,16
0,72
-0,25
0,39
0,56
-0,37
-0,71
-0,24
0,04
0,32
0,80
0,05
-0,44
-0,03
-0,96
0,42
0,09
-0,07
0,31
-0,12
0,15
0,58
0,98
0,89
0,45
0,13
0,50
0,79
0,38
0,28
0,77
0,80
0,25
0,09
-0,09
0,49
0,32
-0,20
0,08
-0,15
0,41
0,84
0,82
0,96
0,02
0,00
0,56
0,78
0,11
0,53
-0,53
0,24
-0,12
0,88
0,27
0,46
0,19
0,00
-0,12
-0,39
0,03
-0,08
-0,12
0,84
-0,38
-0,12
0,31
0,61
-0,26
-0,02
-0,02
0,08
0,89
-0,30
-0,05
0,54
0,88
0,27
0,14
0,89
0,98
0,34
0,21
0,34
0,34
-0,75
0,79
0,55
0,59
0,76
0,27
-0,08
0,81
0,79
0,50
0,75
0,88
0,61
0,61
-0,31
0,80
0,13
0,38
0,67
0,46
0,30
0,46
0,80
0,77
0,80
0,57
0,51
0,51
-0,45
0,49
0,71
0,27
0,54
0,19
-0,86
0,82
0,49
-0,09
-0,07
0,74
0,25
0,25
-0,10
-0,15
-0,31
-0,22
-0,12
0,00
0,31
-0,33
-0,15
0,08
0,09
-0,30
-0,21
-0,21
0,09
-0,07
0,47
0,20
0,28
0,15
0,20
0,35
0,47
0,52
0,62
0,05
0,12
0,77
0,45
0,51
0,72
-0,46
0,15
1,00
0,18
0,11
0,44
-0,81
0,41
0,18
1,00
0,57
0,79
0,07
-0,00
0,11
0,44
-0,81
0,41
0,57
0,79
0,07
-0,00
1,00
0,89
0,45
-0,15
0,89
1,00
0,07
0,02
0,45
0,07
1,00
-0,37
-0,15
0,02
-0,37
1,00
19
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
jących obecność cech morfologicznych, funkcjonalnych lub histopatologicznych zwyrodnienia mózgu
wyłania się obraz ich zależności od czasu trwania psychozy, a tym samym od wieku osób chorych.
Doprowadziło to do powrotu do hipotezy neurotoksyczności psychozy, czy częściej ostatnio omawianej,
teorii plastyczności synaptycznej [3,24].
Co interesujące , u osób chorych na schizofrenię przewlekle przebywających w placówkach opiekuńczych
notowano wyraźny wzrost charakterystycznych dla choroby Alzheimera elementów histopatologicznych
[25]. Nie zostało to jednak potwierdzone przez późniejsze opracowania [26]. Bardziej szczegółowe
badania nad markerami uszkodzenia układu cholinergicznego, charakterystycznego elementu choroby
Alzheimera, również zaprzeczają związkowi procesu schizofrenicznego z akceleracją zmian zwyrodnieniowych. Porównanie osób z chorobą Alzheimera oraz schizofrenią i grupą kontrolną ujawniło, że te dwie
ostatnie istotnie różniły się od pacjentów otępiałych [27]. Jednocześnie aktywność acetylotransferazy
cholinowej nie korelowała u pacjentów ze schizofrenią ze stopniem upośledzenia funkcji poznawczych.
Wyniki te mogą dowodzić odmiennego mechanizmu prowadzącego do zmian w funkcjach poznawczych
w chorobie Alzheimera i schizofrenii. Istotnym spostrzeżeniem jest uwidocznienie braku różnic pomiędzy osobami w podeszłym wieku chorymi na schizofrenię a porównywalną wiekowo grupą kontrolną.
Istnieją badania wskazujące, że w schizofrenii nie dochodzi do uszkodzenia szlaków cholinergicznych
biegnących do przodomózgowia [28].
Istnieją badania, które prezentują pogląd, że sfera poznawcza w przebiegu schizofrenii pozostaje zasadniczo stabilna i nie ulega gwałtownej deterioracji w jakimkolwiek okresie życia w porównaniu do
osób nieobciążonych chorobą [29, 30]. Na przykład systematyczna ocena poziomu inteligencji w okresie
blisko dwudziestoletnim nie ujawniła znaczącej regresji u osób chorych [31]. Natomiast, co warte odnotowania, w kilku badaniach zwrócono uwagę na znaczne pogarszanie się funkcjonowania poznawczego
w okresie poprzedzającym początek zachorowania [32]. Wskazuje się, że do wyraźnego obniżenia
funkcji poznawczych dochodzi w okresie od dwóch do trzech lat przed początkiem zachorowania [33].
Z kolei według innych poglądów, u młodszych osób poziom funkcji poznawczych jest względnie stabilny,
jednak w starszych grupach wiekowych dochodzi do wyraźnie przyśpieszonej deterioracji poznawczej
w porównaniu z osobami w podobnym wieku, ale nieobciążonymi procesem schizofrenicznym [16].
W innych badaniach porównujących narastanie zaburzeń poznawczych w okresie sześciu lat stwierdzono
szybszy proces wśród osób z rozpoznaniem schizofrenii [33].
Wnioski
W przeprowadzonych badaniach osoby z młodszej grupy wiekowej z rozpoznaną schizofrenią różniły
się od starszych badanych w zakresie objawów psychotycznych. Odmienności w obrazie dotyczyły
wrogości oraz obecności halucynacji, które były w tej grupie bardziej zaznaczone. U osób młodszych
stwierdzano także większe zaburzenia toku myślenia przejawiające się rozkojarzeniem. Z kolei starsi
badani przejawiali mniejszą spontaniczność wypowiedzi, co może sugerować pewne trudności w zakresie
sfery poznawczej, zwłaszcza, że również w tej grupie wiekowej w ocenie objawów ogólnych notowano
większe zaburzenia uwagi oraz oceny i wglądu. Różnice te nie wynikały raczej ze zwiększenia nasilenia
zaburzeń napędu psychoruchowego.
Podsumowując, można z pewną ostrożnością, podyktowaną przede wszystkim niewielką grupą badanych,
stwierdzić, że wydaje się, iż u osób młodszych w większym zakresie wyrażone są objawy psychotyczne,
natomiast u starszych więcej różnic uwidoczniło się w kategorii objawy ogólne, z których część może
mieć związek z funkcjami poznawczymi. Również największe różnice w sensie liczbowym uwidoczniły
się pomiędzy badanymi grupami w kategorii objawów ogólnych.
Uzyskane wyniki zdają się wskazywać, że istotnie zmiany związane z procesem starzenia się organizmu
wpływają na obraz psychopatologiczny schizofrenii, zwłaszcza w ocenie obszarów ściślej związanych
z funkcjami poznawczymi.
Niewątpliwie ten słabo poznany problem wymaga dalszych, opartych na liczniejszych populacjach badań, które powinny uwzględniać także wskaźniki socjodemograficzne (takie jak wykształcenie, praca
20
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
zawodowa lub pozostawanie na rencie) i kliniczne (czas od postawienia diagnozy, poziom współpracy
w leczeniu). W badaniach takich należałoby też użyć bardziej rzetelnych metod oceny funkcji poznawczych (np. elementy ADAS – Cog lub NTB) niż MMSE, które jest badaniem przesiewowym, mało
precyzyjnym. Wskazane byłoby również opracowanie specyficznych metod badania zaburzeń funkcji
poznawczych dla chorych ze schizofrenią z uwzględnieniem subtelności i odmienności takich zaburzeń
od tych występujących w przebiegu procesów otępiennych.
21
Jakub Grabowski i wsp. Obraz kliniczny schizofrenii a wiek badanych
Piśmiennictwo
[1] Karim, S. Overshott, R., & Burns, A (2005). Older people with chronic schizophrenia. Aging&
Mental Health, 9(4), 315-324.
[2] Jeste, D. V., Twamley, E. W., Eyler Zorrilla, L. T., Golshan, S., Patterson, T. L. and Palmer,
B. W. (2003), Aging and outcome in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 107: 336-343.
[3] S. Shepherd, C. A. Depp, G. Harris, M. Halpain, L. A. Palinkas, D. V Jeste, Perspectives on
Schizophrenia Over the Lifespan: A Qualitative Study, Schizophrenia Bulletin, 2012, 38, 2, 295.
[4] Weinberger DR, McClure RK Neurotoxicity, Neuroplasticity, and Magnetic Resonance Imaging Morphometry: What Is Happening in the Schizophrenic Brain?. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(6):553-558.
[5] Heinrichs RW, Zakzanis KK Neurocognitive deficit in schizophrenia: a quantitative review of the
evidence. Neuropsychology. 1998;12:426-445.
[6] Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE, Kester DB, Mozley LH, Stafiniak P, et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naïve patients with first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry.
1994;51:124-131.
[7] McKenna PJ, Lund CE, Mortimer AM Negative symptoms: relationship to other schizophrenic
symptom classes. Br J Psychiatry 1989;155(Suppl 7):104-107.
[8] Andreasen NC, Nopoulos P, O”Leary DS, Miller DD, Wassink T, Flaum M: Defining the phenotype of schizophrenia: cognitive dysmetria and its neural mechanisms. Biol Psychiatry 1999;
46:908-920.
[9] Addington J, Addington D, Maticka-Tyndale E: Cognitive functioning and positive and negative
symptoms in schizophrenia. Schizophr Res 1991; 4:123-134.
[10] Grant PM, Beck AT. Defeatist beliefs as a mediator of cognitive impairment, negative symptoms,
and functioning in schizophrenia. Schizophr Bull. 2009;35(4):798-806.
[11] The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. WHO Geneva, 1992.
[12] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: Mini-Mental State: A practical method for grading the
cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatr. Res. 1975; 12, 189-198.
[13] Kay SR, Fiszbein A, Opler LA.: The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987;13(2):261-76.
[14] Addington J, Addington D. Social and cognitive functioning in psychosis. Schizophrenia Research.
2008;99:176-181.
[15] Addington J, Saeedi H, Addington D. The course of cognitive functioning in first episode psychosis: changes over time and impact on outcome. Schizophrenia Research. 2005;78:35-43.
[16] Kurtz MM Neurocognitive impairment across the life span in schizophrenia: an update. Schizophrenia Research. 2005;74:15-26.
[17] Amminger GP, Edwards J, Brewer WJ, Harrigan S, McGorry PD Duration of untreated psychosis and cognitive deterioration in first-episode schizophrenia. Schizophr Res. 2002;54:223-230.
[18] Lappin JM, Morgan KD, Morgan C, Dazzan P, Reichenberg A, Zanelli JW, et al. Duration of
untreated psychosis and neuropsychological function in first episode psychosis. Schizophr Res.
2007;95:103-110.
[19] Rund BR, Sundet K, Asbjornsen A, Egeland J, Landro NI, Lund A, et al. Neuropsychological
test profiles in schizophrenia and non-psychotic depression. Acta Psychiatr Scand. 2006;113:350-359.
[20] Heaton R, et al. Neuropsychological deficits in schizophrenia: Relationship to age, chronicity and
dementia. Archives of General Psychiatry. 1994;51:469-476.
[21] Heinrichs RW The primacy of cognition in schizophrenia. American Psychologist. 2005;60:229-242.
[22] Reeder C, et al. Which executive skills should we target to affect social functioning and symptom
change? A study of a cognitive remediation therapy program. Schizophrenia Bulletin. 2004;30:87-100.
[23] Patterson TL, et al. Medication Management Ability Assessment (MMAA): Results from a performance-based measure in older outpatients with schizophrenia. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2002;22:11-19.
[24] DeLisi LE The concept of progressive brain change in schizophrenia: implications for understanding
schizophrenia. Schizophr Bull 2008;34:312-321.
[25] Davidson MHaroutunian V Cognitive impairment in geriatric schizophrenic patients: clinical and
postmortem characterization. Bloom FEKupfer DJeds.Psychopharmacology The Fourth Generation
of Progress New York, NY Raven Press1995;1447-1459.
[26] Dushyant P. Purohit, MD; Daniel P. Perl, MD; Vahram Haroutunian, PhD; Peter Powchik,
MD; Michael Davidson, MD; Kenneth L. Davis, MD Alzheimer disease and related neurodegenerative diseases in elderly patients with schizophrenia. A postmortem neuropathologic study of
100 cases. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(3):205-211.
[27] Haroutunian V, Davidson M, Kanof PD, et al. Cortical cholinergic markers in schizophrenia.
Schizophr Res 1994;12:137-144.
[28] El-Mallakh RS, Kirch DG, Shelton R, et al. The nucleus basalis of Meynert, senile plaques, and
intellectual impairment in schizophrenia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991;3:383-386.
[29] Gold S, Arndt S, Nopoulos P, O’Leary DS, Andreasen NC. Longitudinal study of cognitive function in first-episode and recent-onset schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999;156:1342-1348.
[30] Hoff AL, Sakuma M, Wieneke M, Horon R, Kushner M, DeLisi LE Longitudinal neuropsychological follow-up study of patients with first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry. 1999;156:1336-1341.
[31] Russell AJ, Munro JC, Jones PB, Hemsley DR, Murray RM Schizophrenia and the myth of
intellectual decline. Am J Psychiatry. 1997;154:635-639.
[32] Sheitman BB, Murray MG, Snyder JA, Silva S, Goldman R, Chakos M, et al. IQ scores of
treatment-resistant schizophrenia patients before and after the onset of the illness. Schizophr
Res. 2000;46:203-207.
[33] Harvey PD, Silverman JM, Mohs RC, Parrella M, White L, Powchik P, et al. Cognitive decline
in late-life schizophrenia: a longitudinal study of geriatric chronically hospitalized patients. Biol
Psychiatry. 1999;45:32-40.
Dodatek
Objaśnienie tabel/Table description
Suma
Suma
Suma
Suma
POZ – Suma objawów pozytywnych PANSS/ PANSS positive items total
NEG – Suma objawów negatywnych PANSS/ PANSS negative items total
GEN – Suma objawów ogólnych PANSS/ PANSS general items total
TOT – Wynik całkowity PANSS/ PANSS total score
Revieved/Zrecenzowano 16.07.2012
Accepted/Zatwierdzono do druku 18.12.2012