Patologia górnych dróg oddechowych Nowotwory ślinianek
advertisement
PATOLOGIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH NOWOTWORY ŚLINIANEK lek. Joanna Maciejewska PATOLOGIA GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Gruczoły ślinowe duże (ślinianki) – ślinianka przyuszna, podżuchwowa i podjęzykowa Gruczoły ślinowe mniejsze – drobne, rozrzucone w błonie śluzowej warg, jamy ustnej, podniebienia i języka Heterotopia - przewód słuchowy zewnętrzny, ucho środkowe, przyśrodkowy brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, węzły chłonne szyjne, tarczyca, przytarczyce, migdałki, przysadka mózgowa Zmiany nienowotworowe (zmiany zapalne) Nowotwory Powiększenie ślinianek GRUCZOŁY ŚLINOWE – TORBIELE I PSEUDOTORBIELE • Częściej w mniejszych gruczołach ślinowych • Wykluczyć nowotwór o budowie torbielowatej (carcinoma mucoepidermale, acinic cell carcinoma) • Pseudotorbiel śluzowa (mucocoele) • Torbiel śluzowa retencyjna (sialocystis, ang. mucous retention cyst) PSEUDOTORBIEL ŚLUZOWA • Bezbolesna, niewyściełana nabłonkiem • Pęknięcie przewodu wyprowadzającego i przedostawania się wydzieliny śluzowej do otoczenia • Małe gruczoły ślinowe • Żabka (ranula) • Torbiel Blandina- Nuhna • Jeziorka pozakomórkowego śluzu • Ziarnina nieswoista z dużą liczbą makrofagów z zwakuolizowaną cytoplazmą TORBIEL ŚLUZOWA RETENCYJNA • Torbiel wyścielona nabłonkiem (prawdziwa) • Zatrzymanie odpływu wydzieliny (niedrożny przewód – mikrokamienie, zagęszczona wydzielina) • Ślinianka przyuszna • Dorośli • Brak związku z urazem ZAPALENIA ŚLINIANEK - OSTRE • Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, bakterie anareobowe • Ropne - JEDNOSTRONNE, możliwe powstanie ropnia • Bolesne powiększenie ślinianki + objawy ogólne (gorączka, lekocytoza) • Odwodnienie – upośledzenie wydzielania – zmniejszony przepływ wydzieliny – wnikanie patogenów *wirusy nagminnego zapalenia przyusznicy, grypy, paragrypy, coxackie – OBUSTRONNE, NIEROPNE ZAPALENIE ŚLINIANEK PRZEWLEKŁE • Zatkanie przewodu wyprowadzającego (kamień, ucisk z zewnątrz) • Ziarniniaki typu około ciała obcego - wydzielina z rozdętych przewodów w podścielisku • Radioterapia • Zmiany składu wydzieliny, wrodzone zaburzenia w budowie przewodów wyprowadzających • Przyczyna nieuchwytna (ZAPALENIA NAWRACAJĄCE) • Rozległe włóknienie, niszczenie zrazików, metaplazja śluzowokomórkowa, metaplazja płaskonabłonkowa ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/ ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA • Powiększenie ślinianki i/lub gruczołu łzowego w związku z zespołem Sjögrena i chorobą Mikulicza • Bezobjawowe, obustronne, ♀ 6-7 dekada • Choroba a zespół Mikulicza – asymptomatyczne obustronne powiększenie gruczołów łzowych i ślinowych na tle określonej choroby – tuberculosis, amyloidosis, sarcoidosis, leucaemia, lymphoma • Zespół Sjögrena – choroba autoimmunologiczna, pierwotny/ wtórny ZMIANA LIMFOCYTO-NABŁONKOWA ŁAGODNA/ ZMIANA LIMFOEPITELIALNA ŁAGODNA • Zanik zrazików gruczołowych • Obfity naciek z limfocytów (grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania) • Wyspy nabłonkowo-mioepitelialne • Włóknienie, szkliwienie • Rozlane powiększenie, odgraniczone guzki o konsystencji gumy, biało-brunatne, homogenne KAMICA ŚLINIANEK • Przewód ślinianki podżuchwowej (80%), przyuszna (20%), podjęzykowa (<1%) • Dorośli • Zasadowe pH, duża zawartość śluzu • Utrudniony przepływ śliny (obrzęk błony śluzowej) • Bakterie – jądro krystalizacji • Fosforan wapnia i macierz z związków organicznych NOWOTWORY ŚLINIANEK • Ok. 2 % nowotworów człowieka • 65-80 % w śliniankach przyusznych, ok. 10 % w podżuchwowych • Tylko 5 % - u dzieci • Łagodne w 5-7 dekadzie życia, złośliwe później • Predylekcja do płci żeńskiej (guz Warthina – mężczyźni) NOWOTWORY ŁAGODNE • Gruczolak wielopostaciowy , guz mieszany (adenoma pleomorphum, tumor mixtus) • Guz Warthina, gruczolak limfatyczny, torbielakogruczolak brodawczakowaty • Gruczolak podstawnokomórkowy • Gruczolak kwasochłonny • Mioepitelioma • Brodawczak przewodowy GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY • Wolnorosnący, bezbolesnym łagodny nowotwór • Z komórek rezerwowych wstawek przewodów gruczołów ślinowych Komórki nabłonkowe i mioepitelialne Mezenchymalne składniki podścieliska GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY • Ślinianka przyuszna – podżuchwowa – podjęzykowa (10:1:0) • 90% w dużych gruczołach ślinowych, mniejsze gruczoły ślinowe – podniebienie i warga górna • 5 dekada życia (kobiety) • Napromienianie okolic głowy i szyi GRUCZOLAK WIELOPOSTACIOWY MORFOLOGIA • Pojedynczy, okrągły, dobrze odgraniczony, średnica 2-5 cm, uwypuklający okolicę ślinianki • Znaczne rozmiary • 90% w płacie powierzchownym (powierzchownie do nerwu twarzowego) • Torebka (niekompletna) w guzach dużych gruczołów • Satelitarne ogniska nowotworu na zewnątrz torebki (nawroty) • Twardy, gumowaty, miękki • Lity, białoszary, drobne torbielki • Wymieszane elementy nabłonkowe, mioepitelialne i mezenchymalne podścielisko Składnik nabłonkowy - walcowate/ kostkowe komórki tworzą struktury cewkowe otoczone przez mniejsze, ciemniej zabarwione komórki mioepitelialne (lite, nieregularne pola, beleczki, struktury sitowate) • Totalna/ subtotalna parotidektomia • Częstość nawrotów zależy od doszczętności zabiegu • Uszkodzenie nerwu twarzowego • Nawroty wieloogniskowe, rośnie ryzyko transformacji złośliwej • Wznowy zwykle w przeciągu 18 miesięcy; możliwe po 1020 latach GUZ WARTHINA • Łagodny nowotwór prawie wyłącznie ślinianki przyusznej (210% nowotworów przyusznicy) • 5-6 dekada, mężczyźni • Rzadko poniżej 30 r.ż, możliwy u dzieci • 10% obustronnie • Ryzyko 8x większe u palaczy tytoniu • Wywodzi się z przewodów ślinowych, które w okresie rozwoju embrionalnego znalazły się w okołoprzyuszniczych węzłach chłonnych • Dolny biegun płata powierzchownego ślinianki przyusznej • Okrągławy, otorbiony, średnica 3,5 cm (1-10cm) • Niejednorodna powierzchnia przekroju – szczeliny, torbiele, • Dwuwarstwowy nabłonek walcowaty + gęsty naciek limfocytarny w podścielisku (grudki chłonne z ośrodkami rozmnażania) • Nawroty po resekcji rzadkie GRUCZOLAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY (ADENOMA BASOCELLULARE) • Wolnorosnące, bezobjawowe, łagodne głownie dużych gruczołów ślinowych • 70% w przyusznicy, 20% w drobnych gruczołach wargi • Gniazda komórek nabłonkowych otoczone palisadowato ułożonymi na obwodzie mniejszymi komórkami GRUCZOLAK KWASOCHŁONNY (ONCOCYTOMA) Łagodny nowotwór zbudowany Z ONKOCYTÓW w śliniance przyusznej Pomiędzy 5-8 dekadą Onkocyty – komórki nabłonkowe lub mioepitelialne z obfitą ziarnistą eozynochłonną cytoplazmą metaplazja oksyfilna – komórki nabłonkowe zrazików i przewodów • Lite, dobrze odgraniczone guzy, różowe na przekroju • Otorbione w dużych gruczołach • Pola onkocytów z pęcherzykowym jądrem i wyraźnym jąderkiem poprzedzielane pasmami tkanki łącznej z naczyniami włosowatymi • Wieloogniskowa guzkowa hiperplazja onkocytarna – rozproszone, nieotorbione ogniska onkocytów • Onkocytoza – rozlana metaplazja onkocytarna bez wytworzenia odgraniczonego guza • Obecność onkocytów wykazuje związek z wiekiem (między 5070 r. ż.) MIOEPITELIOMA • Bezbolesny okrągławy łagodny guz różnicujący się w kierunku komórek mioepitalialnych • Małe i duże gruczoły ślinowe • Komórki mioepitalialne na błonie podstawnej u podstawy nabłonka zrazików i przewodów o właściwościach kurczliwych • Wrzecionowate, wieloboczne, plazmacytoidne komórki NOWOTWORY ZŁOŚLIWE • 25% nowotworów ślinianek – złośliwe • Prawdopodobieństwo wystąpienia - odwrotnie proporcjonalne do rozmiarów ślinianki • 70-90% w śliniance podjęzykowej, 40% w podżuchwowych, 15-30% w przyusznych • Szybki wzrost, nieruchome, owrzodzenia, ból, porażenie nerwu twarzowego • RAKI, • Rzadko złośliwe nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłoniaki RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY CARCINOMA MUCOEPIDERMALE • Najczęściej w 5 dekadzie • kobiety = mężczyźni • 60% w przyusznicy, 30% w małych gruczołach ślinowych (podniebienie) • Promieniowanie jonizujące RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY MORFOLOGIA • Nieotorbione, ale dobrze odgraniczone, do 4 cm – guzy o małym stopniu złośliwości • Lite pola szaro-różowo-białawe + drobne torbiele z śluzem • Nieostro odgraniczone, z polami martwicy i krwotoków – guzy o dużym stopniu złośliwości • 3 rodzaje komórek – różnicują się w kierunku dojrzałych i pośrednich komórek nabłonka płaskiego oraz komórek śluzowych • lite gniazda, szeregi, wyścielają ściany torbieli • Raki o małym stopniu złośliwości – dużo komórek śluzowych, polimorfizm niewielki, mitozy pojedyncze; przeciekanie śluzu do podścieliska • Raki o dużym stopniu złośliwości – komórki nabłonka wielowarstwowego i pośrednie, polimorfizm, liczne mitozy • Raki o małym i średnim stopniu złośliwości – powolny wieloletni wzrost jako bezbolesny guz Dobre rokowanie – wznowy w 6-15%, rzadko przerzuty, 5 lat przeżywa ponad 90% chorych • Raki o dużym stopniu złośliwości – szybki wzrost, twardy bolesny zrośnięty z podłożem guz Operacja radykalna i szyjna limfadenektomia Wznowy pooperacyjne 30-70%, przerzuty do węzłów, płuc i kości w 30%, 5-letnie przeżycie w 30% RAK GRUCZOŁOWO-TORBIELOWATY CARCINOMA ADENOIDES CYSTICUM ADENOID CYSTIC CARCINOMA • Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów ślinowych w jamie ustnej • Powolny wzrost • Naciekanie perineurium i częste nawroty • 4,5,6 dekada • Z komórek rezerwowych nabłonka końcowych przewodów ślinowych (różnicowanie w kierunku komórek mioepitalialnych jak i nabłonka przewodów) MORFOLOGIA • Twardy, lity, szary, białawy, różowy • Torbiele na ogół niewidoczne • 2 typy komórek nowotworowych: Skąpa cytoplazma, hiperchromatyczne jądro – w kierunku komórek mioepitalialnych Obfita cytoplazma, mniej hiperchromatyczne jądro – w kierunku nabłonka przewodów Mały polimorfizm Typ sitowaty – komórki typu mioepitelialnego tworzą pola i gniazda, wewnątrz gniazd widoczne układy sitowate cewkowy, lity RAK ZRAZIKOWOKOMÓRKOWY CARCINOMA ACINOCELLULARE ACINIC CELL CARCINOMA • Różnicowanie w kierunku surowiczych komórek zrazików • Rzadki, tylko 2-3% wszystkich nowotworów ślinianek • Ponad 85% w przyusznicy • Możliwe nowotwory obustronne i wieloogniskowe • Powolny wzrost (6-7 lat) • 5-6 dekada • Z komórek rezerwowych końcowego odcinka przewodów gruczołów ślinowych MORFOLOGIA • Małe okrągławe guzy, białoszaroróżowe, lite/ torbiele/ martwica • Okrągłe, wieloboczne komórki o obfitej, ziarnistej kwasochłonnej cytoplazmie z okrągłym jądrem (podobne do komórek surowiczej) • Typ lity, drobnotorbielkowy, brodawkowato-torbielkowy, pęcherzykowy, jasnokomórkowy • Nacieka w sposób rozprężający (ucisk zagęszczonego podścieliska) • Zwykle - niewielki polimorfizm, nieliczne mitozy • Gorsze rokowanie – wysoki indeks mitotyczny, duży polimorfizm, desmoplazja podścieliska GUZ MIESZANY ZŁOŚLIWY • Rak na podłożu gruczolaka wielopostaciowego 5-10% przypadków gruczolaka wielopostaciowego Średnio zróżnicowany gruczolakorak lub rak niezróżnicowany Przerzuty do płuc i kości (kręgosłup) • Carcinosarcoma Guz z dwiema złośliwymi komponentami Obie postacie – bardzo agresywne PATOLOGIA JAMY NOSOWO-GARDŁOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA (RHINITIS) • Błona śluzowa nosa i zatok przynosowych (rhinitis, sinusitis, rhinosinusitis) • Jedno- obustronne; • Ostre, podostre, przewlekłe, ziarniniakowe • Zapalenie alergiczne • Zapalenie infekcyjne • Zapalenie przewlekłe W przebiegu chorób ogólnoustrojowych – astma, cukrzyca, zespół Kartagenera, ziarniniak Wegenera ZAPALENIE ALERGICZNE • = katar sienny • Pyłki traw i drzew, spory pleśni, roztocza, sierść zwierząt • Komórki tuczne → histamina, leukotrieny, prostaglandyny • Obrzęk błony śluzowej, zaczerwienienie, wzmożony wyciek surowiczo-śluzowej wydzieliny, niedrożność przewodów nosowych • Eozynofile, ↑ IgE ZAPALENIE INFEKCYJNE • RINOWIRUSY, wirusy grypy i paragrypy, adenowirusy, syncycjalny wirus oddechowy • Wysięk surowiczy → wysięk śluzowo-ropny; obrzęk i zaczerwienienie • Zamknięcie ujścia zatok szczękowych – namnażanie bakterii patogennych ZAPALENIE PRZEWLEKŁE • Skrzywienie przegrody, obecność polipów – utrudnienie odpływu wydzieliny • Pogrubiała błona śluzowa • Nacieki z limfocytów i plazmocytów • Hiperplazja gruczołów śluzowych • Ubytki nabłonka ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH • Ostre – jako następstwo zapalenia błony śluzowej nosa, przy zamknięciu ujścia zatoki (upowietrznienie i drenaż upośledzone) - przejście zapalenia przez ciągłość (zapalenie okołowierzchołkowe zęba) • Przewlekłe – bakterie anaerobowe, niewyleczone zapalenie ostre Grzybicze – u cukrzyków Zmiany włóknisto-szkliste, zanikowe i przerostowe (polipowate) Uszkodzony nabłonek bez rzęsek Pogrubienie okostnej POWIKŁANIA ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH • Mucocoele – zatoka czołowa i przednia częśc zatoki sitowej, możliwy zanik z ucisku • Empyema – ropniak zatoki • Osteomyelitis – przejście zapalenia na okostna i kość; zatoka czołowa Ropnie podokostnowe Ropień oczodołu • Thrombophlebitis septica – zatoki opony twardej z zakrzepowym zapaleniem • Abscessus cerebri leptomeningitis purulenta – przeniesienie drogą żylna i limfatyczną do jamy czaszki ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK • Rhinosinusitis vasomotorica - nadmierna stymulacja układu przywspólczulnego (rozszerzenie naczyń, obrzęk, nadmierne wydzielanie śluzu) Palenie tytoniu, stres, zmęczenie, ostre drażniące zapachy • Zanikowy nieżyt nosa i zatok – przewlekłe zapalenie o nieznanej etiologii Zanik błony śluzowej, obecność strupów, nieprzyjemna woń z nosa Strefa subtropikalna • Polekowe zapalenie – leki zwężające naczynia błony śluzowej, propranolol, rezerpina, doustne środki antykoncepcyjne • Zapalenie nosa i zatok ciężarnych – hormony, 2 i 3 trymestr ZIARNINIAKOWE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK • Gruźlica • Trąd – namnażanie bakterii w jamie nosowej • Kiła drugorzędowa i trzeciorzędowa • Twardziel ZAKAŻENIA GRZYBICZE JAMY NOSOWEJ I ZATOK PRZYNOSOWYCH • Zakażenia inwazyjne o ostrym ewentualnie przewlekłym przebiegu przy obniżonej odporności • Zakażenia nieinwazyjne – grzybicze alergiczne zapalenie zatok (Aspergillus); polipy nosa, astma, eozynofilia Biało-żółtawy śluz = śluz alergiczny Kryształy Charkota-Leydena ZIARNINIAK WEGENERA • Zapalenie naczyń z martwicą 1.Ziarniniaki w płucach i/ lub górnych drogach oddechowych (ucho, nos, gardło, zatoki) 2.Zapalenie naczyń małego i średniego kalibru (włośniczek, tętniczek i żyłek) 3.Kłębuszkowe zapalenie nerek RHINOPHYMA GUZOWATOŚĆ NOSA • Rozrost gruczołów łojowych i przewlekłe zapalenie skóry w trądziku różowatym POLIPY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH • Ogniskowe uwypuklenia błony śluzowej spowodowane zmianami zapalnymi • W przebiegu wszystkich postaci rhinosinusitis • Pojedyncze, mnogie; jedno- / obustronne • Alergiczne i niealergiczne • Górna boczna ściana jamy nosowej w przedniej części środkowego przewodu nosowego, rzadziej w pobliżu zatoki sitowej • Zatoka szczękowa i sitowa • Powyżej 20 r.ż.; u dzieci w fibrosis cystica MORFOLOGIA • Miękkie, gładkie, różowobiałe, błyszczące, przezroczyste • Nabłonek typu oddechowego + metaplazja płaskonabłokowa • W podścielisku – zmiany obrzękowe, przekrwienie, hiperplazja gruczołów, nacieki z eozynofilów, limfocytów i komórek plazmatycznych Włóknienie, pogrubienie błon podstawnych Możliwa wewnątrznabłonkowa neoplazja Ziarniniaki typu około ciała obcego (parafinnoma) – oleiste zawiesiny Polypus antrochoanalis – ze ściany zatoki szczękowej, przez ujście zatoki do środkowego przewodu nosowego i nozdrzy tylnych – blokada nosogardła 30% polipów u dzieci (10-30 r.ż.) POLIPY NOSA W CUKRZYCY • Nos polisacharydowy – nadmiar metabolitów w przestrzeni pozakomórkowej zwiększa ciśnienie osmotyczne i prowadzi do obrzęku • Brak glukozo-6- fosfatazy BRODAWCZAKI • Brodawczaki Schneiderowskie (Schneiderian papilloma) • Błona Schneidera – nabłonek migawkowy jamy nosowej i zatok • Tkanka łączna z naczyniami pokryta nabłonkiem oddechowym • Egzofityczny, odwrócony, wałeczkowokomórkowy BRODAWCZAK EGZOFITYCZNY • Przednia część przegrody nosa • Częściej u mężczyzn • Między 20 – 50 r.ż. • Pojedyncza zmiana od kilku mm do 2 cm BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED PAPILLOMA) • Boczna ściana nosa w okolicy małżowiny środkowej • 2-5x częściej u mężczyzn • Głównie między 40-70 r.ż. • Może wrastać do zatok przynosowych, rzadko występuje tylko w zatokach • Endofityczny rozrost nabłonka w głąb podścieliska • Błona podstawna zachowana – nie jest to naciekanie • Nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący • Możliwe rogowacenie ogniskowe, różnego stopnia neoplazja wewnątrznabłonkowa • W podścielisku nacieki zapalne BRODAWCZAK ODWRÓCONY (INVERTED PAPILLOMA) • Duża skłonność do nawrotów – typowo po 2-3 latach • W 10% przypadków brodawczaka odwróconego towarzyszy naciekający rak (płaskonabłonkowy, ale carcinoma verrucosum, carcinoma mucoepidermale, adenocarcinoma) • W ok. 60% raki synchroniczne • W 40% metachroniczne (w 6 miesięcy do 13 lat po epizodzie brodawczak) BRODAWCZAK WAŁECZKOWATOKOMÓRKOWY, ONKOCYTARNY • Papilloma cylindrocellulare, oncocyticum • Najrzadszy • Boczna ściana nosa lub w zatokach • Jednakowo często u obu płci • Wzrost endo – i egzofityczny • Nabłonek wielorzędowy z komórkami wałeczkowymi z cechami metaplazji onkocytarnej • 4-17% obecny rak (płaskonabłonkowy) NACZYNIAKOWŁÓKNIAK (ANGIOFIBROMA) • Włókniak młodzieńczy nosogardła – chłopcy, młodzi mężczyźni (średnia wieku 15 lat) • Rzadki, bogato unaczyniony, nieotorebkowany nowotwór łagodny, lecz miejscowo agresywny • Tylno-boczna ściana jamy nosowe w okolicy otworu klinowo-podniebiennego skąd rośnie w kierunku nosogardła (rzadziej do jamy nosowej, zatok przynosowych, oczodołu, jamy czaszki) • TRIADA OBJAWÓW – niedrożność nosa, guz nosogardła, okresowe krwawienie z nosa Predyspozycja w rodzinnej polipowatości gruczolakowej • Mezenchymalne komórki wrzecionowate i grube pasma kolagenu + liczne przestrzenie naczyniowe • Chirurgiczne usunięcie guza • Przedoperacyjna embolizacja, hormonoterapia (estrogeny) • Wznowy przy niedoszczętnej resekcji • Możliwe masywne krwawienie przy pobieraniu wycinków NOWOTWORY ZŁOŚLIWE – RAK NOSOGARDŁA (NASOPHARYNGEAL CARCINOMA) • RAKI PŁASKONABŁONKOWE ROGOWACIEJĄCE • RAKI NIEROGOWACIEJĄCE RAKI NIEROGOWACIEJĄCE ZRÓŻNICOWANE RAKI NIEZRÓŻNICOWANE – nacieki limfocytarne (lymphoepitelioma) boczna ściana jamy nosowej w okolicy zachyłka gardłowego w pobliżu ujścia trąbki Eustachiusza Guz egzofityczny, naciekający, wrzodziejący Carcinom occultum Ocena stopnia zaawansowania nowotworu – podstawa czaszki RAK NIEZRÓŻNICOWANY • Undifferentiated carcinoma 1. Etiologiczny związek z EBV 2. Epidemiologiczny związek z rejonami geograficznymi (południowe rejony Chin, Tunezja, Uganda, Nigeria, Sudan) 3. Tendencjja do rozsiewu z ogniska pierwotnego i wrażliwość na radioterapię 4. Obfity naciek z limfocytów Najczęściej występujący rak nosogardła, dorośli i dzieci; 2 i 6 dekada Częstszy u mężczyzn • Rasa i podatność uwarunkowana genetycznie • Czynniki środowiskowe (niedobory witamin i mikroelementów) • Napromienianie, długotrwała ekspozycja na azbest, nikiel • Niska higiena jamy ustnej • Zakażenie EBV – WCZESNE WYDARZENIE MORFOLOGIA • Niewyraźne granice komórek nowotworowych (wrażenie wzrostu syncytialnego) • Owalne pęcherzykowe jądra i widoczne jąderka • Obfity naciek limfocytarno-plazmatyczny (im więcej limfocytów T tym rokowanie lepsze) • TYP REGAUDA lite gniazda rakowe ostro odgraniczone od nacieku limfocytarnego • TYP SCHMINCKEGO – komórki rakowe rozproszone pomiędzy limfocytami (różnicować z chłoniakiem Hodgkina) • Ślinianki, grasica, płuco, krtań, żołądek – lymphoepitelioma like carcinoma (EBV) • Szyjka macicy, pęcherz – identyczne utkanie bez związku z EBV • Niedrożność ucha środkowego i utrata słuchu • Bóle głowy • Krwawienia z nosa • 60% chorych zgłasza się w momencie występowania przerzutów do węzłów chłonnych • WĘZŁY NA POZIOMIE KĄTA ŻUCHWY DO TYŁY OD MIĘŚNIA MOSTKOWO-OBOJCZYKOWO-SUTKOWEGO (ważna wskazówka) • Wątroba, kości , płuca – w ciągu 3 lat od momentu rozpoznania • Leczenie chirurgiczne + radioterapia + chemioterapia • Zmiany ograniczone do nosogardła – 5 letnie przeżycie 50-80% • Przerzuty do węzłów chłonnych – 5 letnie przeżycie 20-69% RAK NIEROGOWACIEJĄCY ZRÓŻNICOWANY • Najrzadziej • EBV • Tendencja do rozsiewu do węzłów chłonnych szyi i odległych narządów • Wrażliwy na radiotarapię • 5letnie przeżycie – 30% • Komórki przypominają raka z nabłonka przejściowego • Różny stopień dojrzewania, wyraźne granice międzykomórkowe • Brak cech rogowacenia • Naciek zapalny odczynowy RAK PŁASKONABŁONKOWY ROGOWACIEJĄCY • Brak związku z EBV • Naciekający miejscowy wzrost • Słaba wrażliwość na radioterapię • Najgorsze rokowanie • Typowy rak płaskonabłonkowy – rogowacenie i mostki międzykomórkowe CZERNIAK • Złośliwy nowotwór o różnicowaniu melanocytarnym • Okolica głowy i szyi – głównie skóra i gałka oczna • Rzadziej błona śluzowa okolicy głowy i szyi (błona śluzowa jamy nosowej i zatok przynosowych) • Typowo u dorosłych po 50 r.ż. • Polip/ kruchy guz z ogniskami martwiczo-krwotocznymi • Brązowe zabarwienie/ amelomatyczne • Komórki wrzecionowato-epitelioidne CHŁONIAK NOSA I ZATOK Z KOMÓREK NK/T ANGIOCENTRIC LYMPHOMA Agresywny chłoniak z martwicą górnych dróg oddechowych lub tkanek twarzy w linii pośrodkowej EBV Bez uogólnionej limfadenopatii Angioinwazja (angiocentryzm) SZPICZAK ODOSOBNIONY • Myeloma solitare, plasmocytoma solitare • Około 80% w okolicy głowy i szyi ( w tym 50% w okolicy nosa i zatok, 22% w nosogardle, 8% w krtani) • Głównie mężczyźni w 5-7 dekadzie życia • Bez zmian w surowicy krwi, moczu, biopsji szpiku • Polipowaty guz 1-5 cm średnicy pokryty niezmienionym nabłonkiem • W obrazie mikroskopowym – nacieczenie podścieliska przez nowotwór złośliwy zbudowany z komórek plazmatycznych (CD56, CD30, CD38) • Radioterapia, dodatkowo leczenie chirurgiczne NERWIAK WĘCHOWY ZARODKOWY (OLFACTORY NEUROBLASTOMA) • Rzadki nowotwór neuroendokrynny (komórki różnicują się w kierunku komórek neuroendokrynnych nabłonka węchowego) • Polipowaty guz w szczytowej części jamy nosowej z zajęciem zatoki sitowej • 15 i 55 r.ż. • Czerwony dobrze unaczyniony polip, kruchy łatwo krwawi • Nabłonek niezmieniony/ z owrzodzeniem • Nowotwór drobnookrągłokomórkowy – małe komórki o skąpej cytoplazmie rosnące w gniazdach pooddzielanych przegrodami łącznotkankowymi lub w postaci rozlanej 1. drobnowłókienkowe podścielisko (pilśń neuronalna) 2. rozetki typu Homera Wrighta lub Flexnera-Wintersteinera Komórki zwojowe (rzadko) Krąg diagnostyczny – rak, czerniak, chłoniak, RMS, mięsak Ewinga Chromogranina, synaptofizyna 5 letnie przeżycie po radykalnym leczeniu chirurgicznym, radioterapii i chemioterapii wynosi 50% PATOLOGIA KRTANI Zapalenia i inne zmiany nienowotworowe Nowotwory łagodne i złośliwe ZAPALENIE KRTANI • Najczęstsza choroba tego narządu • Część zapalenia górnych dróg oddechowych (jama nosowa, gardło, krtań, tchawica, oskrzela) • Wirusy, bakterie, czynniki chemiczne, palenie tytoniu, odczyny alergiczne • Obrzęk, przekrwienie, wysięk, gęsta śluzowa wydzielina (duszność, upośledzenie drożności) • Ostre zapalenie nagłośni – Haemophilus influenzae, paciorkowce β-hemolizujące • Obrzęk krtani – reakcja uczuleniowa (obrzęk nagłośni i nasady języka) • Zespół krupu – świst wdechowy, chrypka, kaszel przy obrzęk krtani (małe dzieci, noworodki) • Przewlekłe zapalenie – palacze, neoplazja wewnątrznabłonkowa GUZEK KRTANI – GUZEK ŚPIEWACZY • Zmiana odczynowa, nienowotworowa w następstwie przeciążenia strun głosowych • Szczególnie palacze • Dorośli mężczyźni • Struny głosowe w pobliżu spoidła przedniego • Możliwe obustronne • Chrypka – główny objaw kliniczny • Okrągławy, gładki, polipowaty guzek średnicy kilku mm • Guzki obrzękowo-śluzowaty, włóknisty, szklisty, naczyniowy i mieszany • Nabłonek wielowarstwowy płaski (cechy hiperplazji, atrofii, rogowacenia, neoplazja wewnątrznabłonkowa małego stopnia) OWRZODZENIE I ZIARNINIAK POINTUBACYJNY • Zmiany kontaktowe przy długotrwałej intubacji • Zmiany niespecyficzne, ale typowo zlokalizowane w 1/3 tylnej strun głosowych • Owrzodzenie z martwicą pokrywające nieswoistą ziarninę NOWOTWORY ŁAGODNE KRTANI • Ponad 80% - brodawczaki • Guzy pochodzenia mezenchymalnego – naczyniak, nerwiakowłókniak, tłuszczak, chrzęstniak, mięśniak prążkowanokomórkowy BRODAWCZAK I BRODAWCZAKOWATOŚĆ • Dzieci i dorośli, pojedyncze/ mnogie, rogowaciejące/nierogowaciejące • Brodawczaki nierogowaciejące – dzieci i młode osoby z tendencją do częstych nawrotów po resekcji (papillomatosis juvenilis), HPV 6 I 11, SAMOISTNA REGRESJA W OKRESIE POKWITANIA • Brodawczak rogowaciejący – dorośli, pojedyncza zmiana bez związku z infekcją HPV, niekiedy związane z palenie tytoniu, większe ryzyko zezłośliwienia BRODAWCZAKOWATOŚĆ NAWROTOWA UKŁADU ODDECHOWEGO RECURRENT RESPIRATORY PAPILLOMATOSIS • Nawrotowe brodawczaki nierogowaciejące związane z infekcją HPV • Krtań, jama ustna, tchawica, oskrzela • Papillomatosis juvenilis (dawna określenie) – u ponad 60% choroba rozpoczyna się przed 15 r.ż. • Zakażenie układu oddechowego podczas porodu (HPV 6 i 11) • Różowe, miękkie, brodawkowate twory na strunach głosowych • Podścielisko łącznotkankowe pokryte nabłonkiem wielowarstwowym płaskim z możliwą koilocytozą • Przebieg kliniczny nieprzewidywalny, okresy remisji i zaostrzeń, zezłośliwienie rzadkie KRTAŃ – ZMIANY PREKURSOROWE DLA RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO NACIEKAJĄCEGO • SIN squamous intraepithelial neoplasia – neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa • Spektrum zmian w nabłonku wielowarstwowym płaskim Hiperplazja Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia (dysplazja małego stopnia) Śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia (dysplazja średniego i dużego stopnia, rak przedinwazyjny) Rak inwazyjny płaskonabłonkowy LEUKOPLAKIA – każda klinicznie zauważalna zmian nabłonka musi być poddana weryfikacji histopatologicznej • Zmiany śródnabłonkowe klinicznie – ograniczone białawe lub zaczerwienione pogrubiałe ogniska, o gładkiej lub nierównej (brodawkowatej) powierzchni • Barwa biaława – keratosis • Główny objaw CHRYPKA • SIN dużego stopnia w 1/3 przedniej części fałdów głosowych • Prawdopodobieństwo wystąpienia raka naciekającego – wprost proporcjonalne do stopnia zaawansowania zmian w nabłonku (atypia cytologiczna, zaburzenia architektoniki) oraz czasu trwania zmiany • SIN małego stopnia – 1-5% ryzyko rozwoju raka inwazyjnego • SIN dużego stopnia – 10-28% • Rak inwazyjny w przeciągu średnio 3-5 lat • Zmiany śródnabłonkowe są potencjalnie odwracalne • Głównie mężczyźni, średnia wieku dla SIN dużego stopnia 55-60 lat • Prawdopodobieństwo regresji rośnie po usunięciu czynników zwiększonego ryzyka: Palenie tytoniu – ryzyko rozwoju SIN wprost proporcjonalne do dawki Alkohol Przewlekłe stany zapalne Niedobór witaminy A Ekspozycja na azbest Napromienianie Nadużywanie głosu • W 5% - HPV SIN MORFOLOGIA • Keratosis ( Hiperplazja + nadmierne rogowacenie) – biała plama/ ognisko • Hiperplazja z prawidłowym dojrzewaniem - ryzyko progresji niewielkie • Hiperplazja atypowa • Zaburzenie lub brak dojrzewania • Utrata polaryzacji • Wzrost stosunku N/C • Nadbarwliwość jąder • Mitozy ponad warstwą podstawną • 1/3 dolna – SIN małego stopnia W SIN dużego stopnia cała grubość zajęta przez małe komórki podobne do komórek podstawnych SIN TYPU ROZROSTOWEGO • W nabłonku z rogowaciejącą hiperplazją • Znaczne rogowacenie warstwa powierzchownych • Hiperplazja niedojrzałych komórek w warstwie podstawnej i pośredniej • Przedwczesne rogowacenie w komórkach warstwy pośredniej lub niżej (dyskeratoza) • Zmiany małego i dużego stopnia • Klinicznie obraz leukoplakii SIN TYPU ZANIKOWEGO • W nabłonku atroficznym • Cienki nabłonek bez/ lub z niewielkim rogowaceniem • Polimorfizm komórek na całej grubości nabłonka • Obraz erytroplakii • Ryzyko progresji do raka inwazyjnego bardzo duże • SIN dużego stopnia – endoskopowe usunięcie błony śluzowej z zajętej okolicy z lub bez ablacji laserowej (75% wyleczeń) • Nieliczne gruczoły w okolicy fałdów głosowych z wyjątkiem spoidła przedniego (małe prawdopodobieństwo pozostawienia gruczołów wytapetowanych nabłonkiem z cechami SIN) RAK KRTANI • Najczęstszy nowotwór złośliwy • W ponad 95% rak płaskonabłonkowy • Adenocarcinoma, chłoniaki, mięsaki, czerniaki – bardzo rzadkie • 5-7 dekada życia, średnio 60 r.ż. • Poniżej 30 roku życia – mniej niż 1% przypadków • 10x częściej mężczyźni • Najwyższa zapadalność u mężczyzn w Europie Południowej • Palenie tytoniu (chociaż 3-4% u niepalących) – rak głośni i okolicy podgłośniowej • Alkohol – rak dan jamy ustnej, okolica nad- i podgłośniowa • Zwielokrotnione ryzyko przy współdziałaniu • HPV • Ekspozycja na promieniowanie jonizujące • Niedobór witamin A i C oraz żelaza • Czynniki genetyczne • Zawodowe narażenie na azbest, nikiel, pył drzewny, pary benzyny • Indie, Hiszpania, Brazylia, Włochy, Francja • Najniższa – Japonia, Szwecja, Norwegia ELIMINACJA PALENIA TYTONIU I PICIA ALKOHOLU – ELIMINACJA 90% RAKÓW KRTANI LOKALIZACJA I POSTACIE HISTOLOGICZNE • RAKI NADGŁOŚNIOWE – 30-35% • RAKI GŁOŚNIOWE – 60-65% • RAKI PODGŁOŚNIOWE – 1-5% Wzrost i rozsiew raka krtani zależy od lokalizacji guza pierwotnego (przeszkody anatomiczne) Raki o średnim stopniu zróżnicowania z ogniskami rogowacenia RAK PŁASKONABŁONKOWY Z MIKROINWAZJĄ • Naciekanie na głębokość 0,5-2 mm poniżej błony podstawnej bez inwazji naczyń limfatycznych i krwionośnych • Mniej radykalne leczenie: usunięcie błony śluzowej i ścisła kontrola • Uzupełniona radioterapią • W błonie śluzowej jest mało naczyń limfatycznych – małe prawdopodobieństwo rozsiewu jest małe RAK PŁASKONABŁONKOWY INWAZYJNY • Naciekanie poza lamina propria błony śluzowej • Białawe zgrubienia, owrzodzenie, polipowato-grzybiasty guz • Raki nadgłośniowe – duże w momencie rozpoznania Tendencja do wzrostu rozpychającego Średnio lub nisko zróżnicowane raki płaskonabłonkowe Większość bierze początek w nagłośni (45-55%), pozostałe z fałdów głosowych rzekomych (12-33%) lub z fałdów nalewkowo-nagłośniowych (8-12%) Mogą naciekać do brzegu nagłośni, podstawę języka oraz do przestrzeni przednagłośniowej (fenestracje w chrząstce nadgłośniowej) RAK PŁASKONABŁONKOWY Z POWIERZCHOWNĄ INWAZJĄ • Naciekanie tylko lamina propria błony śluzowej • Inne określenie – rak z wczesną inwazją • Analogicznie do raka wczesnego żołądka • Bez naciekania mięśni, chrząstki i przerzutów w węzłach chłonnych • Raki głośniowe – w przedniej połowie fałdu, 1-9% w spoidle przednim, najrzadziej w spoidle tylnym Dobrze lub średnio zróżnicowane raki płaskonabłonkowe Wzrost rozprężający i naciekający Długo zlokalizowany w okolicy głośniowej (mało naczyń limfatycznych i gruczołów śluzowo-surowiczych) Wcześnie rozpoznany – skutecznie wyleczony Naciekając poza fałdy – najpierw nacieka mięsień głosowy, przerzutów do węzłów chłonny można się spodziewać w co czwartym przypadku Przerzuty odległe poniżej obojczyka w 3-6% przypadków • Raki podgłośniowe Nisko zróżnicowane Wzrost naciekający Duszność i stridor Naciekanie tarczycy, tkanek przedkrtaniowych i okołotchawiczych węzłów chłonnych Odległe przerzuty w 30% (płuca, kości) Odsetek 5-letnich przeżyć wynosi około 40% • Czynniki złego rokowania 1. Przerzuty do węzłów chłonnych (przerzut w jednym węźle zmniejsza 5-letnie przeżycie o 50%) 2. Margines zdrowych tkanek poniżej 2 mm po resekcji guza 3. Nacieczenie chrząstek krtani (tarczowata, pierścieniowata) 4. Nacieczenie tarczycy 5. Mutacje TP53, akumulacja p53, amplifikcja HER-2 RAK WRZECIONOWATOKOMÓRKOWY • Spindle cell carcinoma • Carcinoma fusocellular, carcinoma sacromatoides, carcinoma metaplasticum, carcinosarcoma • Mężczyźni 50-80 r.ż. • Fałdy głosowe, także okolica nad- i podgłośniowa, 1/3 środkowa i dolna część przełyku • Polipowate szarobiałe guzy zwykle z owrzodzeniem • Wydłużone, mięsakopodobne komórki + gniazda komórek raka płaskonabłonkowego • Jednostka kontrowersyjna 1. Raki płaskonabłonkowe z reaktywnym podścieliskiem 2. Raki płaskonabłonkowe, którego komórki mają wrzecionowaty kształt 3. Carcinosarcoma – mieszany nabłonkowo-mezenchymalny nowotwór złośliwy 4. Guz kolizyjny (rak płaskonabłonkowy rośnie obok mięsaka) – rzadkie guzy zbudowane z dwóch niemieszających się komponent Raki wykazujące różnicowanie mezenchylne RAK BRODAWKOWY • Verrucous squamous cell carcinoma • Wysoce dojrzała postać raka płaskonabłonkowego • Brodawkowaty wzrost, miejscowo destrukcyjny wzrost z nadmiernym rogowaceniem • 1-4% wszystkich raków krtani • Struny głosowe, • Mężczyźni w 6 dekadzie życia • Najczęściej w jamie ustnej, • Jama nosowa, zatoka szczękowa, przełyk, szyjka macicy, pochwa, prącie, skóra • W 60% - zmiany SIN MORFOLOGIA • Egzofityczny, szarobiały, brodawkowaty • Na przekroju podstawa wyraźnie odcina się od otoczenia • Brodawkowate twory utworzone przez wysoko dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski z cechami rogowacenia • Masy rogowe na kształt wieży kościelnych • Polimorfizm jąder prawie niewidoczny (nabłonek jak prawidłowy) • Naciekanie rozpychającymi grubymi soplami podobnego do prawidłowego nabłonka • Obfity naciek limfocytowo-plazmatyczny • Mitozy w zewnętrznej warstwie sopli • Chrypka • Powolny wzrost z naciekaniem podścieliska bez przerzutów (jeśli nie towarzyszy mu zwykły rak płaskonablonkowy) • Laseroterapia, hemilaryngektomia, całkowita laryngektomia (zależnie od T) • Nie usuwa się węzłów chłonnych • 10% ulega złośliwej transformacji • Radioterapia - kontrowersyjne BAZALOIDNY RAK PŁASKONABŁONKOWY • Basaloid squamous cell carcinoma • Gniazda małych bazaloidnych komórek rakowych od dużym stosunku N/C • Palisadowato ułożone na obwodzie • W części środkowej gniazd martwica i gruczołowopodobne przestrzenie z treścią śluzową • Wśród gniazd ogniska typowego raka płaskonabłonkowego • Zaawansowane w chwili rozpoznania • Agresywny przebieg • Przerzuty do węzłów chłonnych (60%), odległe do płuc, wątroby, kości, mózgu RAK NIEZRÓŻNICOWANY • Podobny morfologicznie do niezróżnicowanego raka nosogardła • W krtani niezwykle rzadkie • Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych w ok. 70% przypadków • Nowotwory złośliwe z gruczołow ślinowych – gruczoły śliniankowe w okolicy nad- i podgłośniowej • Czerniak – zwykle w okolicy nadgłośniowej • Mięsaki - chondrosarcoma
