Załącznik nr - Szpital Uniwersytecki w Krakowie
advertisement
Badanie wykonał (czytelny podpis technika RTG): Uwagi wykonującego badanie: Numer zlecenia: Ustalony termin badania: .......................................................................................... OŚRODEK ZLECAJĄCY/ODBIORCA WYNIKU (pieczęć) ......................................................................................................... Data wystawienia skierowania: ……………………………………………………………………. DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE Pieczęć: Nr ośrodka kosztów:………………………………....................... Telefon:…………………………………………………………... Podpis lekarza:…………………………………………………… Szpital Uniwersytecki w Krakowie, 31-501 Kraków, ul. Kopernika 36, tel. (012) 424-70-00, kod 99-00152 SKIEROWANIE NA BADANIE USG / RTG / MAMMOGRAFICZNE* Zakład Diagnostyki Obrazowej Pracownia RTG nr 1, Rejestracja (Kopernika 19), tel. 012 424 77 65, fax. 012 424 77 80, Kod: 47 Pracownia RTG nr 2, Rejestracja (Kopernika 17), tel. 012 424 77 53, fax. 012 424 77 80, Kod: 47 Pracownia RTG nr 3,Rejestracja (Botaniczna 3), tel. 012 424 86 81, fax. 012 424 86 80, Kod: 47 Pracownia Mammografii, Rejestracja (Kopernika 19), tel. 012 424 77 65, fax. 012 424 77 80, Kod: 47 Pracownia USG, Rejestracja (Kopernika 19), tel. 012 424 77 71, fax. 012 424 77 80, Kod: 47 Skierowanie proszę wypełnić pismem maszynowym. * Niepotrzebne skreślić Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................... *W przypadku pacjentów NN proszę podać datę i godzinę przyjęcia pacjenta do Szpitala:…………………… …………………………………………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania (w tym województwo):......................................................................................................... ...............................................................................tel.....................................PESEL…...………….................... *Dla pacjentów hospitalizowanych nr Księgi Głównej i nr pacjenta w Księdze Głównej:…………………….. …………………………………………………………………………………………………………………... Rodzaj badania:…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………... Rozpoznanie kliniczne:.............................................................................................................ICD-10................ ............................................................................................................................................................................................. Co badanie ma wyjaśnić: ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Dane kliniczne istotne do badania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................. PRZECIWWSKAZANIEM DO BADAŃ RTG I MAMMOGRAFII JEST CIĄŻA! BADANIA RTG ZALECA SIĘ WYKONYWAĆ KOBIETOM NAJLEPIEJ w 1-10 dniu CYKLU, A MAMMOGRAFIE TYLKO W TYM OKRESIE. Szpital Uniwersytecki w Krakowie imię i nazwisko PESEL 31-501 Kraków, ul. Kopernika 36 …………..…………………………………………………….…….. ……………………………………………………….. W PRZYPADKU BADAŃ Z KONIECZNOŚCIĄ DOŻYLNEGO PODANIA ŚRODKA KONTRASTOWEGO KONIECZNA JEST PISEMNA ZGODA PACJENTA NA WYKONANIE PROCEDURY. Oświadczenie o zgodzie na udzielanie świadczenia zdrowotnego Badanie diagnostyczne – otrzymałem pisemną informację o sposobie wykonania oraz mogących wystąpić powikłaniach z którą przeczytałem i zrozumiałem Oświadczam, że lekarz dodatkowo przeprowadził ze mną rozmowę podczas której poinformował mnie wyczerpująco o zleconym badaniu diagnostycznym – sposobie jego wykonania oraz ryzyku powikłań. Udzieliłem Lekarzowi informacji dotyczące mojego stanu zdrowia. Dotychczas nie stwierdziłem/am u siebie żadnych objawów uczulenia na otrzymywane preparaty diagnostyczne, leki lub inne / każde /. NIE jestem uczulony/na / TAK jestem uczulony/na* W przypadku uczulenia na preparaty diagnostyczne, leki lub inne - proszę je wymienić ______________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na wykonanie badania diagnostycznego Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na podanie środka kontrastowego Podpis pacjenta _______________________ Oświadczenie wyrażone jest przez pacjenta lub przedstawiciela ustawowego * Dane osoby podejmującej decyzję o udzielaniu świadczenia zdrowotnego: _________________________________________________________ Imię i nazwisko _____________________________________________________________ PESEL____________________________________ adres i telefon _________________________________________________________________________________________________________ _____________________________ pieczątka i podpis Lekarza odbierającego oświadczenie * niewłaściwe skreślić Opiekun faktyczny nie może wyrazić oświadczenia o zgodzie na udzielanie świadczeń zdrowotnych o podwyższonym ryzyku.
