Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej
advertisement
II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii Tomasz Rakowski, Artur Dziewierz, Dariusz Dudek Rozwój technik jądrowego rezonansu magnetycznego (nuclear magnetic resonance – NMR) i tomografii komputerowej (computed tomography – CT) pozwolił na przestrzeni ostatnich lat na istotny wzrost udziału tych nieinwazyjnych metod obrazowania w ocenie układu sercowo-naczyniowego. Rosnąca ilość możliwych do uzyskania w trakcie pojedynczego badania informacji wskazuje na konieczność znajomości tych metod nie tylko przez osobę przeprowadzającą badanie, ale również przez lekarza kierującego. Określenie celu i zakresu badania, pozwala na optymalne jego zaplanowanie. Poniżej przedstawiono metody NMR i TK w odniesieniu do ich zastosowania w praktyce klinicznej w kardiologii. Jądrowy rezonans magnetyczny Jadrowy rezonans magnetyczny całego ciała Badanie NMR całego ciała (ang. whole-body magnetic resonance imaging) polega na obrazowaniu całości danego układu, czyli w przypadku zastosowań kardiologicznych, układu sercowonaczyniowego. W skład badania wchodzi ocena funkcji, perfuzji i obrazowanie metodą późnego kontrastowania mięśnia sercowego oraz angiografia układu tętniczego. Jedyny najczęściej pomijany w tym badaniu obszar to układ tętnic wieńcowych, gdyż jego obrazowanie wymaga specjalnych technik i nadal jest stosowane głównie w badaniach naukowych (w praktyce klinicznej stosuje się koronarografię lub badanie angiografii CT). W badaniu serca analizuje się funkcję lewej komory, regionalne zaburzenia kurczliwości oraz wielkość jam serca. Ocenia się również perfuzję mięśnia sercowego po podaniu kontrastu w spoczynku i po stymulacji farmakologicznej, co pozwala na ocenę obszarów niedokrwienia. Prawidłowy wynik tak przeprowadzonego badania perfuzyjnego ma dużą wartość predykcyjną w wykluczeniu istotnych zwężeń w zakresie tętnic wieńcowych. W kolejnym etapie badania ocenia się obrazy późnego kontrastowania celem oceny wielkości blizny pozawałowej lub zmian strukturalnych w obrębie mięśnia sercowego. Obszary te wykazują najczęściej brak zakontrastowania w obrazach pierwszego przejścia w badaniu perfuzyjnym oraz opóźnione kontrastowanie w badaniu późnego kontrastowania. Badanie układu tętniczego całego ciała wykonuje się odpowiednio bez podania kontrastu (ang. time of flight MRA) dla krążenia mózgowego i po podaniu kontrastu (ang. contrast enhanced MRA) dla pozostałych tętnic od podstawy czaszki do stóp. Wymienione wyżej elementy ba- ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 13 dania nie są same w sobie niczym nowym, nowością jest natomiast możliwość oceny tak wielu składowych w trakcie jednego badania, co jest dużym wyzwaniem dla producentów aparatów i oprogramowania NMR. W typowych aparatach możliwość ruchu stołu nie przekracza najczęściej 150 cm, a to za mało by wykonać badanie całego ciała. Istnieje konieczność zmiany pozycji pacjenta w trakcie jego trwania, co może obniżać jakość uzyskiwanego obrazu. Konstruuje się więc specjalne platformy montowane do stołu aparatu, by zwiększyć ruchomość do ponad 200 cm. W najnowszych aparatach montuje się już stoły o zakresie ruchu powyżej 200 cm oraz odpowiednie cewki, co umożliwia wykonanie badania bez zmiany pozycji pacjenta oraz skraca czas badania [1-3]. Dalszy postęp tej metody to specjalne cewki, nowe algorytmy obrazowania równoległego pozwalające na skrócenie czasu trwania badania. Zwiększenie pola magnetycznego do 3T pozwala na rejestrację prawie dwukrotnie większej ilości informacji w tym samym czasie. Nie jest to celem samym w sobie, ale fakt ten pozwala na: skrócenie czasu trwania badania, zmniejszenie ilości podawanego kontrastu oraz poprawę jakości obrazu. Korzyści dotyczą nie tylko badania angiograficznego, ale również obrazowania mięśnia sercowego, gdyż obrazy można uzyskiwać przez akwizycję na jednym zatrzymanym oddechu. Zapalenie mięśnia sercowego To co odróżnia NMR od innych badań obrazowych w przypadku diagnostyki zapalenia mięśnia sercowego to możliwość oceny nie tylko funkcji czy morfologii serca, ale również patologii na poziomie tkankowym wraz z oceną stanu zapalnego. Patologie poddawane ocenie na poziomie tkankowym to: n Obrzęk – oceniany w obrazowaniu T2-zależnym, z możliwością odgraniczenia obszarów zdrowego miokardium i obszarów uszkodzonej tkanki. Istotnym problemem jest tu stosunek sygnału do szumu – u pacjentów z artefaktami ruchu czy zaburzeniami rytmu ocena wielkości obrzęku może być utrudniona lub niemożliwa. Tworzone są nowe obiecujące metody analizy tych obrazów, co ma przełamać wspomniane ograniczenia. n Hyperemia – przekrwienie towarzyszące procesowi zapalnemu widoczne jako wczesny wychwyt kontrastu (ang. myocardial early enhancement) w obszarze zapalenia związane z lokalnie zwiększonym przepływem krwi oraz z szybkim przenikaniem kontrastu do przestrzeni pozanaczyniowej. Obrazy ocenia się w pierwszych minutach po podaniu kontrastu w sekwencjach T1-zależnych. n Martwica i włóknienie – obrazowanie późnego kontrastowania (ang. late enhancement). W diagnostyce zapalenia mięśnia sercowego stosuje się wszystkie wymienione parametry oraz klasycznie ocenę funkcji komór i ocenę osierdzia. Badania wykonane w pierwszych dniach objawów klinicznych mogą być mniej czułe niż wykonywane około jednego tygodnia od ich pojawienia się, co może wynikać z ogniskowego charakteru wczesnych stadiów choroby. W przypadku ujemnego wyniku badania a wobec podejrzenia zapalenia mięśnia sercowego, wskazane jest jego powtórzenie po 7 dniach. Badanie kontrolne wykonuje się najczęściej po 4 tygodniu, co bywa pomocne w szczególnych sytuacjach, gdy podejrzewa się etiologię inną niż typową infekcję wirusową (ta trwa zazwyczaj około 2-3 tygodni). Nowe kierunki rozwoju obrazowania zapalenia mięśnia sercowego w NMR obejmują nie tylko generalną poprawę jakości badania (rozwój aparatów NMR, cewek powierzchniowych, oprogramowania), ale przede wszystkim nowe możliwość oceny mięśnia sercowego na poziomie tkankowym (ocena czasu eliminacji kontrastu z tkanki (ang. wash-out), T1 mapping, T2 mapping) [4-7]. 14 Kardiologia – co nowego? Choroba niedokrwienna serca Ostre zespoły wieńcowe Rola NMR w ostrych zespołach wieńcowych (acute coronary syndrome – ACS) jest mniej zbadana niż w przypadku innych stanów klinicznych. Wynika to po części z konieczności minimalizowania dodatkowych badań obrazowych w diagnostyce ACS celem jak najszybszego zapewnienia optymalnego leczenia chorych. Istnieją jednak sytuacje, w których badanie NMR jest pomocne zarówno w potwierdzeniu rozpoznania ACS, diagnostyce różnicowej czy wreszcie stratyfikacji ryzyka po ACS. Z punktu widzenia samego protokołu badania NMR wykorzystuje się klasycznie stosowane sekwencje: n Badanie funkcji komór serca. Ocena objętości, frakcji wyrzutowej, regionalnej kurczliwości (ocena segmentarna obrazów czy nowe techniki, jak strain/myocardial tagging). n Ocena obecności indukowanego niedokrwienia (patrz niżej). n Badanie wczesnego i późnego kontrastowania. Ocena w pierwszych minutach po podaniu kontrastu pozwala na obrazowanie zjawiska obstrukcji mikrokrążenia (microvascular obstruction – MVO). Obrazy późnego kontrastowania (10-20 min po podaniu kontrastu) pozwalają na stwierdzenie obecności blizny (patrz niżej). n Ocena obrzęku w obrazowaniu T2 (patrz wyżej) – ułatwia odróżnienie „starego” od świeżego obszaru zawału. Uzyskiwane obrazy mogą być często jednak trudne do jednoznacznej interpretacji. n Ocena tętnic wieńcowych – nieinwazyjna ocena tętnic wieńcowych jest rzadko stosowana w ACS z uwagi na rutynowe stosowanie koronarografii jako badania z wyboru. Badanie NMR w ACS znajduje zastosowanie w następujących sytuacjach klinicznych: n u pacjentów niskiego ryzyka z podejrzeniem ACS, ale z podwyższonym ryzykiem powikłań diagnostyki inwazyjnej, obciążeniowe badanie NMR może pozwolić na dodatkową stratyfikację ryzyka, n w diagnostyce różnicowej u pacjentów z podejrzeniem ACS w przypadku braku zmian w tętnicach wieńcowych w koronarografii (np. zapalenie mięśnia sercowego), n u pacjentów po ACS przy planowaniu zabiegów rewaskularyzacyjnych (ocena żywotności mięśnia lewej komory), n stratyfikacja ryzyka po ACS (ocena funkcji lewej komory oraz wielkości blizny zawałowej). Rozwój NMR w diagnostyce ACS jest wielokierunkowy. Ogólnie ciągły postęp technologiczny pozwala na uzyskiwanie lepszych obrazów w krótszym czasie, co ma kluczowe znaczenie w ACS i pozwoli w przyszłości wprowadzić schematy szybkiej diagnostyki bólu w klatce piersiowej podobne do schematów znanych z CT, obejmujących przykładowo wykluczenie zatorowości płucnej, rozwarstwienia aorty i zawału serca. Inny kierunek rozwoju to ocena blaszek miażdżycowych. Obecnie jest ona możliwa w praktyce w badaniu tętnic szyjnych, ale po wprowadzeniu aparatów 3T coraz bardziej realna wydaje się być szczegółowa ocena na poziomie tętnic wieńcowych. Poza oceną morfologii blaszki miażdżycowej, aktualnie trwają badania nad możliwością wizualizacji aktywności blaszki oraz jej skłonności do pękania/erozji. Może to stać się możliwe przy zastosowaniu specjalnych kontrastów umożliwiających detekcję pewnych stanów w obrębie blaszki miażdżycowej, jak na przykład aktywacja makrofagów czy aktywność metaloproteinaz [8-14], będących markerem niestabilności blaszki. ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 15 Ocena tętnic wieńcowych Ocena tętnic wieńcowych nie jest standardowym elementem badania NMR. Z uwagi na mały kaliber tętnic wieńcowych oraz szybkie zmiany ich położenia związane z czynnością komór serca i ruchami oddechowymi klatki piersiowej, do ich oceny potrzebne są bardzo zaawansowane techniki zapewniające bardzo wysoką rozdzielczość przestrzenną i czasową. Przy zastosowaniu obecnie produkowanych aparatów możliwa jest ocena zwężeń w tętnicach wieńcowych z czułością 50-94% i swoistością 50-100%. W opublikowanej w lutym 2010 r. metaanalizie badań klinicznych porównujących NMR tętnic wieńcowych z angiografią oraz badań CT tętnic wieńcowych z angiografią, stwierdzono czułość i swoistość dla CT 97,2% i 87,4% a dla NMR 87,1% i 70,3%. Technika NMR była dotychczas rzadziej przedmiotem badań w aspekcie oceny zwężeń w tętnicach wieńcowych niż CT. Mało jest również badań porównujących te dwie metody bezpośrednio ze sobą. Rezonans magnetyczny nie jest zalecany w praktyce klinicznej do oceny zwężeń w tętnicach wieńcowych a jedynie do oceny anomalii naczyniowych (np. nietypowe odejście tętnic wieńcowych). Obiecujące w zakresie badań tętnic wieńcowych wydają się być wprowadzone do praktyki klinicznej aparaty 3T, pozwalające na szybszą akwizycję większej ilości danych. W doświadczeniach na zwierzętach do oceny łożyska naczyniowego wykorzystuje się już aparaty 9,4T [15, 16]. Ocena blaszki miażdżycowej – patrz podrozdział „Ostre zes­poły wieńcowe”. Ocena stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego Ocenę niedokrwienia mięśnia sercowego w badaniu NMR wykonuje się po stymulacji farmakologicznej. Istnieją dwie główne metody oceny niedokrwienia. Pierwsza to badanie pozwalające ocenić ubytki perfuzji miokardium (ang. first-pass) po dożylnym podaniu kontrastu. Wykonuje się je po podaniu wazodilatatora – najczęściej adenozyny. Co istotne NMR z uwagi na dobrą rozdzielczość przestrzenną pozwala na uwidocznienie podwsierdziowych ubytków perfuzji. Nowe rozwiązania pozwalają na poprawę rozdzielczości do mniej więcej 1 mm. Drugą metodą jest ocena zaburzeń kurczliwości po podaniu dobutaminy (założenie podobne jak w badaniu echokardiograficznym z dobutaminą). W metaanalizie, obejmującej prawie 2200 pacjentów, badającej efektywność obu metod w porównaniu do klasycznej koronarografii (obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych powyżej 50%), stwierdzono czułość 91% i swoistość 81% w ocenie metodą perfuzji NMR oraz czułość 83% i swoistość 86% w odniesieniu do oceny zaburzeń kurczliwości po podaniu dobutaminy [17]. Ocena żywotności mięśnia sercowego W ocenie żywotności mięśnia sercowego wykorzystuje się zdolność NMR do uwidoczniania nawet niewielkich obszarów martwicy miokardium w tzw. obrazowaniu późnego kontrastowana. Obszary te są dobrze odgraniczone od zdrowego miokardium z różnicą intensywności sygnału sięgającą 500%. Akwizycję obrazu wykonuje się w praktyce klinicznej około 15 min po podaniu kontrastu. Optymalny czas od podania kontrastu do akwizycji pozostaje przedmiotem badań, ale według niektórych autorów, jeśli obrazowanie wykonuje się w przedziale 10-30 min po podaniu kontrastu, to nie wpływa to istotnie na wielkość obszaru późnego kontrastowania. Główną zaletą NMR jest wysoka rozdzielczość obrazu umożliwiająca ocenę blizny podwsierdziowej w sposób dokładniejszy niż w innych badaniach, jak na przykład w tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (single photon emission computed tomography – SPECT). W ocenie żywotności wykorzystuje się analizę stopnia transmuralności blizny. Wykazano odwrotną korelację pomiędzy transmuralnością blizny a poprawą kurczliwości po zabiegach rewaskulary- 16 Kardiologia – co nowego? zacji mięśnia sercowego. Obraz ocenia się w modelu 17-segmentowym podziału lewej komory serca. Każdy segment analizuje się po kątem obecności i transmuralności obszaru późnego kontrastowania wg podziału: brak późnego kontrastowania, obszar 1-25% grubości segmentu, 26-50% grubości segmentu, 51-75% grubości segmentu oraz 76-100% grubości segmentu. Wymieniony podział jest bardzo szczegółowy w związku z tym w codziennej praktyce klinicznej stosuje się często rozdział na ≥50% (brak żywotności) i <50% (zachowana żywotność) [18-21]. Elektrokardiologia Badanie NMR bywa stosowane w elektrokardiologii najczęściej jako przygotowanie do zabiegu ablacji. Ma ono na celu szczegółowe zaplanowanie zabiegu w oparciu o wariant anatomiczny występujący u danego pacjenta (np. anatomia żył płucnych) oraz uwidocznić sąsiadujące struktury w obrębie klatki piersiowej. Pozwala to na zmniejszenie częstotliwości powikłań i zwiększenie skuteczności zabiegu. Fakt, że badanie wykonuje się przed zabiegiem ablacji, powoduje pewne ograniczenia. Relacje anatomiczne uwidocznione w badaniu NMR nie zawsze dokładnie odpowiadają tym stwierdzanym później podczas samego zabiegu. Zmiana rytmu serca i jego częstotliwości oraz stan hemodynamiczny pacjenta, mogą powodować zmianę objętości jam serca i tym samym być powodem błędu w lokalizacji cewnika do ablacji. Wreszcie artefakty podczas akwizycji obrazu powodowane zmiennością faz oddechu czy poruszeniem się pacjenta, mogą zaburzać uzyskiwany w trakcie badania obraz. Innym problemem klasycznie prowadzonych zabiegów ablacji jest brak możliwości jednoznacznej wizualizacji wielkości strefy, którą poddano ablacji. Rozwój NMR w elektrokardiologii zmierza w kierunku możliwości obrazowania tą metodą podczas całego czasu trwania zabiegu, czy to badania elektrofizjologicznego czy też ablacji. Stworzone zostały specjalne cewniki widoczne w badaniu NMR, a obrazowanie prowadzone jest w czasie rzeczywistym. Korzyści jakie przynosi prowadzenie tego typu zabiegów po kontrolą NMR to: możliwość uwidocznienia anatomii w obrazach 2D i 3D ułatwiająca orientację przestrzenną i kontrolę pozycji cewników, dobra widoczność cewników, możliwość monitorowania wielkości obszaru ablacji oraz brak promieniowania X. Ważną zmianą mogącą poprawić skuteczność ablacji jest kontrola wyniku zabiegu w NMR. Klasycznie skuteczność zabiegu można ocenić jako brak przewodzenia w strefie ablacji. Nie pozwala to jednak w niektórych przypadkach na rozróżnienie czy obszar ten trwale będzie niezdolny do przewodzenia, czy też zahamowanie przewodzenia w wyniku ablacji jest częściowo odwracalne, co u niektórych chorych może być przyczyną nawrotu arytmii. W badaniu NMR możliwe jest uwidocznienie obszaru tkanki martwej będącej wynikiem zabiegu ablacji, co może stać się nowym parametrem oceny jego skuteczności. Obszar ablacji ocenia się zarówno w obrazach T1-, jak i T2-zależnych, bez i po podaniu kontrastu. Strefa ablacji w obrazowaniu T2 jest widoczna już po około 2 min od zabiegu, co umożliwia dobrą kontrolę skuteczności jeszcze w trakcji trwania zabiegu. Poza optymalizacją oceny wielkości strefy ablacji, rozwój NMR w opisanych zabiegach dotyczy poprawy obrazowania w czasie rzeczywistym, poprawy wizualizacji urządzeń stosowanych w czasie badania oraz ich nawigacji, a także projektowanie nowych narzędzi/cewników z materiałów nieferromagnetycznych (kompozyty, polimery czy włókna szklane), co umożliwi ich bezpieczne stosowanie w trakcie obrazowania NMR [22-24]. Należy zaznaczyć, że rozwój interwencji pod kontrolą NMR dotyczy nie tylko elektrokardiologii. Trwają badania nad możliwością wykonywania zabiegów wprowadzenia stentów naczyniowych, a także zamykania ubytków wewnątrzsercowych pod kontrolą NMR. ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 17 Niewydolność serca Diagnostyka obrazowa NMR w niewydolności serca obejmuje ocenę licznych parametrów strukturalnych i czynnościowych w czasie jednego badania. Dodatkowo na podstawie badania NMR u części chorych udaje się zidentyfikować etiologię niewydolności serca. Co istotne, NMR zapewnia wysoką jakość i powtarzalność obrazowania również u pacjentów z trudnymi warunkami wizualizacji w badaniu echokardiograficznym. U pacjenta z niewydolnością serca w badaniu NMR można ocenić: funkcję komór serca (objętość, frakcja wyrzutowa, regionalne zaburzenia kurczliwości, masa, funkcja rozkurczowa), żywotność, obecność niedokrwienia miokardium, funkcję zastawek serca (wraz z oceną przepływu), struktury w jamach serca (skrzeplina, guz). Szczególną zaletą NMR jest możliwość obrazowania zmian strukturalnych mięśnia sercowego ułatwiających rozpoznanie etiologii niewydolności serca. Do jej oceny wykorzystuje się głównie badanie późnego kontrastowania uwidaczniające obszary martwicy w obrębie miokardium. W pewnych sytuacjach wykonuje się również obrazowanie w innych sekwencjach (patrz zapalenie mięśnia sercowego). Rozróżnienie na niedokrwienną bądź nie-niedokrwienną etiologię uszkodzenia mięśnia sercowego opiera się o charakterystyczną lokalizację obszarów późnego kontrastowania. W uszkodzeniu pochodzenia niedokrwiennego zmiany lokalizują się podwsierdziowo lub obejmują całą grubość mięśnia sercowego. W przypadku innych etiologii dominują zmiany: śródmięśniowe (np.: kardiomiopatia przerostowa, sarkoidoza, idiopatyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa, choroba Fabry’ego, choroba Chagasa, zapalenie mięśnia sercowego), podnasierdziowe (np.: sarkoidoza, choroba Fabry’ego, choroba Chagasa, zapalenie mięśnia sercowego) lub zmiany rozlane obejmujące cały podwsierdziowy obszar miokardium (np.: amyloidoza). Dalsze kierunki rozwoju NMR obejmują generalnie poprawę jakości obrazowania i skrócenie czasu trwania badania, co pozwala na upowszechnienie tej metody w praktyce klinicznej. Aktualnie trwają prace nad nowymi rodzajami kontrastów, które umożliwią szczegółową ocenę na poziomie tkankowym. Rozwija się również spektroskopia NMR pozwalająca na ocenę procesów metabolicznych w obrębie miokardium [25]. Badanie NMR jest wykorzystywane również w diagnostyce wrodzonych wad serca czy anomalii naczyniowych (w tym żylnych) u dzieci i osób dorosłych. Pozwala ono zarówno na cenę strukturalną wady, jak i również na pomiary czynnościowe (np.: ocena Qp/Qs). Wykorzystuje się je zarówno do planowania zabiegu operacyjnego, jak i do oceny jego efektu. Tomografia komputerowa Podobnie jak w przypadku sercowego NMR, w zakresie CT mamy do czynienia ze znacznym postępem technologicznym. W szczególności wprowadzenie wielorzędowych aparatów CT z możliwością bramkowania zapisem EKG, pozwoliło na poszerzenie zakresu ich zastosowania w diagnostyce kardiologicznej. Aktualnie aparaty te pozwalają nie tylko na określenie stopnia uwapnienia naczyń wieńcowych (tzw. wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych – calcium score – CS), czy też funkcji serca, ale także oceny perfuzji mięśnia sercowego i charakterystyki jego tkanek. 18 Kardiologia – co nowego? Choroba niedokrwienna serca Ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych Określenie CS jest powszechnie uznaną metodą w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, pozwalającą na ocenę ryzyka wystąpienia incydentów sercowych w okresie obserwacji długoterminowej, jako że ryzyko ich wystąpienia wzrasta wraz ze wzrostem stopnia jego nasilenia [26, 27]. Określenie CS zalecane jest szczególnie u pacjentów bezobjawowych z grupy umiarkowanego ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (10-20% ryzyka wystąpienia zdarzenia w ciągu 10 lat). Stwierdzenie wysokich wartości CS może uzasadniać konieczność przesunięcia tych pacjentów do grupy wysokiego ryzyka i tym samym modyfikację sposobu leczenia [27]. Co istotne, stwierdzenie nawet wysokich wartości CS u pacjentów o niskim ryzyku (<10% ryzyka wystąpienia zdarzenia w okresie 10 lat), nie wiąże się ze wzrostem częstotliwości incydentów sercowo-naczyniowych. Tym samym określenie CS nie jest zalecane jako populacyjny test przesiewowy. W przypadku pacjentów objawowych czułość i swoistość CS dla potwierdzenia obecności choroby niedokrwiennej serca jest zbliżona do echokardiografii obciążeniowej, czy też scyntygrafii perfuzyjnej. Może on wspomóc diagnostykę różnicową bólu w klatce piersiowej w szczególności u pacjentów młodych z nietypowym jego charakterem. Stwierdzenie obecności zwapnień w obrębie tętnic wieńcowych charakteryzuje się prawie 100-procentową swoistością w stosunku do obecności blaszek miażdżycowych w obrębie tętnic wieńcowych, przy czym niską swoistością w stosunku do obecności zmian w sposób istotny limitujących przepływ. Wiąże się to z tym, że zarówno zwężenia istotne, jak i nieistotne, mogą zawierać depozyty wapnia w obrębie ściany naczynia. Z drugiej strony wysokie wartości CS wiążą się z wyższym prawdopodobieństwem obecności istotnych zmian miażdżycowych oraz bardziej nasilonym ich charakterem (choroba wielonaczyniowa) [27]. Obecnie prowadzone badania są nakierunkowane na ocenę przydatności klinicznej CS w diagnostyce różnicowej bólu w klatce piersiowej. Zerowe wartości wskaźnika CS wiążą się z bardzo niskim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Z drugiej strony, szczególna ostrożność wymagana jest w interpretacji zerowego wyniku w przypadku chorych znacząco obciążonych czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca, gdyż może się ona wiązać z fałszywie ujemnym wynikiem testu. Prowadzone badania mają również określić czy można zaniechać stosowania kosztownej, intensywnej farmakoterapii w przypadku pacjentów starszych obciążonych klasycznymi czynnikami ryzyka w przypadku braku zwapnień w obrębie tętnic wieńcowych. Podobnie mogą one pozwolić na określeniem najlepszego sposobu terapii pacjentów bezobjawowych z wysokimi wartościami CS. Innymi szczegółowo badanymi grupami pacjentów są chorzy z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek. W przypadku tej drugiej grupy chorych, brak zwapnień w obrębie tętnic wieńcowych wiąże się z korzystnym rokowaniem długoterminowym. Stosunkowo nowym zastosowaniem CS jest monitorowanie progresji stopnia zwapnienia tętnic wieńcowych. Jednak do chwili obecnej brak jest standardu wyliczenia i interpretacji zmian CS w czasie. W kilku badaniach z zastosowaniem CS nie wykazano wpływu statyn na szybkość progresji zwapnień w obrębie tętnic wieńcowych [28]. Toczące się badania mają na celu określenie przydatności seryjnych badań CS do indywidualizacji terapii w ramach profilaktyki pierwotnej, a także wykazanie korelacji pomiędzy szybkością progresji zwapnień a ryzykiem pacjenta (prawdopodobnie szybsza progresja zwapnień wiąże się z wyższym ryzykiem). Dąży się również do standaryzacji w zakresie akwizycji i interpretacji uzyskiwanych wyników. ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 19 Ocena anatomii tętnic wieńcowych i morfologii blaszek miażdżycowych W przeciwieństwie do oceny CS w badaniu anatomii tętnic wieńcowych, w celu potwierdzenia obecności zwężeń w ich zakresie, konieczne jest dożylne podanie środka cieniującego. Wykonanie tzw. „nieinwazyjnej koronarografii” może być uzasadnione w ocenie zwężeń naczyń wieńcowych u pacjentów z objawami klinicznymi oraz z małym lub umiarkowanym ryzykiem obecności istotnych hemodynamicznie zwężeń, gdyż w określonych przypadkach może ono pozwolić na uniknięcie badania inwazyjnego [26]. Wyniki uzyskiwane przy użyciu starszych aparatów 4-rzędowych charakteryzowały się niską czułością i swoistością w stosunku do identyfikacji obecności zwężeń w zakresie tętnic wieńcowych, tym samym nie znalazły szerszego zastosowania w praktyce klinicznej. Aparaty 16- i 64-rzędowe pozwoliły na zwiększenie uzyskiwanej czułości i swoistości [26, 29]. Co istotne, metody te zostały szeroko przebadane w populacji pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, w tym ACS. Zwiększenie ilości rzędów poprawia jakość uzyskiwanych obrazów lecz wiąże się ze wzrostem pochłoniętej dawki promieniowania. Co istotne, raportowano przypadki zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów w obserwacji odległej związanego z pochłonięciem wysokiej dawki promieniowania w trakcie badania CT. W wieloośrodkowym badaniu CorE 64 z zastosowaniem aparatów 64-rzędowych raportowana czułość i swoistość wykrycia zwężenia powyżej 50%, w porównaniu do koronarografii z oceną ilościową zwężenia wyniosła u danego pacjenta odpowiednio 85% i 90% [30]. Uzyskiwane wartości w odniesieniu do pojedynczego naczynia były niższe i wyniosły odpowiednio 76% i 93% [30]. Ograniczeniem tej metody pozostaje konieczność podania kontrastu, co może być przeciwwskazane u osób z niewydolnością nerek i alergią na środek kontrastowy [26]. Ponadto, uzyskiwana jakość obrazów może być niższa w przypadku pacjentów z niemiarowością rytmu serca (migotanie przedsionków) lub szybką czynnością serca, czy też pacjentów mających trudność we wstrzymaniu oddechu. Kolejnym ograniczeniem dla interpretacji uzyskiwanych obrazów może być obecność masywnych zwapnień. Aktualnie badana jest przydatność aparatów 256- i 320-rzędowych [31]. Paradoksalnie w tym przypadku zwiększenie ilości rzędów wiąże się ze 4-5-krotnym zmniejszeniem, a nie zwiększeniem ilości pochłoniętego promieniowania. Jest to związane ze zmianą techniki samego badania. Aparaty te pozwalają na objęcie całego narządu (serca) w trakcie jednej akwizycji, umożliwiając tym samym uniknięcie kilkukrotnej akwizycji miejsc nakładania się skanowanych przez tomograf spiralny obszarów, eliminując również konieczność wykonania dwóch dodatkowych rotacji aparatu na początku i końcu badania i tym samym napromienienia obszarów poza sercem. W badaniu Dewey i wsp. [31] dawka promieniowania pochłonięta w trakcie badania aparatem 320-rzędowym wyniosła odpowiednio 4,2 mSv i była o połowę niższa niż w przypadku badania koronarograficznego (8,5 mSv) i ponad czterokrotnie niższa od raportowanej w przypadku aparatów starszej generacji (15,4 mSv). U pacjentów z czynnością serca poniżej 65 uderzeń na minutę technologia ta pozwala na wykonanie skanu naczyń wieńcowych w trakcie jednego uderzenia serca. Umożliwia to uniknięcie artefaktów związanych z ruchem serca i ruchami oddechowymi klatki piersiowej, obserwowanymi w aparatach o mniejszej ilości rzędów wymagających składania obrazów uzyskiwanych w trakcie kilku akwizycji. U pacjentów z szybką lub niemiarową czynnością serca wymagane jest wykonanie dodatkowych akwizycji, przy czym sumaryczna ich ilość jest zdecydowanie niższa niż w przypadku aparatów starszej generacji. Raportowana dla urządzeń 320-rzędowych czułość i swoistość wykrycia istotnego zwężenia, w porównaniu do koronarografii z oceną ilościową stopnia zwężenia, wynosi u danego pacjenta odpowiednio 100% i 94%, a dla pojedynczego naczynia odpowiednio 89% i 96% [31]. Oceniony stopień zwężenia dobrze koreluje z uzyskanym w analizie ilościo- 20 Kardiologia – co nowego? wej w koronarografii, bez stwierdzanego istotnego niedoszacowania/przeszacowania wielkości zmiany. Mimo swojej coraz większej wydolności metoda ta pozostaje jednak tylko badaniem diagnostycznym. „Złotym standardem” w tej sytuacji jest nadal wykonanie badania koronarograficznego, które pozwala na jednoczasowe zaplanowanie i wykonanie zabiegu leczniczego, jakim jest przezskórna interwencja wieńcowa. Poprawa jakości obrazu oraz redukcji pochłoniętej dawki promieniowania może zostać uzyskana nie tylko poprzez zwiększenie ilości rzędów aparatów CT, ale także wprowadzenia wystandaryzowanych protokołów badania. Coraz częściej w trakcie badania wykorzystuje się tak zwane prospektywne bramkowanie zapisem EKG, w przeciwieństwie do starszej metody bramkowania retrospektywnego [32]. Coraz częściej stosowane są aparaty emitujące dwie wiązki promieniowania o różnej energii [32]. Pozwalają one scharakteryzować poszczególne tkanki, co może mieć szczególne znaczenie w wypadku zmian uwapnionych, umożliwiając zróżnicowanie zwapnień od innych elementów blaszki miażdżycowej. Dzięki dostępności rekonstrukcji przestrzennej metoda ta jest przydatna do oceny anomalii naczyń wieńcowych nie tylko w zakresie ich budowy, ale również miejsca ich odejścia i przebiegu. Pomimo, że powyższe anomalie są stwierdzane stosunkowo rzadko, ich obecność może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zawału serca lub nagłego zgonu sercowego. Co ciekawe, anomalie naczyń wieńcowych są drugą po wadach strukturalnych, najczęstszą przyczyną nagłego zgonu sercowego u młodych sportowców. Tym samym badanie CT jest badaniem preferowanym w przypadku osób z podejrzeniem anomalii naczyń wieńcowych. Zastosowanie „nieinwazyjnej koronarografii” może być przydatne w ocenie drożności/stopnia zwężenia oraz przebiegu pomostów aortalno-wieńcowych. Ich obrazowanie jest łatwiejsze niż w przypadku tętnic wieńcowych w związku z ich większym rozmiarem oraz mniejszą ruchomością. Jednak podobnie i w tym przypadku zastosowanie aparatów o zwiększonej ilości rzędów (64 i więcej) oraz bramkowanych zapisem EKG, wiąże się z wyższą czułością i swoistością. Metoda ta może być również zastosowana u pacjentów z podejrzeniem wczesnej okluzji pomostu po zabiegu kardiochirurgicznym. Z drugiej strony ocena natywnych naczyń wieńcowych u pacjentów po tym zabiegu może być utrudniona w związku z częstszą obecnością masywnych zwapnień oraz zmniejszonym przepływem krwi w ich zakresie. Zastosowanie CT tętnic wieńcowych nie jest aktualnie rekomendowane do oceny drożności i(lub) nawrotu zwężenia w obrębie stentów wieńcowych [26, 33]. Obecność metalu prowadzi do powstawania artefaktów utrudniających jednoznaczną interpretację uzyskiwanego wyniku. Aparaty 64-rzędowe wykazują wyższą niż w przypadku aparatów starszej generacji zdolność wykrywania nawrotu zwężenia w stencie [33], przy czym dotyczy ona głównie stentów o dużym rozmiarze, w szczególności stentów implantowanych w obrębie pnia głównego. Również zastosowanie aparatów dwuźródłowych (ang. dual-source) zwiększa odsetek stentów ocenionych prawidłowo, przy czym wyniki fałszywie dodatnie są stwierdzane nadal dość często u pacjentów z małym (średnica ≤3 mm) rozmiarem implantowanych stentów. Wskazuje się również na możliwość zastosowania tej metody celem oceny deformacji, czy też „złamania się” implantowanego stentu w okresie obserwacji odległej oraz potwierdzeniu obecności obszarów niepokrytych stentem w przypadku implantacji kilku stentów (tzw. gap). Odmiennie przestawia się sytuacja w przypadku stentów implantowanych w obrębie naczyń obwodowych, gdzie nawet aparaty 16-rzędowe pozwalają na wiarygodną ocenę niedrożności/zwężenia w ich zakresie. Poprawa jakości detektorów promieniowania może przynieść dalsze zwiększenie uzyskiwanej rozdzielczości przestrzennej a tym samym poprawić zdolność CT do oceny światła naczyń zwapniałych i z implantowanym stentem wieńcowym. ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 21 W przeciwieństwie do klasycznego badania koronarograficznego, CT pozwala nie tylko na ocenę światła naczynia, ale także struktury jego ściany [26, 34]. Pomimo, że technika ta nie znajduje aktualnie zastosowania klinicznego, w przyszłości może ona pozwolić na identyfikację blaszek miażdżycowych, które co prawda nie powodują wystąpienia zaburzeń przepływu, ale są tak zwanymi blaszkami aktywnymi (niestabilnymi), które potencjalnie mogą prowadzić do wystąpienia ACS. Jeśli stosowane metody obrazowania byłyby na tyle wydolne, aby móc uwidocznić formowanie się blaszki miażdżycowej oraz ocenić jej skład i szybkość progresji, to ich wprowadzenie miałoby niewyobrażalne znaczenie w codziennej praktyce klinicznej. Do chwili obecnej zgodność uzyskiwana pomiędzy wynikiem CT tętnic wieńcowych a badaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej, w tym tzw. wirtualnej histologii jest stosunkowo niska i charakteryzuje się dużą zmiennością pomiędzy poszczególnymi naczyniami i pacjentami [35]. Ograniczeniem może być również konieczność wykonania wielokrotnych ekspozycji celem zobrazowania wszystkich naczyń, co wiąże się z wydłużeniem czasu trwania badania i zwiększeniem pochłoniętej dawki promieniowania. Aktualne badania kliniczne są nakierunkowane na identyfikację tych cech blaszek miażdżycowych stwierdzanych w badaniu CT, które mogą być predyktorem wystąpienia ACS. Do najczęściej wymienianych należą: duża objętość blaszki miażdżycowej, pozytywny remodeling, niskie wartości jednostek Hounsfielda oraz obecność punktowych zwapnień w jej obrębie. W związku z ograniczoną ilością danych klinicznych dotyczących oceny morfologii blaszek miażdżycowych i ich progresji, w tym wapnienia zmian miażdżycowych, seryjne wykonywanie badania CT, np. celem oceny wpływu leków hypolipemizujących na progresję miażdżycy, nie jest aktualnie wskazane. Ciekawym zastosowaniem CT jest wykonanie obrazowania naczyń wieńcowych celem planowania zabiegu udrożnienia przewlekle zamkniętych tętnic [36]. Pozwala ono na dokładną ocenę przebiegu naczynia, w szczególności jego obwodu znajdującego się poza miejscem okluzji oraz morfologii zmiany, tym samym ułatwiając dobór odpowiedniego rodzaju prowadników i potencjalnie zwiększając szansę udrożnienia naczynia. Obecność zagięć naczynia lub(i) obecność masywnych zwapnień w badaniu CT może wskazywać na niską szansę uzyskania przepływu w zamkniętym naczyniu. Obrazy uzyskiwane dzięki CT mogą stanowić rodzaj „mapy”, która może być wykorzystywana przez systemy nawigacji magnetycznej w czasie trwania zabiegów udrożnienia tętnic wieńcowych [36]. Ocena stopnia niedokrwienia mięśnia sercowego Badanie CT pozwala na określenie stopnia zwężenia tętnic wieńcowych, przy czym „nieinwazyjna koronarografia” wykazuje tendencję do zaniżania stopnia zwężenia w porównaniu do klasycznej koronarografii. Przeciwieństwem są zmiany uwapnione, w przypadku których jest obserwowana tendencja do przeszacowania stopnia zwężenia. Badanie CT, podobnie jak koronarografia, dostarcza jednak jedynie informacji anatomicznej dotyczącej stopnia zwężenia naczyń wieńcowych, nie pozwalając na określenie jego istotności hemodynamicznej. Obecnie coraz częściej łączy się obrazy uzyskiwane dzięki CT z wynikami badań perfuzyjnych – pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET) lub SPECT otrzymując komplementarne dane dotyczące stopnia i lokalizacji zwężenia oraz jego wpływu na stopień niedokrwienia mięśnia sercowego [37]. Metody PET/CT i SPECT/CT mogą charakteryzować się zwiększoną czułością i swoistością wykrywania obecności istotnych zmian miażdżycowych, jednak ograniczeniem ich szerszego zastosowania pozostaje zwiększenie dawki pochłoniętego promieniowania. 22 Kardiologia – co nowego? Ostre zespoły wieńcowe Możliwość potwierdzenia obecności przewężeń w zakresie tętnic wieńcowych w badaniu CT wskazuje na jej potencjalną przydatność w diagnostyce pacjentów przyjmowanych z podejrzeniem ACS [37-42]. Jednak jeśli stwierdzane ryzyko ACS jest wysokie: typowy charakter bólu w klatce piersiowej, dynamiczne zmiany ST/T w zapisie EKG, wzrost enzymów nekrotycznych mięśnia sercowego, wykonanie badania CT nie znajduje uzasadnienia, gdyż może wiązać się z przedłużeniem czasu do diagnostyki i opóźnieniem leczenia inwazyjnego [26]. Natomiast w przypadkach wątpliwych, z wysokim prawdopodobieństwem innych przyczyn bólu w klatce piersiowej, CT może być metodą diagnostyczną z wyboru, pozwalając nie tylko na ukierunkowanie leczenia, ale także na redukcję kosztów związanych z niepotrzebnie wykonanymi procedurami diagnostycznymi [41, 42]. Aktualna technika pozwala nie tylko na wykonanie angiografii tętnic wieńcowych, ale również zobrazowanie w czasie tego samego badania bez podawania dodatkowej ilości środka kontrastowego również tętnic płucnych oraz innych struktur naczyniowych klatki piersiowej. Ta tak zwana technika potrójnego wykluczenia (ang. triple-rule-out computed tomographic angiography) pozwala na diagnostykę różnicową bólu w klatce piersiowej [41, 42]. Różnicuje ona przyczynę dolegliwości pomiędzy wystąpieniem zatorowości płucnej, rozwarstwienia aorty a obecnością zwężeń/okluzji tętnic wieńcowych. Ograniczeniem powyższej metody są same ograniczenia „nieinwazyjnej koronarografii”. Tym samym jej użycie nie znajduje uzasadnienia u pacjentów z uprzednio stwierdzaną obecnością zwężeń w zakresie tętnic wieńcowych, w szczególności zaś zmian uwapnionych lub poddawanych już zabiegowi implantacji stentu oraz z zaburzeniami rytmu serca. Przydatność powyższej techniki w diagnostyce różnicowej, w tym wykluczaniu ACS, jest uwarunkowana nie tylko samą selekcją pacjentów poddawanych badaniu, ale również koniecznością wdrożenia standardowych protokołów obejmujących technikę badania, akwizycji, podawania kontrastu oraz interpretacji uzyskiwanych obrazów. Odpowiednio wdrożone protokoły pozwalają na redukcję czasu trwania procesu diagnostycznego pojedynczego pacjenta, zmniejszenie ilości wykonywanych badań diagnostycznych oraz redukcję kosztów w obrębie oddziału ratunkowego lub izby przyjęć [38-42]. Ocena kurczliwości i żywotności mięśnia sercowego W trakcie badania CT jest możliwe określenie parametrów charakteryzujących funkcję serca, takich jak: objętość późnoskurczowa i późnorozkurczowa lewej i prawej komory serca, frakcja wyrzutowa oraz masa mięśnia sercowego [26, 43]. Otrzymywane dane dobrze korelują z uzyskiwanymi w trakcie innych badań, w tym badaniu echokardiograficznym i NMR [43, 44]. Celem oceny powyższych parametrów inne metody obrazowania powinny być preferowane w związku z koniecznością podania środka cieniującego w trakcie badania CT oraz pochłoniętą dawką promieniowania. W przeprowadzonych badaniach wykazano przydatność CT w określeniu żywotności mięśnia sercowego dzięki technice „późnego kontrastowania” w sposób zbliżony do badania NMR [44]. Obszary ostrego lub przewlekłego niedokrwienia mięśnia sercowego uwidoczniają się jako ubytki kontrastowania wcześnie po podaniu kontrastu, z wtórnym wzmocnieniem wysycenia w późniejszym okresie od jego podania. Uzyskiwane wyniki dotyczące wielkości strefy zawału dobrze korelują z wynikami badań anatomopatologicznych, jak i NMR. Badanie CT z użyciem kontrastu może być również wykorzystywane w celu oceny perfuzji mięśnia sercowego. Ostatnie doniesienia potwierdzają przydatność oceny zmian kontrastowania mięśnia ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 23 sercowego w badaniu CT w trakcie podania adenozyny w identyfikacji pacjentów z obecnością istotnego niedokrwienia mięśnia sercowego [45]. Łączenie obrazu anatomicznego tętnic wieńcowych oraz mięśnia sercowego (obecność ścieńczenia ścian serca), z oceną czynności (kurczliwość) i żywotności mięśnia sercowego, może być szczególnie przydatna w ocenie etiologii dysfunkcji mięśnia lewej komory serca. Co istotne, dane te mogą zostać uzyskane w trakcie jednego badania CT, a trafność diagnostyczna tej metody obrazowania jest porównywalna do znacznie bardziej kosztownego łącznego zastosowania koronarografii i NMR. Elektrokardiologia Badanie CT pozwala na dokładną ocenę anatomii systemu żylnego serca i może być jedną z metod obrazowania przydatną w planowaniu zabiegu implantacji układu resynchronizacyjnego [26]. Istnieją doniesienia dotyczące zmienności anatomii systemu żylnego serca związanej z formowaniem się blizny pozawałowej. U niektórych z pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego nie stwierdza się obecności żyły brzeżnej lewej, co może utrudniać pozycjonowanie elektrody lewokomorowej w trakcie zabiegu implantacji układu resynchronizacyjnego. W zakresie elektrokardiologii CT wykorzystywane jest częściej do oceny lewego przedsionka, żył płucnych i jam serca przed zabiegiem ablacji prądem o częstotliwości radiowej. Obraz uzyskany dzięki CT stanowi rodzaj mapy, szczególnie przydatnej w trakcie zabiegu ablacji. Rekonstrukcje trójwymiarowe pozwalają na dokładną ocenę charakteryzującej się dużą zmiennością anatomii żył płucnych oraz ich relację w stosunku do innych narządów klatki piersiowej (aorty, naczyń wieńcowych, przełyku), co pozwala na uniknięcie powikłań zabiegu. Obecnie coraz częściej łączy się informacje anatomiczne uzyskane w trakcie badania CT z obrazem elektro-anatomicznym pozyskanym w trakcie mapowania czynności elektrycznej serca. To połączenie pozwala nie tylko na zaplanowanie zabiegu ablacji, ale także wspomaga jego przeprowadzenie przez ułatwienie nawigacji cewnikiem względem struktur serca i naczyń. Wstępne dane wskazują, iż zastosowanie zintegrowanych systemów obrazowania może wiązać się z poprawą skuteczności i bezpieczeństwa zabiegów ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Tomografia komputerowa jest wykorzystywana również w tej grupie pacjentów w obserwacji odległej, pozwalając między innymi na stwierdzenie wystąpienia zwężenia żył płucnych w następstwie zabiegu. Planowanie zabiegów kardiochirurgicznych i endowaskularnych Badanie CT może być również przydatne w populacji pacjentów kierowanych do leczenia kardiochirurgicznego zarówno z powodu choroby niedokrwiennej serca, jak i chorób strukturalnych i naczyń obwodowych [26]. Angio CT aorty piersiowej i jej głównych odgałęzień przed planowanym pierwszorazowym zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego może pozwolić na ocenę stopnia uwapnienia aorty piersiowej, obecności zwężeń w zakresie tętnic dogłowowych, czy też zwężenia w zakresie tętnicy podobojczykowej lewej. Stwierdzenie zwężeń w ich zakresie może implikować konieczność zmiany planowanej strategii leczniczej np. wykonanie jednoczasowej endarterektomii tętnic szyjnych, czy też brak możliwości wykorzystania tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej w przypadku zwężenia tętnicy podobojczykowej lewej oraz poprawić ocenę ryzyka operacyjnego. Jak wspomniano wcześniej, badanie angio CT 24 Kardiologia – co nowego? pozwala również na ocenę pomostów aortalno-wieńcowych. Stworzenie ich trójwymiarowej rekonstrukcji może być szczególnie przydatne u pacjentów planowanych do ponownego zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego. W jednym z badań wykonanie badania CT przed reoperacją wiązało się z prawie dwukrotną redukcją ryzyka wystąpienia powikłań zabiegu, w szczególności zaś z minimalizacją ryzyka uszkodzenia wcześniej implantowanych pomostów aortalno-wieńcowych. Angio CT znajduje również swe zastosowanie w planowaniu zabiegów endowaskularnej implantacji stent-graftów w obrębie tętniaków aorty piersiowej i brzusznej, a także kwalifikacji pacjenta do zabiegów małoinwazyjnego wszczepienia zastawki aortalnej. Dokładna ocena anatomii aorty piersiowej, w tym średnicy pierścienia aortalnego, obecności zwapnień i odległości od ujścia tętnic wieńcowych, determinuje dobór wymiaru zastawki wprowadzanej metodą przezskórną. W tych przypadkach koniecznym jest również wykonanie CT tętnic biodrowych i tętnic podobojczykowych celem określenia ich średnicy oraz obecności zwapnień w ich zakresie i stopnia krętości przebiegu. Uzyskane wyniki pozwalają na ocenę możliwości implantacji zastawki aortalnej z dostępu przez tętnicę udową, czy też podobojczykową. Gdy implantacja jedną z powyższych dróg nie jest możliwa, preferowaną może być implantacja zastawki metodą przezkoniuszkową. Obrazowanie układu żylnego serca, w szczególności zatoki wieńcowej, może być przydatne u pacjentów poddawanych przezskórnemu leczeniu niedomykalności zastawki mitralnej przy użyciu systemu Carillion. Badanie CT wspomaga diagnostykę i leczenie wrodzonych wad serca zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych [26]. Jest wartościowym narzędziem pozwalającym na ocenę anomalii serca (np. tetralogia Falota) i naczyń (np. kooarktacja aorty) przed planowanym zabiegiem korekcyjnym, jak i oceny jego wyniku w obserwacji odległej. Jak wspomniano powyżej, dostarcza ono informacji na temat obecności anomalii tętnic wieńcowych oraz tętnic płucnych, które często współistnieją z wadami strukturalnymi serca. Pomimo powyższych zalet, celem redukcji pochłoniętej dawki promieniowania inne metody oceny (NMR serca lub echokardiografia) powinny być preferowane, w szczególności u pacjentów wymagających badań seryjnych, celem oceny wyników leczenia, a badanie CT powinno być zarezerwowane jedynie dla pacjentów z przeciwwskazaniami do NMR przy braku możliwości uzyskania jednoznacznej oceny w badaniu echokardiograficznym. Piśmiennictwo 1. Fenchel M, Scheule AM, Stauder NI, i wsp. Atherosclerotic disease: wholebody cardiovascular imaging with MR system with 32 receiver channels and total­‑body surface coil technology­‑initial clinical results. Radiology. 2006;238:280­‑291. 2. Nael K, Fenchel M, Krishnam M, i wsp. Highspatial­‑resolution whole­‑body MR angiography with high­ ‑acceleration parallel acquisition and 32­‑channel 3.0­‑T unit: initial experience. Radiology. 2007;242:865­‑872. 3. Kramer H, Schoenberg SO, Nikolaou K, i wsp. Cardiovascular screening with parallel imaging techniques and a whole­‑body MR imager. Radiology. 2005;236:300­‑310. 4. Yelgec NS, Dymarkowski S, Ganame J, Bogaert J. Value of MRI in patients with a clinical suspicion of acute myocarditis. Eur Radiol. 2007;17:2211­‑2217. 5. Codreanu A, Djaballah W, Angioi M, i wsp. Detection of myocarditis by contrast­‑enhanced MRI in patients presenting with acute coronary syndrome but no coronary stenosis. J Magn Reson Imaging. 2007;25:957­‑964. 6. Zagrosek A, Wassmuth R, Abdel­‑Aty H, i wsp. Relation between myocardial edema and myocardial mass during the acute and convalescent phase of myocarditis­‑a CMR study. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:19. 7. Assomull RG, Lyne JC, Keenan N, i wsp. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J. 2007;28:1242­‑1249. ROZDZIAŁ II Zastosowanie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w kardiologii 25 8. Assomull RG, Lyne JC, Keenan N, i wsp. The role of cardiovascular magnetic resonance in patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. Eur Heart J. 2007;28:1242­‑1249. 9. Larose E, Ganz P, Reynolds HG, i wsp. Right ventricular dysfunction assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging predicts poor prognosis late after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2007;49:855­‑862. 10.Roes SD, Kelle S, Kaandorp TA, i wsp. Comparison of myocardial infarct size assessed with contrastenhanced magnetic resonance imaging and left ventricular function and volumes to predict mortality in patients with healed myocardial infarction. Am J Cardiol. 2007;100:930­‑936. 11.Wu E, Ortiz JT, Tejedor P, i wsp. Infarct size by contrast enhanced cardiac magnetic resonance is a stronger predictor of outcomes than left ventricular ejection fraction or end­‑systolic volume index: prospective cohort study. Heart. 2008;94:730­‑736. 12.Saam T, Raya JG, Cyran CC, i wsp. High resolution carotid black­‑blood 3T MR with parallel imaging and dedicated 4­‑channel surface coils. J Cardiovasc Magn Reson. 2009;11:41. 13.Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD. Emergency department and office­‑based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc. 2010;85:284­‑299. 14.Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, i wsp. Prognosis of negative adenosine stress magnetic resonance in patients presenting to an emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1427­‑1432. 15.Cochet H, Montaudon M, Laurent F, i wsp. In vivo MR angiography and velocity measurement in mice coronary arteries at 9.4 T: assessment of coronary flow velocity reserve. Radiology. 2010;254:441­‑448. 16.Schuetz GM, Zacharopoulou NM, Schlattmann P, Dewey M. Meta­‑analysis: noninvasive coronary angiography using computed tomography versus magnetic resonance imaging. Ann Intern Med. 2010;152:167­‑177. 17.Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, i wsp. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta­‑analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1343­‑1353. 18.Selvanayagam JB, Kardos A, Francis JM, i wsp. Value of delayedenhancement cardiovascular magnetic resonance imaging in predicting myocardial viability after surgical revascularization. Circulation. 2004;110:1535­ ‑1541. 19.Beek AM, Kuhl HP, Bondarenko O, i wsp. Delayed contrastenhanced magnetic resonance imaging for the prediction of regional functional improvement after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003;42:895­ ‑901. 20.Kim RJ, Manning WJ. Viability assessment by delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance: will low­ ‑dose dobutamine dull the shine? Circulation. 2004;109:2476­‑2479. 21.Bauner KU, Muehling O, Theisen D, i wsp. Assessment of Myocardial Viability with 3D MRI at 3 T. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1645­‑1650. 22.Nazarian S, Kolandaivelu A, Zviman MM, i wsp. Feasibility of real­‑time magnetic resonance imaging for catheter guidance in electrophysiology studies. Circulation. 2008;118:223­‑229. 23.McGann CJ, Kholmovski EG, Oakes RS, i wsp. New magnetic resonance imagingbased method for defining the extent of left atrial wall injury after the ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1263­‑1271. 24.Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG, i wsp. Detection and quantification of left atrial structural remodeling with delayed­‑enhancement magnetic resonance imaging in patients with atrial fibrillation. Circulation. 2009;119:1758­‑1767. 25.Karamitsos TD, Francis JM, Myerson S, i wsp. The role of cardiovascular magnetic resonance imaging in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1407­‑1424. 26.Schroeder S, Achenbach S, Bengel F; Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT; European Society of Cardiology; European Council of Nuclear Cardiology. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:531­‑556. 27.Oudkerk M, Stillman AE, Halliburton SS, i wsp.; European Society of Cardiac Radiology; North American Society for Cardiovascular Imaging. Coronary artery calcium screening: current status and recommendations from the European Society of Cardiac Radiology and North American Society for Cardiovascular Imaging. Eur Radiol. 2008;18:2785­‑2807. 28.Gill EA Jr. Does statin therapy affect the progression of atherosclerosis measured by a coronary calcium score? Curr Atheroscler Rep. 2010;12:83­‑87. 29.Hamon M, Biondi­‑Zoccai GG, Malagutti P, i wsp. Diagnostic performance of multislice spiral computed tomography of coronary arteries as compared with conventional invasive coronary angiography: a meta­‑analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1896­‑1910. 26 Kardiologia – co nowego? 30.Miller JM, Dewey M, Vavere AL, i wsp. Coronary CT angiography using 64 detector rows: methods and design of the multi­‑centre trial CORE­‑64. Eur Radiol. 2009;19:816­‑828. 31.Dewey M, Zimmermann E, Deissenrieder F, i wsp. Noninvasive coronary angiography by 320­‑row computed tomography with lower radiation exposure and maintained diagnostic accuracy: comparison of results with cardiac catheterization in a head­‑to­‑head pilot investigation. Circulation. 2009;120:867­‑875. 32.Lell M, Marwan M, Schepis T, i wsp. Prospectively ECG­‑triggered high­‑pitch spiral acquisition for coronary CT angiography using dual source CT: technique and initial experience. Eur Radiol. 2009;19:2576­‑2583. 33.Wykrzykowska JJ, Arbab­‑Zadeh A, Godoy G, i wsp. Assessment of in­‑stent restenosis using 64­‑MDCT: analysis of the CORE­‑64 Multicenter International Trial. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:85­‑92. 34.Uetani T, Amano T, Kunimura A, i wsp. The association between plaque characterization by CT angiography and post­‑procedural myocardial infarction in patients with elective stent implantation. JACC Cardiovasc Imaging. 2010;3:19­‑28. 35.Otsuka M, Bruining N, Van Pelt NC, i wsp. Quantification of coronary plaque by 64­‑slice computed tomography: a comparison with quantitative intracoronary ultrasound. Invest Radiol. 2008;43:314­‑321. 36.García­‑García HM, van Mieghem CA, Gonzalo N, i wsp. Computed tomography in total coronary occlusions (CTTO registry): radiation exposure and predictors of successful percutaneous intervention. EuroIntervention. 2009;4:607­‑616. 37.Husmann L, Herzog BA, Gaemperli O, i wsp. Diagnostic accuracy of computed tomography coronary angiography and evaluation of stress­‑only single­‑photon emission computed tomography/computed tomography hybrid imaging: comparison of prospective electrocardiogram­‑triggering vs. retrospective gating. Eur Heart J. 2009;30:600­‑607. 38.Shuman WP, Branch KR, May JM, i wsp. Whole­‑chest 64­‑MDCT of emergency department patients with nonspecific chest pain: Radiation dose and coronary artery image quality with prospective ECG triggering versus retrospective ECG gating. AJR Am J Roentgenol. 2009;192:1662­‑1667. 39.May JM, Shuman WP, Strote JN, i wsp. Low­‑risk patients with chest pain in the emergency department: negative 64­‑MDCT coronary angiography may reduce length of stay and hospital charges. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:150­‑154. 40.Mitsumori LM, Wang E, May JM, i wsp. Triphasic contrast bolus for whole­‑chest ECG­‑gated 64­‑MDCT of patients with nonspecific chest pain: evaluation of arterial enhancement and streak artifact. AJR Am J Roentgenol. 2010;194:W263­‑271. 41.Takakuwa KM, Halpern EJ. Evaluation of a “triple rule­‑out” coronary CT angiography protocol: use of 64­‑Section CT in low­‑to­‑moderate risk emergency department patients suspected of having acute coronary syndrome. Radiology. 2008;248:438­‑446. 42.Halpern EJ. Triple­‑rule­‑out CT angiography for evaluation of acute chest pain and possible acute coronary syndrome. Radiology. 2009;252:332­‑345. 43.Cury RC, Nieman K, Shapiro MD, i wsp. Comprehensive assessment of myocardial perfusion defects, regional wall motion, and left ventricular function by using 64­‑section multidetector CT. Radiology. 2008;248:466­‑475. 44.Nieman K, Shapiro MD, Ferencik M, i wsp. Reperfused myocardial infarction: contrast­‑enhanced 64­‑Section CT in comparison to MR imaging. Radiology. 2008;247:49­‑56. 45.Blankstein R, Shturman LD, Rogers IS, i wsp. Adenosine­‑induced stress myocardial perfusion imaging using dual­ ‑source cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1072­‑1084. III Algorytmy diagnostyczne w zatorowości płucnej Michał Ciurzyński, Piotr Pruszczyk Ostra zatorowość płucna (ZP) oraz zakrzepica żył głębokich (ZŻG) kończyn dolnych są manifestacją kliniczną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Faktyczna częstotliwość występowania ostrej ZP jest trudna do oceny ze względu na jej nieswoiste objawy kliniczne. Częstotliwość występowania ostrej ZP w Stanach Zjednoczonych została oszacowana na ok. 600 tys. rocznie. W przebiegu ZP zamknięcie płucnego łożyska naczyniowego może prowadzić do ostrej, zagrażającej życiu, ale odwracalnej niewydolności prawej komory (right ventricle – RV). Wczesne rozpoznanie choroby ma podstawowe znaczenie, ponieważ natychmiastowe włączenie właściwego leczenia jest wysoce skuteczne. Większość zgonów (>90%) dotyczy osób nieleczonych, u których nie rozpoznano ZP, natomiast mniej niż 10% wszystkich zgonów występuje wśród pacjentów poddanych leczeniu. We wrześniu 2008 r. w „European Heart Journal” ukazały się nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej ZP [1]. Od czasu opublikowania poprzednich wytycznych w 2000 r. nastąpił znaczący postęp w zrozumieniu patofizjologii oraz w diagnostyce i leczeniu ŻChZZ, co spowodowało aktualizację dotychczasowych zaleceń. Ocena ciężkości zatorowości płucnej oraz ocena wczesnego ryzyka Nowością w obecnych zaleceniach jest wprowadzenie pojęcia ciężkości ZP rozumianej jako przewidywane ryzyko wczesnego zgonu (zgon wewnątrzszpitalny lub do 30 dni od zachorowania), nie zaś jako rozległość czy dystrybucję zatorów wewnątrzpłucnych. Autorzy zaleceń sugerują zastąpienie potencjalnie mylących określeń: masywna, submasywna i niemasywna ZP określeniami: zatorowość wysokiego, pośredniego lub niskiego ryzyka wczesnego zgonu. Celem oceny ryzyka zgonu chorych z ZP zastosowano wskaźniki uszkodzenia i przeciążenia RV, które przedstawiono w tabeli I [1]. Zastosowanie strategii oceny wczesnego ryzyka opartej na wymienionych wyżej wskaźnikach pozwala na szybkie przyporządkowanie pacjenta do grupy wysokiego lub niewysokiego ryzyka wczesnego zgonu (tab. II) [1]. Zatorowość płucna wysokiego ryzyka jest rozpoznawana, gdy u chorego stwierdza się wstrząs lub hipotonię. Jest to sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia (wczesna śmiertelność powyżej 15%) i wymaga szybkich działań diagnostycznych i terapeutycznych. Grupę chorych niewysokie- 28 TABELA I. Kardiologia – co nowego? Główne wskaźniki oceny ryzyka w ostrej zatorowości płucnej Wskaźniki kliniczne Wstrząs Hipotonia* Wskaźniki dysfunkcji prawej komory Powiększenie prawej komory, jej hipokineza lub przeciążenie w badaniu echokardiograficznym Powiększenie prawej komory w spiralnej tomografii komputerowej Podwyższenie stężenia BNP lub NT-proBNP Podwyższone ciśnienia w prawym sercu podczas cewnikowania Wskaźniki uszkodzenia mięśnia serca Podwyższone stężenie troponiny T lub I** * zdefiniowana jako ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub spadek ≥40 mmHg trwający >15 min i niewywołany inną uchwytną przyczyną ** H-FABP – sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe / heart-type fatty acid binding protein – jest ważnym wskaźnikiem w tej kategorii, jak dotąd wymagającym potwierdzenia BNP – peptyd natriuretyczny typu B / B-type natriuretic peptide NT-proBNP – N-końcowy propeptyd natriuretyczny typu B / N-terminal pro-brain natriuretic peptide TABELA II. Strategia oceny wczesnego ryzyka zgonu u pacjentów z zatorowością płucną Ryzyko wczesnego zgonu w przebiegu ostrej zatorowości płucnej Wysokie >15% Niewysokie Pośrednie 3-15% Niskie <1% Wskaźniki ryzyka Kliniczne: wstrząs lub hipotonia Dysfunkcja prawej komory Uszkodzenie mięśnia serca Implikacje kliniczne + (+)* (+)* Tromboliza lub embolektomia – + + + – – + – – – Przyjęcie do szpitala Wczesny wypis ze szpitala lub leczenie ambulatoryjne * w przypadku wystąpienia wstrząsu lub hipotonii nie jest zalecane potwierdzenie przeciążenia prawej komory w celu zakwalifikowania pacjenta do grupy wysokiego ryzyka wczesnego zgonu go ryzyka stanowią osoby bez wstrząsu lub hipotonii, jednak obejmuje ona pacjentów o różnym rokowaniu i została podzielona na dwie podgrupy. Zatorowość płucną pośredniego ryzyka (wczesna śmiertelność 3-15%) rozpoznaje się przy obecności co najmniej jednego wskaźnika uszkodzenia lub przeciążenia RV (tab. I), zaś ZP niskiego ryzyka (wczesna śmiertelność poniżej 1%) gdy wskaźniki te są nieobecne. Ten nowy podział oceny wstępnego ryzyka pacjentów z ZP jest bardzo użyteczny w planowaniu diagnostyki oraz wyborze właściwego leczenia. Diagnostyka Ocena prawdopodobieństwa klinicznego Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP jest kluczem do podjęcia odpowiedniej strategii diagnostycznej oraz do interpretacji wyników testów diagnostycznych. Istotną zmianą w po- ROZDZIAŁ III Algorytmy diagnostyczne w zatorowości płucnej TABELA III. 29 Ocena klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej Zmodyfikowana Skala Genewska Objaw Skala Wellsa Punkty Czynniki predysponujące Wiek powyżej 65 lat Wywiad ŻChZZ Operacja lub złamanie <1 mies. Nowotwór złośliwy +1 +3 +2 +2 Objawy podmiotowe Jednostronny ból kończyny dolnej Krwioplucie +3 +2 Objawy przedmiotowe Częstotliwość serca 75-94/min ≥95/min Ból na przebiegu żyły głębokiej lub niesymetryczny obrzęk kończyny dolnej Prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej (3 poziomy) Niskie Pośrednie Wysokie +3 +5 +4 0-3 4-10 ≥11 Objaw Punkty Czynniki predysponujące Wywiad ŻChZZ Niedawna operacja/unieruchomienie Nowotwór złośliwy +1,5 +1,5 +1 Objawy podmiotowe Krwioplucie Objawy przedmiotowe Częstotliwość serca >100/min +1 +1,5 Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich +3 Ocena kliniczna Inna niż zatorowość płucna przyczyna mniej prawdopodobna +3 Prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej (3 poziomy) Niskie Pośrednie Wysokie 0-1 2-6 ≥7 Prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej (2 poziomy) Mało prawdopodobna Prawdopodobna 0-4 >4 ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa / venous thromboembolism równaniu do poprzednich wytycznych jest podkreślenie roli, jaką odgrywają w tym celu skale oceny prawdopodobieństwa ZP, oparte na prostych, łatwych do uzyskania danych. Najczęściej używaną skalą jest kanadyjska Skala Wellsa oraz zmodyfikowana Skala Genewska (tab. III) [2, 3]. Klasyfikacja chorych do trzech kategorii klinicznego prawdopodobieństwa ZP pozwala oszacować przybliżoną częstotliwość występowania choroby. Rośnie ona wraz ze wzrostem klinicznego prawdopodobieństwa i tak w grupie z małym klinicznym prawdopodobieństwem częstotliwość ZP wynosi mniej więcej 9%, pośrednim około 30%, a przy dużym ponad 60%. D-dimer U chorych z ZP stężenie D-dimeru, produktu degradacji fibryny, wzrasta na skutek jednoczesnej aktywacji układu krzepnięcia i fibrynolizy, dlatego prawidłowe jego stężenie świadczy o małym prawdopodobieństwie choroby. Oprócz ZP, podwyższony poziom D-dimerów występuje także w innych częstych sytuacjach klinicznych, jak ciąża, nowotwory, zapalenia, infekcje, rozwarstwienie aorty, po operacjach lub urazach. Oznaczenie zatem tylko D-dimerów, nie może być stosowane w celu potwierdzenia ZP. Zarówno w poprzednich, jak i w najnowszych 30 Kardiologia – co nowego? wytycznych, podkreślana jest wysoka negatywna wartość predykcyjna stężenia D-dimerów przy ich małej pozytywnej wartości predykcyjnej. Istnieje wiele dostępnych testów diagnostycznych, jednak oznaczenia metodą ELISA charakteryzują się czułością powyżej 95% i swoistością mniej więcej 40%, dlatego mogą być używane do wykluczenia ZP u pacjentów niskiego lub umiarkowanego prawdopodobieństwa klinicznego ZP [4, 5]. Szacuje się, że na podstawie prawidłowego stężenia D-dimerów oznaczonego metodą ELISA można wykluczyć ZP u prawie 30% pacjentów, bez prowadzenia dalszej, często kosztownej diagnostyki. Stosowanie testów o mniejszej czułości jest możliwie jedynie u chorych z niskim klinicznym prawdopodobieństwem choroby. To co należy mocno podkreślić, oznaczenie stężenia D-dimerów nie powinno być stosowane u chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP i w tej grupie należy rozpoczynać diagnostykę wizualizacyjną Tomografia komputerowa W ostatnim czasie, z uwagi na szybki postęp technologiczny, znacząco wzrosła rola angio CT (ang. computed tomography) w diagnostyce ZP. W przypadku stosowania starszych, jednorzędowych typów aparatów CT, wynik negatywny, niepotwierdzający obecności skrzeplin w tętnicach płucnych, nie może być podstawą do wykluczenia ZP. Natomiast negatywny wynik jednorzędowego CT oraz nie stwierdzenie obecności skrzeplin w proksymalnych odcinkach żył głębokich kończyn dolnych przy użyciu kompresyjnej ultrasonografii (USG) u pacjentów z niskim i pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem ZP, pozwala na bezpieczne wykluczenie choroby [6, 7]. Od chwili wprowadzenia wielorzędowych aparatów CT, badanie to stało się metodą z wyboru w obrazowaniu naczyń płucnych u pacjentów z podejrzeniem ZP. W świetle najnowszych badań na podstawie negatywnego wyniku wielorzędowego CT można bezpiecznie wykluczyć ZP u pacjentów z niskim i pośrednim klinicznym jej prawdopodobieństwem [8]. Nadal kontrowersyjna i wymagająca dalszych badań pozostaje kwestia czy pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym ZP i negatywnym wynikiem wielorzędowego CT powinni być dalej diagnozowani (np. kompresyjne USG, scyntygrafia czy angiografia). W tej grupie pacjentów należy rozważyć kontynuację diagnostyki, np. wykonanie scyntygrafii czy badania ultrasonograficznego żył kończyn dolnych. Zagadnieniem budzącym wiele wątpliwości jest obecność skrzeplin w subsegmentalnych tętnicach płucnych uwidocznionych badaniem wielorzędowego CT, co jest obecne w 1-5% przypadków pacjentów z podejrzeniem ZP. Wyniki badań wskazują, że ta grupa pacjentów może nie wymagać leczenia przeciwzakrzepowego. Rozstrzygającą rolę w tej kwestii mogłoby odgrywać kompresyjne badanie USG. W przypadku obecności zakrzepicy żył głębokich konieczne jest leczenie antykoagulacyjne. W przypadku braku skrzeplin w żyłach głębokich kończyn dolnych a obecności jedynie pojedynczych subsegmentalnych skrzeplin uwidocznionych w wielorzędowym CT, z uwagi na brak dostatecznych danych, nie ma wciąż jednoznacznych zaleceń odnośnie postępowania terapeutycznego. Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna Jest to bezpieczna metoda o udowodnionej w wielu badaniach klinicznych przydatności diagnostycznej. Wyniki scyntygrafii są klasyfikowane według kryteriów ustalonych w badaniu PIOPED na cztery kategorie: prawidłowe lub prawie prawidłowe, niskie, pośrednie (nie dia- ROZDZIAŁ III Algorytmy diagnostyczne w zatorowości płucnej 31 gnostyczne) i wysokie prawdopodobieństwo ZP [9]. Na podstawie prawidłowego scyntygramu perfuzyjnego można bezpiecznie wykluczyć ZP. Kombinacja niediagnostycznego scyntygramu z niskim prawdopodobieństwem klinicznym ZP jest również akceptowanym kryterium wykluczenia ZP. Scyntygrafia wysokiego prawdopodobieństwa zazwyczaj potwierdza rozpoznanie ZP, jednak u niektórych pacjentów z niskim klinicznym prawdopodobieństwem ZP może być potrzebna dalsza diagnostyka z uwagi na niską pozytywną wartość predykcyjną scyntygrafii w tej grupie pacjentów. Arteriografia tętnic płucnych Arteriografia tętnic płucnych jako badanie inwazyjne i trudno dostępne jest coraz rzadziej wykonywana w diagnostyce ZP. Nieinwazyjna ocena łożyska płucnego przy użyciu angio CT dostarcza podobnych informacji. Wykonanie arteriografii należy rozważyć w nielicznych przypadkach, gdy wyniki przeprowadzonych badań diagnostycznych nie są jednoznaczne. Echokardiografia Badanie echokardiograficzne odgrywa bardzo ważną rolę w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem ZP wysokiego ryzyka, czyli chorych będących we wstrząsie lub z hipotonią, natomiast u chorych stabilnych hemodynamiczne nie ma roli diagnostycznej, a istotne znaczenie rokownicze. Echokardiografia jest zalecana w przypadku braku możliwości natychmiastowego i bezpiecznego wykonania CT. Stwierdzenie cech przeciążenia RV w tej grupie chorych upoważnia do rozpoznania ZP i włączenia nawet agresywnego leczenia (fibrynoliza), jeśli stan chorego jest niestabilny lub kontynuowanie diagnostyki jest niemożliwe. Brak przeciążenia i dysfunkcji RV serca praktycznie wyklucza ZP jako przyczynę ciężkiego stanu klinicznego. Badanie echokardiograficzne może pomóc w ustaleniu innej przyczyny wstrząsu, jak np.: tamponada serca, wada zastawkowa czy zawał serca. Jak wspomniano, echokardiografia nie znajduje zastosowania diagnostycznego przy podejrzeniu ZP niewysokiego ryzyka. Ze względu na czułość badania szacowaną na mniej więcej 60-70%, uzyskanie wyniku prawidłowego nie pozwala na wykluczenie choroby. W tej grupie pacjentów cechy przeciążenia RV stanowią, po ocenie klinicznej, ważny element składowy wstępnej oceny ryzyka chorych z ZP (tab. I). Echokardiografia u chorych niewysokiego ryzyka umożliwia prognostyczną stratyfikację do kategorii umiarkowanego lub niewysokiego ryzyka. Kompresyjna ultrasonografia oraz wenografia metodą tomografii komputerowej U 90% pacjentów ZP jest konsekwencją ZŻG. Przy użyciu klasycznej metody diagnostycznej, jaką jest wenografia, ZŻG była rozpoznawana u 70% pacjentów z potwierdzoną ZP. Obecnie kompresyjne badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych wyparło wenografię. Ta nieinwazyjna metoda diagnostyczna charakteryzuje się ponad 90-procentową czułością oraz około 95-procentową swoistością w obrazowaniu skrzeplin proksymalnych odcinków żył głębokich kończyn dolnych [10, 11]. Za pomocą kompresyjnego badania USG wykazuje się ZŻG u 30-50% pacjentów z ZP, zaś uwidocznienie proksymalnej zakrzepicy wystarczająco uzasadnia rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego bez konieczności dalszej diagnostyki. 32 Kardiologia – co nowego? Zagadnieniem budzącym wiele kontrowersji pozostaje wenografia metodą tomografii komputerowej. Jest to metoda pozwalająca na diagnostykę ZŻG u pacjentów z podejrzeniem ZP równocześnie z wykonaniem angio CT klatki piersiowej w trakcie jednej procedury przy jednorazowej dawce kontrastu. W świetle badania PIOPED II połączenie CT wenografii oraz CT angiografii wykazało wzrost czułości z 83 do 90% przy takiej samej swoistości – ok. 95% [12, 13]. Należy podkreślić, że CT wenografia powoduje wzrost wykrywalności ZP tylko nieznacznie, stanowiąc jednocześnie źródło istotnej dawki promieniowania jonizującego. Obecnie uważa się, że połączenie wenografii CT i CT angiografii nie jest użyteczne, gdy w diagnostyce jest wykorzystywana wielorzędowa tomografia komputerowa (multi-slice computed tomography – MSCT). Strategie diagnostyczne Podejrzenie ZP wysokiego i niewysokiego ryzyka wczesnego zgonu to dwie odmienne sytuacje kliniczne wymagające różnych strategii diagnostycznych. Podejrzenie zatorowości płucnej wysokiego ryzyka Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka wymaga szybkiej i precyzyjnej diagnostyki, gdyż dotyczy pacjentów we wstrząsie lub z hipotonią. Kliniczne prawdopodobieństwo ZP w tej grupie pacjentów jest zwykle wysokie. Z uwagi na inne ewentualne przyczyny niestabilności hemodynamicznej (ostra dysfunkcja zastawki, tamponada serca lub rozwarstwienie aorty) badanie echokardiograficzne może być pierwszym badaniem stosowanym w algorytmie diagnostycznym, szczególnie w sytuacji bardzo ciężkiego stanu pacjenta lub braku dostępności CT. W przypadku, gdy można szybko wykonać CT, zalecane jest przeprowadzenie tego badania jako pierwszego, gdyż ze względu na duży ładunek skrzeplin w tętnicach płucnych, jest zwykle wystarczające do potwierdzenia ZP. Zawarty w zaleceniach ESC algorytm postępowania w przypadku podejrzenia ZP wysokiego ryzyka przedstawia rycina 1 [1]. Podejrzenie zatorowości płucnej niewysokiego ryzyka W przypadku niskiego lub umiarkowanego klinicznego prawdopodobieństwa ZP pierwszym krokiem diagnostycznym powinno być oznaczenie D-dimerów. Pozwala to na wykluczenie ZP u blisko 30% pacjentów z jej podejrzeniem, z 3-miesięcznym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym u nieleczonych chorych wynoszącym poniżej 1%. Oznaczanie stężenia D-dimerów w grupie chorych wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego nie powinno być stosowane ze względu na niską negatywną wartość predykcyjną w tej populacji. Jako drugie badanie w przypadku podwyższonych wartości D-dimerów, a jako pierwsze u chorych z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem wykonuje się wielorzędowe badanie CT. Negatywny wynik tego badania pozwala w bezpieczny sposób wykluczyć ZP. Ponadto warto podkreślić, że aby wiarygodnie wykluczyć ZP w oparciu o jednorzędowe CT, należy wykonać również kompresyjne USG. Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia ZP niewysokiego ryzyka zaproponowany przez ESC przedstawia rycina 2 [1]. ROZDZIAŁ III Algorytmy diagnostyczne w zatorowości płucnej 33 Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka CT dostępne w trybie pilnym Nie Tak Echokardiografia Przeciążenie prawej komory Nie CT dostępne oraz chory stabilny Tak Inne testy niedostępne lub chory niestabilny Poszukiwanie innej przyczyny Zastosowanie fibrynolizy/embolektomii nieuzasadnione RYCINA 1. CT Wynik dodatni Uzasadnione leczenie ZP Do rozważenia włączenie fibrynolizy lub embolektomii Wynik ujemny Poszukiwanie innej przyczyny Zastosowanie fibrynolizy/ /embolektomii nieuzasadnione Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej wysokiego ryzyka CT – tomografia komputerowa / computed tomography ZP – zatorowość płucna / pulmonary embolism Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Ocena klinicznego prawdopodobieństwa ZP Niskie/pośrednie kliniczne prawdopodobieństwo lub ZP mało prawdopodobna Wysokie kliniczne prawdopodobieństwo lub ZP prawdopodobna Oznaczenie D-dimerów Wynik ujemny Bez leczenia Brak cech ZP Bez leczenia RYCINA 2. MSCT Wynik dodatni MSCT ZP Leczenie Bez cech ZP Bez leczenia lub dalsza diagnostyka ZP Leczenie Algorytm postępowania w przypadku podejrzenia zatorowości płucnej niewysokiego ryzyka MSCT – wielorzędowa tomografia komputerowa / multi-slice computed tomography ZP – zatorowość płucna / pulmonary embolism 34 Kardiologia – co nowego? Ocena rokowania U chorych z ZP należy przeprowadzić ocenę rokowniczą niezbędną do stratyfikacji ryzyka oraz podejmowania decyzji terapeutycznych. Stratyfikacja ryzyka odbywa się etapowo począwszy od oceny stanu klinicznego, następnie hemodynamicznego oraz badań laboratoryjnych. Wstrząs i hipotonia są głównymi wykładnikami wysokiego ryzyka wczesnego zgonu w ostrej ZP. W badaniu ICOPER oceniającym 2392 pacjentów z ostrą ZP, 90-dniowa śmiertelność ze wszystkich przyczyn u chorych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym poniżej 90 mm Hg wynosiła 52,4% (95% CI 43,3-62,1%) w porównaniu z 14,7% (95% CI 13,3-16,2%) u chorych normotensyjnych [14]. U stabilnych chorych z ZP niewysokiego ryzyka, obecność wykładników dysfunkcji RV i(lub) uszkodzenia miokardium identyfikuje grupę chorych umiarkowanego ryzyka. Badanie echokardiograficzne może uwidocznić cechy dysfunkcji RV, obserwowane u co najmniej 25% chorych z ZP. U pacjentów z wykładnikami echokardiograficznymi dysfunkcji RV śmiertelność związana z ZP jest dwa razy wyższa niż u pacjentów z zachowaną jej funkcją [15]. Chorzy z prawidłowym wynikiem badania echokardiograficznego mają dobre rokowanie a szacowana śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi mniej niż 1% [16]. Również badanie CT przyczynia się do stratyfikacji ryzyka chorych z ZP. Brak poszerzenia RV pozwala na identyfikację chorych niskiego ryzyka. Na podstawie dostępnych badań uważa się, że wskaźnik RV/LV powyżej 0,9 w ocenie CT, świadczy o dysfunkcji RV oraz wiąże się z gorszym rokowaniem. W stratyfikacji ryzyka należy posługiwać się także oceną stężenia peptydu natriuretycznego typu B (B-type natriuretic peptide – BNP) lub N-końcowego proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide – NT-proBNP) odzwierciedlającego nasilenie dysfunkcji RV oraz zaburzeń hemodynamicznych. Wykazano gorsze rokowanie chorych z ZP i podwyższonym stężeniem peptydów natriuretycznych. Niskie stężenia BNP i NT-proBNP są przydatne w identyfikacji chorych o dobrym rokowaniu ze względu na ich wysoką negatywną wartość predykcyjną 94-100% [1]. Podwyższone stężenie sercowej troponiny, markera uszkodzenia miokardium, jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym u chorych z ZP. W zależności od nasilenia hemodynamicznych zmian w przebiegu ZP podwyższenie stężenia troponin stwierdza się do 50% chorych. W jednym z badań dodatni wynik oznaczenia troponiny T wiązał się z 44-procentową śmiertelnością wewnątrzszpitalną w porównaniu z 3-procentową w grupie chorych z prawidłowym jej stężeniem [17]. Konstantinides i wsp. wykazali korelację stężenia troponiny T oraz I ze śmiertelnością wewnątrzszpitalną, jak i powikłanym przebiegiem klinicznym [18]. W szeregu badań wykazano bardzo wysoką (99-100-procentową) negatywną wartość predykcyjną prawidłowego stężenia troponin niezależnie od przyjętych wartości odcięcia. W przypadku prawidłowego stężenia troponiny przy przyjęciu należy pamiętać o ponownym jej oznaczeniu po 6-12 godz., ponieważ wynik początkowo ujemny może ulec konwersji do dodatniego, co ma istotne implikacje prognostyczne. Bardzo obiecującą strategią prognostyczną jest łączna ocena markerów uszkodzenia miokardium oraz wykładników dysfunkcji RV. Kostrubiec i wsp. wykazali, że jednoczesne oznaczenie troponiny T oraz NT-proBNP pozwalało w sposób bardziej precyzyjny stratyfikować ryzyko u normotensyjnych chorych z ZP [19]. Alternatywne podejście obejmuje połączenie oce- ROZDZIAŁ III Algorytmy diagnostyczne w zatorowości płucnej 35 ny echokardiograficznej i oceny troponin. Łączne występowanie podwyższonego stężenia troponiny oraz wskaźnika RV/LV powyżej 0,9 w badaniu echokardiograficznym, identyfikowało pacjentów obarczonych 30-dniową śmiertelnością ze wszystkich przyczyn, wynoszącą 38%. Prawidłowa funkcja RV oraz prawidłowe stężenia troponiny są wykładnikiem dobrego rokowania [20]. Chorzy niskiego ryzyka w ostrej fazie choroby powinni być leczeniu heparynami (preferowane są heparyny drobnocząsteczkowe), podczas gdy osoby z niestabilnością hemodynamiczną (ZP wysokiego ryzyka) powinni być leczeni fibrynolitycznie (zalecenie IA). Nadal pewne kontrowersje budzi optymalne leczenie pacjentów pośredniego ryzyka. Intuicyjnie czujemy, że chorzy tacy cechujący się zwiększonym ryzykiem wczesnego zgonu, powinni otrzymywać nie tylko heparyny, ale mogą być także kandydatami do terapii trombolitycznej. Jednak do tej pory brakuje wiarygodnych, randomizowanych badań oceniających oba sposoby terapii. Obecnie toczy się wieloośrodkowe badanie PEITHO porównujące zastosowanie tenekteplazy z podawaniem jedynie heparyny u stabilnych hemodynamicznie chorych, ale z przeciążeniem i uszkodzeniem RV. Zapewne za 2-3 lata pytanie to uzyska wiarygodną odpowiedź. Wybrane sytuacje szczególne Diagnostyka i leczenie ostrej zatorowości płucnej u kobiet w ciąży Częstotliwość występowania ZP w ciąży wynosi 0,3-1 na 1000 porodów i jest główną przyczyną śmiertelności ciężarnych w krajach rozwiniętych [15, 16]. W trakcie diagnostyki ZP u ciężarnych należy z rozwagą stosować badania dodatkowe narażające płód na promieniowanie jonizujące, jednakże należy dążyć do jednoznacznego wykluczenia lub potwierdzenia choroby. Stężenie D-dimerów zwiększa się fizjologicznie u ciężarnych, jednak u ok. 50% z nich stwierdza się ich prawidłowy poziom w 20 tygodniu ciąży. Prawidłowe stężenie D-dimerów ma takie samo znaczenie wykluczające ZP jak w innych grupach chorych. Oznaczenie to jest zalecane u ciężarnych, gdyż w wielu sytuacjach pozwala na zaniechanie dalszej diagnostyki. W przypadku podwyższonego stężenia D-dimerów zaleca się wykonanie kompresyjnego USG a w przypadku ujemnego wyniku rozważenie diagnostyki radiologicznej. Narażenie płodu na dawkę promieniowania jonizującego w trakcie wykonywania badań obrazowych jest znacznie niższe niż dawka mogąca wywoływać jego uszkodzenie, dlatego w uzasadnionych przypadkach należy wykonywać badania radiologiczne. Podsumowanie Próbując wskazać najważniejsze nowe elementy w aktualnych zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia ZP należy podkreślić kluczowe znacznie oceny klinicznego prawdopodobieństwa ZP oraz podstawową rolę wielorzędowej tomografii komputerowej w diagnostyce tej choroby. W zaleceniach szczegółowo opisano sposób stratyfikacji ryzyka obejmujący ocenę kliniczną, wskaźniki przeciążenia i uszkodzenia prawej komory. Ocena ciężkości choroby warunkuje zarówno sposób prowadzenia diagnostyki, jak i wybór optymalnej terapii.
