O-39/110 ……………………................................. Miejscowość, data ……………………………………….……………... Imię i nazwisko / pełna nazwa1 rolnika ……………………………………….……………... Numer identyfikacyjny rolnika ……………………………………….……………... Znak sprawy (wypełnia pracownik ARiMR) ……………………………………….……………... Numer dokumentu (wypełnia pracownik ARiMR) . OŚWIADCZENIE 2, 3 o posiadaniu plantacji nasiennej rośliny dwuletniej w pierwszym roku założenia uprawy Oświadczam, że posiadam plantację rośliny dwuletniej ..................................………………………………….. nazwa gatunku rośliny uprawnej4 i do tej plantacji ubiegam się o przyznanie płatności rolnośrodowiskowej w ramach wariantu 6.2 Produkcja nasienna towarowa lokalnych odmian roślin uprawnych, określonych w przepisach rozporządzenia rolnośrodowiskowego, która została założona w roku ……………… Oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń, wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 1997, Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). ...………………….………………................................……………….… Czytelny podpis rolnika/osoby upoważnionej do reprezentowania rolnika 1 Dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną. Dotyczy rolników, którzy ubiegają się o płatność rolnośrodowiskową za realizację wariantu 6.2 Produkcja nasienna towarowa lokalnych odmian roślin uprawnych, w pierwszym roku uprawy roślin dwuletnich. 3 Oświadczenie jest składane do kierownika Biura Powiatowego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub siedzibę rolnika, w terminie do dnia 31 października roku, w którym złożony został wniosek o przyznanie płatności rolnośrodowiskowej. 4 Należy wpisać gatunek uprawianej rośliny dwuletniej (np. krzyca, pasternak). 2